Этиология и патогенез синдрома раздраженного кишечника

Синдром
раздраженного кишечника (СРК)
– биопсихосоциальное кишечное
расстройство, при котором у больного
на протяжении последнего года по меньшей
мере в течение 3 мес отмечались боли или
дискомфорт в животе, проходившие после
дефекации и сопровождавшиеся изменением
частоты или консистенции стула.

Этиология
СРК: нервно-психические
факторы и психоэмоциональные стрессы;
нарушение привычного режима питания;
недостаток баластных веществ; гиподинамия;
гинекологические заболевания; эндокринные
нарушения; перенесенные острые инфекции
с последующим дисбактериозом.

Классификация
СРК:

1.
СРК с запором – твердый/шероховатый
стул >
25%, расслабленный (кашицеобразный)
или водянистый стул <
25% из
числа опорожнений

2.
СРК с диареей – расслабленный
(кашицеобразный) или водянистый стул >
25% и твердый < 25%

3.
Смешанный СРК – твердый стул
>
25% и водянистый > 25%

4.
Неклассифицированный СРК – недостаточна
выраженность отклонений консистенции
стула для других субтипов.

Клинические
проявления СРК:

а)
боль в животе, вокруг пупка или внизу
живота, различной интенсивности,
уменьшающаяся или исчезающая после
дефекации или отхождения газов,
отсутствует ночью (50-96%)

б)
нарушение стула: диарея – внезапно
после еды, без полифекалии, кал менее
200 г/сут, часто со слизью или запор (60%)

в)
чувство неполного опорожнения кишечника

г)
метеоризм, увеличивается к вечеру и
перед дефекацией (у 50%); если имеет
локальный характер, выделяют:

1.
синдром селезеночного изгиба
– чувство распирания, давления, полноты
в левом верхнем отделе живота; могут
быть боли в области сердца или левого
плеча, сердцебиение, одышка, чувство
страха; жалобы появляются или усиливаются
после еды, стресса.

2.
синдром печеночного изгиба
– чувство полноты, давления, распирания,
боли в правом подреберье с иррадиацией
в эпигастрий, правое плечо

3.
синдром слепой кишки
— пальпация восходящей толстой кишки
приводит к усилению боли или ее уменьшению

д)
выраженные невротические проявления
(частые головные боли, комок в горле при
глотании, неудовлетворенный вздох,
учащенное болезненное мочеиспускание)

е)
пальпаторно: спастически сокращенные
участки кишечника

Диагностические
критерии СРК:
рецидивирующая абдоминальная боль или
дискомфорт 3 дня в месяц за последние 3
месяца + 2 признака: 1) улучшение после
дефекации 2) начало ассоциируется с
изменением частоты, формы стула.

Подтверждающие
критерии:

1)
ненормальная частота стула: меньше 3 в
неделю, больше 3 в день

2)
неправильная форма стула (шероховатый
твердый или расслабленный водянистый)

3)
натуживание при дефекации

4)
императивные позывы на дефекацию

5)
чувство неполного опорожнения кишечника

6)
выделение слизи при дефекации

7)
ощущения вздутия и переполнения в животе

При
постановки диагноза необходимо также
учитывать:

1.
отсутствие боли и диареи ночью

2.
нет симптомов тревоги (кровь в кале,
лихорадка, анемия, повышение СОЭ и т.д.)

3.
длительный анамнез заболевания

4.
изменчивость жалоб, несоответствие
между обилием и красочностью жалоб и
хорошим общим состоянием больного,
отсутствие прогрессирования болезни

5.
связь ухудшения самочувствия с
психоэмоциональными факторами и
стрессами

6.
нет патологических изменений со стороны
общего и биохимического анализа крови,
признаков органических изменений при
колоноскопии, ректороманоскопии,
иригоскопии

7.
нормальная гистологическая картина
биоптатов слизистой толстой кишки

Диагноз
СРК выставляется только после всего
комплекса инструментально-лабораторных
исследований, позволяющих исключить
органическое заболевания кишечника.

