Как вылечить миофасциальный болевой синдром

Дискомфорт в области спины и шеи может возникнуть при разных состояниях. Очень часто причина кроется в миофасциальном болевом синдроме. Он проявляется патологическим напряжением в скелетной мышце (или в мышечной группе), имеет характерные проявления и закономерности течения.

В основе миофасциального болевого синдрома лежат микроповреждения тканей. Они могут быть получены при внезапном одномоментном сокращении мышц или на фоне хронической перегрузки. Травма приводит к выходу из клеток ионов кальция, которые инициируют спазм мышцы.

Механизм развития

локализация Длительное мышечное напряжение само по себе болезненно. Оно к тому же ухудшает микроциркуляцию. В условиях недостатка кислорода и избыточной работы мышц высвобождение энергии происходит по пути быстрого анаэробного углеводного цикла. Процесс окисления при этом неполный. Образующаяся молочная кислота накапливается в мышцах, распадаясь на ионы лакатата и водорода. Водород нарушает проведение электрического сигнала, вызывает жгучие ощущения в мышцах.

При отсутствии периода отдыха и нарастающем истощении в тканях возникает асептическое воспаление. Вырабатываются медиаторы воспаления, простагландин, серотонин. Вместе с недоокисленными продуктами обмена эти вещества стимулируют рецепторы, что приводит к рефлекторному защитному напряжению мышц в ответ на боль.

Формируется порочный круг, поддерживающий болезненное длительное мышечное сокращение. Мышца становится уплотненной, болезненной, снижается объем возможных движений. На этом фоне образуются триггерные точки. Это небольшие участки повышенной возбудимости в пораженной области и на отдалении. Их раздражение приводит к локальному болезненному судорожному сокращению, сопровождающемуся вегетативными изменениями.

При продолжительном существовании спазма возникают обратимые структурные изменения в триггерных участках мышц.

Миофасциальные триггерные точки могут быть активными и латентными. Длительное воздействие определенных факторов может привести к формированию латентных триггеров без наличия четко очерченного болевого синдрома. В этом случае дополнительное воздействие, в том числе и психоэмоциональное, может стать пусковым механизмом. Возникает активация латентных точек, развивается миофасциальный синдром.

точки триггеры

Этиология

Причинами миофасциального болевого синдрома могут быть:

заболевания позвоночника, приводящие к рефлекторному напряжению паравертебральных групп мышц в области поражения и к компенсаторной подвижности соседних отделов;
непривычные, неадекватные, интенсивные и продолжительные нагрузки;
длительное сохранение одной позы, приводящей к неравномерному напряжению мышц разных сторон тела (неправильная посадка за рабочим столом, компьютером, рулем автомобиля);
иммобилизация частей тела, передвижение с помощью костылей и прочих средств, неравномерная опора;
врожденные или приобретенные деформации опорно-двигательной системы (сколиоз, аномалии таза, разница длины ног);
переохлаждение;
постоянно повторяющиеся движения, особенно на скручивание туловища (особенности профессии);
стрессы, тревожно-депрессивный синдром;
защитное напряжение мышц при болевом синдроме, не связанном с позвоночником (при патологии суставов или внутренних органов).

Особенно часто возникает миофасциальный болевой синдром поясничного отдела позвоночника. Разнообразные активные движения, поднятие тяжестей в сочетании с высокой нагрузкой по удержанию вертикального положения тела – все это создает предпосылки к развитию спазма при наличии провоцирующих или причинных факторов.

Клиническая картина

диагностика боли Основными симптомами миофасциального болевого синдрома являются:

боль – локальная или в области крупных мышечных групп;
ограничение движений;
тяжистое уплотнение мышцы;
наличие триггерной точки;
зона отраженной боли, характерная для каждой мышцы.

Первый и самый главный симптом – это боль. Она ноющая, тянущая, мучительная, не проходящая полностью в покое. Характерно ее спазматическое усиление при нагрузке пораженной мышцы. Спазмированная мышца прощупывается как уплотненный болезненный тяж, который можно как бы перекатывать под кожей.

Боль больше всего ощущается в области триггерных точек. Они при пальпации ощущаются как небольшие уплотненные участки. При этом их раздражение приводит к резкому сокращению мышцы и выраженной боли. Это может сопровождаться вздрагиванием и вегетативными реакциями – покраснением или мраморностью кожи, потливостью.

