Эпилепсия с миоклоническими абсансами синдром тассинари

История и номенклатура 

Первые сообщения об абсансных приступах, которые сопровождаются значительными клоническими и миоклоническими сокращениями, появились в 1966 году (Gibberd 1966). Только спустя несколько лет миоклонические абсансы стали рассматриваться как специфический тип приступов (Tassinari et al 1969), а позже было предложено выделить их в качестве отдельного синдрома (Tassinari and Bureau 1985).

Международная классификация эпилепсий и эпилептических синдромов 1989-го года поместила этот синдром в раздел «криптогенные или симптоматические генерализованные эпилепсии и синдромы» (Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy 1989). 

Клинические проявления

Средний возраст начала эпилепсии с миоклоническими абсансами составляет 7 лет (диапазон от 2 до 12.5 лет). Вначале указывалось на преобладание пациентов мужского пола, однако в другом исследовании наблюдалось преобладание девочек (Manonmani and Wallace 1994). Примерно у половины детей с такими приступами отмечается задержка психического развития, еще до времени развития приступов (Tassinari and Bureau 1985; Tassinari et al 1992).

Заболевание проявляется внезапными абсансами, которые сопровождаются билатеральными выраженными миоклониями. Нарушение сознания может быть полным или частичным. Приступы вовлекают в основном мышцы плечевого пояса, рук и ног, реже – лица. Если возникают лицевые миоклонии, они наиболее выражены вокруг рта и подбородка, при том, что моргания век как правило отсутствуют или крайне редки. Двигательные расстройства могут носить продолженный и прогрессирующий характер, могут сочетаться с тоническим сокращением, которое максимально в плечевом поясе, дельтовидной мышце. Миоклонии и тонические сокращения могут быть симметричными или доминировать с одной стороны, что может приводить к повороту головы и туловища. Могут присутствовать вегетативные проявления, такие как остановка дыхания, недержание мочи (Tassinari and Bureau 1985; Tassinari et al 1992).

Каждый эпизод миоклонического абсанса длится от 10 до 60 секунд. Приступы могут возникать неоднократно в течение дня. Гипервентиляция, пробуждение и ритмическая фотостимуляция (РФС) могут провоцировать атаки. Однако во время сна миоклонические приступы урежаются по мере нарастания глубины сна (Tassinari and Bureau 1985; Tassinari et al 1992). Описаны редкие случаи эпилептического статуса миоклонических абсансов (Manonmani and Wallace 1994; Tassinari et al 1995).

Примерно в 2/3 случаев отмечаются другие виды приступов – генерализованные тонико-клонические (ГТКП), чистые абсансы, приступы падений (Tassinari and Bureau 1985; Tassinari et al 1992).

Этиология

Этиология эпилепсии с миоклоническими абсансами неизвестна. Примерно в четверти случаев в семейном анамнезе отмечаются эпилептические приступы, однако генетические факторы и наследственные механизмы неизвестны. В одном из последних исследований у 7 из 14 пациентов с миоклонической абсанс эпилепсией обнаружены хромосомные нарушения (трисомия 12 p и синдром Ангельмана) (Elia et al 1998a; 1998b). 

Патогенез и патофизиология

В настоящее время четкие данные по патогенезу эпилепсии с миоклоническими абсансами отсутствуют (Tassinari and Bureau 1985; Tassinari et al 1992). Последние исследования, указывающие на хромосомной дисфункцию, могут свидетельствовать о возможной роли в патогенезе аномальной экспрессии генов пораженной хромосомы (Elia et al 1998a; 1998b).

Эпидемиология 

Синдром встречается редко. Точные данные по частоте заболевания неизвестны (Tassinari and Bureau 1985; Tassinari et al 1992), имеются результаты наблюдений из центра St. Paul в Марселе, которые дают цифры 0.5%-1% среди всех больных эпилепсией, обратившихся в этот центр (Tassinari and Bureau 1985). 

Дифференциальный диагноз

Абсансы при этом синдроме похожи на абсансы при детской (ДАЭ) или юношеской (ЮАЭ) абсанс эпилепсиях. Несмотря на то, что при абсансы при ДАЭ и ЮАЭ могут также включать миоклонические компоненты, они не генерализованные, вовлекают в основном веки или лицевую мускулатуру, гораздо менее интенсивные, чем эпилепсии с миоклоническими абсансами (Tassinari and Bureau 1985; Tassinari et al 1992). Помимо этого, при ней гораздо чаще, чем при ЮАЭ, встречается задержка психического развития.

Периоральный миоклонус с абсансами, описанный Panayiotopoulos (Panayiotopoulos et al 1994), имеет черты, схожие с эпилепсией с миоклоническими абсансами, в том числе эволюционные характеристики, поэтому может рассматриваться как вариант этого синдрома (Tassinari et al 1996). Дифференциальный диагноз должен включать также генерализованные миоклонии, для которых нехарактерно нарушением сознания и которые сопровождаются отчетливыми разрядами полиспайк-волн. Частые асимметричные моторные проявления при миоклонических абсансах могут напоминать картину парциальных моторных приступов. В таких случаях постановке точного диагноза может помочь ЭЭГ и полиграфическая регистрация приступов.

