Эпиретинальный фиброз витреомакулярный тракционный синдром

Патологические состояния сетчатки неизбежно оказывают влияние на ее функции, что может приводить к нарушениям зрения, а иногда и к слепоте. Синдром витреоретинальной тракции является одной из тех патологий, в которые вовлечена сетчатая оболочка глаза. Это сопровождается риском необратимого снижения зрения.

Тракционный витреоретинальный синдром: механизм развития и опасность для зрения

Витреоретинальным, или витреомакулярным тракционным синдромом (ВМТС) принято называть офтальмопатологию, при которой происходит частичное отслоение гиалоидной мембраны (перегородки между сетчаткой и стекловидным телом) и возникает натяжение сетчатой оболочки.

Чтобы лучше представить, как развивается витреоретинальный тракционный синдром, нужно понимать анатомию глазного яблока.
В полости глаза за хрусталиком располагается стекловидное тело, состоящее из воды, протеинов и волокон коллагена. Это прозрачное вещество гелеобразной структуры выполняет функции «наполнителя» и оптической среды — оно придает зрительному органу сферическую форму и обеспечивает преломление световых лучей, в дальнейшем поступающих на сетчатку.

Стекловидное тело граничит с сетчатой оболочкой глаза, которая является «приемником» световых лучей, обеспечивает восприятие изображения с помощью светочувствительных клеток и передачу соответствующих визуальных сигналов в головной мозг посредством нейронов.

Стекловидное тело у здоровых молодых людей плотно крепится к сетчатке так называемой задней гиалоидной мембраной — очень тонкой перегородкой между двумя органами глаза. Однако по мере старения организма или в силу патологических изменений в глазу мембрана может отслаиваться, и в этой ситуации тесная связь между сетчаткой и стекловидным телом нарушается — возникает отслойка последнего.

Если гиалоидная мембрана отделилась от сетчатки полностью, речь идет о полной задней отслойке стекловидного тела (ЗОСТ). И подобный вариант считается наиболее благоприятным, потому что при нем не возникает повреждений сетчатой оболочки.
Гораздо более опасная ситуация — если гиалоидная мембрана отслоилась не полностью, и на некоторых участках желтого пятна (области наивысшей остроты зрения) продолжает плотно крепиться к сетчатой оболочке. Отходящее стекловидное тело тянет за собой сетчатку, которая словно приклеена к нему в тех зонах, которых не коснулась отслойка. Эти участки натяжения называются тракциями, а состояние, при котором они возникают, — синдромом витреомакулярной тракции.

Частичная отслойка мембраны опасна тем, что может повлечь за собой отслоение сетчатки или ее разрывы в местах прикрепления тракций. Если в образовавшееся отверстие попадает жидкость, постепенно развивается полное отслоение сетчатой оболочки, что часто приводит к слепоте.

Таким образом, ВМТС — то состояние, которое требует повышенного внимания со стороны врача-офтальмолога, потому что без своевременного лечения можно потерять зрение.
Наибольшему риску развития этого состояния подвержены люди пенсионного возраста, с высокой степенью близорукости, разными видами ретинопатий и влажной формой макулодистрофии.

Клинические признаки ВМТС

Витреоретинальный тракционный синдром часто начинает развиваться без видимых симптомов. Даже если произошла частичная отслойка гиалоидной мембраны и уже есть натяжения в области макулы или оптического нерва, довольно долго человек может не знать о развитии патологии, поскольку нет ухудшения зрения, болей в глазах или других симптомов. В бессимптомном начале заболевания кроется его главная опасность: патологический процесс прогрессирует, а лечебные меры для его остановки не предпринимаются. Это опасно, поскольку может привести к необратимым изменениям.

Прогрессирующий синдром рано или поздно даст о себе знать такими симптомами, как снижение качества и остроты центрального зрения, а также метаморфопсией — нарушенным восприятием ровных линий. Человеку с ВМТС прямые линии могут казаться изогнутыми, волнистыми. Также люди с данным синдромом часто могут неправильно оценивать размеры предметов: например, большие объекты могут казаться им маленькими — и наоборот. К врачу-офтальмологу часто обращаются с жалобами именно в этот период развития патологии.

Во время диагностического осмотра врач может выявить и другие клинические признаки витреоретинального синдрома:

• макулярную деформацию;
• складки на сетчатке;
• отслоение сетчатой оболочки в центральной области;
• утолщение гиалоидной мембраны.

