Карцинома меркеля код мкб

Год утверждения 2019

Профессиональные ассоциации

• Ассоциация онкологов России
• Ассоциация специалистов по проблемам меланомы
• Российское общество клинической онкологии

Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

Оглавление

1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика
6. Дополнительная информация

1. Краткая информация

1.1. Определение заболевания или состояния

Карцинома Меркеля (КМ) – редкая первичная злокачественная опухоль кожи с эпителиальной и нейроэндокринной дифференцировкой (ВОЗ)

1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния

Факторы риска:

• возраст старше 65 лет, средний возраст на момент выявления 69–70 лет, после 70 лет 5–10-кратный рост заболеваемости;
• ультрафиолетовое излучение;
• иммунносупрессия, при СПИД 2–3-кратное увеличение и 5-кратное после трансплантации;
• B-клеточные неоплазии, 15,7-кратное увеличение риска.

Предполагается:

• вирусный онкогенез — «полиомавирус клеток Меркеля» (MCPyV);
• источник происхождения КМ — клетки Меркеля.

1.3. Эпидемиология заболевания или состояния

Карцинома Меркеля в РФ включена в С44 (рак кожи, кроме меланомы).

Заболеваемость:

• США 1500 новых случаев,
• Европа ~2500,
• Россия предположительно 650.

1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния по МКБ

C44 Другие злокачественные новообразования кожи

C44.0 Кожи губы

C44.1 Кожи века, включая спайку век

C44.2 Кожи уха и наружного слухового прохода

C44.3 Кожи других и неуточненных частей лица

C44.4 Кожи волосистой части головы и шеи

C44.5 Кожи туловища

C44.6 Кожи верхней конечности, включая область плечевого пояса

C44.7 Кожи нижней   конечности, включая   тазобедренную область

C44.8 Поражения кожи, выходящие за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

C44.9 Злокачественные новообразования кожи неуточненной области

1.5. Классификация заболевания или состояния

Международная гистологическая классификация (ВОЗ, 4 изд., 2018г.)

8247/3 Карцинома Меркеля

Стадирование карциномы Меркеля по системе TNM (AJCC/UICC, 8 пересмотра, 2017г.)

Для стадирования обязательна морфологическая верификация.

Без первичного очага метастазы КМ в периферические лимфоузлы одного региона — IIIА стадия.

1.6. Клиническая картина заболевания или состояния

Клиническая картина неспецифична — образование:

• безболезненное,
• единичное,
• однородное,
• не изъязвленное,
• розового или красно-фиолетового цвета,
• быстро растущее — в 2 раза за 3 месяца,
• возможна мультифокальность,
• на подверженных инсоляции участках:
  • голова и шея 50% всех КМ,
  • конечности 40%,
  • туловища и половых органов 10%.

2. Диагностика

Критерии установления диагноза/состояния:

1. анамнез;
2. данные физикального обследования;
3. патологоанатомическое исследование.

2.1. Жалобы и анамнез

Тщательный сбор жалоб и анамнеза для выявления факторов риска и факторов, влияющих на тактику лечения.

2.2. Физикальное обследование

Тщательный физикальный осмотр онколога:

• размер образования кожи,
• изменение цвета и кожи над образованием,
• инфильтрация окружающих тканей,
• подвижность относительно подлежащих тканей,
• размер и консистенцию регионарных ЛУ,
• первичная-множественность поражения,
• анамнез других ЗНО кожи (в 55% случаев).

Инвазивная диагностика (биопсия) для морфологической верификации.

2.3. Лабораторные диагностические исследования

До верификации лабораторная диагностика нецелесообразна, если не требуется для безопасного выполнения биопсии.

«Золотой стандарт» и — ИГХ-типирование:

• МКА — цитокератин 20, тиреоидный фактор транскрипции 1 — диффдиагностика с МРЛ;
• маркеры нейроэндокринной дифференцировки – хромогранин А, синаптофизин, CD56, Ki-67.

При локальной форме КМ — БСЛУ у всех пациентов без клинических метастазов в ЛУ:

• морфологическая верификация,
• ИГХ-типирование (цитокератин 20).

Объем лабораторной диагностики зависит от стадии заболевания.

2.4. Инструментальные диагностические исследования

Выявление скрытых метастазов.

При симптомах метастазирования — в полном объеме вне зависимости от стадии заболевания.