Обязательна зона отраженной боли, при этом ощущения в ней тупые, длительные, тягостные, меняющееся по интенсивности. Каждая мышца имеет свою область отражения и распространения с локализацией в пределах одного склеротома.

Миофасциальный болевой синдром имеет стадийность развития.

В остром периоде боль выраженная, мучительная, практически постоянная, усиливающаяся от малейшего воздействия.
На второй стадии боль беспокоит при движениях и активации триггеров, но утихает в покое. Затем происходит обратное развитие синдрома. При этом боли нет, но некоторые движения причиняют дискомфорт, а триггеры находятся в латентном состоянии.

И острая, и хроническая боль нередко приводят к эмоциональным реакциям и нарушению витальных функций. Могут ухудшаться сон и аппетит, снижаться настроение, падать работоспособность. Кроме того, хронические аффективные расстройства могут сами проявляться висцеро-вегетативными и болевыми синдромами, в том числе и миофасциальными.

Диагностика МФБЦ направлена в первую очередь на исключение воспаления и корешкового синдрома. Она основана в первую очередь на данных тщательного осмотра и имеет четкие критерии.

Принципы лечения

где находятся триггеры Терапия миофасциального болевого синдрома должна быть комплексной. При этом важно не только как долго лечится это состояние, но и насколько полное влияние оказывается на все звенья патогенеза. Воздействие на миофасциальный болевой синдром поясницы, шейного или грудного отдела имеет общие принципы и подходы.

Лечение включает медикаментозные и немедикаментозные методики.

Обязательными мероприятиями являются покой, коррекция позы и положения. Применяют корсеты, ортопедические подушечки.
Применение препаратов бывает местным (накожным), локальным (инъекции в триггеры) и системным (прием таблеток, инъекции).
Используются миорелаксанты центрального действия (мидокалм, сирдалуд, баклофен), нестероидные противовоспалительные средства, витамины группы В. Местно наносят мази и гели с противовоспалительным и отвлекающим рефлекторным эффектом.
При хроническом болевом синдроме для купирования астенических, тревожных и депрессивных и вегетативных реакций назначаются ГАМК-эргические препараты, антидепрессанты разных групп, седативные и вегетотропные средства.
Эффективны уколы в триггерные точки – «сухие» и с введением обезболивающих средств.

введение обезбаливающего Из немедикаментозных методик используют:

акупрессуру триггерных точек;
постизометрическую релаксацию мышц – принудительное ступенчатое растягивание мышцы с адаптацией к новой длине;
растяжение мышцы с распылением обезболивающих средств на поверхность кожи;
иглоукалывание;
массаж.

Стихание боли не всегда означает излечение. Переход триггерных точек в латентное, дремлющее состояние делает возможным возобновление МФБС при возобновлении неблагоприятных провоцирующих воздействий. Поэтому важно проводить профилактические меры.

Важными моментами профилактики являются использование ортопедических приспособлений, коррекция осанки, рационализация движений при выполнении рабочих обязанностей, правильная посадка за столом, перед монитором или при вождении автомобиля, укрепление мышечного корсета.

Миофасциальный болевой синдром – это состояние длительного патологического тонуса мышц с формированием триггерных точек. Лечение должно быть направлено на купирование боли с разрушением патологического круга «боль-спазм-боль» и обязательно дополняться предупреждением реактивации латентных триггеров.

Источник

Боли в мышцах различной локализации являются одной из самых распространенных причин обращения за медицинской помощью. Они возникают в результате физического воздействия: удар, растяжение. Но иногда объяснения развитию подобных неприятных ощущений нет. Около 65% пациентов, преимущественно женщины, предъявляют жалобы на хронические боли в спине, пояснице, шее, ногах. Часто такие симптомы позволяют заподозрить другую патологию (стенокардию, заболевания мочеполовой системы), но причина большинства из них — миофасциальный синдром.

Что это такое

Синдром представляет собой спазм скелетных мышц, вызывающий резкую боль. В международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10) этой патологии присвоен код М79.1. Механизм развития синдрома связан с образованием местных спазмированных точек – триггерных зон. В них сформировываются нарушения различной тяжести: повышенный тонус, снижение сократительной способности мышцы, вегетативные нарушения, образование очагов отраженной боли.

