Этиология и патогенез эпилептического синдрома

Психические расстройства при эпилепсии и черепно-мозговой травме.

ЛЕКЦИЯ 10.

ПЛАН.

6. Этиология и патогенез эпилепсии.

7. Клинические проявления эпилепсии.

8. Принципы лечения эпилепсии.

9. Психические расстройства при черепно-мозговой травме.

Эпилепсия – хроническое заболевание, характеризующееся ранним началом, пароксизмальными расстройствами, специфическими изменениями личности, острыми и хроническими психозами.

В 80% случаев эпилепсия дебютирует до 20 лет. Различия по полу отсутствуют. Распространенность эпилепсии – 6-8 случаев на 1000 населения.

Этиология эпилепсии.

Э – эндогенно-органическое заболевание.

По этиологии – 3 вида эпилепсий:

1. Идиопатическапя (генетические) факторы. Как правило, наследуется повышенная судорожная готовность. В результате формируется идиопатическая (генуинная) эпилепсия.

2. Симптоматическая (процессуальная – эпилептиформный синдром; резидуальная – последствия, остаточные явления перенесенного поражения ГМ. Факторы: ЧМТ (в т.ч. родовая), инфекционные и интоксикационные поражения головного мозга и др. При наличии установленных экзогенных факторов говорят о развитии симптоматической (вторичной) эпилепсии.

3. Криптогенная 60-70%

В связи с тем, что эпилепсия – это последствие перенесенного поражения головного мозга, принято различать:

· эпилепсию;

· эпилептиформный синдром – пароксизмы при текущих заболеваниях мозга;

· эпилептическую реакцию – пароксизмы, возникшие в ответ на неблагоприятное воздействие (эклампсия, фебрильные судороги).

Патогенез эпилепсии.

В патогенезе эпилепсии имеет значение ряд факторов.

1. Судорожная готовность. Судороги могут возникнуть у любого человека на раздражитель достаточной силы (пример – ЭСТ). При эпилепсии имеется врожденное или приобретенное снижение порога возбудимости и, соответственно, повышение судорожной готовности. Т.о., судороги возникают в ответ на раздражитель меньшей силы.

2. Эпилептический очаг. Это группа нейронов, которые разряжаются синхронно и генерируют разряд большой мощности, распространяющийся на другие отделы мозга. Синхронизированные разряды в эпилептическом очаге могут быть обнаружены при помощи ЭЭГ-исследования. Склонность к синхронизации может быть скрытой, но провоцируемой фотостимуляцией или гипервентиляцией при исследовании ЭЭГ. Это свидетельствует о повышенной судорожной готовности.

3. Эпилептогенный очаг. Это последствия органического поражения головного мозга (рубцы, спайки), которое привело к формированию эпилептического очага.

Эпилепсия, при которой имеется эпилептический очаг, называется фокальной (парциальной). Если возбуждение распространяется из срединных структур головного мозга – центрэнцефалическая эпилепсия.

Раздражение участков мозга вблизи эпилептического очага – простой парциальный пароксизм. Клиника – раздражение локального участка коры. Сознание СОХРАНЕНО.

При распространении возбуждения на РФ и лимбические структуры – сложный парциальный (психомоторный) пароксизм. Сознание ПОМРАЧЕНО.

При распространении возбуждения на другое полушарие через срединные структуры — вторично-генерализованный пароксизм. В этом случае парциальный пароксизм по отношению к вторично-генерализованному будет называться аурой. Сознание ВЫКЛЮЧЕНО.

Центрэнцефалические пароксизмы одновременно распространяются на все отделы головного мозга. В результате развивается первично генерализованный припадок. Фокальные пароксизмы дают клинику раздражения отдельных участков мозга, что клинически выражается в ауре. Затем возбуждение может распространяться на срединные структуры и далее – на другое полушарие. В этом случае происходит утрата сознания и развивается вторично генерализованный припадок. Фокальный припадок, предшествовавший вторично генерализованному, называется аурой. По характеру ауры можно определить локализацию эпилептогенного очага, что может быть важным для нейрохирургов.

