Эпидемиология метаболического синдрома в россии

Еще в 80-х годах прошлого века ученые пришли к выводу, что сочетание артериальной гипертензии с метаболическими факторами риска – это не механическое скопление, а закономерное проявление единой цепи целого ряда сложных биохимических нарушений на тканевом уровне. В 1985 г. Было высказано предположение, что гиперинсулинемия может служить связывающим звеном между артериальной гипертензией, ожирением и нарушением толерантности к глюкозе (НТГ). В ряде исследований по прямому определению инсулинорезистентности было показано, что больные с артериальной гипертензией в среднем утилизируют на 40% меньше глюкозы, чем лица с нормальным артериальным давлением.

В эпидемиологических исследованиях продемонстрировано также, что 64% больных с артериальной гипертензией имели инсулинорезистентности и только у половины пациентов она клинически манифестировала с нарушением углеводного обмена. С другой стороны, у 36% больных, имевших гиперлипопротеидемию (ГЛП) или избыточную массу тела (ИМТ), не было выявлено инсулинорезистентности. Таким образом, даже на фоне имеющегося в настоящее время огромного интереса к метаболическому синдрому было бы ошибочным связывать каждый случай эссенциальной артериальной гипертензии с проявлениями тканевой инсулинорезистентности.

Хроническая гиперинсулинемия как проявление тканевой инсулинорезистентности способствует задержке в организме натрия путем ускорения его реабсорбции, что приводит к увеличению объема жидкости и общего периферического сосудистого сопротивления. Повышение активности Na-K-, H- и Ca-Mg-АТФазы под непосредственным воздействием инсулина вызывает увеличение содержания внутриклеточного натрия и кальция, что способствует вазоконстрикции гладкой мускулатуры сосудов. При этом усиливается и чувствительность сосудов к прессорным агентам, таким как адреналин и ангиотензин.

Гиперинсулинемия также способствует активации симпатической нервной системы (СНС), в результате чего возрастает сердечный выброс и стимулируется вазоконстрикция периферических кровеносных сосудов. Симпатическая стимуляция почек запускает мощный механизм развития артериальной гипертензии – ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Исследования показывают, что при сочетании артериальной гипертензии с инсулинорезистентностью активность АПФ является достоверно более высокой по сравнению с больными артериальной гипертензией без проявлений инсулинорезистентности. Ангиотензин 11 – главный действующий компонент ренин-ангиотензин-альдостероновой системы – прямо и косвенно (опосредованно через активацию симпатической нервной системы) повышает давление в клубочковом аппарате, вызывает пролиферацию гладкомышечных стенок артерий, гипертрофию кардиомиоцитов и нарушает функцию эндотелия, что способствует системной артериальной и венозной вазоконстрикции.

Особую роль в ассоциации артериальной гипертензии и инсулинорезистентности играет ожирение абдоминального типа, характерное для метаболиского синдрома. В адипоцитах брыжейки и сальника идет синтез метаболически активных веществ, ингибирующих выработку эндогенного оксида азота, соответственно стимулируя вазоконстрикцию. В последние годы также активно обсуждается роль лептина в усилении активности симпатической нервной системы. Артериальная гипертензия развивается примерно у 60% больных ожирением.

В последнее десятилетие получило развитие учение о роли функции эндотелия в формировании и прогрессировании артериальной гипертензии. Показано, что в патогенезе артериальной гипертензии, связанном с метаболическими нарушениями, эндотелиальная функция является интегральным аспектом синдрома инсулинорезистентности и способствует ее углублению, увеличению реактивности сосудов и дальнейшему формированию артериальной гипертензии.

АГ — артериальная гипертония

АД — артериальное давление

ДАД — диастолическое АД

ИМТ — индекс массы тела

ЛПВП — липопротеины высокой плотности

ЛПНП — липопротеины низкой плотности

МС — метаболический синдром

ОТ — окружность талии

ОХС — общий холестерин

САД — систолическое АД

ТГ — триглицериды

ХС — холестерин

Резюме

Метаболический синдром (МС) остается глобальной проблемой общественного здоровья и характеризуется увеличениеммассывисцеральногожира, снижениемчувствительностипериферическихтканейкинсулинуигиперинсулинемией, вызывающихразвитиенарушенийуглеводного, липидного, пуриновогообменаиартериальнойгипертонии (АГ) [1, 2].

