Эмоциональная составляющая картины лобного синдрома
Лобный синдром — это клинический симптомокомплекс, возникающий преимущественно при двустороннем поражении лобных долей головного мозга. Составляющими синдрома являются расстройства праксиса, эмоционально-волевой сферы, поведения, возможны нарушения речи, позы и ходьбы. Диагностируется по клиническим данным, верификация нозологии проводится при помощи церебральной нейровизуализации (КТ, МРТ), исследования мозгового кровообращения. Лечебная тактика при лобном симптомокомплексе определяется этиологией поражения, может включать медикаментозную терапию (назначение сосудистых, нейропротекторных, психотропных препаратов), нейрохирургическое лечение (удаление опухоли, гематомы) с последующей реабилитацией.
Общие сведения
Активное изучение лобных (фронтальных) отделов мозга началось в 70-е годы XIX века. Исследователи данной области столкнулись с целым рядом противоречий. Оказалось, что «выключение» лобных долей не сопровождается грубым расстройством двигательной, сенсорной, рефлекторной сферы, что привело некоторых учёных к выводу об отсутствии определённой функциональной значимости данных церебральных структур. Последующее изучение вопроса выявило существенные изменения поведения, психоэмоциональной сферы при поражении фронтальных зон коры, что позволило отнести последние к аппарату, ответственному за реализацию высших психических функций. Подтверждением данного утверждения является значительное развитие фронтальных отделов человеческого мозга в сравнении с мозгом животных.
Лобный синдром
Причины лобного синдрома
Фронтальные зоны мозга считаются наиболее молодыми и менее дифференцированными церебральными отделами с высокой взаимозаменяемостью составляющих, поэтому выраженный лобный синдром наблюдается лишь при обширном двустороннем поражении. Причиной патологических изменений становятся:
- Черепно-мозговые травмы. Повреждения фронтальных зон при ЧМТ встречаются достаточно часто, являются следствием удара лбом или противоудара при травме затылка. Посттравматические внутримозговые гематомы обуславливает компрессию церебральных тканей, эпи- и субдуральные гематомы — сдавление коры. Непосредственное повреждение нейронов и межнейрональных связей происходит при ушибе головного мозга.
- Инсульты. Кровоснабжение лобных долей осуществляется передними и средними мозговыми артериями. Нарушение прохождения крови по указанным сосудам или их ветвям вызывает развитие ишемического инсульта — нейроны гибнут вследствие острой гипоксии. При разрыве сосудов данного бассейна возникает геморрагический инсульт с кровоизлиянием в мозговые ткани.
- Сосудистые аномалии. Артерио-венозные мальформации опасны локальным расширением сосуда, истончением и прорывом его стенки. Излившаяся в результате разрыва кровь организуется в гематому. По мере увеличения последней происходит сдавление и гибель нейронов, обуславливающая лобный синдром.
- Опухоли. Прорастая лобные ткани, церебральные новообразования вызывают их разрушение и/или компрессию. Постепенно утрачивается функция фронтальных нейронов. Клинически лобный симптомокомплекс проявляется при большом размере опухоли, её распространении на противоположную долю.
- Дегенеративные заболевания. Прогрессирующие атрофические процессы с поражением фронтальных отделов отмечаются при болезни Пика, лобно-височной деменции, кортикобазальной дегенерации. Нарушение лобных функций возникает вследствие дегенеративных изменений и последующего апоптоза нервных клеток, их замещения глиальными и соединительнотканными элементами.
Патогенез
Лобные отделы выполняют интегративные и регуляторные функции, обеспечивающие сложные поведенческие реакции, программирование и реализацию последовательности действий. Поражение структур лобных долей, их связей с другими церебральными отделами приводит к распаду осознанной активной деятельности — идеаторной апраксии. Сложные действия заменяются более простыми, привычными, автоматизированными, бесконтрольно повторяющимися. Утрачивается способность оценить результат действия, отсутствует мотивация.
Растормаживаются побочные действия, отсутствует целенаправленность поведения. Импульсивность реакций, нарушение контроля обуславливают асоциальное поведение. Поражение заднелобных отделов доминантного полушария приводит к возникновению динамической афазии, центра Брока — к развитию эфферентной моторной афазии. Обширное поражение лобных долей сопровождается нарушением корковой координации тонуса скелетных мышц, что приводит к потере согласованности мышечных сокращений, необходимых для поддержания позы и движений.
Классификация
Лобная доля включает несколько различных по своему функциональному назначению зон. От локализации поражения зависит преобладание того или иного лобного симптомокомплекса. Данный критерий лёг в основу используемой в клинической неврологии классификации, согласно которой лобный синдром подразделяется на:
- Апраксический. Определяется при поражении премоторной коры. В клинической картине преобладают расстройства организации сложных движений и действий, вторично возникают нарушения артикуляции (дизартрия), акалькулия.
- Апатико-абулический. Наблюдается при патологии конвекситальных зон префронтальной области. В клинике доминируют безынициативность, апатия, безволие (абулия). Характерно отсутствие интересов, желаний, неспособность инициировать какое-либо действие, направленное на удовлетворение элементарных потребностей.
- Синдром психической расторможенности. Развивается при патологических процессах в медиобазальных отделах лобной доли. Типично расторможенное поведение без учёта социально-этических норм, логорея, беспечность, дурашливость, иногда — агрессивность.
Симптомы лобного синдрома
Лёгкая степень поражения проявляется в снижении интересов больного, его невнимательности, бездеятельности. Изолированный лобный синдром не сопровождается парезами, чувствительными расстройствами. Привычные простые действия полностью сохранны, затруднения возникают при необходимости выполнить сложное многокомпонентное действие, заданную последовательность движений. Целенаправленная деятельность прерывается побочными импульсивными поступками. Например, видя кнопку звонка, пациент неосознанно нажимает её, реализуя привычное движение под влиянием сиюминутного импульса. Подобным образом при варке супа больной может положить в кастрюлю любой попавшийся под руку несъедобный предмет.
Характерно «застревание» (персеверация) на выполнении определённого действия: повторение вопроса, чтение одной и той же фразы, многократное сжимание поданной руки и т. п. Наиболее демонстративны персеверации при попытке нарисовать ряд геометрических фигур по образцу. Первые 2-3 фигуры могут быть отображены правильно, затем идёт повторение последней фигуры. При более грубых нарушениях попытка нарисовать круг приводит к многократному повторению действия с утратой способности его самостоятельного прекращения.
При значительных по объёму патологических процессах лобный синдром протекает с астазией — нарушением способности удерживать определённую позу тела (стоять, сидеть), абазией — невозможностью ходить. При этом в положении лёжа движения сохранены в полном объёме. Нередко наблюдается растормаживание оральных автоматизмов, приводящее к появлению постоянных причмокиваний, вытягиваний губ трубочкой. Отмечается хватательный рефлекс: больной сжимает в кулак вложенный в ладонь предмет.
Выраженный апатико-абулический синдром сопровождается глубоким распадом произвольной двигательной активности. Больные неспособны инициировать действие, например, испытывая жажду, не могут обратиться с просьбой или взять рядом стоящий стакан воды. Активная речь резко снижена, ответы на вопросы односложные, типична эхолалия (повторение фраз собеседника). Отличительной особенностью является невозможность как начала, так и прекращения движения. Пациенты не берут протянутый им предмет, при вкладывании его в руку тонически или многократно сжимают, не в состоянии прекратить начатое действие. Автоматическое повторение двигательного акта обуславливает склонность больных постоянно теребить край постели, скрести стену у кровати, перебирать пальцами.
Синдром психической расторможенности характеризуется повышенной возбуждённостью, избыточной речевой продукцией, двигательной активностью. Действия направлены преимущественно на удовлетворение биологических потребностей, морально-этические ограничения отсутствуют. Больные эйфоричны, постоянно «острят», придумывают каламбуры, дурачатся. Поведение зачастую лишено здравого смысла, может иметь асоциальный, агрессивный характер. Критика к собственному состоянию отсутствует.
Осложнения
Отсутствие критичного отношения к своему состоянию, подверженность импульсивным действиям обуславливает социальную дезадаптацию и требует, чтобы больной находился под постоянным контролем со стороны близких. Апатико-абулический лобный синдром при отсутствии должного ухода приводит к истощению организма. Синдром астазии-абазии сопровождается неоднократными падениями с травмированием пациента, вынуждает его лежать в постели. Постельные больные подвержены образованию пролежней, присоединению интеркуррентных инфекций с опасностью развития септицемии.
Диагностика
Диагностические сложности обусловлены преимущественно психическим характером клинических проявлений заболевания. Апатико-абулические состояния напоминают депрессию, психическая расторможенность — маниакальную фазу биполярного расстройства. Наблюдая изменения в личности, поведении больного, родственники зачастую первоначально обращаются к психиатру, который и направляет больного к неврологу. Неврологическое обследование включает:
- Оценку неврологического статуса. Отмечаются нарушения поведения, затруднения выполнения нескольких последовательных движений по инструкции, персеверация одного из указанных движений, зеркальное отображение при выполнении пробы Хэда (копирование позы рук врача). Возможна астазия в позе Ромберга, нарушение походки, расстройство речи. Выявляются симптомы орального автоматизма, хватательный рефлекс.
- Нейровизуализация. Имеет первостепенное значение в установлении морфологического субстрата, обуславливающего лобный синдром. КТ головного мозга более информативна при посттравматических состояниях, оболочечных гематомах. Церебральная МРТ позволяет обнаружить постинсультные очаги, опухоли, дегенеративные изменения лобных долей.
- Исследование церебральной гемодинамики. Проводится при подозрении на сосудистый характер нарушений. Осуществляется при помощи ультразвуковой допплерографии, МРТ, дуплексного сканирования церебральных сосудов. Выявляет зоны хронической ишемии головного мозга, локализацию и характер нарушений кровотока (спазм, тромбоэмболия, аневризма, АВМ).
Лобный синдром представляет собой клинический симптомокомплекс, указывающий на область церебрального поражения, но наблюдающийся при многих заболеваниях. Для установления окончательного диагноза необходимо дифференцировать лобную симптоматику различной этиологии. Уточнить характер причинной патологии помогают особенности развития клинической картины, сопутствующие симптомы. При травмах, инсультах лобная симптоматика возникает остро на фоне практически полного благополучия, при опухолях, дегенеративных процессах клинические проявления постепенно нарастают.
Лечение лобного синдрома
Терапия проводится комплексно, сочетает этиопатогенетическое и симптоматическое лечение с последующей реабилитацией. В проведении лечебных и восстановительных мероприятий при необходимости принимают участие нейрохирурги, логопеды, психиатры, реабилитологи. В зависимости от этиологии заболевания в лечении используются два основных метода:
- Медикаментозный. При инсультах дифференцированно применяют сосудистую, тромболитическую, коагулянтную терапию. При выраженных психических отклонениях (возбуждении, апатии) назначают психотропные препараты. По показаниям при интракраниальных новообразованиях осуществляют полихимиотерапию. С целью скорейшего восстановления нервных тканей в посттравматическом, постинсультном периоде, в качестве поддерживающей терапии при дегенеративных заболеваниях используют ноотропные, нейропротекторные и нейрометаболические фармпрепараты.
- Нейрохирургический. Показанием к хирургическому лечению является лобный синдром, возникший вследствие неоплазии, гематомы, сосудистой аномалии. Нейрохирургические вмешательства проводятся с планированием хода операции после точного определения локализации образования при помощи МРТ или КТ. При удалении опухолей применяется микрохирургическое оборудование, позволяющее дифференцировать изменённые ткани от здоровых.
Прогноз и профилактика
Исход заболевания зависит от этиологии, обширности поражения, возраста больного. У молодых пациентов восстановление после ЧМТ, нейрохирургических вмешательств происходит легче, чем у пожилых. Регрессу неврологического дефицита способствует комплексная реабилитация. Неблагоприятный прогноз имеют прогрессирующие дегенеративные процессы и злокачественные неоплазии. Превентивные меры состоят в предупреждении воздействия факторов, вызывающих патологические изменения лобных отделов. К профилактическим мероприятиям относятся предупреждение травм головы, воздействия канцерогенов, цереброваскулярных заболеваний. В отношении дегенеративных процессов профилактика затруднительна, поскольку их этиология остаётся неясной.
Источник
Передние отделы коры больших полушарий мозга (лобные отделы) обеспечивают человеку целеполагание, мотивацию и намерения, формируют программы для достижения целей, контролируют эти программы и в случае необходимости корректируют их. То есть лобные доли отвечают за крайне важные аспекты нашей жизни, именно поэтому их поражения выражены очень ярко.
При массивном поражении (зачастую двустороннем) лобных долей возникает так называемый лобный синдром, для которого характерны нарушения программирования, регуляции и контроля, то есть больной не может действовать целесообразно, не удерживает в сознании поставленную цель, затрудняется следовать определённой программе, выполнять конкретные инструкции. Характерно полевое поведение, непроизвольные действия. При лобном синдроме, который относится к органическим расстройствам личности, меняется поведение человека, оно наполняется более простыми формами, стереотипами.
Почему появляется лобный синдром?
Поражение лобных долей мозга может быть обусловлено черепно-мозговыми травмами, опухолями, сосудистыми нарушениями, болезнью Альцгеймера, болезнью Пика, синдромом Туретта.
Что страдает при лобном синдроме?
Восприятие: У людей с массивным поражением лобных долей, несмотря на возможность узнавать простые зрительные образы, символы и слова, нарушено выполнение более сложных заданий. Глядя на картинку из нейропсихологического альбома, больной не выполняет адекватный анализ изображения, а даёт случайные, импульсивные ответы.
Из нейропсихологического альбома ЛурииДвижения: Больной с лобным синдромом не может планировать и выполнять сознательные действия. Его поведение наполняется импульсивными и неконтролируемыми реакциями, стереотипами, персеверациями. Пациент не замечает своих ошибок, так как у него нарушена функция контроля. Во время обследования нейропсихолог просит больного выполнить серию из трёх движений, но пациент не может оттормозить уже проделанные действия, которые отличаются отрывистостью, отсутствием плавности.
Динамический праксисВнимание: При лобном синдроме нарушается произвольное внимание, это проявляется тем, что больному крайне сложно сосредоточиться на определённом действии, он не может удержать инструкцию, постоянно отвлекается. Нейропсихолог может провести диагностику такого больного лишь непроизвольно включая его в задание, но не напрямую.
Память: У человека с лобным синдромом нет мотивации что-либо запомнить, возможно лишь пассивное запечатление информации. Заучивая материал, пациент стереотипно повторяет слова, не понимая их сути. Кривая запоминания имеет вид плато, то есть результат от раза к разу не меняется (Например, при запоминании 10 слов больной воспроизводит 3-4 слова как на второй раз воспроизведения, так и на десятый). Опосредование не только не помогает запоминанию, а лишь ухудшает его. Кроме того, имеют место и трудности переключения с одного задания на другое (Например, больного просят повторить две группы слов – холод, рама, клин / дождь, риск, гость. Пациент может повторять лишь последние слова).
Речь: У человека с лобным синдромом нет стремления контактировать с окружающими людьми, хотя он способен отвечать на вопросы, не допуская ошибок. Сложные формы речи недоступны, появляются бесконтрольные ассоциации и стереотипы.
При поражении нижних отделов возникает эфферентно-моторная афазия (ЭМА), страдает артикуляция. Наблюдается отрывочная, скандированная речь, наполненная множеством штампов и эмболов (в тяжелых случаях появляется мат), автоматизмы неконтролируемые. Заметны трудности в воспроизведении скороговорок, отмечается глагольная слабость (то есть дефицит лексики, пропуски букв, слогов, неправильная постановка глагола в предложении и проч.), а также экспрессивный аграмматизм (то есть нестыковки в окончаниях существительных и глаголов, ошибке в роде, числе, времени, падеже). Чтение и письмо нарушены.
Мышление: Больному с лобным синдромом свойственно упрощать условие задач, он не способен анализировать условие и искать решение, вместо этого он концентрируется лишь на фрагменте условия, выполняя сразу конкретные операции (Например, такой пациент может начать складывать килограммы с километрами). Больной не только не замечает своих ошибок, даже указание на них не помогает исправить недочет. Характерны и импульсивные догадки, вместо продуманных решений задачи. Зачастую массивное поражение лобных долей характеризуется тем, что больной не может объяснить, как он пришёл к решению задачи и объяснить логику проделанных действий. Нарушение критики не позволяет сличить результат деятельности с условием.