Иногда формируется также эпиретинальная мембрана — прозрачная пленка из рубцовой ткани над зоной макулы. Может возникать ретиношизис, при котором сетчатка разделяется на несколько слоев, или макулярные отверстия, тогда резко ухудшается центральное зрение.

Тракционный синдром, осложненный эпиретинальной мембраной, ретиношизисом или макулярным отверстием, имеет менее благоприятный прогноз, требует более сложного лечения и сопровождается большими рисками для зрительной функции.

Диагностика патологии

Поскольку ранние симптомы болезни могут быть слабо выраженными или совсем отсутствовать, то в целях ранней диагностики рекомендуется регулярно проходить офтальмологические осмотры, даже если Вас ничего не беспокоит.

Как офтальмолог диагностирует витреоретинальный тракционный синдром? Помимо сбора анамнеза и анализа жалоб пациента, специалист назначает ряд обследований. В частности при тракционном синдроме наиболее информативным методом считается оптическая когерентная томография. Она позволяет увидеть сетчатую оболочку глаза «в разрезе», оценить состояние слоев, структуру тканей. Метод ОКТ является довольно точным и позволяет в считанные минуты поставить правильный диагноз.
Определить наличие зон натяжения помогают ультразвуковые методы исследования, для обнаружения разрывов сетчатки проводят флуоресцентную ангиографию.

В ряде случаев необходимо проведение дифференциальной диагностики с такими патологиями, как эпиретинальная мембрана и доброкачественная опухоль сетчатки.

Способы лечения

Выбор схемы лечения зависит от тяжести протекания болезни, наличия осложнений и других факторов. Последнее слово в выборе лечебного метода должно оставаться за врачом.

Тактика выжидания и консервативное лечение.

Если у человека отсутствуют характерные признаки патологии в виде искаженного восприятия объектов и нарушений центрального зрения, врач может принять решение ограничиться регулярным наблюдением и проведением ОКТ для контроля над состоянием сетчатки. Иногда в качестве консервативной терапии могут быть назначены антиоксиданты, иммуномодуляторы, антиагрегантные препараты. Такой вариант обычно актуален для тех, у кого нет ярко выраженных тракций — зон натяжения.

Хирургические методы.

Если симптомы ВМТС ярко выражены, натяжение сетчатки нарастает, создавая риск разрыва макулы, врач может провести хирургическую операцию. В зависимости от характера и особенностей развития патологии, хирургическим путем могут быть удалены как плотные мембраны, натягивающие внутриглазные оболочки, так и стекловидное тело целиком. Удаление стекловидного тела часто сочетают с лечением катаракты и установкой искусственного хрусталика.

Поскольку частичное отслоение гиалоидной мембраны чревато отслойкой сетчатки, нередко одним из методов лечения является коагуляция сетчатой оболочки лазером. Такая процедура позволяет укрепить и «склеить» ее слои, уменьшить риск отслойки и потери зрения.

Единственным способом профилактики ВМТС может быть регулярное плановое посещение врач-офтальмолога (минимум раз в год) и прохождение обследования на оптическом когерентном томографе.

Эпиретинальный фиброз – это частая патология сетчатки, встречающаяся у 7% людей, преимущественно средней и пожилой возрастных групп. Данное заболевание было впервые описано русским ученым Ивановым в 1896 году. Впоследствии эпиретинальный фиброз сетчатки глаза приобрел различные названия – целлофановая макулопатия, макулярная складка, макулярный эпиретинальный фиброз, эпиретинальная мембрана, преретинальный макулярный фиброз. Данные термины в полной мере отражают клинико-анатомические особенности заболевания.

Вся оптическая система глаза устроена таким образом, чтобы лучи света, отражаясь от предметов и объектов окружающего мира, фокусировались на сетчатке. Именно эта часть органа зрения отвечает за восприятие и трансформацию зрительных сигналов. После этого импульсы следуют в головной мозг, где происходит их анализ, а человек в этот момент видит перед собой четкое изображение. Любая патология сетчатки глаза способна нарушить работу этой четко отлаженной системы. Эпиретинальный фиброз – это одно из таких состояний.

Что такое эпиретинальный фиброз?

Эпиретинальный фиброз глаза заключается в формировании на внутренней поверхности центральной части сетчатки прозрачной пленки или мембраны, состоящей из клеток соединительной ткани. Такие соединительно-тканные мембраны имеют контрактильные свойства, то есть могут постепенно сокращаться с формированием ретинальных складок, деформацией правильного контура сетчатки, что способствует прогрессивному ухудшению зрения и выраженным метаморфопсиям вследствие тракционного влияния, оказываемого на нижележащие слои сетчатки.