Под действием болезнетворных факторов нарушается передача импульса от головного мозга к мышечной ткани, формируется полное расслабление (паралич) или длительный спазм. При гипертонусе развивается миофасциальный синдром. В пострадавшей мышце вблизи двигательного нерва обнаруживаются очаги уплотнения. Их называют триггерными точками.

Существует два вида триггерных точек:

Активная триггерная точка проявляется уплотнением в месте входа нерва. Обнаружить её можно и в состоянии покоя, и в момент мышечного напряжения. При стимуляции следует судорожное сокращение пораженной мышцы и резко выраженная болезненность («синдром прыжка»). Импульсы такой точки распространяются за пределы пораженной мышцы, поэтому даже при выраженной симптоматике определить точное месторасположение сложно. Отраженные боли имеют ноющий, периодический характер. Над очагом поражения повышается потоотделение, изменяется цвет кожного покрова, наблюдается избыточное оволосение. Благодаря наличию подобного уплотнения исключается дальнейшее растяжение мышцы и подавляется её сократительная способность.
Латентная триггерная точка образуется намного чаще. Активная симптоматика проявляется в момент напряжения мышцы. При давлении на нее ощущается ноющая боль, возникновение синдрома прыжка встречается редко. Под действием провоцирующих факторов (переохлаждение, стресс, вынужденное положение тела) латентная точка может трансформироваться в активную.

Механизм формирования триггерных точек остается до конца не изученным. Доказано, что воспалительные изменения и разрастание соединительной ткани возникают при прогрессировании болезни, на начальном этапе их нет, следовательно, они не могут стать причиной возникновения миофасциальной боли и дисфункции.

Причины

Возникновение миофасциальной боли и дисфункции соответствующей мышцы связано с рядом причин врожденного или приобретенного генеза:

Аномалии развития и роста (асимметрия тела, укорочение одной из ног, плоскостопие, искривление позвоночника: кифоз, сколиоз, лордоз) приводит к неестественному положению. Разная длина нижних конечностей встречается часто, но гипертонус мышц формируется при различии длины на 1 сантиметр и более. Нарушается нормальное положение тела при ходьбе, это перегружает мышцы.
Заболевания позвоночного столба (при остеохондрозе позвоночника поражается нерв Луцука, это вызывает напряжение мышц и возникновение болей в околопозвоночной зоне, руках, ногах и внутренних органах, после продолжительного пребывания мышцы в спазмированном состоянии образуются триггеры). При поражении мышц шейного отдела болевые ощущения возникают по бокам позвоночника, в затылке, плечевом поясе. Поражение поясницы и грудного отдела отражает боль в околопозвоночные, межреберные и спинные мышцы.
Статическая нагрузка (длительное напряжение мышц при долгом пребывании в вынужденной позе).
Длительное бездействие определенных мышц – во время глубокого сна, в случае иммобилизации рук или ног гипсом, тракционным аппаратом при травмах и операциях.
В реабилитационном периоде наблюдается снижение подвижности и образование мышечных уплотнений в местах травмирования.
Травмы провоцируют появление триггеров, они могут оставаться даже после полного восстановления травмированной мышцы.
Патологические процессы, локализующиеся во внутренних органах приводят к возникновению миофасциаьного синдрома (стенокардия проявляется болями в мышцах шеи, груди, эрозивное поражение желудка и кишечника отражает боли в мышцы позвоночного столба, гинекологические болезни у женщин сопровождаются неприятными ощущениями внизу живота).
Сдавливание нерва тканями при отеке, вызванном воспалительным заболеванием.
Лекарственные интоксикации (продолжительный прием сердечных гликозидов препаратов против аритмии, анестетиков: лидокаин и новокаин).
Дегенеративное или воспалительное поражение суставов вызывает мышечный спазм, это необходимо для формирования корсета для удержания сустава.
Ревматоидные заболевания, вызывающие патологический процесс в соединительной ткани: системная склеродермия, узелковый периартериит и другие.
Психоэмоциональное напряжение усиливает спазмирование мышц, особенно в конечностях и околопозвоночной зоне.

