Этиология и патогенез синдрома желтухи

Нарушения функции печени могут развиваться под влиянием инфекционных факторов, токсических веществ экзогенной и эндогенной природы, вследствие дефицита белков, незаменимых аминокислот, липотропных веществ, витаминов, при расстройствах системной и регионарной гемодинамики, гипоксии, радиационном воздействии и др. В зависимости от природы причинного фактора, продолжительности его воздействия, индивидуальной чувствительности организма возможно развитие как острых, так и хронических процессов в печени.

Желтуха— симптомокомплекс, сопровождающийся окрашиванием в желтый цвет слизистых оболочек, склер и кожи вследствие накопления в крови (и далее — в тканях) избыточного количества билирубина. Желтуха — следствие поражения печени или желчных путей, а также повышенного гемолиза эритроцитов. Для понимания патогенеза различных форм желтухи рассмотрим некоторые аспекты обмена желчных пигментов в организме.

В состав желчи входят желчные кислоты, билирубин, холестерин, фосфолипиды, белки, соли натрия, калия, кальция и вода. Основным желчным пигментом, находящимся в норме в крови, является непрямой (свободный) билирубин. Он образуется из биливердина. Соединенный с белком, непрямой билирубин не фильтруется в клубочках и отсутствует в моче.Клетки печени захватывают непрямой билирубин из крови и превращают его в прямой (связанный) билирубин посредством соединения первого с двумя молекулами глюкуроновой кислоты. Выделяясь в составе желчи, прямой билирубин в желчевыводящих путях и в верхних отделах тонкого кишечника под влиянием кишечной микрофлоры превращается в уробилиноген, а в толстом кишечнике — в стеркобилиноген. Уробилиноген, всасываясь в тонкой кишке, попадает в кровь системы воротной вены и далее в печень, где захватывается печеночными клетками и подвергается в них ферментативному разрушению. В норме в моче уробилиногена нет. Стеркобилиноген легко проходит печеночный фильтр и выводится с мочой, где, окисляясь на воздухе, превращается в стеркобилин, придавая ей соломенно-желтый цвет. Выделяемый с мочой стеркобилиноген раньше называли уробилиногеном. Однако уробилиноген в норме полностью утилизируется печенью; появление его в крови является одним из ранних и высокоспецифичных признаков нарушения функции печени.

Оставшаяся после всасывания в кишечнике часть стеркобилиногена выделяется с калом, где он также окисляется до стеркобилина (придавая испражнениям коричневый цвет).

Нарушение синтеза составных частей желчи в печени, желчевыделения, а также расстройства обмена желчных пигментов проявляется в виде желтух. По происхождению различают надпеченочные (гемолитические), печеночные и подпеченочные (обтурационные) желтухи.

Причина развития надпеченочнойжелтухи заключается в усиленном разрушении эритроцитов или их незрелых предшественников. Следствие — избыточное образование из гемоглобина непрямого билирубина, превышающее способность нормальных печеночных клеток к его захвату и трансформации в прямой билирубин. В результате наблюдаются: 1) увеличение в крови непрямого билирубина и 2) признаки гемолитической анемии. Кроме того, в условиях гемической гипоксии происходит частичное ограничение активности ферментов гепатоцитов, участвующих в глюкуронизации непрямого билирубина, что в итоге способствует развитию «непрямой» билирубинемии. Наряду с этим нарастает содержание стеркобилина в кале и моче (образование в печени прямого билирубина все же возрастает). Моча и кал имеют темный цвет. При этом уробилиноген появляется в крови. Такому «проскакиванию» уробилиногена через печеночный барьер способствуют два обстоятельства: 1) высокая концентрация пигмента в воротной вене; 2) обусловленное гипоксией снижение активности ферментов, разрушающих уробилиноген в печени.

Печеночная желтуха. Выделяют печеночно-клеточную (паренхиматозную) и энзимопатическую разновидности печеночных желтух.