Медико-социальная значимость МС обусловлена тем, что он значительно повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2-го типа [3-5].

Распространенность МС существенно варьирует в различных популяциях и зависит от возраста, пола, этнического фактора, используемых критериев диагностики, которые до настоящего времени не унифицированы.

Поскольку получение объективных данных о распространенности и смертности от любого заболевания является ключом к выработке адекватных мер по его ранней диагностике, цель нашего исследования состояла в оценке распространенности МС и его компонентов у лиц в возрасте 25-45 лет в сибирском регионе, где, по данным международных эпидемиологических исследований, крайне высока распространенность ишемической болезни сердца (ИБС) и факторов риска ее развития [6].

На базе НИИТПМ в течение 2013-2015 гг. проведено одномоментное популяционное обследование населения одного из типичных районов Новосибирска в рамках бюджетной темы № 0541−2014−0004 «Мониторинг состояния здоровья и распространенности факторов риска терапевтических заболеваний, их прогнозирование и профилактика в Сибири» (руководитель — чл.-корр. РАН М.И. Воевода, отв. исполнитель — д.м.н. Д.В. Денисова). Исследование одобрено Локальным этическим комитетом НИИТПМ. Для построения выборки использована база Территориального фонда обязательного медицинского страхования по Новосибирской области, откуда с помощью генератора случайных чисел отобраны 2 тыс. мужчин и женщин в возрасте 25-45 лет. Известно, что молодые возрастные группы относятся к наиболее ригидным в плане отклика (по некоторым данным, не более 15-20%), поэтому применены методы поэтапного эпидемиологического стимулирования: почтовые приглашения, телефонные звонки, информационные сообщения в СМИ. Обследование проводили в скрининг-центре НИИТПМ. За весь период удалось обследовать 754 человек, из них 346 мужчин (средний возраст составил 35,8±5,8 года) и 408 женщин (средний возраст составил 36,5±5,9 года). Отклик составил 38%. От всех лиц получено информированное согласие на обследование и обработку персональных данных.

Рост респондентов измеряли с помощью вертикального ростомера в положении стоя без обуви с точностью до 0,5 см. Для измерения массы тела использовали выверенные рычажные медицинские весы, массу тела регистрировали с точностью до 100 г. Для анализа также использован индекс массы тела (ИМТ) = масса тела (кг)/рост (м²). Окружность талии (ОТ) измеряли сантиметровой лентой, накладывая ее горизонтально посередине между нижним краем реберной дуги и крестцовым отделом подвздошной кости. Измерение артериального давления (АД) проводили трижды с интервалом в 2 мин на правой руке в положении сидя после 5-минутного отдыха с помощью автоматического тонометра с регистрацией среднего значения трех измерений. АГ регистрировали при уровне систолического АД ≥130 мм рт. ст. и/или диастолического АД ≥85 мм рт. ст.

У всех пациентов однократно брали образцы крови из локтевой вены утром натощак через 12 ч после приема пищи. Показатели липидного обмена — общий холестерин (ОХС), триглицериды (ТГ), холестерин (ХС) липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), а также уровень глюкозы в сыворотке крови измеряли ферментативными методами с использованием стандартных реактивов Biocon Fluitest (Германия) на биохимическом анализаторе Labsystem FP-901 (Финляндия). Пересчет концентрации глюкозы в сыворотке крови и концентрации глюкозы в плазме крови осуществляли по формуле: глюкоза плазмы (в ммоль/л) = –0,137+1,047 · глюкоза сыворотки (в ммоль/л) [7].

Для выявления МС использовали критерии американского руководства NCEP ATP III (National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III, 2001) [8], Международной федерации диабета (International Diabetes Federation, IDF, 2005) [9], Совместного предварительного заявления (Joint Interim Statement, JIS, 2009) [10], Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК, 2009) [11] с акцентом на российские рекомендации.

