Эпонимические синдромы в эндокринологии скачать бесплатно

ПОЛИЭНДОКРИНОПАТИИ

АУТОИММУННЫЕ ПОЛИГЛАНДУЛЯРНЫЕ СИНДРОМЫ – сочетания аутоиммунных поражений сразу нескольких эндокринных желез формируют два клинических синдрома – АПС I, АПС II

Аутоиммунные полигландулярные синдромы (АПС) — это первичное аутоиммунное поражение двух и более периферических эндокринных желез, приводящее к их недостаточности, часто сочетающееся с различными органоспецифическими неэндокринными заболеваниями аутоиммунного генеза

АПС I – моногенное аутосомно-рецессивное заболевание вследствие мутации гена AIRE, кодирующего белок «аутоиммунный регулятор»

· характерна классическая триада: слизисто-кожный кандидоз, гипопаратиреоз, первичная хроническая надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона). Для диагноза необходимы только два из этих признаков, а у сибсов – достаточно одного.

Патогенез

В основе патогенеза лежит аутоиммунная деструкция эндокринных желез. При АПС-l с высокой частотой определяются антитела к ферментам надпочечникового стероидогенеза P450scc (20,22-десмолаза), Р450с17 (17α-гидроксилаза) и Р450с21 (21α-гидроксилаза), антитела против панкреатических β-клеток (к глутаматациддекарбоксилазе и L-аминоациддекарбоксилазе) и других пораженных тканей.

Клинические проявления

· 1 признак АПС 1го типа – хронический кандидоз кожи и слизистых (чаще всего до 2х лет) — поражение слизистых оболочек полости рта, гениталий, а также кожи, ногтевых валиков, ногтей

· 2 признак – развитие гипопаратиреоза (чаще до 7-9 лет)

· 3 признак – первичная надпочечниковая недостаточность (чаще до 12 лет)

Если у пациента есть родственник 1 порядка с установленным диагнозом АПС 1 типа или характерными его симптомами, достаточно 1 из 3х перечисленных признаков.

Доп. Признаки:

· Алопеция (40%)

· Мальабсорбция (30%)

· У 10-20 % женщин с АПС-l встречается первичный гипогонадизм, развивающийся в результате аутоиммунной деструкции яичников (аутоиммунный оофорит); клинически он проявляется первичной или вторичной аменореей.

· АИТ (30%)

· В12-дефицитная анемия (30%)

· СД1 (20%)

· Первичный гипогонадизм (70%)

· Аутоиммунный гепатит (20%)

· Витилиго, седые волосы (25%)

· Кератоконъюктивит, сухой кератит (10%)

· Дисплазия зубной эмали (30%)

· Гипоплазия ногтей (20%)

· Гипоспления (10%)

Новые симптомы заболевания могут присоединяться в течение жизни.

АПС II – многофакторное заболевание с наследственной предрасположенностью. Существует ассоциация между АПС 2 типа и экспрессией некоторых генов главного комплекса гистосовместимости HLA.

АПС-2 обозначаются различные варианты сочетаний аутоиммунной патологии надпочечников (болезнь Аддисона), щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит (АИТ) или болезнь Грейвса) и сахарного диабета 1 типа (СД-1). Наиболее типичными и частыми вариантами АПС-2 являются синдром Шмидта (сочетание первичного гипокортицизма и гипотиреоза в исходе АИТ) и синдром Карпентера (сочетание СД-1 и АИТ).

АПС-2 примерно в 8 раз чаще встречается у женщин, манифестирует в среднем в возрасте между 20 и 50 годами. АПС II наиболее частый синдром полигландулярной недостаточности.

Основные клинические критерии:

· Первичная ХНН

· Хронический АИТ

· СД 1

+/- гипогонадизм, миастения, целиакия, пернициозная анемия, алопеция, серозит, витилиго…

-Целиакия обычно поддается лечению безглютеновой диетой.

-В отсутствии лечения может иметь место гипоCa-мия (не вследствие гипопаратиреоза), остеопения, а иногда и лимфома ЖКТ.

Диагностика:

1. Анамнез:

a. Близкородственные связи

b. Случаи заболеваний эндокринной системы

c. Ранняя инвалидизация и смерть

2. Обследование физикальное

a. Гипогонадизм: измерение роста, массы, оценка полового развития отражает тяжесть течение АПС

b. Кандидоз и алопеция: состояние ногтей, волос, слизистых оболочек

c. Надпочечниковая недостаточность, гипотиреоз: гиперпигментация, витилиго/сухость кожных покровов

d. Гипопаратиреоз: +с-мы Хвостека и Труссо (гипоCa-мия)

3. Лаборатория

a. Гипопаратиреоз: ионизированный кальций, кальций общий, фосфор и ПТГ

b. НН: калий, натрий, кортизол и АКТГ, АРП. Сандартный тест – синактен-депо (пролонгированная форма синтетического аналога АКТГ). Самым ранним симптомом может стать гипогликемия, снижение потребности в инсулине у СД1.

c. Гипотиреоз: повышение ТТГ. Низкий сТ4

d. Половые железы: ЛГ, ФСГ (резко повышены при первичном гипогонадизме), тестостерона и эстрадиола

e. Недостаточность гормона роста: задержка роста > СТГ-стимулированные тесты (исключение СТГ-недостаточности)

f. СД: глюкоза плазмы, HbA1c, ПГТТ

g. Функция печени: гамма-ГТ, АЛТ, АСТ, ЩФ протеинограмма

h. В-12 деф.анемия

i. Гипокальциемия при АПС II мб вследствие целиакии (реже – из-за гипопаратиреоза)

j. Аутоиммунная природа заболевания: АТ к органам-мишеням – к микросомальной тиропероксидазе, к рТТГ в ЩЖ; к GAD, ICA, IAA клеток ПЖ.

4. Молекулярно-генетическая диагностика: определение мутаций гена AIRE. Рекомендовано всем пациентам с хроническим кандидозом кожи и слизистых оболочек, гипопаратиреозом и НН неустановленной этиологии.

5. Инструментальные исследования:

a. УЗИ органов брюшной полости (признаки гепатита и цирроза печени) и ЩЖ

b. ЭГДС (гастрит, эзофагит, грибковые поражения слиз.оболочки верхних отделов ЖКТ)

c. МРТ и КТ головного мозга (признаки гипопитуитаризма, кальцинатов – синдром Фара)

d. Рентген кистей (оценка костного возраста у детей с задержкой роста)

6. Лечение

a. Симптоматическое

b. Одновременное выявление НН + гипотиреоза = в первую очередь ЗГТ глюко- и минералокортикоидами. Однако ЗГТ левотироксином может усугубить явления некомпенсированной НН и привести к развитию адреналового криза. При назначении заместительной терапии глюкокортикоидами следует иметь в виду, что передозировка может способствовать декомпенсации гипопаратиреоза и спровоцировать гипокальциемию.

c. Гипопаратиреоз: витD + кальций.

d. ГКС угнетают абсорбцию кальция в кишечнике > если у пациента НН + гипопаратирез, уровень кальция в крови мб повышен

e. Кандидоз кожи: флуконазол. Нежелательно применять кетоконазол, т.к. он угнетает синтез стероидных гормонов в надпочечниках (общий ингибитор ферментов цитохрома Р450) и половых желез, может спровоцировать адреналовый криз

7. Для пациентов: осведомить о риске рождения больного ребенка, необходимости обследования родственников первого порядка.

—

—

—

-Эпонимические синдромы в эндокринологии