Оптимальный объем лучевой диагностики — КТ грудной, брюшной полости и малого таза с контрастированием, при невозможности КТ в течении 4 нед. – рентгенография и УЗИ.

Альтернативная диагностика — ПЭТ-КТ с фтордезоксиглюкозой в режиме «все тело».

МРТ головного мозга при подозрении на метастазы, при невозможности МРТ в течении 1 мес.- КТ

Остеосцинтиграфия при подозрении на метастатическое поражение скелета.

2.5. Иная диагностика

КМ не имеет специфической клинической или дерматоскопической картины.

Эксцизионная биопсия на первом этапе:

• отступ не более 5мм,
• разрез в направлении ближайшего лимфатического коллектора,
• разрезы параллельно лимфатическим сосудам кожи.

При обширном поражении — инцизионная или панч-биопсия на всю толщину кожи.

При подтверждении КМ не позже 4–8 недель рубец после биопсии иссекается с отступом до 2 см.

Патологоанатомическое исследования биопсийного материала до начала лечения:

• гистологическое строение опухоли;
• глубина инвазии или толщина (возможно по Кларку и Бреслоу);
• сосудистая и периневральная инвазия;
• митотический индекс;
• размер и распространение на подлежащую мышцу, фасцию, кость или хрящ.

Параметры патологоанатомического исследования операционного материала:

1. 1.количество удаленных ЛУ;
2. 2.количество пораженных ЛУ;
3. 3.характер поражения ЛУ:
   1. a.частичное поражение (количество ЛУ);
   2. b.полное поражение (количество ЛУ);
   3. c.прорастание капсулы (количество ЛУ).

Цитологическое исследование — характерная картина:

• отчетливо выраженные признаки злокачественности клеток,
• признаки нейроэндокринной дифференцировки (сходство с МРЛ),
• характерные перинуклеарные глобулы,
• большое количество митозов,
• морфологическое разнообразие — от плотного клеточного инфильтрата до разрозненных клеток и плотных скоплений из разрушенных пикнотичных ядер,
• цитоплазма отсутствует либо узким ободком.

3. Лечение

План лечения составляется на консилиуме с участием:

• хирурга,
• онколога,
• радиотерапевта,
• иных специалистов (патологоанатома, анестезиолога-реаниматолога и др.)

3.1. Лечение локальных стадий заболевания (I-II)

Основной метод радикального лечения — хирургическое вмешательство:

• с отступом от видимого края не менее 1 см и не более 2 см;
• при 0–IIст. (ТisN0M0, T1-4N0M0) широкое иссечение;
• в течение 15 дней от момента морфологической верификации;
• при 0–I ст. (ТisN0M0, T1-4N0M0)выполнение БСЛУ.

Адъювантная ЛТ при КМ II стадии:

• на область удаленной первичной опухоли:
• при «чистом» крае СОД 50–56 Гр,
• при микроскопических изменениях края СОД 56–60 Гр,
• при макроскопических изменениях края СОД 60–66 Гр.

Не рекомендуется адъювантная ХТ.

3.2. Лечение больных с резектабельной III стадией заболевания

КМ III ст. (ТлюбаяN1–2M0) (или при метахронных метастазах в регионарные ЛУ):

• иссечение первичной опухоли с отступом 1–2 см;
• полная регионарная ЛАЭ при клинически определяемых ЛУ или после БСЛУ при поражении.

Не рекомендуется адъювантная ХТ, но возможны EC или EP у молодых:

• метастазы в более 4 ЛУ,
• опухолевых клетки за пределами капсулы ЛУ.

Адъювантная ЛТ:

• не позже 8 недель после операции;
• Без БСЛУ/ЛАЭ:
  • клинически неизмененные – СОД 46–50 Гр,
  • метастазы – СОД 60–66 Гр;
• БСЛУ без ЛАЭ:
  • негативная подмышки и пах – не показана,
  • негативная голова и шея — СОД 46–50 Гр,
  • микроскопически N+ подмышки и пах – СОД 50 Гр,
  • микроскопически N+ голова и шея – СОД 50–56 Гр;
• ЛАЭ:
  • подмышки и пах – СОД 50–54 Гр,
  • голова и шея – СОД 50–60 Гр.

3.3. Лечение пациентов с метастатической и нерезектабельной карциномой Меркеля (III нерезектабельная – IV)

Оценка состояния пациента по шкале ВОЗ/ECOG.