Единого теоретического обоснования, объясняющего причины и механизмы развития эпиретинального фиброза, в настоящее время нет. Согласно общепринятой теории Roth A.M. и Foos R.Y. основным пусковым механизмом развития данного заболевания является частичная отслойка стекловидного тела с ее патологической адгезией к макулярной зоне сетчатки.

Согласно последним данным исследований около 70% всех случаев эпиретинального фиброза ассоциировано с задней отслойкой стекловидного тела. Чаще такое состояние имеет возрастной характер, развивается без сопутствующих глазных заболеваний и получило название идиопатический эпиретинальный фиброз. Однако эпиретинальный фиброз глаза может присутствовать и при различных глазных заболеваниям и патологических состояниях органа зрения. В связи с чем в практике офтальмохирургов был принят термин вторичный эпиретинальный фиброз, то есть ассоциированный с другими офтальмологическими состояниями:

• Диабетическая ретинопатия.
• Кровоизлияния в полость стекловидного тела.
• Воспалительные заболевания глаза (иридоциклиты, увеиты, панувеиты).
• Тромбоз ретинальной вены или ее ветвей.
• Разрыв или отслоение сетчатки.
• Травмы и ранения глаза.
• Проведение офтальмохирургической операции в анамнезе.

Плотные соединительно-тканные мембраны на поверхности сетчатки

Согласно статистике риск эпиретинального фиброза сетчатки увеличивается с возрастом. Исследования показали, что данная патология манифестирует у 2% пациентов старше 50 лет. У людей старше 75 лет этот показатель уже равняется 20%. Одинаково подвержены заболеванию как мужчины, так и женщины. В 10-20% случаев имеет место билатеральное поражение, то есть эпиретинальный фиброз развивается на двух глазах, но степень тяжести проявлений при этом может быть различной.

Симптомы эпиретинального фиброза глаза

Клиническая картина заболевания напрямую зависит от запущенности и степени прогрессирования процесса. Часто эпиретинальный фиброз является случайной диагностической находкой и протекает асимптомно. В таких случаях патологический процесс протекает очень медленно и не приносит значительного зрительного дискомфорта. Пациенты при этом имеют нормальную или близкую к нормальной остроту зрения.

Но иногда имеет место активная пролиферация, а контрактильные свойства образовавшейся соединительно-тканной мембраны приводят к повреждению и «искривлению» поверхности сетчатки. При таком прогрессировании заболевания имеют место следующие клинические проявления:

• Частым явлением является метаморфопсия – явление, при котором прямые по форме предметы с четкими очертаниями (например, оконная рама, плиточные швы или дверная коробка) становятся изогнутыми или извитыми. Наличие искажений и изломанность прямых линий легко заметить при сравнении здорового глаза с больным.
• Объекты в поле зрения пациентам с эпиретинальным фиброзом могут казаться больше или меньше своего реального размера.
• В запущенных случаях банальное чтение становится затруднительным для пациентов. Более редкие симптомы – двоение в глазах, повышенная светочувствительность, затуманивание зрения.
• При прогрессировании патологии возможна полная потеря центрального зрения.

Особенно негативно патологический процесс влияет на макулярную область сетчатки, приводя к нарушениям со стороны центрального зрения. Зрительный дискомфорт определяется степенью деформации, локализацией фиброза и вторичными изменениями на сетчатке. Значительное снижение остроты зрения, а также появление темных пятен в поле зрения, как правило, связано с формированием тракционного макулярного отека, ретинальными разрывами, тракционным макулошизисом или даже отслоением сетчатки.

Диагностика макулярного эпиретинального фиброза

Специфическим для данной патологии и самым простым диагностическим тестом является использование решетки Амслера. Сама решетка представляет собой квадратную разлинеенную сетку размером 40 на 40 см. В центре ее находится точка. Пациент должен смотреть на изображение сетки без отрыва каждым глазом по очереди. Вызванное эпиретинальным фиброзом сморщивание сетчатки приводит к тому, что линии искривляются и кажутся волнистыми. Это самый простой скрининговый тест. Выполнить его можно и в домашних условиях, предварительно скачав из интернета и распечатав картинку с решеткой Амслера.

Самым простым методом является офтальмоскопия – эпиретинальный фиброз можно легко визуализировать на поверхности сетчатки в виде полупрозрачной белесой пленки, которая имеет характерную складчатость, блестит и по виду напоминает клеенку.

