Этиология и патогенез синдрома механической желтухи
Механическую желтуху и гнойный холангит рассматривают в этой главе совместно, так как их возникновение обусловлено сходными причинами, они часто возникают одновременно и способы их лечения во многом схожи.
Механическая желтуха
Желтуха — синдром, характеризующийся желтушным окрашиванием кожных покровов, слизистых оболочек и склер, обусловленный повышенным накоплением билирубина в сыворотке крови, а также в других жидкостях и тканях организма. Механическая желтуха обусловлена нарушением поступления жёлчи в двенадцатиперстную кишку из-за патологических процессов, которые могут возникать на различных уровнях желчевыводящих протоков. Несмотря на разнообразие заболеваний, ведущих к развитию механической желтухи, основные патофизиологические звенья синдрома сходны, что позволяет руководствоваться единой лечебно-диагностической тактикой вне зависимости от причин её возникновения.
КОД ПО МКБ-10
К83.1. Закупорка жёлчного протока.
Эпидемиология
ЖКБ — наиболее распространённая причина механической желтухи. У женщин пожилого и старческого возраста выявляют жёлчные камни примерно в 20% случаев. Среди мужчин распространённость ЖКБ в 2-3 раза ниже. Холедохолитиаз возникает у 8-20% больных ЖКБ. В 60-70% при холедохолитиазе развивается механическая желтуха различной степени выраженности.
Профилактика
Профилактика механической желтухи и её осложнений заключается в своевременной диагностике холедохолитиаза и его устранении (малоинвазивном или хирургическом). При отсутствии желтухи традиционное УЗИ позволяет выявить холедохолитиаз не более чем у 30% больных.
Скрининг
Многофакторный анализ клинико-лабораторных и инструментальных данных позволил выявить несколько показателей, позволяющих обоснованно заподозрить наличие холедохолитиаза и продолжить его поиски с помощью инвазивных методов исследования. К ним отнесены расширение внепечёночных жёлчных протоков (более 8 мм) по данным УЗИ, клинические признаки холангита, повышение уровня аминотрансфераз и прямой фракции билирубина в сыворотке крови, мелкие размеры камней в жёлчном пузыре (менее 5 мм). Рекомендуют также оценивать и анамнестические данные (наличие эпизодов желтухи, обострений хронического холаецистита или панкреатита).
Классификация
Причины обтурации желчевыводящих путей:
- Доброкачественные заболевания (80%):
— холедохолитиаз;
— холангит;
— стеноз большого дуоденального сосочка;
— острый папиллит;
— полипы большого дуоденального сосочка;
— панкреатит;
— рубцовая стриктура магистральных жёлчных протоков;
— околососочковые дивертикулы;
— редкие причины (врождённые аномалии жёлчных протоков, перихоледохеальный лимфаденит, паразитарные поражения и др.). - Злокачественные новообразования (20%):
— поджелудочной железы;
— большого дуоденального сосочка;
— жёлчных протоков;
— печени (первичное или метастатическое поражение).
Характер течения желтухи:
- полная,
- неполная,
- интермиттирующая.
Степень тяжести печёночной недостаточности:
- лёгкая,
- средняя,
- тяжёлая.
Этиология
Нарушение проходимости жёлчных путей, ведущее к возникновению механической желтухи, может возникать на фоне доброкачественных заболеваний (в 80% случаев) и некоторых злокачественных новообразований (20%). Наиболее частая причина механической желтухи — холедохолитиаз, реже — «доброкачественная» желтуха, которая может быть обусловлена стенозом большого дуоденального сосочка, его полипами и папиллитом, холангитом, острым и хроническим панкреатитом, рубцовой стриктурой желчевыводящих протоков, околососочковыми дивертикулами двенадцатиперстной кишки и прочими редкими причинами (врождённые аномалии жёлчных протоков перихоледохеальный лимфаденит, паразитарные поражения и др.). «Злокачественная» механическая желтуха может возникать при раке головки поджелудочной железы, большого дуоденального сосочка, жёлчных протоков, первичном или метастатическом раке печени.