Факторы риска

Не все люди в одинаковой степени подвержены развитию миофасциального синдрома. Наличие одного или нескольких болезнетворных факторов увеличивает риск возникновения подобного состояния:

нарушение осанки;
пренебрежение разминкой перед занятиями спортом;
тяжелый труд;
малоподвижный образ жизни;
лишний вес;
иммобилизация конечности;
болезни позвоночника и внутренних органов;
переохлаждение;
эмоциональная нестабильность;
сдавливание мышц при ношении тяжелых сумок, бандажей, корсетов, одежды не по размеру и аксессуаров: ремней, галстуков.

Симптомы

Для миофасциального синдрома характерно чередование обострений и ремиссий. В период ремиссии пациент не испытывает боли, но сохраняется напряженность мышц.

В своем течении миофасциальный болевой синдром проходит три фазы:

Активных триггерных точках отмечается сильная, мучительная боль; не имеющая характеристик, она самостоятельно исчезает и возобновляется;
Боль возникает во время движения и отсутствует в состоянии покоя;
Хроническая проявляется нарушением двигательной функции и дискомфортом в пораженной области, боль затихает, но, так как триггеры сохраняются в спящем состоянии, возможны рецидивы.

Основные симптомы миофасциального синдрома:

триггерная точка четко локализована: при ее прощупывании возникает сильная боль, в то время как в нескольких миллиметрах от нее боли менее выраженные;
болезненные ощущения локализуются в глубине мышцы;
отраженная боль длительная и тупая;
интенсивность колеблется от легкого дискомфорта то резких, выраженных болей;
боль возникает в расслабленном состоянии и при напряжении;
стимуляция триггерной точки вызывает или усиливает симптомы;
растяжение мышц действует на активные триггерные точки и усиливает боль;
характерно наличие болезненного спазма мышц;
над очагом поражения нарушается чувствительность, изменяется цвет кожи (побледнение или покраснение), повышается потливость, усиливается оволосение;
при зажатии очага отмечается судорога, особенно это заметно при поражении поверхностной мышцы.

Усиливают боль: статическая нагрузка на пораженную мышцу, стимуляция триггерных точек, переохлаждение. Ослабляют: отдых и смена положения, согревание пораженной области, использование лекарственных препаратов.

Болевые ощущения отличаются в зависимости от места расположения триггерной точки:

Миофасциальный болевой синдром лица часто вызван индивидуальными привычками (чрезмерное сжимание челюсти при психоэмоциональном напряжении, попирание подбородка). Миофасциальные боли возникают в щеке, усиливаются в момент приема пищи или разговора, нарушается подвижность нижней челюсти, отмечается хруст в височно-челюстном суставе.
Для миофасциального синдрома шейного отдела позвоночника характерна локализация болей от задней поверхности шеи до угла челюсти, в отсутствие лечения присоединяется вегетососудистая симптоматика (головная боль и головокружение).
Верхние конечности – наиболее часто наблюдается при локализации очага в мышцах лопатки, боль иррадиирует в руку и кисть.
Спина – проявляется болью между лопатками, под ними и над плечами. Для поражения спазма в паравертебральных мышцах поясничного отдела свойственна локализация боли в нижней части спины, иррадиация в паховую область и ягодицы.
Грудной отдел – характерно появление болей под ключицей, иррадиирующими в плечо или руку.
Таз развивается у людей с длительно протекающими заболеваниями мочеполовой системы. Проявления напоминают симптоматику заболеваний кишечника и мочеполовой сферы. Возникает ощущение присутствия постороннего тела в кишечнике, боли локализуются в различных частях таза, иррадиируют в бедро.
Нижние конечности – миофасцит бедра проявляется болями в паху и на наружной поверхности бедра, в случае расположения очага в голени, боль иррадиирует в боковую часть бедра и в коленный сустав.

Диагностика

Миофасциальная диагностика осложняется наличием отраженных болей. Это позволяет подозревать поражение других органов и систем. Диагноз устанавливается на основании жалоб и осмотра пациента. В ходе опроса выявляется зависимость усиления боли при воздействии холода, после выполнения тяжелого физического труда, занятий спортом, нервной перегрузкой. В ходе осмотра проводится пальпация (прощупывание пораженной мышцы) для обнаружения участка уплотнения:

осторожное растягивание пораженной мышцы и пальпация всех ее участков, напряженная ткань определяется в форме плотного жгута;
прокатывание пальцами по мышце;
прокатывание мышцы между указательным и большим пальцами;
выявляется отсутствие гипертрофии или гипотрофии мышечной ткани;
отмечается сниженная чувствительность над очагом поражения, изменение цвета кожи;
в ходе проведения пальпации обнаруживается максимально чувствительная точка, после нажатия на которую возникает резкая боль и судорожный ответ — сокращение пораженной мышцы.