Печеночно-клеточная желтуха развивается из-за поражения гепатоцитов (при вирусном гепатите или токсическом поражении печени), сопровождающегося нарушением всех функций печеночных клеток. В зависимости от степени деструкции печеночных клеток и выраженности нарушения функции печени в целом различают три стадии паренхиматозной желтухи.

Первая стадия (преджелтушная) характеризуется ранними специфическими признаками поражения гепатоцитов, к которым относят: утрату способности печеночных клеток к ферментативному разрушению уробилиногена, поступающего по воротной вене, и развитию уробилиногенемии и уробилиногенурии; «утечку» через поврежденную клеточную мембрану в кровь печеночных трансаминаз (аспартат-, аланинаминотрансферазы и др.); снижение количества стеркобилиногена в испражнениях, так как способность гепатоцитов к трансформации непрямого билирубина в прямой вследствие падения активности глюкуронилтрансферазы начинает уменьшаться.

Во второй стадии (желтушной) происходит нарастающее снижение интенсивности образования прямого билирубина из непрямого. Поврежденные гепатоциты начинают выделять синтезируемую желчь не только в желчные, но и в кровеносные капилляры. Появление прямого билирубина в крови и моче. Появляются в крови и желчные кислоты (холемия). Развитию последней способствует также и сдавление желчных капилляров отечными гепатоцитами, что затрудняет нормальную эвакуацию из них желчи и создает условия для увеличения ее резорбции в кровеносные капилляры. Эти нарушения сопровождаются уменьшением поступления желчи в кишечник, а значит, происходит снижение содержания стеркобилиногена в крови и кале (моча светлеет, а кал может стать практически бесцветным).

Третья стадия может иметь два исхода. При бурном прогрессировании процесса гепатоциты полностью утрачивают способность захватывать из крови и трасформировать непрямой билирубин в прямой. Таким образом, уровень непрямого билирубина в крови начинает возрастать, а содержание прямого билирубина снижается. Поскольку последний в кишечник практически не поступает, из крови исчезает уробилиноген. В кале и моче отсутствует стеркобилиноген. Процесс может закончиться развитием печеночной комы и смертью больного. В том случае, если патологический процесс ослабевает, все изменения желчного обмена возвращаются к уровню первой стадии и постепенно сходят на нет (при этом моча и кал начинают темнеть).

Энзимопатическая форма паренхиматозной желтухи обусловлена нарушениями метаболизма билирубина в самих печеночных клетках в связи со снижением активности ферментов, ответственных за захват, транспорт, связывание с глюкуроновой кислотой и экскрецию билирубина из гепатоцитов. Такие нарушения относят к парциальной (частичной) печеночной недостаточности. По этиологии эти желтухи обычно наследственные, но могут также развиваться при длительном голодании, после введения рентгеноконтрастных, радионуклидных препаратов и других веществ, конкурирующих с билирубином за захват гепатоцитами.

Подпеченочная желтуха.Развивается, когда затруднено выведение желчи из желчных капилляров, желчного пузыря или его протока в 12-перстную кишку. Нарушение оттока желчи сопровождается повышением давления в желчных капиллярах, их перерастяжением, повышением проницаемости стенок и диффузией компонентов желчи в кровеносные капилляры. В случаях полной обтурации желчевыводящих путей возможен разрыв желчных капилляров и выход желчи за пределы последних. При этом желчь, вступая в контакт с печеночной тканью, вызывает ее повреждение, проявляющееся в виде билиарного гепатита.

Для обтурационной желтухи типична манифестация двух синдромов: холемии и ахолии.