Патогенез
В физиологических условиях в течение суток печень выделяет в жёлчь до 250 мг жёлчного пигмента билирубина. Он образуется в клетках ретикуло-эндотелиальной системы из освобождающегося гемоглобина зрелых эритроцитов. Схема биохимических превращений билирубина представлена на рис. 45-1.
Рис. 45-1. Биохимические превращения билирубина (схема).
При повышении уровня билирубина в сыворотке крови более 40 мкмоль/л склеры, слизистые оболочки и кожные покровы приобретают желтушное окрашивание. Билирубин проникает почти во все жидкости и бблыную часть тканей организма, вызывая жёлтое окрашивание экссудатов и транссудатов, секретов различных желёз (поджелудочной, слюнных, потовых и др.). У больных с анемией и светлой кожей желтуху выявляют раньше, в то время как у смуглых больных она дольше остаётся незамеченной.
Синдром механической желтухи следует рассматривать в виде сложного патофизиологического комплекса, проявляющегося признаками поражения всех органов и систем, преимущественно печени и почек. При обтурации желчевыводящих путей по мере увеличения сроков и интенсивности желтухи все системы гомеостаза претерпевают нарастающие патологические сдвиги. При внепечёночном холестазе прямой билирубин возвращается в кровь и лимфу из мелких внутрипечёночных жёлчных протоков. По мере прогрессирования холестаза происходит изменение полярности гепатоцитов, вследствие чего комплекс билирубина с глюкуроновой кислотой начинает выводиться через кровеносные сосуды, что приводит к росту содержания прямого билирубина в крови.
При нарастании давления в жёлчных капиллярах нарушается микроциркуляция и кровоснабжение клеток печени, повреждаются мембраны жёлчных протоков и гепатоциты. Таким образом, происходит прогрессирующее нарушение синтетических и обменных функций печени и, как следствие, состава плазмы и реологических свойств крови. Тяжесть клинических проявлений у больных с механической желтухой определяется глубокими расстройствами печени, почек, сердечно-сосудистой и нервной систем, а также нарушениями свёртывающей системы крови и обмена веществ.
Желтуха выступает ведущим симптомом лишь в начальных стадиях болезни, отражая возникшие нарушения оттока в желчевыводящих путях. По мере нарастания интенсивности желтухи и увеличения её продолжительности постепенно усиливаются функционально-морфологические изменения всех систем организма. На определённом этапе развития желтуха перестаёт быть только симптомом, она становится самостоятельным ведущим фактором, имеющим свою патофизиологическую и клиническую характеристику и определяющим тяжесть состояния больного и прогноз заболевания.
Длительность механической желтухи и её интенсивность во многом обусловливают развитие печёночной недостаточности и летальных исходов (в том числе послеоперационных). Накопление токсических продуктов метаболизма в сыворотке крови (билирубин, жёлчные кислоты, аммиак и др.) приводит к эндотоксемии, тяжесть которой связана с длительностью заболевания, поэтому ранняя диагностика причины желтухи и декомпрессия жёлчных протоков в большой степени определяют исход заболевания.
Клиническая картина
Клинические симптомы, которые считают типичными проявлениями желтухи, представлены на рис. 45-2. Клиническая картина зависит от выраженности, продолжительности и характера желтухи.
Рис. 45-2. Клинические проявления механической желтухи.
Механическая желтуха, обусловленная холедохолитиазом (до 80% наблюдений), появляется через несколько часов или суток после выраженного болевого приступа в животе. Характерно быстрое прогрессирование. Развитие желтухи сопровождается кожным зудом. Расчёсы возникают преимущественно на передней брюшной стенке и разгибательных поверхностях конечностей. Больные обращают внимание на потемнение мочи и появление обесцвеченного кала.