NCEP ATP III (2001) — 3 и более из перечисленных далее компонентов: ОТ >102 см у мужчин и >88 см у женщин, ТГ ≥1,7 ммоль/л, ХС ЛПВП <1,0 ммоль/л у мужчин и <1,3 ммоль/л у женщин, АД ≥130/85 мм рт.ст., содержание глюкозы в крови ≥6,1 ммоль/л.

IDF (2005) — ОТ >94 см для мужчин и >80 см для женщин европеоидной расы в сочетании с 2 из следующих критериев: ТГ >1,7 ммоль/л, содержание ХС ЛПВП <1,03 ммоль/л у мужчин и <1,29 ммоль/л у женщин + гиполипидемическая терапия, АД >130/85 мм рт.ст. или предшествующая антигипертензивная терапия, концентрация глюкозы в плазме крови >5,6 ммоль/л или наличие СД 2-го типа.

JIS (2009) — 3 или более из 5 компонентов: ОТ ≥94 см для мужчин и ≥80 см для женщин европеоидной расы в сочетании с 2 из следующих критериев: содержание ТГ ≥1,7 ммоль/л + гиполипидемическая терапия, содержание ХС ЛПВП <1,0 ммоль/л у мужчин и <1,2 ммоль/л у женщин и гиполипидемическая терапия, АД ≥130/85 мм рт.ст. или предшествующая антигипертензивная терапия, уровень глюкозы в крови ≥5,6 ммоль/л или наличие СД 2-го типа.

ВНОК (2009) — ОТ >80 см у женщин и >94 см у мужчин и 2 из следующих критериев: АД ≥130/85 мм рт.ст., ТГ ≥1,7 ммоль/л, ХС ЛПВП <1,0 ммоль/л у мужчин и <1,2 ммоль/л у женщин, ХС ЛПНП >3,0 ммоль/л, гипергликемия плазмы крови ≥6,1 ммоль/л.

Статистическую обработку данных проводили по программе SPSS for Windows (версия 17) с оценкой для каждой переменной среднего значения (М), стандартного отклонения (σ), стандартной ошибки среднего (m), минимального и максимального значений, медианы, нижнего и верхнего квартилей. Использовали методы сравнения выборок (критерий U Манна-Уитни при сравнении медиан, критерий t Стьюдента при сравнении средних значений). При сравнении выборок с условно нормальными и повышенными значениями использовали критерий χ2.

Результаты оценки распространенности компонентов МС в популяции 25-45 лет Новосибирска согласно критериям ВНОК (2009) представлены в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика компонентов МС (ВНОК, 2009) Примечание. р — для различий между мужчинами и женщинами.

В общей выборке распространенность ожирения составила 19,4% (у мужчин 23%, у женщин 17%). При оценке ОТ выявлено абдоминальное ожирение (АО) у 42,6% обследованных (у 41% мужчин и 44% женщин; р=0,433), при этом оно регистрировалось у 24,6% мужчин и 32,9% женщин при ИМТ<30 кг/м2.

АГ регистрировалась в 33,5% случаев, более чем в 2 раза чаще у мужчин, чем у женщин (53 и 21% соответственно; р<0,0001). Гипертриглицеридемия (ГТГ) выявлялась у 17,5% лиц, почти в 3 раза чаще у мужчин, чем у женщин (26,3 и 9,6% соответственно; р<0,0001). Гипохолестеринемия ЛВП (гипо-ХС ЛВП) чаще определялась у женщин, чем у мужчин (27,7 и 20,5% соответственно; р=0,023), всего у 24,3%. Распространенность гипергликемии плазмы крови натощак составила 29%, регистрировалась в 2 раза чаще у мужчин, чем у женщин (39,3 и 20,1% соответственно; р<0,0001). Самая высокая распространенность из всех компонентов МС оказалась у гиперхолестеринемии ЛПНП (гипер-ХС ЛПНП) — 64,8% (у мужчин 66,8%, у женщин 63,7%; р=0,383). По распространенности у мужчин на первом месте стояла гипер-ХС ЛПНП, на втором — АГ, на третьем — АО и гипергликемия; у женщин на первом месте — гипер-ХС ЛПНП, на втором — А.О. Средние ИМТ, АД, уровни ТГ, ХС ЛНП, глюкозы плазмы крови оказались достоверно выше, а средние значения ХС ЛВП — достоверно ниже у мужчин, чем у женщин.

Полученные результаты указывают на высокую распространенность компонентов МС в популяции 25-45 лет Новосибирска, более выраженную у мужчин. Сопоставление их с аналогичными показателями в других популяциях затруднялось ввиду различий в возрастных диапазонах исследований.

Тем не менее исследование NHANES III показало, что наибольшую распространенность среди компонентов МС имели АО и АГ, а гипергликемия и остальные компоненты встречались реже [12]. В исследовании ВОЗ МОНИКА («Мониторинг заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, уровней их факторов риска») в репрезентативной выборке Новосибирска распространенность АД ≥160/90 мм рт.ст. составила 8% у лиц в возрасте 25-34 лет и 24,3% у лиц в возрасте 35-44 лет, распространенность ХС ЛПВП ≤34 мг/дл (0,9 ммоль/л) — у 3,5% респондентов в возрасте 25-34 лет и 7,6% 35-44 лет, ТГ ≥200 мг/дл (2,3 ммоль/л) — у 6,3% в группе лиц 25-34 лет и 7,4% в группе лиц 35-44 лет [13]. К сожалению, корректное сопоставление представленных данных с полученными нами оказалось невозможным ввиду существенных различий в критериях диагностики компонентов МС.

Позднее, в начале 2000-х годов XXI века распространенность АО по критериям ВНОК (2009) в популяции Новосибирска в возрасте 45-69 лет зарегистрирована на уровне 47,2% у мужчин и 79,4% у женщин, гипергликемии плазмы крови — 29,5 и 27%, АГ — 77,8 и 78,3%, ГТГ — 25,4 и 31,6%, гипер-ХС ЛПНП — 78 и 85,8, гипо-ХС ЛПВП — 4,1 и 13,2% у мужчин и женщин соответственно [14]. Интересные данные получены в исследовании отечественных ученых [15]: так, распространенность АО по критериям IDF (2005) в репрезентативных выборках 25-74 лет 4 городов РФ (Санкт-Петербург, Курск, Оренбург, Калининград) в 2009-2010 гг. варьировала от 51 до 64% у мужчин, от 71 до 85% у женщин, распространенность АГ составила 62-71 и 50-65%, ГТГ — 28-43 и 16-26%, гипо-ХС ЛВП — 27-50 и 26-65%, гипергликемии — 18-60 и 26-43% у мужчин и женщин соответственно. С учетом представленных данных литературы полученные нами результаты не выглядят противоречивыми, а наличие различий по распространенности компонентов МС в популяциях представляется естественным, так как может быть обусловлено как особенностями генофондов, так и условиями окружающей среды и образа жизни этих популяций, различиями возрастных диапазонов исследований.

Следующим этапом стало изучение распространенности МС по различным критериям (табл. 2). Согласно представленным данным наибольшая распространенность МС выявлена при использовании критериев JIS (2009) и ВНОК (2009) — 30 и 29,3% соответственно. Отмечено увеличение распространенности МС с возрастом. Так, у лиц в возрасте 25-34 лет данный показатель в соответствии с критериями ВНОК (2009) составил 20,2% (26,2% у мужчин и 14,2% у женщин), в 35-45 лет — 35,1% (38,4% у мужчин и 32,6% у женщин). Независимо от использованного критерия МС у мужчин регистрировался чаще, чем у женщин.

Таблица 2. Распространенность М.С. у лиц в возрасте 25-45 лет Новосибирска по различным критериям Примечание. р — для половых различий, полученная при использовании критерия χ2.