Эпилепсия – хроническое заболевание головного мозга, проявляющееся повторными непровоцированными приступами с нарушением двигательных, чувствительных, вегетативных, когнитивных, психических функций. У каждого сотого человека на Земле бывают эпилептические приступы.Эпилепсией болеют не только люди, но и животные, например, собаки, кошки, мыши=)

Этиология и патогенез

· идиопатическая (первичная), есть наследственная предрасположенность

· симптоматическая (вторичная) – опухолевые процессы, фенилкетонурия, мальформации, васкулиты, гематомы, инфекции

· криптогенная – причина не ясна

· Основная причина – нарушение обменных процессов в ГМ, в результате нейроны мозга аномально и избыточно генерируют импульсы.

Классификация эпилептических приступов

1. Фокальные (очаговые, фокальные, локальные, локально обусловленные)

2. Генерализованные (типичные и атипичные абсансы, клонические, тонические, тонико-клонические, атонические приступы, миоклонические)

3. Не классифицируемые

Клиника

Большой судорожный припадок

Аура (вегетативная, моторная, психическая, речевая, сенсорная) – появляется за 1-2 дня или несколько сек. до приступа, чаще это головные боли, нарушение сна и аппетита.

1. Потеря сознания, падение, громкий крик (смазм мышц голосовой щели)

2. Судороги:

· Тонические – туловище и конечности напряжены и вытянуты, голова запрокинута, нарушение дыхания, набухание вен, мертвенно-бледное лицо (15-20 сек)

· Клонические – толчкообразные сокращения мышц конечностей, шеи, туловища, хриплое дыхание, пена изо рта, прикусывание языка, щек (2-3 мин)

3. Общее мышечное расслабление: нет реакции на раздражение, зрачки расширены, глубокие и поверхностные рефлексы снижены, непроизвольное мочеиспускание. Определяется симптом Бабинского. Нарушение сознания – сопор, глубокий сон, разбитость, потеря памяти.

Малый судорожный припадок

· Потеря сознания на несколько секунд

· Нет падения

· Судорожные подергивания, взгляд в одну точку, бледное лицо. Могут кружится, обыскивать себя, снимать и надевать одежу.

Эпилептический статус – непрекращающийся судорожный приступ, представляющий угрозу для жизни.

Диагностика

1. ЭЭГ– пики и остроконечные волны. Стимуляционные пробы: гипервентиляция, фото-, фоностимуляция

2. Суточная ЭЭГ

3. МРТ и КТ в сосудистом режиме

Лечение

· Купирование приступа: противосудорожные препараты (ламотриджин, карбамазепин, топирамат), транквилизаторы – седуксен, прохождение дыхательных путей, защита от травм.

· Профилактика приступа

1-й приступ – не является показанием для назначения противосудорожных! После 2-ого.

— Вальпроевая кислота рекомендована как препарат первой линии при генерализованных приступах, а ламотриджин второй линии. Фенитоин, карбамазепин примерно одинаково эффективны как при частичных, так и генерализованных приступах.

-чаще монотерапия эффективна в 60% случаев, политерапия (процент в разы ниже а побочных много)

· Выявление причин приступа

3. Синдром верхней глазничной щели. Этиология, клинические проявления.

Этиология

· механические повреждения орбиты глаз;

· опухоли головного мозга, которые располагаются вблизи глазниц;

· воспалительные процессы в структуре коры головного мозга;

· менингиты, что развиваются в области глазничной щели.

Верхняя глазничная щель образована телом клиновидной кости и ее крыльями, соединяет глазницу со средней черепной ямкой.

В глазницу проходят три основные ветви глазного нерва — слезный, носоресничный и лобный нервы, стволы блокового, отводящего и глазодвигательного нервов. Через эту же щель ее покидает верхняя глазная вена.

Клиника. Полная офтальмоплегия (обездвиженпость глазного яблока), птоз (опущение) верхнего века, мидриаз, снижение тактильной чувствительности роговицы и кожи век, расширение вен сетчатки и небольшойэкзофтальм.