Для механической желтухи, вызванной опухолью головки поджелудочной железы или большого дуоденального сосочка, характерно отсутствие болей и постепенное развитие заболевания. Патогномоничным считают синдром Курвуазъе, который проявляется пальпируемым увеличенным безболезненным жёлчным пузырём на фоне желтухи.
Диагностика
Диагностический поиск при механической желтухе заключается в подтверждении её обтурационного характера и определении непосредственной причины нарушения проходимости желчевыводящих путей. На амбулаторном этапе возникают до 20% диагностических ошибок, приводящих к госпитализации больных в непрофильные лечебные учреждения. Больных с механической желтухой часто первоначально госпитализируют в инфекционные отделения, несколько реже в хирургические стационары попадают пациенты с гепатитами различной природы или другими видами желтухи нехирургического происхождения. В обоих случаях ошибочная госпитализация имеет отрицательные последствия, связанные с выбором неверной тактики ведения, нарушениями противоэпидемического режима, затягиванием сроков выполнения декомпрессии жёлчных протоков и т. д.
С.Т. Шаповальянц
Источник
Механическая
желтуха — патологический синдром,
обусловленный нарушением оттока жёлчи
из желчных протоков в двенадцатиперстную
кишку и, как правило, сопровождающийся
пожелтением кожи и склер глаз, потемнением
цвета мочи и обесцвечиванием кала, а
также повышением содержания билирубина
в крови и моче.
Этиология
и патогенез.
Наиболее частые причины механической
желтухи — желчнокаменная болезнь,
злокачественные опухоли, а также рубцовая
стриктура желчного протока или большого
дуоденального сосочка (БДС) двенадцатиперстной
кишки. Эти процессы при их локализации
в магистральном желчном протоке (общем
желчном, общем печеночном или долевом)
приводят к затруднению оттока желчи в
двенадцатиперстную кишку. Следствием
этого является повышение давления желчи
(желчная гипертензия) в протоках,
расположенных выше места обструкции.
В результате эти протоки расширяются
в диаметре, а в кровь из желчи, находящейся
под повышенным давлением, проникают
билирубин, желчные кислоты и другие
составные части желчи. Поскольку в
желчных протоках находится билирубин,
уже прошедший через печеночную клетку
и присоединивший к себе остаток
глюкуроновой кислоты (так называемый,
прямой билирубин), то и в кровь при
желчной гипертензии попадает в большей
степени прямой билирубин
(билирубин-глюкуронид). Повышенное
количество билирубина, циркулирующее
в крови, через почки попадает в мочу и
окрашивает ее в темно-желтый цвет. Если
в двенадцатиперстную кишку перестает
поступать желчь, кал уже не окрашивается
желчными пигментами и становится серого
землистого цвета. Но значительно более
важным следствием отсутствия желчи в
кишке является нарушение усвоения
организмом жирорастворимых витаминов,
в частности, витамина К, что приводит к
значительному нарушению образования
в печени протромбина и нарушению
свертывания крови. Если желчная
гипертензия существует достаточно
долго, на фоне застоя желчи возможно
развитие воспаления желчных путей –
холангита, что представляет серьезную
угрозу жизни пациента. Кроме того, при
этом резко нарушается функция гепатоцитов
с развитием в них дистрофических и
дегенеративных процессов, возможно
развитие билиарного цирроза печени
.Клиника:
Жалобы на желтушность кожных покровов
и склер, обесцвеченный стул, мочу цвета
пива, кожный зуд, боли в животе. Боли при
обтурации желчных протоков камнями
локализованы в правой подреберной
области, носят спастический характер,
резкие, иррадиируют в спину, в правую
лопатку и подмышечную область и, как
правило, предшествуют желтухе.. Боли
при опухолях головки поджелудочной
железы, БДС, желчных протоков локализованы
в эпигастральной области, причем боли
тупые, иррадиируют в спину и, как правило,
появляются уже на фоне пожелтения склер
глаз и кожи. В некоторых случаях опухолевая
обструкция протекает без болей и
проявляет себя жалобами на желтуху,
кожный зуд, потемнение мочи и обесцвечивание
кала. Температура тела у больных с
механической желтухой при отсутствии
острых воспалительных явлений обычно
нормальная. Но при длительном застое
желчи в желчевыводящих протоках возможно
инфицирование желчи и развитие их
воспаления – холангита, который
сопровождается значительным повышением
температуры и ознобом. Диагностика.
