Электрический эпилептический статус во время медленного сна синдром eses
ЦЕНТР ЭПИЛЕПТОЛОГИИ
И НЕВРОЛОГИИ
ИМ. А.А. КАЗАРЯНА
Практическая деятельность клиники включает комплексное обследование пациентов страдающих
эпилепсией, расстройствами сна, психогенными приступами, синкопальными состояниями и другими
пароксизмальными нарушениями, ДЦП, различными формами задержки речевого развития, синдромом
гиперактивности с дефицитом внимания.
Continuous spikes and waves during slow sleep или электрический эпилептический статус
сна
Эпилепсия с паттерном «continuous spikes and waves during slow sleep» (CSWS) впервые была описана в
1971 году группой C.A. Tassinari (Patry et al 1971) под названием: «субклинический электрический
эпилептический статус сна у детей». Позднее C.A. Tassinari и соавт. предложили другое название
данного синдрома – «electrical status epilepticus during sleep» (ESES). Но в классификацию эпилепсий
и эпилептических синдромов ILAE 1989 года данный синдром вошёл под названием: эпилепсия с
продолженной пик-волновой активностью в медленном сне (epilepsy with continuous spikes and waves
during slow sleep).
Продолженная пик-волновая активность в фазу nREM-сна является неспецифическим, возрастзависимым,
электрофизиологическим феноменом и часто сопровождается когнитивными и поведенческими
расстройствами. Период проявления CSWS совпадает со временем когнитивного развития ребёнка (с 3 до
12 лет) (Мухин К.Ю. и соавт. 2004, Tassinari С.А. 1992). В публикации A.Beaumanoir (1995 г.)
возраст дебюта CSWS феномена колебался между 6 и 7 годами, хотя в 3-х случаях начало CSWS -паттерна
наблюдалось в возрасте от 12 до 14 лет. По мнению A. Beaumanoir возраст возникновения CSWS является
важным фактором проявления склонности эпилептиформной активности к вторичной билатеральной
синхронизации и в поддержании периодичности пик-волновых разрядов во время медленного сна. Помимо
этого, автор считает, что более интенсивное применение полисомнографии приведёт к лучшей
выявляемости CSWS и CSWS -подобных изменений на ЭЭГ у детей более младшего возраста.
Морфология эпилептиформной активности представлена комплексами острая-медленная волна – так
называемый «пятиточечный диполь», характерный для роландической эпилепсии, также именуемый
доброкачественными эпилептиформными нарушениями (разрядами) детского возраста (ДЭНД). (Мухин К.Ю.,
2004). Другие исследователи сообщают о более разнообразной морфологии эпилептиформных комплексов:
пики, комплексы пик-волна (Patry G., Lyagoubi S., and Tassinari C. A., 1971), а также медленные
пик-волны или комплексы острая-медленная волна (Beaumanoir A., 1995).
В патогенезе ПЭМС ключевую роль играют два электрофизиологических феномена:
Феномен «продолженности» — разряды занимают 85% и более от записи ЭЭГ сна (Patry G., Lyagoubi S.,
Tassinari C.A., 1971; Tassinari C.A. et al 1992), некоторые авторы относят к ПЭМС эпилептиформную
активность с индексом 50- 85% (Billard и соавт. 1982, Li Ming и соавт. 1996; Beaumanoir A. 1995;
Djabraian A. и соавт., 1999). Несомненно, что «продолженность» пик-волн в фазу nREM-сна имеет в
своей основе специфические возраст-зависимые механизмы функционирования мозга ребёнка – именно в
данном возрасте нейроны коры головного мозга склонны к ритмическому повторению эпилептиформных
разрядов в фазу nREM-сна (Beaumanoir A. 1995). Кроме того, существенную роль в появлении ПЭМС играют
патологические механизмы эпилептизации мозга – развитие эпилептической болезни. При этом ПЭМС
развивается не сразу в дебюте эпилепсии, но для этого необходим определённый срок эпилептизации 1-3
года – начальный период болезни (Мухин и соавт., 2004).