Методы инструментальной и лабораторной диагностики не способны выявить наличие миофасциального синдрома. Триггерные точки не обнаруживаются при ультразвуковых, рентгенологических методах исследования и томографии. Лабораторное обследование не помогает в установке диагноза: показатели анализа крови и мочи не изменяются даже в период обострения заболевания. Эти методы применяются для исключения патологии, дающей подобную симптоматику: нарушения мозгового кровообращения, инсульта, тромбоза, гипогликемии и других заболеваний.

Лечение

Лечение миофасциального синдрома носит комплексный характер. Основная задача – устранение причины и профилактика развития триггерной точки. Одновременно проводится симптоматическая терапия для подавления болевого синдрома. При обострении важно минимизировать физическое и статическое напряжение, придать мышце максимальный покой, в случае выраженной симптоматики назначается постельный режим.

Основные методы, применяемые при лечении миофасциального болевого синдрома:

медикаментозная терапия;
физиотерапия;
лечебная гимнастика;
массаж;
постизометрическая релаксация;
иглорефлексотерапия;
хирургическое лечение;
методы народной медицины;
гомеопатия.

Медикаментозная терапия

Миофасциальный синдром успешно лечится с использованием медикаментозной терапии:

нестероидные противовоспалительные средства для подавления болевого синдрома; курс лечения составляет не более 2 недель, используются следующие препараты: «Ибупрофен», «Нурофен», «Кетопрофен», «Нимесил»;
психотропные препараты при сильной боли пациент принимает: «Диазепам», «Реланиум»;
антидепрессанты в случае продолжительных болевых ощущений применяют: «Амитриптиллин», «Пароксетин»;
миорелаксанты: «Баклофен», «Сирдалуд», «Мидокалм», «Но-шпа»;
мази, гели и кремы, имеющие в составе нестероидные противовоспалительные средства: «Диклофенак», «Долгит», «Финалгон»;
новокаиновые или лидокаиновые блокады – введение анестетика в область триггерной точки для купирования болевого синдрома;
компрессы с «Димексидом» для обезболивания;
поливитаминные комплексы, витамины группы B и магний для общего укрепления организма и улучшения питания мышц.

Многие лекарственные препараты, применяемые для терапии, имеют противопоказания, побочные эффекты, поэтому выбор таких средств, объем, и длительность курса лечения должен проводить врач, установивший диагноз.

Физиотерапия

Комплекс физиотерапевтических процедур назначается индивидуально, в зависимости от тяжести состояния и наличия сопутствующих заболеваний. Хорошо себя зарекомендовали следующие виды процедур:

электрофорез;
криоанальгезия;
магнитотерапия;
электростимуляция;
ультразвуковая терапия.

Лечебная физкультура

Лечебная физкультура укрепляет мышцы, улучшает кровоток в них, исправляет осанку. К приемам гимнастики можно приступать только после ликвидации болевого синдрома. Комплекс лечебных упражнений разрабатывается для каждого пациента в зависимости от пораженной мышцы и тяжести процесса. Нагрузка увеличивается постепенно – неподготовленному организму непосильные упражнения пойдут во вред. Через несколько недель лечебно-физкультурный комплекс корректируется.

Массаж

Массаж позволяет улучшить подвижность, кровообращение, обменные процесс в пораженных тканях, устраняет мышечное напряжение. Это важно для лучшего поступления лекарственных средств в ткани. Для того чтобы процедуры не принесли вред, массаж должен проводиться только профессионалами.

После стихания болевого синдрома возможно использование баночного массажа. Его периодичность составляет раз в три дня, длительность курса – 6–8 процедур. После стимуляции на кожу над очагом поражения наносится согревающая мазь, которая снимает боль и уменьшает воспалительный процесс, сверху закрывается тканью.

Постизометрическая релаксация

Этот вид лечения заключается в применении специальных способов мануальной терапии. Они способствуют расслаблению мышцы и ликвидации боли. Перед проведением процедуры с помощью щадящего массажа и обезболивающих мазей очаг поражения разогревают. Мышца, в которой локализуется триггерная точка, плавно растягивается. Во время проведения процедуры для лучшего эффекта пациент сменяет позы: сидя, лежа на животе, на боку, на спине. Растягивание в начале процедуры кратковременное, затем периоды растяжения и расслабления увеличиваются.