Биохимический анализ крови выявляет
увеличение содержания билирубина больше
20 мкмоль/л; причем в основном за счет
прямой фракции (билирубина-глюкуронида).
Активность щелочной фосфатазы повышена.
Инструментальные исследования: УЗИ.
Эндоскопическая ретроградная
холангиопанкреатикография (ЭРХПГ) ,
Чрескожная чреспеченочная холангиография,
Рентгеновская или магнитно-резонансная
томография и т.д
Лечение.Основной
метод лечения-хирургич.. Однако до
выполнения операции необходимо проведение
предоперационной подготовки, включающей
инфузионную дезинтоксикационную
терапию, коррекцию водно-электролитного
баланса, нормализацию свертывания крови
(введение витамина К). Операции при
механической желтухе могут быть
радикальными и паллиативными. Радикальные
операции не только восстанавливают
отток желчи в кишку, но и устраняют
основную причину заболевания (удаляют
камень из протока, удаляют опухоль,
расширяют рубцово-суженный просвет
протока). Паллиативные операции,
выполняемые, как правило, при запущенных
опухолях, не излечивают больных от
основного заболевания, а лишь облегчают
их состояние путем формирования
анастомозов между системой желчных
путей и желудочно-кишечным трактом,
ликвидируя желчную гипертензию и
проявления желтухи
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
мед.
Механическая желтуха — патологический синдром, обусловленный нарушением оттока жёлчи из жёлчных протоков. Частота. Наиболее частые причины — желчекаменная болезнь (29,2% случаев), злокачественные опухоли (67,3% случаев). В группе больных до 30 лет преобладает желчекаменная болезнь; среди лиц 30-40 лет частота опухолей и желчекаменной болезни равна. В возрасте старше 40 преобладают опухоли. Чаще регистрируют у женщин (81,8%). При опухолевой обструкции жёлчных путей преобладающий пол — мужской (54,4%).
.
❐ Этиология
● Причины сдавления жёлчных путей
● Дивертикул двенадцатиперстной кишки, расположенный вблизи большого дуоденального сосочка (БДС)
● Рак головки поджелудочной железы
● Хронический индуративный (псевдотуморозный) панкреатит
● Эхинококковая киста
● Рубцовые тяжи
● Увеличение лимфатических узлов печёночно-двенадцатиперстной связки
● Воспалительный инфильтрат
● Причины обтурации жёлчных путей
● Конкременты
● Злокачественная опухоль жёлчных путей или БДС
● Рубцовая стриктура жёлчного
протока или БДС
● Склерозирующий холангит
● Врождённая патология: гипоплазия или атрезия жёлчных протоков
● Нарушения моторики жёлчных путей: при врождённой кисте общего жёлчного протока. Патофизиология
● Чрезмерное расширение внутрипечёночных жёлчных капилляров приводит к проникновению составных частей жёлчи через лимфатическую систему в кровь. Клинически желтуху выявляют при содержании билирубина в сыворотке выше 1,5 мг% (26 ммоль/л). Прогрессирующие дистрофические изменения гепатоцитов приводят к их некрозу. Создаются предпосылки к развитию билиарного цирроза печени. В условиях холестаза возникает воспалительный процесс в жёлчных путях — холангит, усугубляемый вторичным иммунодефицитом
● Токсическое воздействие гипербилирубинемии на нервную систему приводит к головным болям, бессоннице, сильному кожному зуду
● Вторично поражается система кровообращения: брадикардия, стенокардия. Понижается свёртывание крови (за счёт дефицита витамина К, всасывание которого из кишечника в отсутствие жёлчи невозможно). Возникают гематомы, кровотечения
● Гипербилирубине-мия приводит к снижению числа Т-супрессоров, возрастанию количества нулевых Т-клеток
● Повреждаются канальцы и клубочки почек. У 50% больных снижена гломерулярная фильтрация, нарушена реабсорбция воды и натрия. Возникает т.н. гепаторенальный синдром, характеризующийся повышением АД, протеинурией, отёками.