Билет 16

Этиология и патогенез. Примерно в 2/3 случаев эпилепсия идиопатическая, в остальных она обусловлена органическим поражением головного мозга. У новорожденных и младенцев наиболее частыми причинами припадков являются тяжелая гипоксия, генетические дефекты метаболизма, а также перинатальные поражения. В детском возрасте припадки во многих случаях обусловлены инфекционными заболеваниями нервной системы. Существует достаточно четко очерченный синдром, при котором судороги у детей развиваются только как следствие лихорадки — фебрильные судороги. У 5% детей по крайней мере однажды в жизни при повышении температуры тела наблюдались судороги, примерно у половины из них следует ожидать повторных припадков.

В молодом возрасте основной причиной эпилептических нарушений является черепно-мозговая травма, возможно развитие припадка как в остром, так и в более позднем периоде. Важной причиной является изменение гиппокампа — мезиальный височный склероз.

У больных старше 50 лет ведущими этиологическими факторами эпилепсии являются сосудистые и дегенеративные заболевания головного мозга. Эпилептический синдром развивается у 6-10%, перенесших ишемический инсульт, причем наиболее часто вне острого периода заболевания.

Наследственная предрасположенность играет определенную роль при некоторых типах эпилепсии. Риск заболевания у ребенка в 2 раза выше при заболевании у матери, чем у отца, и в целом в 3 раза выше, чем в популяции. Наследственная предрасположенность наиболее значима при

идиопатических формах эпилепсии. В настоящее время в геноме человека установлена локализация генов, ответственных за некоторые формы миоклонической эпилепсии. Дефект гена, кодирующего а(альфа)-4- субъединицу нейрональных никотиновых ацетилхолиновых рецепторов, ассоциирован с аутосомно-доминантной эпилепсией с ночными приступами, а изменения гена, кодирующего субъединицы натриевых каналов, — с формой эпилепсии, известной под названием «генерализованная эпилепсия с фебрильными судорогами плюс». В большинстве случаев при идиопатической эпилепсии отмечается более сложный тип наследования с участием нескольких генов, изменения которых предрасполагают к развитию припадков.

В патогенезе эпилепсии ведущее значение имеет изменение нейрональной активности головного мозга, которая вследствие воздействия патологических факторов становится чрезмерной и периодичной. Эпилептические приступы являются следствием патологических разрядов, связанных с изменением возбуждения нейронов, их клинические проявления зависят от места происхождения, длительности и распространенности разряда. Внезапная выраженная деполяризация нейронов в мозге либо является локальной и реализуется в виде парциальных припадков, либо становится генерализованной. Установлены существенные нарушения процессов таламокортикального взаимодействия и повышение чувствительности кортикальных нейронов. Биохимической основой припадков являются избыточный выброс в синаптическую щель возбуждающих нейротрансмиттеров: аспартата и глутамата — и недостаток тормозных нейромедиаторов, прежде всего ГАМК.

В основе эпилептогенеза лежат нарушения баланса между активностью тормозных и возбуждающих нейротрансмиттеров, изменение чувствительности рецепторов к ним, нарушение функционирования ионных клеточных каналов.

Диагностика: ЭЭГ (Эпилептическая активность проявляется острыми волнами, пиками (спайки), комплексами «пик-медленная волна», «острая волна-медленная волна»), проба с гипервентиляцией, проба с фотостимуляцией, видео ЭЭГ мониторинг.

Дифференциальная диагностика проводится с эпилептическим синдромом при опухолях мозга, его воспалительных и паразитарных поражениях. Следует исключить у больного вазовагальную причину обмороков, синкопальные состояния, обусловленные расстройствами сердечного ритма и проводимости, транзиторные ишемические атаки.

Лечение начинается тогда, когда отмечено не менее двух неспровоцированных приступов. Только в отдельных случаях (при высокой вероятности рецидива припадков) терапия начинается уже после первого приступа.

