Эпидемиология тяжелого острого респираторного синдрома

тяжёлый острый респираторный синдром

Тяжёлый острый респираторный синдром (Severe Acute Respiratory Syndrome, ТОРС) — недавно описанное инфекционное заболевание дыхательных путей, впервые зарегистрированное в г. Гуангдонг (Китай) в ноябре 2002 года и с тех пор распространившееся по всему миру. К июлю 2003 года в ВОЗ поступили сообщения более чем 8400 случаях инфекции, преимущественно в странах Азиатского региона, приведшей к летальным исходам у 810 человек. Этиологическим агентом ТОРС является новый коронаровирус SARS-CoV.

Происхождение вируса остается неизвестным. Отсутствие в организме не инфицированных лиц антител к SARS-CoV позволило предположить, что это первый случай заражения людей, однако, в то же время, ряд сходных коронаровирусов был обнаружен у животных.

Передача инфекции от человека к человеку происходит воздушно-капельным путем; не исключена возможность заражения при прямом контакте с выделениями респираторного тракта. В одном из исследований было показано, что SARS-CoV способен выживать в течение 24 часов на сухих поверхностях. Вирус также определяется в фекалиях и моче больных, сохраняясь там в течение 1-4 дней.

Относительная контагиозность пациентов с ТОРС (то есть число заражённых 1 больным человеком лиц) значительно варьирует в зависимости от конкретного лица и наличия или отсутствия противоэпидемических мероприятий. Так, в Сингапуре данный показатель снизился с 7 в течение 1 недели вспышки до 1,6 к концу 2 неделе и менее 1 в последующем. Кроме того, для ТОРС характерен такой феномен, как «сверхконтагиозность», когда 1 человек может явиться источником инфекции большого числа лиц, например с Сингапуре 103 человека из 201 были заражены 5 лицами. Причины подобного феномена до конца не изучены, кроме того, он значительно затрудняет эпидемиологическое прогнозирование. Обратим внимание, что такси одесское в своей работе никаких затруднений не испытывает.

Средний инкубационный период составляет около 6 дней. У 95% пациентов симптомы развиваются в течение первых 14 дней с момента инфицирования. Ранние проявления ТОРС включают: повышение температуры тела, головные боли, недомогание и миалгии. Через несколько дней возникают кашель и нарушения дыхания. Заболевание носит прогрессирующий характер, к симптомам поражения дыхательных путей присоединяется диарея. Симптоматика у взрослых, как правило, выраженная, у детей проявления ограничиваются легкими симптомами. Примерно 10-25% пациентов нуждаются в интенсивной терапии и переводе на ИВЛ вследствие развития респираторного дистресс синдрома взрослых. У некоторых пациентов развиваются вторичные бактериальные осложнения. Частота летальных исходов варьирует от 3% до 12%, в группе лиц старше 60 лет она достигает 50%.

При рентгенографическом обследовании у 70% пациентов с ТОРС выявляются очаговые инфильтраты и участки консолидации преимущественно по периферии задних отделов нижних долей лёгких.

Выделяют следующие критерии диагностики ТОРС:

1. Клинические:

· асимптомное течение или слабо выраженные симптомы поражения дыхательных путей;

· поражение дыхательных путей средней тяжести:

— температура >38°С и

— наличие 1 или более клинических симптомов поражения дыхательных путей (кашель, затруднение дыхания, укорочение дыхания, гипоксия и т.п.);

· тяжёлое поражение дыхательных путей:

— температура >38°С и

— наличие 1 или более клинических симптомов поражения дыхательных путей,

— рентгенографические признаки пневмонии или

— респираторный дистресс синдром или

-в случае летального исхода данные аутопсии, подтверждающие наличие пневмонии или респираторного дистресс синдрома.

2. Эпидемиологические:

· путешествие в течение 10 дней до возникновения симптомов в область, где существуют, были ранее зафиксированы или подозревались случаи заражения ТОРС, или близкий контакт с лицом, у которого подозревают наличие ТОРС.

3. Лабораторные:

· положительные (подтверждающие):

— определение в плазме крови антител к SARS-CoV, ИЛИ

— определение ДНК SARS-CoV методом ПЦР, ИЛИ

— выделение SARS-CoV культуральным методом;

· отрицательные:

— отсутствие антител к SARS-CoV в плазме через >28 дней после возникновения симптомов;

· неопределённые:

— лабораторное обследование не выполнялось или не закончено.