.
❐ Клиническая картина
● Жалобы на желтушность кожных покровов и склер, обесцвеченный стул, мочу цвета пива, кожный зуд, боли, часто сопровождаемые повышением температуры тела до 39-40 °С без каких-либо закономерностей в появлении (признак холангита)
● Боли при обтурации жёлчных протоков камнями: локализованы в правой подрёберной области; спастические, резкие; иррадиируют за грудину, в правые лопатку и подмышечную область. Желтуха появляется спустя 1-2 дня после разрешения печёночной колики
● Боли при опухолях головки поджелудочной железы, БДС, жёлчных протоков локализованы в подложечной области: тупые, иррадиируют в спину. В 20% случаев опухолевая обструкция протекает без болей.
● Осмотр больных
● Кожные покровы окрашиваются в канареечный цвет, постепенно принимающий землистый оттенок
● На веках образуются отложения холестерина (ксантома) в виде чётко очерченных желтоватых образований, размерами приблизительно 6 мм, выступающих над поверхностью кожи
● Выявляют расчёсы кожи, гематомы в местах незначительных травм
● Печень увеличена, особенно значительно при опухолях жёлчных путей
● При опухолях головки поджелудочной железы в правой подрёберной области пальпируют безболезненный растянутый жёлчный пузырь (симптом Курвуазъе)
● При обструкции камнями пальпация печени болезненна, могут быть положительными симптомы Ортнера (поколачивание краем ладони по правой рёберной дуге вызывает боль) и Мёрфи (непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на правую подрёберную область). Жёлчный пузырь обычно не пальпируют вследствие его сморщенности. Увеличение жёлчного пузыря возможно лишь при водянке и эмпиеме.
Биохимический анализ крови
● Содержание билирубина превышает 1,6-2 мг% (20 мкмоль/л); увеличение за счёт непрямой и прямой фракций
● Активность ЩФ повышена
● Тимоловая проба в большинстве случаев отрицательна; положительна лишь в случае осложнения механической желтухи паренхиматозным гепатитом
● Активность аминотрансфераз чаще всего нормальна или незначительно повышена
● Содержание холестерина увеличено.
.