Холемия представляет собой комплекс нарушений, обусловленных появлением в крови всех основных компонентов желчи — желчных кислот, билирубина и холестерина. Ранний признак холемии — окрашивание в желтый цвет кожи, склер и слизистых оболочек, вызванное увеличением в крови содержания прямого билирубина. Выделение последнего и желчных кислот с мочой придает ей «цвет пива» c ярко желтой пеной. Наблюдается обесцвечивание стула. Важный субъективный симптом холемии — это кожный зуд (раздражение нервных окончаний желчными кислотами). Отмечаются также снижение АД и брадикардия. Появляются и так называемые «сосудистые звездочки» (местное расширение мелких сосудов кожи под воздействием желчных кислот). При длительной холемии происходит угнетение нервных центров головного мозга (депрессия, нарушение сна, быстрая утомляемость, снижение сухожильных рефлексов).

Ахолия —симптомокомплекс, развивающийся в результате непоступления желчи в кишечник и нарушения пищеварения (проявляется стеатореей, обесцвечиванием кала, дисбактериозом, угнетением кишечной перистальтики и т.д.).

Источник

Желтуха
(icterus)
— синдром, возникающий при увеличении
содержания в крови билирубина и
характеризующийся желтой окраской
кожи, слизистых оболочек, склер в
результате отложения в них желчных
пигментов при нарушении желчеобразования
и желчевыделения.

Классификация.
В зависимости от первичной локализации
патологического процесса, приводящего
к развитию желтухи, и механизма
возникновения выделяют такие виды
желтухи: 1) надпеченочную, вызванную
повышенной продукцией билирубина,
главным образом в связи с усилением
распада эритроцитов (гемолитическая
желтуха) и реже при нарушении плазменного
транспорта билирубина; 2) печеночную
желтуху, обусловленную нарушением
захвата, конъюгации и экскреции билирубина
гепатоцитами вследствие их повреждения
при различных патологических процессах,
а также приобретенных и наследственных
дефектах структуры гепатоцитов и
ферментов, участвующих в метаболизме
и транспорте билирубина в клетках
печени; 3) подпеченочную желтуху
(механическую), возникающую при затруднении
оттока желчи по внепеченочным
желчевыводящим путям.

Надпеченочная
желтуха. К
этой группе относятся:
1) гемолитическая
желтуха, которая развивается в результате
повышенного распада эритроцитов; 2)
шунтовая гипербилирубинемия — при
возрастании образования так называемого
шунтового билирубина из гемоглобина
незрелых форм эритроцитов (например,
нормобластов костного мозга в результате
неэффективного эритропоэза при
В12-дефицитной
анемии) или же из гема таких протеидов,
как миоглобин, цитохромы, каталаза, при
обширных гематомах, инфарктах; 3) желтуха
при нарушении плазменного транспорта
билирубина — при разрыве связи между
билирубином и альбумином некоторыми
медикаментами или же нарушении образования
билирубин-альбуминового комплекса
вследствие резкого уменьшения содержания
альбумина в крови.

Этиология.
Причины возникновения гемолитической
желтухи — это те этиологические факторы,
которые приводят к развитию гемолиза
эритроцитов и гемолитической анемии.

Патогене
з. При усиленном гемолизе эритроцитов
в звездчатых эндотелиоцитах печени,
макрофагах селезенки, костного мозга
образуется столь большое количество
свободного (непрямого, неконъюгированного)
билирубина, что гепатоциты печени
оказываются не в состоянии полностью
извлечь его из крови и связать с
уридиндифосфоглкжуроновой кислотой
(относительная печеночная недостаточность).
Кроме того, гемолитические яды часто
являются гепатотоксическими веществами,
а поражение гепатоцитов затрудняет
метаболизм и транспорт билирубина в
них. В крови увеличивается содержание
неконъюгированного билирубина (непрямая
гипербилирубинемия), который не выводится
с мочой из-за своей связи с альбумином.
Может возрасти уровень конъюгированного
(прямого) билирубина, что обусловлено
его обратной диффузией в кровь после
того, как способность гепатоцита
экскретировать связанный билирубин в
желчь оказалась исчерпанной.