Второй облигатный электрофизиологический феномен при ПЭМС – это вторичная билатеральная синхронизация
эпилептиформной активности (феномен Тюкель-Джаспера, ВБС) во время nREM-сна (Джаспер Г. 1949). По
мнению К.Ю. Мухина (2004 г.) именно диффузную, билатерально-синхронную эпилептиформную активность на
ЭЭГ сна можно называть «электрическим статусом сна», но никак не региональную.
В исследовании Patry G., Lyagoubi S., Tassinari C.A. (1971) на примере 6 наблюдений впервые
описываются характеристики ЭЭГ во время сна и бодрствования при эпилепсии с паттерном CSWS. Индекс
эпилептиформной активности во время бодрствования варьирует от 1,9% до 24,4%; а во время
медленноволнового сна – между 87% и 100%. Такие характеристики ЭЭГ во время медленого сна могут
продолжаться в течение нескольких лет (до 8-и лет). Из-за продолженной аномальной активности, было
трудно различить фазовые границы сна. Тем не менее, веретенная активность наблюдалась во всех шести
случаях; но К-комплексы и вертексные волны, если и присутствовали, то не могли быть
идентифицированы. Разграничение 3 и 4 стадий медленного сна осуществляться с помощью наблюдения за
характером медленноволновой активности в промежутках между эпилептиформными разрядами или за
изменением формы волны в пик-волновых комплексах. Во всех записях REM-период был идентифицирован. Во
время REM-сна у 5 пациентов пик-волновой индекс был более или менее схож с картиной бодрствования.
Во время пробуждения ЭЭГ-паттерн CSWS исчезал также внезапно, как появлялся в начале сна. Топография
эпилептиформных разрядов во время бодрствования варьировала, но в основном они преобладали в
передних отделах головного мозга, за исключением 1 случая, где разряды были затылочные.
Подготовил А.Л.Головтеев.
Список литературы:
1. Patry G., Lyagoubi S., Tassinari C.A. Subclinical electrical status epilepticus induced by sleep
in children. Arch.Neurol. 1971, vol 24. 242-252
2. Beaumanoir A. «EEG data» in Continuous Spikes and Waves During Slow Sleep. Electrical status
epilepticus during slow sleep. Beaumanoir A., Bureau M., Deonna T, Tassinari C.A. (eds) 1995 London,
John Libbey & Co, pp. 217-223.
3. Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Глухова Л.Ю. «Эпилепсия. Атлас электро-клинической диагностики» Москва,
2004 г.
4. Tassinari C.A., Bureau M., Dravet Ch. et al Epilepsy with continuous spikes and waves during slow
sleep – otherwise described as ESES (epilepsy with electrical status epilepticus during slow sleep).
In: Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence, eds J. Rodger, M. Bureau, Ch. Dravet
et al. London, John Libbey & Co, 1992. pp 245-256.
5. Li M., Hao X., Qing J., Wu X. Correlation between CSWS and aphasia in Landau-Kleffner syndrome: a
study of three cases. Brain and Development.1996, vol 18(3). 197-200.
6. Djabraian Adriana A.F. et al. Continuous spike-waves during slow waves sleep. Arq.
Neuro-Psiquiatr.1999, vol 57.
7. Джаспер Г. «Электроэнцефалография» из книги Пенфилд В. и Эриксон Т. «Эпилепсия и мозговая
локализация» Медгиз, 1949 год.
8. Rousselle Ch., Revol M. «Relations between cognitive functions and continuous spikes and waves
during slow sleep» Beaumanoir A., Bureau M., Deonna T, Tassinari C.A. Continuous Spikes and Waves
During Slow Sleep. Electrical status epilepticus during slow sleep. London, John Libbey & Co,
1995.
9. Morikawa T., Seino M., Yagi K. Long-term outcome of four children with continuous spikes and waves
during sleep. In: Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence, eds J. Rodger, M.