❐ Специальные исследования
● УЗИ. Жёлчные протоки расширены. При блокаде БДС диаметр общего жёлчного протока превышает 0,8-1 см. Могут быть выявлены конкременты в жёлчном пузыре, однако достоверность определения камней в общем жёлчном протоке невысока. В редких случаях возможны диагностические ошибки, когда опухоль жёлчного пузыря интерпретируют как скопление конкрементов. При опухоли головки поджелудочной железы или псевдотуморозном панкреатите размеры органа увеличиваются. Выявляют очаговые поражения печени (метастазы, эхинококковые кисты)
● Релаксационная дуоденография. Рентгенологический признак индуративного панкреатита или злокачественной опухоли поджелудочной железы, прорастающей в двенадцатиперстную кишку, — симптом Фростберга (деформация внутреннего контура нисходящей части двенадцатиперстной кишки в виде зеркально отражённой цифры 3). Может быть выявлен дивертикул двенадцатиперстной кишки в области БДС
● Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография показана при сомнительных результатах УЗИ в случаях, когда предполагается блокада внепечёночных жёлчных путей. Для канюлирова-ния общего жёлчного протока и протока поджелудочной железы используют фиброволоконный дуоденоскоп. После введения в проток рентгеноконтрастного вещества выполняют серию снимков. Исследование незаменимо в диагностике опухолей и вколоченных камней БДС. Применяя эту методику, можно диагностировать опухоли поджелудочной железы небольших размеров. Возможно цитологическое исследование эпителия и содержимого протока поджелудочной железы
● Чрескожная чреспечёночная холангиография показана при блокадах жёлчных путей в области ворот печени: определяют состояние внутрипечёночных протоков, протяжённость их окклюзии. Под местной анестезией через кожу и ткань печени под контролем УЗИ в один из расширенных внутрипечёночных протоков проводят длинную тонкую иглу для введения контрастного вещества
● Сканирование печени с радиоактивным изотопом золота или технеция, спленопортогра-фию и целиакографию применяют при опухолях и паразитарных поражениях печени для определения возможности её резекции и объёма операции.
.
❐ Дифференциальный диагноз
● Гемолитическая желтуха
● Заболевание носит семейный характер, протекает длительно, с периодическими обострениями, провоцируется охлаждением, интоксикациями
● Боли обычно отсутствуют, желтуха умеренная, окраска кожи лимонно-жёлтая, кожного зуда нет
● Обычно увеличены и печень, и селезёнка. Жёлчный пузырь не увеличен
● Сохраняется окраска стула
● Характерна анемия различной степени тяжести
● Уровень билирубина повышается преимущественно за счёт непрямой фракции. Содержание холестерина в крови не меняется
● Паренхиматозная желтуха
● Типичны предвестники: мышечные боли, лихорадка, диспепсические явления и т.п. Боли в правой подрёберной области тупые, появляются вслед за желтухой (обусловлены растяжением глиссоновой капсулы печени)
● Окраска кожи шафранная
● Одновременно увеличиваются и печень, и селезёнка. Жёлчный пузырь не увеличивается
● Резко повышается активность АЛТ (достигает тысяч единиц) и тимоловой пробы. Активность ЩФ близка к норме. Содержание холестерина в крови нормальное или повышено при лёгких формах (120-240 мг%), снижено в тяжёлых случаях на высоте заболевания.
.
❐ Лечение:
✎ Диета:. Стол № 5а. В рацион обязательно включают молочные продукты (творог), овощи, фрукты, ягоды, соки. Содержание легкоусвояемых углеводов не должно превышать физиологическую норму. Обильное питьё. Питание дробное, небольшими порциями. Блюда отварные и протёртые. Лекарственная терапия
● Применяют для предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде, т.к. основной метод лечения — хирургический.
● При интоксикации
● Гемодез, реополиглюкин, 5% р-р глюкозы, 0,9% р-р NaCl в/в до 2 л/сут. Объём трансфузии определяют возрастом больного и состоянием ССС
● Форсированный диурез: фуросемид 20-40 мг в/в после инфузии.
● Витамины Вг В6, В,2 в/м (в разных шприцах) или эссенциале 1-2 г в/в капельно в 5% р-ре глюкозы, аскорбиновая кислота в/в в 5% р-ре глюкозы, рибоксин 200мг в/в медленно струйно 2 р/сут, кокарбоксилаза 0,1 г/сут в/м.
● При кожном зуде — холестирамин по 4-8 г 2-3 р/сут.
● Для профилактики кровотечений — викасол по 3 мл 1 % р-ра в/м (инъекции начинают за 4-5 дней до операции), переливание замороженной плазмы.
● Папаверина гидрохлорид до 2 мл 2% р-ра или но-шпа по 2-4 мл 2% р-ра, или феникаберан по 2 мл 0,25% р-ра в/м 3 р/сут.