Критерии исключения диагноза ТОРС:

· альтернативный диагноз полностью объясняет существующие проявления заболевания,

· отсутствие антител к SARS-CoV в плазме через >28 дней после возникновения первых симптомов симптомов,

· пациент находился в контакте с лицом с подозрением на ТОРС, диагноз у которого в последствии не подтвердился.

Оптимальный режим терапии ТОРС до настоящего момента не выработан, существуют лишь рекомендации медицинских центров, в которых проходили лечение пациенты с данной патологией. Лечение большинства пациентов начинали с назначения антибактериальной терапии с целью исключить инфекцию, вызванную обычными внебольничными патогенами. Антивирусный препарат широкого спектра действия — рибаварин использовался в ряде клиник, однако его эффективность до конца не ясна. Существует также опыт использования высоких доз кортикостероидов, однако исследований по оценке их эффективности также не проводилось.

Все вышеизложенное свидетельствует о необходимо проведение дальнейших исследований по определению эффективных средств профилактики, диагностики и терапии ТОРС.

Источник

Тяжёлый острый респираторный синдром (ТОРС, Severe Acute Respiratory Syndrome, SARS, «атипичная пневмония») — новое инфекционное заболевание, впервые возникшее в ноябре 2002 года в Южном Китае и распространившееся на территории 29 государств Европы, Азии, Северной и Южной Америки, Африки и Австралии. Официально сообщается о 8422 заболевших и более чем 900 умерших от ТОРС.

Этиология

16 апреля 2003 г. было объявлено о подтверждении роли ТОРС-ассоциированого короновируса (ТОРС-АКВ) как возбудителя ТОРС в соответствии с постулатами Коха. Короновирусы — РНК-содержащие вирусы, имеющие периферические короноподобные выросты. У животных короновирусы вызывают достаточно серьёзные заболевания, в то время как у человека они всегда являлись возбудителями нетяжелых заболеваний верхних дыхательных путей. Короновирусы объединены в три группы: 1-я и 2-я группы представлены вирусами, вызывающими заболевания у млекопитающих, 3-я группа — у птиц. Короновирусы, вызывающие заболевание у человека, включены в 1-ю и 2-ю группы. Наиболее популярной теорией возникновения ТОРС-АКВ является спонтанная мутация короновируса, патогенного для животных.

Эпидемиология

Источник возбудителя — больной ТОРС. Существование животного как источника инфекции для человека не доказано, однако данная теория возникновения эпидемии является основной. До сих пор не уточнён вопрос о возможном носительстве у реконвалесцентов. Механизм передачи — аэрозольный (воздушно-капельный и воздушно-пылевой). Продолжаются работы по уточнению возможности фекально-орального механизма передачи. Роль сезонности не выявлена. Факторами, способствующими передаче вируса, являются искусственная вентиляция легких (ИВЛ), пожилой возраст, низкий социальный статус, длительный контакт с источником инфекции.

Устойчивость вируса в окружающей среде

Максимальный срок, на протяжении которого вирус вне организма способен вызывать заболевание, минимум 96 ч. Вирус чувствителен к действию ультрафиолетовых лучей, высоким температурам. Данных об устойчивости вируса недостаточно. Учитывая наличие 4 штаммов, не исключено, что они будут иметь некоторые особенности. В дальнейших исследованиях будут определены сроки выживания ТОРС-АКВ на различных поверхностях и чувствительность к дезинфектантам.

Клиническая картина ТОРС

Инкубационный период длится от 2-7 до 10 дней. Симптомы начинаются с внезапного повышения температуры более 38°С. В клиническом течении ТОРС можно выделить три фазы:

1 фаза (период продрома): длится 3-7 сут и характеризуется лихорадкой, ознобом, миалгией, слабостью, недомоганием, головной болью.

2 фаза: нарастают респираторные симптомы (кашель, одышка, затрудненное дыхание, гипоксемия). Характерно наличие крепитации. К концу 1-й недели болезни возможно развитие респираторного дистресс-синдрома.

3 фаза: начинается после 7-8 суток болезни и характеризуется новым пиком лихорадки. Возможно появление водянистой диареи, ухудшение рентгенологической картины, прогрессирование респираторных симптомов.