Системная лекарственная терапия:

• не позже 15 дней от выявления;
• МКА блокаторы PD1 (пембролизумаб, ниволумаб);
• МКА блокаторы PDL1.

Схемы иммунотерапии:

• пембролизумаб 2 мг/кг каждые 3 нед.;
• ниволумаб 240 мг каждые 2 нед.;
• авелумаб 10мг/кг каждые 2 нед.

При метастатической КМ IV стадии (ТлюбаяNлюбаяM1):

• 1-я линия — EP либо EC, 6 циклов, контроль после 2-3 курсов;
• 2-я линия — CAV, топотекан, этопозид, 4–6 циклов, контроль после 2 курсов.

ЕР через 21 день:

• этопозид 120 мг/м21-3 дни,
• цисплатин 60–80 мг/м21 день.

ЕС через 21 день:

• этопозид 100–120 мг/м2 1-3 дни,
• карбоплатин AUC 5–6 в/в 1 день.

CAV через 21 день:

• циклофосфамид 1000 мг/м21 день,
• доксорубицин 50 мг/м21 день,
• винкристин 1,4 мг/м21 день.

Топотекан 1,5 мг/м2 1-5 дни через 21 день.

Этопозид 50 мг/м2 1-21 день р.о., начало курса на 29 день.

Рекомендуется округление фактических доз в пределах 5% от расчетных.

Паллиативная ЛТ по показаниям, СОД 30 Гр за 10 фракций.

3.4. Обезболивание

По клиническим рекомендациям «Хронический болевой синдром у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи».

3.5. Сопутствующая терапия у больных карциномой Меркеля

• Принципы лечения и профилактики тошноты и рвоты
• Принципы лечения и профилактики костных осложнений
• Принципы профилактики и лечения инфекционных осложнений и фебрильной нейтропении
• Принципы профилактики и лечения гепатотоксичности
• Принципы профилактики и лечения сердечно-сосудистых осложнений
• Принципы профилактики и лечения кожных осложнений
• Принципы нутритивной поддержки
• Принципы профилактики и лечения нефротоксичности
• Принципы профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений
• Принципы профилактики и лечения последствий экстравазации лекарственных препаратов
• Принципы профилактики и лечения иммуноопосредованных нежелательных явлений

3.6. Диетотерапия

Не используется.

4. Реабилитация

4.1. Предреабилитация

• Физическая подготовка (ЛФК) – увеличение активности за 2 нед. до операции.
• Психологическая поддержка.
• Нутритивная поддержка.
• Информирование больных.

4.2. Хирургическое лечение

4.2.1. Первый этап реабилитации

Мультидисциплинарный подход с включением:

• двигательной реабилитации,
• психологической поддержки,
• работы со специалистами по трудотерапии.

Раннее начало:

• реабилитации,
• комплекса ЛФК в сочетании с длительной пассивной разработкой конечности на тренажерах,
• длительная пассивная разработка суставов в сочетании с классическим занятиями ЛФК,
• массажа.

Профилактика послеоперационных отеков:

• пневмокомпрессией,
• кинезиологическим тейпированием.

Рекомендуется сочетать:

• лечение положением,
• ЛФК,
• криотерапию на область операции,
• медицинский массаж,
• электротерапию.

Постепенное расширение объема ЛФК.

При возможности активного отведения — полная нагрузка на оперированную конечность.

4.2.2. Второй этап реабилитации

Профилактика формирования грубых рубцов:

• глубокий массаж,
• упражнения на растяжку,
• ультразвуковая терапия.

При лимфедеме – полная противоотечная терапия:

• медицинский массаж конечности,
• ношение компрессионного трикотажа,
• выполнение комплекса ЛФК,
• уход за кожей,
• перемежающая пневмокомпрессия не менее 1 ч 30–60 мм рт.ст.,
• низкоинтенсивная лазеротерапия.

4.2.3. Третий этап реабилитации

Постепенное расширение комплекса ЛФК с включением аэробной нагрузки.

Массаж.

4.3. Химиотерапия

На фоне ХТ:

• раннее начало физических нагрузок,
• аэробные нагрузки,
• индивидуальная по объему и интенсивности ЛФК,
• сочетание аэробной и силовой нагрузки,
• курс массажа в течение 6 нед. от начала ХТ.