Начинать лечение следует с монотерапии небольшой дозой противоэпилептического препарата, рекомендуемого при данном типе припадка и форме эпилепсии. Дозу увеличивают при отсутствии побочных эффектов и сохранении припадков. При парци-

Рис. 13.4. Сенсорный послеразряд в виде феномена «спайк-волна» на стороне эпилептогенного очага

альных припадках (как с вторичной генерализацией, так и без нее) эффективны карбамазепин (тегретол, финлепсин, карбасан, тимонил), вальпроаты (депакин, конвулекс). Ввиду побочных эффектов реже используют фенитоин (дифенин) и фенобарбитал. Препаратами первой очереди являются карбамазепин и вальпроаты. Средняя терапевтическая доза карбамазепина составляет 600-1200 мг в день, вальпроатов — 1000-2500 мг в день. Суточную дозу делят на 2-3 приема. Весьма удобны для пациентов средства пролонгированного действия, которые принимают 1-2 раза в сутки (депакин-хроно, финлепсин-ретард, тегретол-ЦР). При отсутствии эффекта применяются новые противоэпилептические препараты — топирамат (топамакс по 200-600 мг/сут), ламотриджин (ламиктал по 100-200 мг/сут), леветирацетам (кеппра по 1000-3000 мг/сут).

При генерализованных тонико-клонических припадках, абсансах, миоклонических припадках эффективны вальпроаты и ламотриджин. Вальпроаты рассматриваются как препараты выбора для больных с идиопатической генерализованной эпилепсией, особенно с миоклоническими припадками и абсансами. Карбамазепин и фенитоин не показаны в этой ситуации.

Лечение эпилептического статуса проводят в условиях реанимационного отделения. Для купирования припадков применяют сибазон (диазепам, седуксен): 2 мл раствора, содержащего 10 мг препарата (внутривенно медленно на 20 мл 40% раствора глюкозы). Повторное введение допустимо не ранее чем через 10-15 мин. Если нет эффекта от сибазона, применяют фенитоин, гексенал или тиопентал-натрий: 1 г препарата разводят изотоническим раствором хлорида натрия и в виде 1-5% раствора вводят внутривенно очень медленно. При этом имеется опасность угнетения дыхания и гемодинамики, поэтому следует делать минутные паузы после вливания каждых 5-10 мл раствора. В случаях продолжения припадков и при их высокой частоте следует использовать ингаляционный наркоз закисью азота в смеси с кислородом (2:1). Одновременно назначают противоотечные препараты для борьбы с отеком мозга (маннитол, глицерол), проводится коррекция кислотно-основного равновесия, микроциркуляции.

4. Задача

Мужчина 55 лет доставлен в больницу в связи с внезапно развившейся слабостью в левых конечностях. Из анамнеза известно, что в течение последних 10 лет периодически отмечаются повышения артериального давления до 180/110 мм рт. ст. При обследовании: сознание ясное, артериальное давление – 190/115 мм рт. ст., пульс – 80 в минуту, ритм правильный. В неврологическом статусе: менингеальных симптомов нет, слабость нижней части мимической мускулатуры слева, снижение силы в левых конечностях до 3-х баллов, оживление сухожильных рефлексов слева, симптом Бабинского слева.

1) Неврологические синдромы?

2) Топический диагноз?

3) Предварительный клинический диагноз?

4) Дополнительные методы обследования?

5) Лечение?

1) Снижение силы в конечностях противоположных очагу поражения, патологический симптом, оживление рефлексов. Парез по центральному типу.

2) Правая прецентральная извилина. Надъядерное поражение tractus corticonuclearis.

3) Ишемический инсульт.

4) МРТ, определение холестерина, общий, бх анализ крови, ЭКГ, дуплексное сканирование артерий, МР-ангиография.

5) Базисная и специфическая терапия. Первая на профилактику осложнений (гипотензивные при ад больше 200/120, маннитол – отек, регуляция водно-электролитного обмена, профил.тромбоза вен НК). Вторая – тромболизис в первые 3 часа, антиагреганты, нейропротекторы – глицин, вазоактивные препараты – кавинтон, реополиглюкин, пентоксифиллин).

Экзаменационный билет № 4

Рекомендуемые страницы:

Воспользуйтесь поиском по сайту: