Энтеральный синдром местный и общий

Местный энтеральный синдром (синдром мальдигестии)

Хронический энтерит

ХЭ – прогрессирующее воспалительное заболевание тонкой кишки, характеризующееся нарушением ее функции, прежде всего переваривания и всасывания. ХЭ проявляется диареей, метеоризмом и болью. Происходит нарушение всех видов обмена.

Морфологически: гипорегенераторная атрофия ворсинок.

Этиология:

1. Инфекции (эпизод водной диареи с повышением температуры)

2. Паразиты и простейшие – лямблиоз, амеба, гельминтоз (эозинофилия и крапивница)

3. Алиментарные нарушения – дефицит полноценного белка, авитаминозы

4. Токсические воздействия – свинец, ртуть, мышьяк, индометацин, цитостатики, НПВС

5. Уремия

6. Аллергические поражения

7. Аутоиммунные заболевания

8. Радиационные поражения, лучевая терапия

9. Энзимодефицитные состояния – дефицит дисахаридазы (лактазы)

10. Целиокия (глютеновая энтеропатия) – непереносимость злаков

11. Неизвестная этиология (болезнь Крона и Уиппля)

12. Гастрит, гастрэктомия, ваготомия, недостаточность поджелудочной железы, склеродермия, амилоидоз – вторичный ХЭ

Стадии:

1 стадия – редкие (1 раз в несколько лет) обострения в виде кишечных расстройств. В промежутках пациент здоров

2 стадия – частые обострения, провоцирующиеся легкими погрешностями в диете (частые отравления в анамнезе). Развитие полигиповитаминоза и ЖДА.

3 стадия – декомпенсация. Ремиссий нет. Полифекальная диарея с непереваренными элементами пищи. Кахексия, безбелковые отеки. Полигиповитаминоз, трофические язвы (синдром мальабсорбции)

Клиника:

Синдром мальдигестии, синдром мальабсорбции, воспалительный синдром.

Обусловлен нарушенным полостным пищеварением. Проявляется диареей, метеоризмом и болью.

1. Метеоризм – вздутие живота в виде шляпы в результате бактериального пищеварения (первый сигнал – непереносимость сырых овощей и фруктов)

2. Тупая боль в центре живота

3. Симптом Герца – шум плеска в илеоцекальной области

4. Симптом Образцова – урчание при пальпации

5. Урчание в животе

6. В кале неизмененные мышечные волокна, стеаторрея, зерна крахмала, кал желтый, глинистый, блестящий, зловонный

7. Кишечная диспепсия – вздутие живота после еды и во второй половине дня (!)

8. Тонкокишечная диарея

a. Гиперсекреторная

b. Гиперосмолярная – дисахаридазная недостаточность, глютеновая энтеропатия

c. Снижение активности ферментов вследствие расстройства моторики

d. Экссудативная – вследствие патологии ворсинок альбумины из крови поступают в кишку, гипоальбуминемия, снижение иммунитета

Носит вторичный характер – уменьшение всасывательной поверхности и всасывательной способности тонкой кишки. Необратимая потеря массы тела в условиях полноценного питания.

Кахексия, безбелковые отеки, гипоальбуминемия, полигиповитаминоз. Симптом Хвостека – при постукивании по скуле сокращаются мышцы лица. Гипокалиемия, остеопороз, гипонартиемия, парестезии, мышечная слабость, экстрасистолия. Симптом Труссо – при наложении жгута на плечо – рука акушера.

Степени тяжести синдрома мальабсорбции:

1 степень – снижение массы тела на 5 кг, обратимый гиповитаминоз. Обратима.

2 степень – снижение массы тела на 10 кг, гиповитаминоз, электролитные нарушения, анемия. Обратима.

3 степень – снижение массы тела более, чем на 10 кг, анорексия, авитаминоз, гипогликемия. Необратима

Лечение:

1. Диета – жир 120 г, углеводы 450 г, пища жидкая, глубоко термически и механически обработана. Стимуляторы секреции – бульоны, минеральная вода.

2. Альбумин парентерально

3. Анаболики на фоне парентеральных белков – Нандролон (2-3 мл 1 раз в неделю)

4. АБ-терапия для угнетения флоры – Мексаформ, Энтеросидиф, Интетрикс

5. Препараты, улучшающие пищеварение, ферменты без желчных кислот – Креон, Панцинтрат в сочетании с Омепразолом. Дозировка по липазе (должно быть 30-15 тыс. МЕ)

6. Противодиарейные – Лоперамид

7. Фитотерапия – ольховые шишки, кора граната, черемуха, сок подорожника

8. Снижение всасывания токсинов – нитраты, Эуфиллин, Трентал

9. Витаминотерапия

10. Восстановление водно-электролитного обмена

11. Стабилизаторы мембран эпителия – Эссенциале, Карсил

К основным клиническим синдромам энтерита относятся болевой синдром (боль носит обычно тупой, нередко спастический характер, локализируется в околопупочной области), синдром кишечной диспепсии (метеоризм, переливания и урчание в животе), синдром недостаточности пищеварения (мальдигестия), синдром недостаточности всасывания (мальабсорбции) и энтеритный копрологический синдром (см. диагностика энтероколита).

Клиника хронических энтеритов включает местные и общие симптомы.

Для местного энтерального синдрома характерны следующие клинические симптомы.

Расстройства стула. Для хронического энтерита наиболее характерна диарея, частота стула колеблется от 4-6 до 20 раз в сутки. Иногда больные отмечают бурные позывы к дефекации сразу после еды, при этом испражнения обильные, водянистые. Дефекация может сопровождаться общей слабостью, дрожанием рук, тахикардией, снижением артериального давления.

Количество кала при хроническом энтерите увеличено (полифекалия), кал жидкий или кашицеобразный, светло-желтого цвета, содержит кусочки непереваренной пищи, мышечных волокон (креаторея). Наличие крови и слизи в кале нехарактерно. При большом содержании жира (стеаторея) кал становится серым, глинистым, блестящим, мазевидным. Преобладание гнилостных процессов обусловливает зловонный запах и щелочную реакцию кала. При бродильных процессах в кишечнике каловые массы пенистые, с пузырьками газа, имеют кислую реакцию.

Появление диареи при хроническом энтерите обусловлено:

— кишечной гиперсекрецией;

— повышением осмотического давления в полости тонкой кишки;

— кишечной экссудацией;

— ускорением пассажа кишечного содержимого;

— недостаточной абсорбцией желчных кислот в тонкой кишке.

При легкой и среднетяжелой форме хронического энтерита диарея обусловлена преимущественно усилением экссудации, при тяжелой форме заболевания — кишечной гиперсекрецией и увеличением осмотического давления в полости тонкой кишки.

Метеоризм. Метеоризм наиболее выражен во второй половине дня (на высоте кишечного пищеварения), сопровождается умеренными болями в животе разлитого характера, которые усиливаются после еды и уменьшаются после отхождения газов и дефекации. При метеоризме живот увеличивается в объеме, больному мешает пояс, ремень, ощущается затруднение дыхания. При перкуссии живота отмечается распространенный тимпанит. Метеоризм часто сопровождается болями в области сердца, сердцебиениями, иногда па-роксизмальной тахикардией. Нередко метеоризм усиливается после приема сладкого молока и блюд, его содержащих.

Боли в животе. Боли в животе при хроническом энтерите не являются ведущим симптомом, но наблюдаются довольно часто. Они локализуются вокруг пупка (при преимущественном поражении тощей кишки), в правой подвздошной области (при преимущественном поражении подвздошной кишки); нередко боли распространяются по всему животу.

При хроническом энтерите возможны следующие типы болей в животе:

— спастические;

— дистензионные (вследствие метеоризма);

— мезентериальные;

— вследствие ганглионита;

— смешанного характера.

Спастические боли обусловлены спастическими сокращениями тонкого кишечника и носят приступообразный характер, локализуются вокруг пупка.

Боли вследствие метеоризма — обычно постоянного характера, связаны с раздутием кишки газами и уменьшаются после отхождения газов и дефекации.

Мезентериальные боли обусловлены развитием неспецифического мезаденита. Эти боли носят постоянный характер, не связаны с едой, не купируются холинолитиками, спазмолитиками, не исчезают после дефекации и отхождения газов. Боли располагаются по ходу брыжейки тонкой кишки в направлении: правая подвздошная область — область пупка — левое подреберье. При вовлечении в воспалительный процесс брыжейки тонкого кишечника проявляется пальпаторная болезненность в следующих точках:

— точка Пергеса — слева и выше пупка на уровне XII грудного и I поясничного позвонка;

— точки Штернберга — 1 — в илеоцекальной области, 2 — выше пупка справа на уровне II поясничного позвонка.

Кроме того, при развитии мезоаденита появляется перекрестный симптом Штернберга. Методика определения симптома следующая. С помощью глубокой скользящей пальпации правой рукой прощупывают слепую кишку и отодвигают ее кнаружи и несколько книзу. Не отпуская правой руки, левой рукой ощупывают правую подвздошную область медиальнее смещенной слепой кишки. При воспалении мезентериальных лимфатических узлов здесь обнаруживается четкая болезненность. Если же боль обусловлена воспалением слепой кишки, то медиально от нее болезненности нет.

Боли вследствие ганглионита. При хроническом энтерите возможно вовлечение в патологический процесс ганглиев вегетативной нервной системы. В этом случае боли носят своеобразный колючий характер, они постоянные, не уменьшаются после дефекации и отхождения газов, а также после применения спазмолитиков.

Боли смешанного характера обусловлены сочетанием причин, вызывающих боли в животе. Чаще всего это сочетание спастических болей и болей, обусловленных метеоризмом.

Характерными местными проявлениями хронического энтерита являются урчание в животе, непереносимость сладкого молока, что проявляется метеоризмом, диареей после приема молока и блюд его содержащих. Это обусловлено либо аллергией к молоку, либо недостатком в кишечнике лактазы (врожденным или приобретенным), расщепляющей молочный сахар — лактозу.

При объективном исследовании больного можно выявить следующие характерные проявления местной энтеральной симптоматики:

— обложенность языка серовато-белым налетом;

— вздутие живота, преимущественно в центральных отделах (при выраженном метеоризме) или западение в различных отделах живота (при выраженной диарее).

В. П. Образцов указывал в своих лекциях на следующие характерные признаки хронического энтерита:

— громкое урчание при пальпации слепой кишки, что обусловлено поступлением жидкого содержимого тонкого кишечника в слепую кишку; особенно это выражено при недостаточности илеоцекального клапана. В норме слепая кишка при пальпации не урчит, потому что содержимое в ней достаточно густое;

— урчание при пальпации терминального отрезка подвздошной кишки;

— спастические сокращения терминального отрезка подвздошной кишки.

Общий энтеральный синдром. Общий энтеральный синдром развивается при среднетяжелой и тяжелой формах заболевания и обусловлен развитием синдромов мальдигестии (нарушение пищеварения в тонком кишечнике) и мальабсорбции (нарушение всасывательной способности кишечника).

Больные жалуются на общую слабость, недомогание, снижение работоспособности, раздражительность, плохой аппетит, ухудшезе памяти, головные боли, головокружение. У многих больных развивается функциональный демпинг-синдром (характерен для энтерита с преимущественным поражением подвздошной кишки). Он заключается в том, что после приема пищи, особенно богатой углеводами, вследствие быстрого пассажа пищи по кишечнику, быстрого всасывания углеводов и раздражения инсулярного аппарата возникают явления гиперинсулинизма: потливость, дрожание рук, сердцебиение.

У больных хроническим энтеритом сухая, шелушащаяся, бледная или сероватого цвета кожа, тургор и эластичность ее снижены, пигментные пятна на лице, шее, тусклые, ломкие ногти, иногда по типу «часовых стекол», легко выпадающие волосы. Язык с отпечатками зубов по краям, иногда малиново-красный, потрескавшийся, сосочки атрофированы («лакированный язык»).

В связи с синдромами мальабсорбции и мальдигестии развиваются нарушения всех видов обмена.

Date: 2015-12-12; view: 239; Нарушение авторских прав