Еще одна диагностическая опция – ультразвуковое исследование глаза, которое позволяет визуализировать грубые фиброзные проявления далекозашедшей стадии заболевания. Однако на начальных стадиях патологии такой диагностический тест может быть малоинформативным.

Флюоресцентная ангиография – имеет значение не для постановки первичного диагноза. В большей степени позволяет выявить ассоциированные с наличием эпиретинального фиброза осложнения. При запущенных случаях визуализирует извилистость сосудов сетчатки или макулярный отек. С помощью флюоресцентной ангиографии можно выявить ишемию сетчатки, что значительно влияет на предоперационный прогноз зрительных функций после удаления эпиретинального фиброза.

Оптическая когерентная томография (ОКТ) помогает наиболее достоверное определить наличие или отсутствие макулярного эпиретинального фиброза. Данный метод исследования позволяет объективно оценить динамику развития и влияние фиброза на состояние сетчатки. А именно подтвердить наличие ее утолщения, отека макулы, а также любых тракционных воздействий на сетчатку со стороны стекловидного тела. С помощью ОКТ специалисты-офтальмологи также отслеживают течение послеоперационного периода.

Лечение эпиретинального фиброза

В подавляющем большинстве случаев изменений витреомакулярного интерфейса, к которым относится и эпиретинальный фиброз, лечение возможно только хирургическое. В каждом конкретном случае офтальмохирург руководствуется сохранением зрительных функций пациента. И зачастую хирургическое вмешательство – единственный способ лечения эпиретинального фиброза сетчатки при выявлении прогрессирования процесса, сильном ухудшении зрения или в случае присоединения осложнений.

При макулярном эпиретинальном фиброзе проводится операция витрэктомия. Хирург выполняет три микроскопических разреза, через которые в полость глазного яблока вводится хирургический инструментарий. Под контролем операционного микроскопа витреоретинальный хирург производит удаление определенной части стекловидного тела, что абсолютно безопасно и не оказывает впоследствии никакого негативного влияния на зрение, но обеспечивает доступ к центральным отделам сетчатки, то есть к макуле.

Несомненным достоинством витрэктомии является устранение тангенциальных тракционных воздействий на сетчатку со стороны стекловидного тела. В дальнейшем с помощью специального деликатного пинцета производится ювелирное удаление эпиретинального фиброза с поверхности сетчатки, тем самым устраняя горизонтальный тракционный компонент. По окончанию операции объем удаленного стекловидного тела возмещают специальным солевым раствором или стерильным воздухом, которые в течение 3-5 дней послеоперационного периода полностью замещаются собственной внутриглазной жидкостью.

Длительность операции составляет всего 20-25 минут. В нашей клинике хирургическое вмешательство с учетом общемировых офтальмологических стандартов проводится в условиях местного обезболивания и амбулаторно при всех видах патологии витреомакулярного интерфейса, к которым относится и эпиретинальный фиброз. Лечение позволяет не только остановить снижение зрения, а направлено на восстановление утраченных в результате заболевания зрительных функций. Основная часть пациентов отмечает регресс симптомов и зрительного дискомфорта после выполнения витрэктомии по поводу эпиретинального фиброза уже в течение первого послеоперационного месяца.

Факторы, влияющие на исходы оперативного лечения, включают:

• Сроки и продолжительность наличия у пациента макулярного эпиретинального фиброза.
• Степень тракционного воздействия на сетчатку.
• Причины возникновения болезни. Доказано, что идиопатический эпиретинальный фиброз имеет лучшие прогнозы по сравнению с макулярным фиброзом, ассоциированным с тромбозом центральной вены сетчатки, предшествующей отслойкой сетчатки или тупой травмой органа зрения.

В ряде случаев макулярный эпиретинальный фиброз глаза демонстрирует относительную стабильность после начального периода активного роста. Такие пациенты, как правило, не требуют активного вмешательства. И для них достаточным является лишь периодическое наблюдение витреоретинального хирурга и динамический контроль результатов оптической когерентной томографии с целью отслеживания возможного ухудшения зрения и ОКТ-профиля сетчатой оболочки глаза. Крайне редко нежная соединительно-тканная мембрана самостоятельно отделяется от поверхности сетчатки, ее тракционные воздействия ослабляются и зрение улучшается.

К сожалению, перечисленные случаи являются редкостью, и хирургическое лечение эпиретинального фиброза остается единственным способом сохранения зрительных функций.