Для коррекции полинейропатии:

• упражнения на тренировку баланса,
• 6-недельный курс терренного лечения (ходьба),
• низкоинтенсивная лазеротерапия,
• низкочастотная магнитотерапия,
• чрескожная электростимуляция 20 мин/день 4 нед.

На фоне ХТ профилактика:

• мукозитов полости рта низкоинтенсивной лазеротерапией,
• кардиальных осложнений комплексом ЛФК,
• алопеции системами охлаждения кожи головы.

4.4. Лучевая терапия

На фоне ЛТ:

• комплекс ЛФК (аэробная нагрузка в сочетании с силовой),
• через 3 дня после начала ЛТ — низкоинтенсивная лазеротерапия 3 дня/неделю для профилактики лучевого дерматита.

4.5. Принципы психологической реабилитации пациентов со злокачественными новообразованиями кожи

Информирование пациентов:

• о заболевании, психических реакциях;
• зоне ответственности в процессе лечения;
• способах коммуникации с родственниками, медицинским персоналом;
• способах получения дополнительной информации о своем заболевании или состоянии;
• способах получения социальной поддержки.

Добиваться комбинированного эффекта совладающего поведения и воспринимаемой социальной поддержки.

Психообразовательные мероприятия и психологическая поддержка:

• самодиагностика патологических психических реакций;
• способы совладания со стрессом;
• отслеживание взаимовлияния психических реакций и физического состояния.

Прицельные психокоррекционные мероприятия психических реакций, ассоциированных с опухолью кожи:

• реакции по астено-тревожно-депрессивному типу,
• нарциссические реакции,
• реакции в рамках ПТС,
• социальная изоляция.

5. Профилактика

Периодичность и методы наблюдения после завершения лечения

Организация оказания медицинской помощи 

Первичная специализированная МСП оказывается онкологом и иными специалистами:

• центра амбулаторной онкологической помощи,
• первичного онкологического кабинета/отделения,
• поликлинического отделения онкодиспансера.

Амбулаторная консультация онколога не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления.

Амбулаторный онколог:

• организует биопсию и иную диагностику,
• при невозможности обследования направляет в онкодиспансер.

Патологоанатомическое исследование не дольше 15 рабочих дней с даты поступления материала.

Срок начала специализированной, исключая ВМП, медпомощи не должен превышать 14 календарных дней с даты гистологической верификации.

Показания для экстренной или неотложной госпитализации:

1. 1. осложнения заболевания, требующие экстренной и неотложной помощи;
2. 2. осложнения лечения онкологического заболевания.

Показания для плановой госпитализации:

1. 1. необходимость сложных интервенционных диагностических вмешательств, требующих стационарного наблюдения;
2. 2. показания к специализированному противоопухолевому лечению, требующему наблюдения в стационарных условиях.

Показания к выписке:

1. 1. завершение лечения при условии отсутствия требующих коррекции осложнений лечения;
2. 2. отказ пациента от лечения;
3. 3. необходимость перевода пациента в другое ЛПУ.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Иммунотерапия (МКА анти-PD1/PD-L1) пембролизумабом и ниволумабом не включена в стандартные показания для КМ.

Смертность от КМ выше, чем при меланоме кожи, — 33-46%.

Медиана выживаемости без прогрессирования на фоне ХТ 3,1-4,6 мес.

Прогностические факторы, ассоциированные с пациентом:

• локализация на голове и шее – рецидивы в 62,5 %;
• опухоли волосистой части головы больших размеров, отдаленные метастазы тоже;
• более молодые пациенты и/или мужчины чаще имеют метастазы в ЛУ.

Прогностические факторы, связанным с характеристиками опухоли:

• размер первичной опухоли;
• количество пораженных ЛУ.

Риск метастазирования в регионарные ЛУ при первичной опухоли размером:

• 0,5 см — 4%,
• 1,7 см – 25%,
• 6 см и более — 36%.

Медиана выживаемости без прогрессирования:

• первичная опухоль ≤2 см — 109 мес. (95% ДИ 13–204),
• первичная опухоль >2 см — 10 мес. (95% ДИ 4,8–16).

5-летняя выживаемость:

• нет метастазов в ЛУ — 76%,
• метастазы в 2 ЛУ – 50%,
• 3–5 ЛУ – 42%,
• ≥6 ЛУ –24% (р<0,0001).