Диагностика

Для иктальной ЭЭГ при эпилепсии с миоклоническими абсансами характерен паттерн билатерально-синхронных и симметричных разрядов комплексов спайк-волна частотой 3 Гц, который напоминает похожий паттерн при детских абсансах (Tassinari and Bureau 1985; Tassinari et al 1992). Завершение разрядов может сопровождаться дельта волнами в лобных отделах, нередко асимметричными. Комплексы спайк-волна могут перемежаться с полиспайк-волновыми комплексами (Tassinari et al 1995). Полиграфическая регистрация миоклонических абсансов показывает, что билатеральные миоклонии имеют ту же частоту, что и разряды спайк-волн, начинаются с задержкой 1-2 секунды, после этого развивается тоническое, иногда асимметричное сокращение, максимальное в плечевом поясе (Tassinari and Bureau 1985; Tassinari et al 1992). Показана также строгая корреляция позитивного компонента спайка и миоклонии (Tassinari et al 1969). Интериктальная ЭЭГ в основном характеризуется
нормальной картиной основной активности, на которую наложены генерализованные спайки и волны, реже – фокальные или мультифокальные спайки и волны. Фотосенситивность нехарактерна. ЭЭГ сна демонстрирует нормальную организацию и симметричные физиологические паттерны. Эволюция спайк и волн при смене стадий сна в целом походит на эволюцию спайков и волн, наблюдаемую при детской абсанс эпилепсии (Tassinari and Bureau 1985; Tassinari et al 1992;1996).

Прогноз и осложнения

Прогноз при эпилепсии с миоклоническими абсансами различный, часто неблагоприятный. Приступы миоклонических абсансов продолжаются во взрослом возрасте примерно в половине случаев, у остальных пациентов они прекращаются в среднем через 5.5 лет после дебюта (Tassinari et al 1992). У пациентов с «рефрактерным» вариантом весьма высок риск (85%) присоединения других типов приступов, в основном тонико-клонических и приступов падений. И, наоборот, при благоприятном течении вероятность возникновения других приступов мала, при их наличии – это в основном
типичные абсансы (Tassinari et al 1992). Медикаментозная терапия может влиять на эволюцию синдрома. Последние наблюдения указывают, что комбинация вальпроатов и этосуксимида в высоких дозах (при контроле уровня в плазме) ведет к быстрой ремиссии миоклонических абсансов в большинстве случаев (Tassinari and Michelucci 1994). Анализ терапевтической истории «рефрактерных» случаев часто показывает либо неправильный выбор препаратов, либо недостаточность дозировки

Длительное течение миоклонических абсансов вероятно играет основную роль в появлении психической задержки – поскольку психические функции у детей с быстрой ремиссией не нарушаются. Ряд авторов считает, что задержка психического развития может быть вызвана непосредственно текущей приступной активностью
(Manonmani and Wallace 1994). 

В редких случаях прекращение миоклонических абсансов сопровождается развитием других типов приступов, таких как
атипичные абсансы
или субклинические тонические приступы, что может сформировать клиническую картину, напоминающую синдром Леннокса-Гасто (Tassinari and Bureau 1985; Tassinari et al 1992).

Лечение

Комбинированное применение вальпроатов и этосуксимида в высоких дозах (при контроля уровня в плазме от 80 до 130 мкг/мл, от 70 до 110 мкг/мл соответственно) является методом выбора при эпилепсии с миоклоническими абсансами. В отдельных случаях хорошие результаты могут быть достигнуты политерапией, включающей фенобарбитал, вальпроаты и бензодиазепины (Tassinari et al 1992). Ряд авторов отмечают положительный эффект монотерапии ламотриджином, если же он неэффективен – назначения вальпроатов как второго препарата (Appleton 1994; Manonmani and Wallace 1994).

Список литературы

Appleton RE. Epilepsy with myoclonic absence. Arch Dis Child 1994;71:180.

Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia 1989;30:389-99.

Elia M, Guerrini R, Musumeci SA, Bonanni P, Gambardella A, Aguglia U. Myoclonic absence-like seizures and chromosome abnormality syndromes. Epilepsia 1998a;39:660-3.

Elia M, Musumeci SA, Ferri R, Cammarata M. Trisomy 12p and epilepsy with myoclonic absences. Brain Dev 1998b;20:127-30.

Gibberd FB. The clinical features of petit mal. Acta Neurol Scand 1966;42:176-90.

Manonmani V, Wallace SJ. Epilepsy with myoclonic absences. Arch Dis Child 1994;70:288-90.

Panayiotopoulos CP, Ferrie CD, Giannakodimos S, Robinson RO. Perioral myoclonia with absences: a new syndrome? In: Wolf P, editor. Epileptic seizures and syndromes. London: John Libbey, 1994:143-53.

Tassinari CA, Bureau M. Epilepsy with myoclonic absences. In: Roger J, Dravet C, Bureau M, Dreifuss FE, Wolf P, editors. Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence. London: John Libbey, 1985:121-9.

Tassinari CA, Bureau M, Thomas P. Epilepsy with myoclonic absences. In: Roger J, Bureau M, Dravet C, Dreifuss FE, Perret A, Wolf P, editors. Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence. London: John Libbey, 1992:151-60.

Tassinari CA, Lyagoubi S, Santos V, et al. Etude des decharges de pointes ondes chez l’homme. II. Les aspects cliniques et electroencephalographiques des absences myocloniques. Rev Neurol 1969;121:379-83.

Tassinari CA, Michelucci R. Epilepsy with myoclonic absences: a reappraisal. In: Wolf P, editor. Epilepsic seizures and syndromes. London: John Libbey, 1994:137-41.

Tassinari CA, Michelucci R, Rubboli G, et al. Myoclonic absence epilepsy. In: Duncan JS, Panayiotopoulos CP, editors. Typical absences and related epileptic syndromes. Guildford: Churchill Communications Europe, 1995:187-95.

Tassinari CA, Rubboli G, Michelucci R. Epilepsy with myoclonic absences. In: Wallace J, editor. Epilepsy in children. London: Chapman & Hall, 1996:287-91.

Источник
— ILAE,
Epilepsy with myoclonic absences