При рентгенографии определяются очаги затемнения (одиночные или множественные). При компьютерной томографии — изменения по типу «матового стекла». Изменения в лёгких не типичны и характеризуются вариабельностью рентгенологической картины.

Лабораторные изменения: абсолютная лимфоцитопения на фоне нормального или сниженного количества лейкоцитов, повышение активности креатинфосфокиназы (КФК) и аминотрансфераз. Возможна тромбоцитопения и снижение уровня CD4-лимфоцитов. Тяжесть течения весьма вариабельна.

Особенности ТОРС у детей

За весь период эпидемии ТОРС выявлен только у нескольких десятков детей. У детей младшего возраста характерно менее агрессивное течение ТОРС, чем у детей старшего возраста и взрослых. Возможно, существуют отличия в контагиозности вируса у детей от установленного очень высокого уровня контагиозности у взрослых. Сведения о случаях смерти детей, заболевших ТОРС, отсутствуют.

Описанные клинические случаи ТОРС у детей и взрослых подтверждают, что данное заболевание не имеет специфических клинических признаков.

В связи с этим эксперты CDC и ВОЗ опубликовали критерии, позволяющие при подозрении на ТОРС сузить диагностический поиск. Вероятный случай ТОРС — наличие тяжёлого респираторного синдрома неизвестной этиологии и эпидемиологических критериев (контакт с лицами с подозрением на ТОРС, пребывание в регионе эпидемии), лабораторные критерии могут быть подтверждающими, отрицательными, неопределёнными. Случай, подозрительный на ТОРС — наличие умеренного респираторного синдрома неизвестной этиологии и эпидемиологических критериев (контакт с лицами с подозрением на ТОРС, пребывание в регионе эпидемии), лабораторные критерии могут быть подтверждающими, отрицательными, неопределёнными.

Этиологическая диагностика ТОРС

Молекулярные тесты — ПЦР с обратной транскриптазой (высокоспецифичный, но слабочувствительный тест). Отрицательный результат не исключает ТОРС. Серологические тесты — иммуноферментный анализ (определение уровней IgM и IgG в плазме крови), непрямая реакция иммунофлюоресценции (определение содержания IgM). Результаты серологического исследования можно окончательно интерпретировать только при работе с образцами, полученными после 21-го дня от начала болезни. Отсутствие специфических антител после 21-го дня от начала болезни исключает ТОРС. Выделение вируса в клеточной культуре — рост вируса можно получить при внедрении биологических образцов (респираторный секрет, кал, кровь) в культуру клеток.

Лечение ТОРС

Стандарты лечения взрослых пациентов с вероятным и подтверждённым диагнозом ТОРС включают антибактериальную терапию (левофлоксацин, амоксициллин/клавуланат, кларитромицин), глюкокортикоидную (метилпреднизолон, преднизолон) и противовирусную (рибавирин) терапию. При нарастании явлений дыхательной недостаточности пациент переводится на ИВЛ.

Контроль за распространением ТОРС

С учётом известных путей передачи ТОРС эксперты CDC разработали перечни ограничительных мер для медицинских и общественных учреждений. Это предполагает соблюдение определенных ограничительных мер в отношении пациентов с подозрением на ТОРС или подтвержденном диагнозе ТОРС: 1) стандартные меры предосторожности (гигиена рук); 2) меры предосторожности при непосредственном контакте (использование халатов, защитных очков, перчаток); 3) меры по ограничению воздушно-капельного распространения инфекции (отрицательное давление в комнатах, где находятся пациенты, использование одноразовых респираторов N 95).

Мировому сообществу удалось добиться первой победы над эпидемией ТОРС. Тем не менее, остается неясным ряд вопросов, касающихся эпидемиологии и патогенеза ТОРС. Главные условия победы над эпидемией ТОРС очевидны — это создание эффективной вакцины, разработка высокоспецифичных и чувствительных диагностических тестов и прерывание цепочки передачи инфекции.