При
очень высокой непрямой гипербилирубинемии
(260 — 550 мкмоль/л), когда не весь свободный
билирубин включается в билирубин-
альбуминовый комплекс, развивается так
называемая ядерная желтуха (окрашивание
ядер головного мозга) с поражением ядер
ЦНС и неврологической симптоматикой
(энцефалопатия), что особенно характерно
для гемолитической болезни (анемии)
новорожденных при резус- несовместимости
эритроцитов матери и плода. Токсическое
действие свободного билирубина на
нервную систему может проявиться и при
незначительном повышении билирубина
в крови, но наличии гипоальбуминемии,
повышении проницаемости гематоэнцефалического
барьера, мембран нервных клеток (при
нарушении обмена липидов, гипоксии).

При
гемолитической желтухе в печени,
желчевыводящих путях и кишечнике
синтезируется избыточное количество
глюкуронидов билирубина, уробилиногена,
стеркобилиногена (гиперхолия —
увеличенная экскреция желчи в кишечник),
что приводит к повышенному выделению
стеркобилина и уробилина с калом и
мочой. Однако при этом отсутствуют
холемический синдром (желчные кислоты
в кровь не поступают) и расстройство
кишечного пищеварения (нет ахолического
синдрома, как при других желтухах). К
гемолитической желтухе могут присоединиться
печеночная желтуха, если одновременно
с гемолизом будут поражены гепатоциты,
и механическая желтуха вследствие
закупорки желчевыводящих путей желчными
тромбами и камнями из билирубина,
холестерина и кальция.

Печеночная
желтуха.
Этиология. Причиной возникновения
печеночной желтухи является прежде
всего действие этиологических факторов,
вызывающих повреждение гепатоцитов
(инфекция, токсические, в том числе
лекарственные, вещества, внутрипеченочный
холестаз), а также наследственный дефект
захвата, конъюгации и выведения билирубина
из гепатоцита.

Патогенез.
Выделяют следующие патогенетические
разновидности печеночных желтух:

Печеночная
желтуха вследствие нарушения захвата
билирубина гепатоцитом может возникнуть:
а) в результате уменьшения в печеночной
клетке содержания белков Y
(лигандина) и Z,
обеспечивающих перенос билирубина
через цитоплазматическую мембрану из
крови в клетку (при белковом голодании);
б) из-за конкурентного торможения
захвата билирубина (рентгеноконтрастными
веществами, некоторыми медикаментами,
например антигельминтными препаратами);
в) вследствие генетически детерминированного
нарушения структуры мембраны
васкулярного полюса гепатоцитов (это
ведет к изменению проницаемости
мембраны), отщепления в ней свободного
билирубина от связи с альбумином и
переноса билирубина в гепатоцит (при
наследственном синдроме Жильбера
— Мейленграхта). При этом уже вторично
не происходит конъюгация билирубина
и возникает непрямая гипер- билирубинемия
(увеличивается количество свободного
билирубина). В моче и кале снижается
содержание стеркобилина из-за нарушения
образования глюкуронидов билирубина
в гепатоцитах и, следовательно, их
производных в желчных канальцах и
кишечнике.
Печеночная
желтуха вследствие нарушения экскреции
билирубина из гепатоцита в желчевыводящие
пути развивается при изменении
проницаемости билиарной части
цитоплазматичес- кой мембраны печеночной
клетки, цитолизе гепатоцитов, разрыве
желчных канальцев, сгущении желчи
и закупорке внутрипеченочных путей
(внутрипеченочный холестаз).

Изолированное
нарушение выведения конъюгированного
билирубина нмеет место при наследственных
синдромах Дубина — Джонсона (с выраженной
пигментацией печени в результате
накопления в ней субстратов типа меланина
как последствие сниженной экскреторной
функции гепатоцита) и Ротора, когда в
крови увеличивается содержание связанного
билирубина — прямая гипербилирубинемия,
отмечается б и л и р у б ин у р и я и в то
же время пониженное выделение стеркобилина
с калом и мочой.