Принципы
лечения СРК:

Лечение
должно быть комплексным и включать в
себя:

а)
психотерапевтические методы
(в первую очередь – доверительная беседа
с пациентом, объяснение причин
заболевания), исключение психотравмирующих
факторов внешней среды

б)
диетические рекомендации
— при наклонности к диарее ограничивают
содержание грубой клетчатки в пищевом
рационе, исключают употребление фруктозы,
сорбитола, кофе, алкоголя и газированных
напитков; при наличии метеоризма
рекомендуют избегать приема продуктов,
усиливающих газообразование в кишечнике
(молока, капусты и др.); при наклонности
к запорам – диета с высоким содержанием
пищевых волокон

в)
лекарственную терапию:
спазмолитики для борьбы с болевым
синдромом (мебеверин / дюспаталин 200 мг
по 1 капсуле 2 раза/сутки за 20 мин до еды,
пинаверия бромид 50 мг по 1 таблетке 3–4
раза/сутки), при жалобах на диарею —
противодиарейные (лоперамид по 2 капсулы
внутрь ежедневно), при жалобах на запор
— псиллиум (препарат из семян подорожника)
по 1 пакетику 2–4 раза в день, лактулоза,
макроголь 4000, цизаприд по 5–10 мг 3–4 раза
в день за полчаса до еды.

г)
физиотерапевтическое лечение:
бальнеотерапия, аэротерапия, гальванический
воротник по Щербаку

МСЭ:
ВН при СРК с выраженной диареей до 10-14
дней, другие формы СРК ВН не сопровождаются.

Реабилитация:
соблюдение диеты, нормализация
психоневрологического статуса и функций
вегетативной нервной системы, психотерапия,
общеукрепляющие мероприятия.

Синдром
раздраженного кишечника (СРК) служит
своеобразным «эталоном» для понимания
патогенетической сути функциональных
заболеваний органов пищеварения,
поскольку является наиболее распространенной
и изученной патологией.

Определение.
СРК
определяется как функциональное
заболевание кишечника, при котором боль
в животе или дискомфорт связаны с
дефекацией или изменением стула и
характерным нарушением дефекации.

Эпидемиология.
Во всем мире приблизительно 10–20%
взрослого населения имеют соответствующие
симптомы СРК, и, по данным большинства
исследований, женщины страдают
приблизительно в 2 раза чаще мужчин.
Средний возраст пациентов составляет
24–41 год. Появление характерных симптомов
впервые у пациентов старше 60 лет ставит
под сомнение диагноз СРК. Таким пациентам
следует особенно тщательно исключать
органические заболевания, в первую
очередь колоректальный рак, дивертикулез,
полипоз, ишемический колит и др.

Этиопатогенез
синдрома
сложен и до конца не изучен. Согласно
современным представлениям СРК является
биопсихосоциальным расстройством, в
основе развития которого лежит
взаимодействие двух основных патологических
механизмов: психосоциального
воздействия и сенсорно-моторной
дисфункции,
т.е. нарушения висцеральной чувствительности
и двигательной активности кишечника.

С
помощью баллонно-дилатационного теста
был обнаружен феномен висцеральной
гиперчувствительности, который не
распространяется на восприятие
соматической боли. Были обнаружены два
вида висцеральной гиперчувствительности:
1) снижение порога восприятия боли и 2)
более интенсивное ощущение боли при
нормальном пороге восприятия, получившее
название аллодиния.

Стресс.

Жизнь, наполненная стрессами, играет
важную роль в развитии симптомов
функциональных заболеваний органов
пищеварения. Неблагоприятные события
жизни часто предшествуют развитию
клинической картины. Они могут быть
отдаленными, например, в детском возрасте,
или недавними, например развод, потеря
работы, фатальные жизненные потрясения.
Данное положение подтверждает тот факт,
что пациенты с СРК значительно чаще,
чем в популяции, прибегают к консультативной
помощи после стрессовых или угрожающих
жизни ситуаций. Они также часто сообщают
о предшествующем половом или физическом
насилии.

Третьим
фактором, привлекающим в настоящее
время внимание исследователей, являются
стойкие нейроиммунные повреждения,
которые
развиваются после инфекционных
заболеваний кишечника и рассматриваются
как возможная причина формирования
сенсорно-моторной дисфункции. В настоящее
время доказано, что острые бактериальные
гастроэнтериты являются серьезным
фактором риска развития СРК, так как по
различным данным у 7–33% пациентов после
кишечной инфекции развивается клиническая
картина, подобная СРК с преобладанием
диареи.

В
соответствии с новыми рекомендациями
(Римские критерии III)
оСРК
как функциональном заболевании правомерно
говорить при наличии у больного
рецидивирующих болей и дискомфорта в
животе, отмечающихся по меньшей мере 3
дня в течение месяца на протяжение 3
месяцев, уменьшающихся после дефекации
и сопровождающихся изменениями частоты
и консистенции стула.