Материалы по теме

Возбудитель ТОРС

Пути передачи и жизнеспособность вируса тяжёлого острого респираторного синдрома в окружающей среде
Учёные, работающие в сети лабораторий ВОЗ, сообщили о результатах первых исследований жизнеспособности вируса тяжёлого острого респираторного синдрома (ТОРС) в окружающей среде. Также сообщено о результатах изучения эффективности наиболее часто применяемых в стационарах дезинфектантов с целью оценки качества рекомендуемых в настоящее время мер инфекционного контроля.
Расшифрована структура генома вируса ТОРС
В середине марта 2003 года был открыт новый коронавирус, с которым связывают развитие тяжёлого острого респираторного синдрома (ТОРС). К настоящему времени ученым нескольких исследовательских лабораторий Америки, Голландии и Германии независимо друг от друга удалось полностью расшифровать геном этого вируса. Как оказалось, геном представлен последовательностью 29727 нуклеотидов. Он включает 11 открытых рамок считывания (ORF) и его структурная организация близка к другим представителям семейства коронавирусов.
Новый вид коронавируса, вызывающий ТОРС, назван ТОРС-ассоциированный коронавирус Урбани (Urbani SARS-associated coronavirus)
Национальный центр по инфекционным заболеваниям и Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) совместно с учёными из Сингапура, Тайваня, Гонконга и Таиланда в New England Journal of Medicine 10 апреля 2003 г. опубликовали данные об идентификации нового коронавируса, этиологически связанного с тяжёлым острым респираторным синдромом.
Эксперты CDC не исключают и воздушный путь передачи возбудителя SARS
Когда по всему миру стали появляться первые случаи гриппоподобного заболевания, существовала позиция о том, что возбудитель может передаваться только при тесном контакте «лицом к лицу», как, например, при общении врача и пациента или среди членов семьи. Достаточно быстрое распространение инфекции в Гонконге сформировало мнение о том, что возбудитель заболевания, которое в дальнейшем получило название SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome — тяжёлый острый респираторный синдром), может передаваться воздушным путем.

Клиника, диагностика, лечение и профилактика ТОРС

CDC обсуждает вопросы профилактики ТОРС
12 сентября 2003 г. в Атланте (США) состоялась встреча по вопросам профилактики тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС, SARS), организованная Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC). Настоящая встреча явилась продолжением состоявшегося в августе саммита, и была посвящена единственной проблеме, а именно мерам по подготовке учреждений здравоохранения к адекватной помощи населению в случае нового возникновения тяжёлого острого респираторного синдрома.
Динамика клинических, рентгенологических и вирусологических показателей у пациентов с ТОРС
В майском номере журнала Lancet опубликованы результаты проспективного исследования динамики клинических, рентгенологических и вирусологических показателей у пациентов с тяжёлым острым респираторным синдромм (ТОРС).
Стандарты терапии тяжелого острого респираторного синдрома (предполагаемого и подтверждённого) у взрослых пациентов
В майском номере журнала Lancet опубликован стандарт лечения взрослых пациентов с предполагаемым и подтвержденным диагнозом тяжёлого острого респираторного синдрома (ТОРС, Severe acute respiratory syndrome, SARS). Данный стандарт включает применение антибактериальных препаратов, назначение антиретровирусной терапии рибавирином и глюкокортикоидов.
Клинические особенности и лечение ТОРС у детей
До сих пор большинство доступных данных по клинике и лечению тяжёлого острого респираторного синдрома касались взрослых пациентов. В апрельском номере журнала Lancet опубликованы результаты описательного исследования предполагаемых случаев ТОРС у десяти детей, госпитализированных в период с 13 по 28 марта 2003 года в больницы Гонконга.
Временная инструкция по организации и проведению дезинфекционных мероприятий при SАRS
Временная инструкция по организации и проведению дезинфекционных мероприятий при синдроме острого респираторного заболевания («атипичная пневмония», SАRS)
Об экстренных мерах по предотвращению распространения «атипичной пневмонии»
Письмо Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 11.05.03 N 2510/5028-03-24 «Об экстренных мерах по предотвращению распространения «атипичной пневмонии»
Алгоритм ведения пациентов при подозрении на ТОРС
Алгоритмы ведения пациентов при подозрении на ТОРС (при неподтверждённом и подтверждённом контакте с больными ТОРС).
CDC дополнили критерии определения случая заболевания ТОРС
Предварительные критерии определения случая заболевания тяжёлым острым респираторным синдромом («атипичной пневмонией»), разработанные Центрами по контролю и профилактики заболеваний США (CDC), были дополнены лабораторными критериями. Кроме этого, были пересмотрены клинические критерии для охвата всего спектра возможных проявлений респираторной инфекции, ассоциированной с коронавирусом, вызывающим ТОРС. Эпидемиологические критерии были оставлены без изменений.
Тяжёлый острый респираторный синдром: клинические проявления, лечение, профилактика и неясные вопросы
Рассматриваются вопросы этиологии, эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения, профилактики ТОРС.
Результаты исследования случаев SARS в Канаде
Наряду с учёными из Гонконга, представившими результаты исследования кластера случаев SARS в Китае, Канадской группой по изучению SARS было опубликовано детальное описание первых 10 случаев SARS, зарегистрированных в Канаде в начале марта 2003 г.
Описание серии случаев тяжёлого острого респираторного синдрома (SARS) в Гонконге
Учёные из Гонконга объединили данные по клинической картине и продолжительности заболевания у 10 эпидемиологически связанных пациентов из Китая (5 мужчин и 5 женщин в возрасте от 38 до 72 лет), у которых SARS был диагностирован между 22 февраля и 22 марта 2003 г. в Гонконгском госпитале в Китае.