● При холангите — тетрациклина гидрохлорид по 0,1 г в/м 2-3 р/сут или вибрамицин (доксициклина гидрохлорид) по 0,1-0,2 г в 200-300 мл 5% р-ра глюкозы или 0,9% р-ра NaCl в/в капельно (в течение 1-2 ч) 1 р/сут. Хирургическая детоксикация
● При длительной механической желтухе и начинающейся гепаторенальной недостаточности (олигурия, высокое содержание мочевины и билирубина) хирургическая детоксикация предшествует основной операции
● Наружное дренирование жёлчных протоков после выполнения чрескожной чреспечёночной холангиографии. Возможно крово- и желчеистечение из места вкола иглы в печень
● Эндоскопическая холецистостомия (наружное дренирование жёлчного пузыря во время лапароскопии). Возможен жёлчный перитонит
● Эндоскопическая папиллосфинкте-ротомия, выполняемая с целью отхождения камня БДС
● Дренирование грудного лимфатического протока и лимфосорбция. В последующем возможно развитие иммуносупрессии, поскольку на колонке с сорбентами оседает большое количество лимфоцитов
● Ксеноспленоперфузия — использование селезёнки свежезабитой свиньи для удаления токсинов. Кровь больного пропускают либо через целый орган, либо через фрагменты ксенотрансплантата селезёнки. Возможен иммунологический конфликт
● Плазмаферез — эксфузия крови больного, центрифугирование её и последующий возврат собственных эритроцитов. Необходимость в донорской плазме в большом количестве ограничивает широкое применение плазмафереза. Хирургические операции
● При механической желтухе вследствие обструкции камнями.
● Холецистэктомия, холедохолитотомия, зондирование жел-чевыводящих путей. В зависимости от операционных находок .операция может быть завершена несколькими путями:
● При сохранённой проходимости БДС выполняют временное наружное дренирование общего жёлчного протока (например, Т-образным дренажем по Керу)
● При умеренном стенозе БДС выполняют его бужирование, а затем временное наружное дренирование общего жёлчного протока
● При выраженном стенозе БДС производят папиллосфинктеротомию и временное наружное дренирование общего жёлчного протока. Данное вмешательство не рекомендуют при сопутствующем панкреатите, поскольку оно может вызвать его обострение, вплоть до панкреонекроза
● При стенозе БДС, сочетанием с отёком головки поджелудочной железы,
выполняют супрадуоденальную холедоходуоденостомиюбок в бок. Условие для выполнения операции — достаточная ширина (>2 см) общего жёлчного протока, необходимая для создания большого соустья. В другом случае узкий анастомоз препятствует опорожнению общего жёлчного протока от забрасываемого в него дуоденального содержимого, что поддерживает холангит. Гнойный холангит во время операции — противопоказание к наложению соустья, поскольку увеличивает риск несостоятельности швов.
● При опухоли головки поджелудочной железы и псевдотумо-розном панкреатите
● Паллиативная операция: впередиобо-дочная холецистоеюностомия (операция Монастырского), дополняемая межкишечным анастомозом по Брауну. Показание к операции: метастазы опухоли в печень или врастание её в крупные сосуды забрюшинного пространства. При псевдотуморозном панкреатите эта операция полностью излечивает больного
● Радикальная операция (при злокачественной опухоли): панкреатодуоденальная резекция.
● При злокачественных опухолях печени.
● Радикальная операция — резекция печени может быть выполнена в единичных случаях.
● Паллиативные операции
● Туннелизация опухоли и постоянное сквозное чреспечёночное дренирование общего жёлчного протока с выведением обеих концов трубки наружу, позволяющее вымывать детрит из трубки и заменять её при закупорке
● Подкапсульная холангиоеюностомия (создание анастомоза центральнее опухоли между одним из поверхностно расположенных протоков печени и тонкой кишкой)
● Частичная гепатэктомия с внутрипечёночной холангиею-ностомией (резекция около половины левой доли печени с наложением анастомоза между появляющимся в области разреза крупным жёлчным протоком и петлёй тонкой кишки). Через анастомоз может быть проведён сквозной дренаж.