Классификация СРК

Отечественные ученые предложили диагностические критерии данной формы СРК (PI– IBS):

–соответствие диагноза «Римским критериям»;

–наличие предшествующего ОКИ;

–обнаружение маркеров ОКИ в биосубстратах больного;

–нарушение микрофлоры в бактериологических исследованиях кала;

–избыточный бактериальный рост в тонкой кишке;

–изменение мукозной микрофлоры слизистой оболочки тонкой кишки;

–положительный эффект от лечения антисептиками

ипробиотиками.

Синдром раздраженной
кишки (СРК) – устойчивая совокупность
функциональных расстройств, проявляющаяся
болью и / или дискомфортом в животе,
которые проходят после дефекации,
сопровождаются изменением частоты и
консистенции стула и сочетаются не
менее чем с двумя стойкими симптомами
нарушения функции кишечника:

— изменениями
частоты стула;

— изменениями
самого акта дефекации;

— изменениями
консистенции кала;

— выделением слизи
с калом;

— метеоризмом.

Симптомы должны
продолжаться не менее 6 месяцев до
установления диагноза и активно
проявляться не менее 3 месяцев.

В настоящее время
формулировка СРК несколько была изменена.
Так в материалах Римского IIIКонсенсуса (2005г.) указывается, СРК – это
функциональное кишечное расстройство,
при котором абдоминальная боль или
дискомфорт ассоциируется с дефекацией
или изменением поведения кишечника и
особенностями растройства дефекации.

Следует отметить,
что боли в животе могут быть любой
локализации за исключением собственно
эпигастральной области. Боли в эпигастрии
относятся к синдрому диспепсии.

Абдоминальный
дискомфорт включает в себя такие
симптомы, как метеоризм, урчание в
животе, чувство неполного опорожнения
кишечника, ложные позывы на дефекацию,
избыточное отхождение газов.

Синдром раздраженного
кишечника – одно из наиболее частых
заболеваний желудочно-кишечного тракта.
По данным мировой статистики им страдает
от 14 до 20% взрослого населения. У женщин
это заболевание встречается в 2 раза
чаще, чем у мужчин.

Классификация

Международное
обозначение данного заболевания – IBS:IrritableBowelSyndrome.В соответствии
с РимскимIIIКонсенсусом
(2005г.) по преобладающей картине стула
выделяют:

1. Синдром
раздраженного кишечника с диареей –
расслабленный (кашицеобразный) или
водянистый стул более 25% и твердый или
шероховатый стул менее 25% из числа
опорожнений кишечника.

2. Синдром
раздраженного кишечника с запором –
твердый или шероховатый стул более 25%
и расслабленный (кашицеобразный) или
водянистый стул менее 25% из числа
опорожнений кишечника.

3. Смешанный СРК –
твердый или шероховатый стул более 25%
и расслабленный (кашицеобразный) или
водянистый стул более 25% из числа
опорожнений кишечника.

4. Неклассифицированный
СРК – недостаточная выраженность
отклонений консистенции стула.

Этиология и
патогенез.В основе СРК лежит нарушение
кишечной моторики. Это функциональное
заболевание. Одним из основных факторов
СРК следует считать нарушение нервной
и гуморальной регуляции двигательной
функции кишечника и повышение
чувствительности рецепторов его стенки,
ответственных за восприятие боли и
двигательную функцию. Очень большое
значение в этиологии этого заболевания
играет наследственная предрасположенность.
Важное значение также отводят:

• перенесенным
  острым кишечным инфекциям;

• неблагоприятной
  социальной среде;

• физическим
  перенапряжениям;

• тяжелым
  нервно-психическим потрясениям.

Менее важное
значение играют недостаток растительной
клетчатки в рационе питания, гиподинамия,
курение.

Таким образом,
патогенез СРК представляется следующим
образом. Генетическая предрасположенность,
перенесенные острые кишечные инфекции
в анамнезе, неблагоприятная социальная
среда создают предпосылки для заболевания.
При воздействии различных психосоциальных
факторов, таких как длительный стресс,
тяжелые нервно-психические потрясения
и др. происходит нарушение кишечной
моторики, повышение чувствительности
рецепторов кишечника и тем самым
формируется СРК.