Иглорефлексотерапия

В процессе иглоукалывания создается стимуляция триггеров, часто их расположение совпадает с акупунктурными точками. В результате достигается расслабление мышцы и улучшается кровообращение. Особенно эта методика эффективна при миофасциальном синдроме, вызванном патологией позвоночника, когда больные не могут воспользоваться лечебной физкультурой.

Хирургическое лечение

Операция предлагается больному только в запущенных случаях миофасциального синдрома, при тяжелом течении, когда боль и мышечный тонус не купируются методами консервативной терапии. При необходимости устранения сдавливания корешка нерва спазмированной мышцей прибегают к операции (микрососудистая декомпрессия).

Народная медицина

Методы народной медицины не устраняют причину миофасциального болевого синдрома, они лишь на время могут снизить неприятные ощущения. При наличии противопоказаний к приему лекарственных препаратов или в дополнение к ним, можно добиться снижения болевых ощущений с помощью следующих средств:

укутывания с парафином: расплавленное вещество нанести на кожу над очагом поражения, сверху покрыть еще одним слоем парафина, накрыть пленкой, укутать шарфом, оставить на 30 минут;
терапия 3 в 1: соль крупного помола прогреть, уложить на больное место и укутать шарфом, когда соль остынет, убрать, на ее место нанести сеточку йодом, поверх которой наклеить перцовый пластырь;
ванна с магнезией (1 или 2 стакана) в течение 15 минут помогает снять спазм и уменьшить боль;
массаж с эфирными маслами снижает неприятные ощущения: мята расслабляет мышцы, а ромашка и базилик уменьшают боль;
мази из полевого хвоща со сливочным маслом в пропорции 1:2;
настой из цветов донника.

Гомеопатия

Основным направлением гомеопатической миофасциальной терапии является снятие мышечных спазмов. Одним из самых эффективных препаратов — «Спаскупрель», принимать его необходимо три раза в день по 1 таблетке. «Рус токсикодендрон» помогает избавиться от спазма мускулатуры. При болевых ощущениях, локализующихся в пояснице, приходит на выручку «Бриония», в случае поражения шейного отдела – «Хелидониум». «Беладонна» обладает хорошим эффектом против отраженных головных болей.

Осложнения и прогноз

Во время спазма мышца находится в условиях кислородного голодания, продолжительная гипоксия становится причиной изменений в мышечной ткани. Без необходимого лечения миофасциальный синдром приводит к развитию фибромилагии. Это хроническое заболевание, которое проявляется болями во всем теле. Пациенты не могут выполнять домашние дела, полноценно спать, имеют проблемы с пищеварением, постоянно ощущают вялость, усталость.

В случае своевременной диагностики и адекватного лечения прогноз при миофасциальном синдроме благоприятный: боли хорошо купируются лекарственными препаратами, причину их удается устранить с помощью медикаментозных, физиотерапевтических и других консервативных методов лечения.

Профилактика

Для того чтобы избежать образования триггерных точек и сопутствующей им неприятной симптоматики, нужно выполнять несложные меры профилактики, особенно это важно для тех, у кого в анамнезе уже был миофасциальный синдром:

исключить переохлаждение;
избегать физического перенапряжения;
обеспечить себе полноценный отдых;
в случае длительного пребывания в вынужденной позе – организовывать перерывы для зарядки;
своевременно лечить болезни внутренних органов;
поддерживать правильную осанку;
регулярно заниматься спортом;
минимизировать стрессовые ситуации;
контролировать вес;
носить удобную одежду.

Эффективность профилактики рецидивирования синдрома, как и лечения, зависит в большей мере от желания пациента делать предупредительные шаги и соблюдать назначения врача: это и прием препаратов, и выполнение комплекса занятий лечебной физкультуры, и соблюдение двигательных стереотипов, которым обучают в центре реабилитации. При соблюдении рекомендаций достигается стойкая ремиссия, а при соблюдении мер профилактики, исключается развитие миофасциального синдрома.

(6 оценок, среднее: 3,00 из 5)

Загрузка…

Источник