Эмоционально-личностная сфера: Характерно неадекватное, некритичное отношение к себе, своему состоянию (см. анозогнозия) и окружающим людям. Нередко наблюдается эйфория, дурашливость, эмоциональная тупость и безразличие к происходящему вокруг. Для человека с лобным синдромом свойственны и потеря интересов, и изменения предпочтений (в музыке, живописи и проч.).
При лобном синдроме немалое значение имеет и сторона поражения. Так, при очаге правой лобной доли имеют место эйфория, некритичность, двигательная и речевая расторможенность, иногда повышенная агрессивность и злоба. При поражении левой лобной доли отмечаются заторможенность, депрессивные состояния, вялость, подавленность. Левосторонние поражения имеют более яркую симптоматику и более обширны, чем правосторонние.
Кроме того, место поражения также играет крайне важную роль в особенностях лобного синдрома.
При поражении конвекситальных отделов коры распадается двигательная программа, снижается контроль за текущей деятельность. Если нарушения обнаруживаются слева у левшей, то затрудняется и речь, человек не может развернуто высказываться (см. Динамическая афазия). Кроме того, нарушения в конвекситальных отделах лобной доли сопровождается апатией и анозогнозией.
При поражении премоторной коры у больного отмечаются двигательные неловкости, когда пропадает плавность движений, они становятся отрывистыми, резкими. У человека с нарушениями мозга в этой области меняется почерк, больной больше не может писать на автомате, как раньше, ему приходится вырисовывать каждую букву. Теряется скорость при игре на музыкальных инструментах, возникают трудности во время набора текста на клавиатуре, танца. Также возникают и двигательные персеверации, пациент бесконтрольно застревает на одном движении (Например, при письме, во время еды, одевании и проч.). Бытовые действия становятся ограниченными. Если страдают нижние премоторные отделы, то зачастую возникают речевые кинестезии: больной с запинкой произносит «с…, ст…, стро…, строитель», появляется скандированная речь. При поражении самых верхних отделов страдает моторика ног и туловища. Затруднены и произвольные глазодвигательные движения.
При поражении префронтальной коры на первый план выступают нарушения целенаправленности, контроля, прогнозирования деятельности, заметно снижается мотивация. Наблюдаются адинамия и грубое нарушение поведения. При прохождении нейропсихологического обследования отмечается стремление к упрощению заданий, соскальзывание на привычные действия и стереотипы, нарушается критичность.
В двигательной сфере диагностируется регуляторная апраксия, когда нарушается выполнение произвольных движений, страдает поведение в целом, движения превращаются в неосознаваемые акты, полностью отсутствует мотивация, программирование, контроль, действия привязаны к предмету. В наиболее лёгких случаях мотивация сохраняется, но больной не в состоянии доводить начатые действия до конца. При грубом нарушении отмечаются эхопраксии, системные персеверации, аспонтанность, стереотипные движения. У больного полностью пропадает активность. Страдает монолог, но диалог частично доступен (эхолалия). Речь пациента характеризуется глагольной слабостью (в речи больного полностью отсутствуют глаголы или ставится в конец предложения), аграмматизмом (нет согласования слов по окончаниям), телеграфным стилем.
При поражении медиобазальных отделов лобной коры встречаются расторможение примитивных влечений, аффективные расстройства, импульсивные действия, снижение критичности. Изменяются состояния бодрствования, сознания и эмоциональных процессов. Характерны быстрая истощаемость, нарушения произвольного внимания, аспонтанность, неадекватная самооценка, некритичность.
При поражении медиальных отделов лобных долей наблюдается сниженный тонус, затруднения в ориентировки в пространстве и времени, внимание неустойчиво, грубо страдает память, особенно кратковременная, встречаются конфабулиции, отмечается спутанность сознания. Нарушения критичности проявляются глубокой уверенностью больного в своей правоте и истинности своих высказываний.
У людей с поражением базальных отделов наблюдаются различные нарушения зрения, обоняния, а также характера. Для них становятся характерными гипербулия, снижение критичности, частые аффекты, они импульсивны, расторможены.
Источник