● При карциноме БДС
● Радикальная операция — панкреатодуоденальная резекция
● Условно радикальная операция -папиллэктомия (применяют при печёночной недостаточности, не позволяющей выполнить радикальное вмешательство)
● Паллиативная операция — холецистоеюностомия.
● При парафатериальном дивертикуле двенадцатиперстной кишки производят его резекцию. Для профилактики несостоятельности швов на заднемедиальной стенке кишки выполняют аспирацию её содержимого через назодуоденальный зонд, устанавливаемый во время операции.
● При рубцовых стриктурах общего жёлчного протока выполняют их иссечение с восстановлением его целостности анастомозом конец в конец, либо наложением холедохоеюноа-настомоза конец в бок. Для предупреждения рецидива стриктуры анастомозы выполняют на временных каркасных дренажах общего жёлчного протока, сохраняемых до 12 мес после операции
● Т-образный дренаж по Керу
● Чреспечё-ночный дренаж, оба конца которого выведены на брюшную стенку (центральный — выходящий из печени, периферический — из общего жёлчного протока или петли тонкой кишки, с которой наложено соустье). Такое устройство дренажа позволяет его замену в случае его обтурации замазкой.
● При эхинококкозе печени
● При эхинококковой кисте, прорвавшейся в жёлчные протоки, удаляют эхинококковую кисту, вскрывают и опорожняют от паразитов общий печёночный проток, восстанавливают его целостность и производят наружное дренирование
● При эхинококковой кисте, сдавливающей общий жёлчный проток извне, выполняют закрытую эхинококкэктомию (удаление паразита с его зародышевой оболочкой и тампонаду полости прядью сальника на ножке).
● При альвеококкозе печени
● Радикальная операция — резекция печени, чаще всего гемигепатэктомия. Операция невозможна при локализации альвеококка в области ворот печени
● Паллиативная операция: постоянное сквозное чреспечёночное дренирование общего жёлчного протока с выведением обеих концов трубки наружу; в некоторых случаях сочетают с криодеструкцией паразита.
● При атрезии желчевыводящих путей: гепатико-, а при возможности холедоходуоденостомия на каркасном дренаже.
● При врождённой кисте общего жёлчного протока производят либо холедоходуоденостомию по способу бок в бок, либо создание соустья между кистой и бравшей тонкой кишки, образованной по методу Ру (Y-образный анастомоз). Нельзя иссекать кисту или дренировать её наружу.
.
❐ Синонимы
● Подпечёночная желтуха
● Обтурационная желтуха
● Ахолическая желтуха
● Застойная желтуха
● Постгепатическая желтуха
● Желтуха резорбционная
✎ Сокращения: БДС — большой дуоденальный сосочек См. также Альвеококкоз, Анемия серповидноклеточная, Гепатит вирусный острый, Гепатит хронический, Дивертикулы желудка и двенадцатиперстной кишки. Панкреатит хронический. Опухоли жёлчного пузыря и жёлчных протоков, Новообразования поджелудочной железы злокачественные, Холангит первичный склерозиру-ющий, Цирроз печени билиарный МКБ. R17 Неуточнёниая желтуха
Источник:
Справочник-путеводитель практикующего врача
на Gufo.me
Значения в других словарях
- Желтуха механическая —
(icterus mechanicus) см. Желтуха обтурационная.
Медицинская энциклопедия - желтуха механическая —
Механическая желтуха — патологический синдром, обусловленный нарушением оттока жёлчи из жёлчных протоков. Частота. Наиболее частые причины — желчекаменная болезнь (29,2% случаев), злокачественные опухоли (67,3% случаев).
Медицинский словарь
Источник