ТОРС: официальные сообщения, интервью, статистика

Тяжёлый острый респираторный синдром: итоговые данные обо всех случаях заболевания в США
Согласно данным ВОЗ, эпидемия тяжёлого острого респираторного синдрома практически закончилась. Так, 20 июня уже не было зарегистрировано новых случаев заболевания, а 23 июня — только 2 случая. Центры по контролю и профилактики заболеваний США (CDC) опубликовали итоговые данные обо всех случаях ТОРС (предполагаемых и вероятных), зарегистрированных в США.
Интервью с профессором Джорджем Жанелем (Канада)
Интервью с профессором кафедры медицинской микробиологии/инфекционных болезней медицинского факультета Университета Манитобы Джорджем Жанелем (George Zhanel) 9 апреля 2003 г., в рамках X Российского национального конгресса «Человек и лекарство»
Джон Бартлетт (США): «Новые инфекции поразят нас еще не раз»
Для участия в X Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» в Россию прилетел один из самых известных в мире экспертов по инфекционным болезням, профессор Джон Бартлетт, руководитель отделения инфекционных заболеваний медицинского факультета Университета Джона Хопкинса (США). Профессор Джон Бартлетт ответил на вопросы обозревателя «Известий» Татьяны Батеневой.
Итоги совместного совещания экспертов CDC и представителей IDSA, посвященного SARS-синдрому
Официальные данные Американского общества по инфекционным болезням. 26 марта 2003 г.
Официальное сообщение президента Американского общества по инфекционным болезням М. Шелда о тяжёлом остром респираторном синдроме (SARS-синдроме)
С середины февраля этого года внимание ВОЗ было направлено на несколько вспышек тяжёлого острого респираторного синдрома (SARS-синдрома), и в настоящий момент в стадии активного изучения находится 167 эпизодов данного заболевания. Центры по контролю и профилактики заболеваний (CDC) включились в данное исследование и обнародовали данные перед членами Американского общества по инфекционным болезням (IDSA) и другими организациями на созванной конференции.
SARS — тяжёлый острый респираторный синдром: официальное сообщение Американского общества по инфекционным болезням (IDSA)
Последний месяц упорно появляются сообщения о случаях неизвестного респираторного инфекционного заболевания с гриппоподобным течением, этиология которого в настоящее время неизвестна. Уже зарегистрировано несколько смертельных исходов, а общее число больных по всему миру составляет несколько сот человек. В связи с этим мы публикуем официальную точку зрения на происходящие события Американского общества по инфекционным болезням (Infectious Diseases Society of America — IDSA) и Центров по контролю и профилактики заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention — CDC).

Динамика заболеваемости (данные ВОЗ)

Март 2003
Апрель 2003
Май 2003
Июнь 2003
Июль 2003

Источник: WHO: Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS)

Литература:

А.И. Синопальников, А.В. Воробьев, Ю.Г. Белоцерковская, И.В. Андреева. Тяжёлый острый респираторный синдром (ТОРС, SARS). Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2003; 5: 225-42.

. . .

Статья подготовлена для тематической рассылки «Актуальные проблемы медицины»

57739

тяжёлый острый респираторный синдром, ТОРС, SARS, атипичная пневмония, severe acute respiratory syndrome

Источник