В научных публикациях обнаружены сопоставимые с полученными нами данные. Так, распространенность МС среди 2182 жителей Финляндии 24-39 лет составила 13% по критериям NCEPATPIII (2001) и 14,3% по критериям IDF (2009). При этом, как и в нашем исследовании, МС чаще регистрировался у мужчин, чем у женщин, отмечен рост его распространенности с возрастом [16]. У представителей репрезентативной выборки жителей 25-74 лет итальянского города распространенность МС по критериям NCEP ATP III (2001) составила 16,2% (17,6% у мужчин и 14,8% у женщин) [17], а среди участников французского проспективного когортного исследования 43-52 лет этот показатель по критериям NCEPATPIII (2001) составил 14,4%, по критериям IDF (2005) — 17,8% [18]. Эпидемиологические исследования, посвященные проблеме МС, проведены и в ряде регионов Р.Ф. Так, в начале 2000-х годов XXI века в репрезентативной выборке 45-69 лет Новосибирска распространенность МС составила 30,1% (22% у мужчин и 36,8% у женщин) по критериям NCEP ATP III (2001) и 54% (40,4% у мужчин и 65,4% у женщин) по критериям ВНОК (2009) [19]. Несоответствие нашим данным можно объяснить различиями возрастных диапазонов сравниваемых исследований, а также известной высокой распространенностью МС у женщин в постменопаузе по сравнению с таковой у женщин фертильного возраста [20] вследствие уменьшения «защитного» действия эстрогенов по отношению к сердечно-сосудистой системе.

В Архангельске при обследовании 3705 лиц в возрасте 18-90 лет в возрастной группе 30-39 лет распространенность МС по критериям NCEPATPIII (2001) составила 6% у мужчин и 6,3% у женщин [21], тогда как в нашем исследовании в выделенной аналогичной возрастной группе 18,3% у мужчин и 12,2% у женщин. Данное принципиальное несоответствие нуждается в дальнейшем анализе.

Полученные в нашем исследовании средние значения компонентов МС сопоставлены с доступными аналогичными показателями в соответствующих возрастных группах проекта ВОЗ MONICA (1984-1985, 1988-1989, 1994-1995 гг.) (табл. 3) [22].

Таблица 3. Средние уровни ИМТ, АД, ОХС, ХС-ЛВП, ТГ сыворотки крови в популяции Новосибирска 25-45 лет (данные скрининга 1984-1985, 1988-1989, 1994-1995, 2013-2015 гг.) Примечание. М — среднее значение; ДИ — доверительный интервал.

Анализ представленных данных позволяет обнаружить неблагоприятную тенденцию (для большинства значений с 1994-1995 гг.) средних значений доступных компонентов МС у мужчин; при этом у женщин, несмотря на уменьшение средних ИМТ и АД в динамике, липидные нарушения также приобретают большую актуальность.

Полученные в нашем исследовании данные заслуживают пристального внимания руководителей здравоохранения ввиду своего значения для прогноза заболеваемости и смертности лиц трудоспособного возраста. Необходимо оперативное принятие мер, направленных на профилактику роста заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в популяции Новосибирска.

Согласно критериям ВНОК (2009) распространенность АО у лиц 25-45 лет г. Новосибирска составила 42,6% (41% у мужчин, 44% у женщин), АГ — 33,5% (53% у мужчин, 21% у женщин), ГТГ — 17,5% (26,3% у мужчин, 9,6% у женщин), гипо-ХС ЛПВП — 24,3% (27,7% у мужчин, 20,5% у женщин), гипер-ХС ЛПНП — 64,8%, гипергликемии плазмы крови — 29% (39,3% у мужчин, 20,1% у женщин).

Распространенность МС у лиц 25-45 лет Новосибирска составила по критериям NCEP АTP III (2001) 17% (19,9% у мужчин и 14,5% у женщин), по критериям IDF (2005) — 27% (29,5% у мужчин и 24,5% у женщин), по критериям JIS (2009) — 30% (35,8% у мужчин и 25% у женщин), по критериям ВНОК (2009) — 29,3% (33,2% у мужчин, 26% у женщин); этот показатель выше у мужчин.

Конфликт интересов отсутствует.