Значительно
чаще уменьшение выделения билирубина
в той или иной мере сочетается с нарушением
его захвата, внутриклеточного транспорта,
конъюгации гепатоцитом. Таков механизм
возникновения печеночной желтухи при
повреждении клеток печени (гепатоцеллюлярная
желтуха) и внутрипечеиочном холестазе
(холестатическая желтуха), что наблюдается
при вирусных, инфекционных, токсических
(в том числе медикаментозных) гепатитах,
обменных гепатозах, циррозе печени
(например, первичном билиарном циррозе),
диффузной инфильтрации печени при
лейкозах, гемохроматозе.

При
повреждении печеночных клеток возникает
сообщение между желчными путями,
кровеносными и лимфатическими сосудами,
через которое желчь поступает в кровь
и частично в желчевыводящие пути. Отек
перипортального пространства также
может способствовать обратному всасыванию
желчи из желчных ходов в кровь. Набухшие
клетки сдавливают желчные протоки,
создавая механическое затруднение
оттоку желчи. Метаболизм и функции
печеночных клеток нарушаются.

При
гепатоцеллюлярной и холестатической
разновидности печеночной желтухи резко
снижается экскреция конъюгированного
билирубина в желчь, и он поступает из
патологически измененных гепатоцитов
в кровь, возникает прямая гипербилирубинеми
я. В то же время в крови повышается
уровень свободного билирубина — непрямая
гипербилирубинеми я, что связано со
снижением таких функций гепатоцита,
как захват, внутриклеточный транспорт
свободного билирубина и его связывание
в глюкурониды. Попадание в кровь вместе
с желчью желчных кислот обусловливает
развитие холемического синдрома.
Уменьшение поступления желчи в кишечник
(гипохолия, ахолия) ведет к понижению
образования метаболитов билирубина и
их выделения с калом и мочой (следы
стеркобилина), а также появлению симптомов
ахолического синдрома. Насыщенный
желтый цвет мочи объясняется повышенным
содержанием в ней прямого билирубина
(билирубинурия)и уробилина, который
недостаточно разрушается в печени после
поступления в нее благодаря
печеночно-кишечному кругообороту,
попадает в общий кровоток и выводится
почками (у робилинури я).

Повреждение
печеночных клеток воспалительно-дистрофическим
процессом при гепатоцеллюлярной и
холестатической формах печеночной
желтухи сопровождается развитием не
только экскреторной, но и пече-
ночно-клеточной разновидности печеночной
недостаточности с н а р у ш е — нием всех
функций п е ч е н и , в том числе
метаболической и защитной. При этом
нередко понижается свертывание крови.

Подпеченочная
желтуха
(механическая, обтурационная). Этиология
желтухи изложена в подразделе «Нарушение
желчевыделения».

Патогенез.
Механическое препятствие оттоку желчи
приводит к застою (внепеченочный
вторичный холестаз)и повышению давления
желчи выше 2,7 кПа (270 мм вод. ст.), расширению
и разрыву желчных капилляров и поступлению
желчи прямо в кровь или через лимфатические
пути. Появление желчи в крови обусловливает
прямую гипербилирубинемию (увеличивается
содержание конъюгирован- ного билирубина),
гиперхолестеринемию, развитие
холемического синдрома в связи с
циркуляцией в крови желчных кислот,
билирубинурию (отсюда тёмная окраска
мочи — «цвета пива») и наличие
желчных кислот в моче. Непоступление
желчи в кишечник из-за механического
препятствия в желчевыводящих путях
приводит к тому, что не образуется и,
следовательно, не выделяется стеркобилин
с калом (обесцвеченный, ахо- личный кал)
и мочой. Таков же механизм развития
ахолического синдрома, наиболее
выраженного при механической желтухе
при полной обтура- ции желчевыводящих
путей.

Соседние файлы в предмете Патологическая физиология

#
#
#
#
#
#
#
26.01.20181.49 Mб56Лечки кратко (Не Кокорева).wiz
#
#
#
#

Источник