Bureau, Ch. Dravet et al. London, John Libbey & Co, 1992. pp 257-265.
Источник
Эпилепсия с электрическим эпилептическим статусом медленного сна
Этиология. Эпилепсия с электрическим эпилептическим статусом медленного сна (ЭЭСМ) по классификации 1989 года относится к формам, имеющим черты, как генерализованных, так и фокальных. Вероятно, существуют 2 варианта синдрома ЭЭСМ: идиопатический (классический) и симптоматический («копия»). В основе патогенеза ЭЭСМ лежит постоянная «бомбардировка» продолженной эпилептиформной активностью корковых центров, развитие их функционального торможения, разрыв нейрональных связей и формирование тяжелых когнитивных нарушений. По Проекту классификации 2001 года ЭЭСМ относится к группе детских эпилептических энцефалопатий.
Диагностические критерии. Первое описание датировано 1971 годом и представлено марсельской группой C.A. Tassinari. ЭЭСМ характеризуется наличием фокальных и псевдогенерализованных эпилептических приступов в сочетании с выраженными когнитивными нарушениями и паттерном продолженной диффузной эпилептиформной активности в период медленного сна, продолжающейся постоянно многие месяцы и годы. Необходимо различать эпилепсию с электрическим эпилептическим статусом медленного сна – как форму эпилепсии и продолженную пик-волновую эпилептиформную активность в медленном сне – как эпилептиформный ЭЭГ паттерн.
С нашей точки зрения, целесообразно выделять идиопатический и симптоматический варианты ЭЭСМ. При симптоматическом ЭЭСМ констатируется задержка психомоторного развития до начала приступов, очаговые неврологические симптомы, структурные изменения при нейровизуализации. При «классическом» (идиопатическом) варианте — данные признаки отсутствуют.
ЭЭСМ относится к возраст – зависимым эпилептическим энцефалопатиям. Возраст дебюта эпилептических приступов варьирует в наблюдении Tassinari и соавт. (2002) от 8 мес. до 12 лет, составляя, в среднем, — 4,7 лет. Преобладают по полу мальчики. Не менее, чем у 1/3 больных эпилептические приступы отсутствуют! При этом диагноз устанавливается на основании сочетания постоянной продолженной эпилептиформной активности в медленном сне с выраженными когнитивными нарушениями.
Характерно начало заболевания с фокальных моторных (фаринго – оральных, гемифациальных, унилатеральных) приступов, возникающих, преимущественно, во время сна (особенно – перед пробуждением). В 15% случаев в анамнезе констатируются фебрильные судороги. Приступы, как правило, редкие; в некоторых случаях – единичные. На данном этапе еще нет выраженных нарушений когнитивных функций. В этот период заболевания диагноз ЭЭСМ установлен быть не может. Второй период (развернутых клинических проявлений) наступает через несколько месяцев или лет с момента дебюта первых приступов. Клинически он характеризуется появлением «псевдогенерализованных» приступов, и прежде всего, атипичных абсансов, обычно с атоническим компонентом («кивки», наклоны туловища вперед, подгибание ног). Кроме того, возможны миоклонические приступы, пароксизмы падений (атонические) и генерализованные тонико — клонические приступы. Большинство данных приступов – результат феномена вторичной билатеральной синхронизации на ЭЭГ. С ее появлением становятся заметными и быстро нарастают когнитивные нарушения.
Патологию высших психических функций и перманентные двигательные расстройства у больных ЭЭСМ мы классифицировали по преимущественному типу нарушений.
- Собственно расстройство когнитивных функций (память, внимание, скорость реакции, выполнение команд и пр.)с нарушением социальной адаптации и невозможностью обучения. Данный симптомокомплекс получил название «детской эпилептиформной когнитивной дезинтеграции» [Gobbi, 2002] или «приобретенный эпилептический лобный синдром» [Roulet-Perez, 2007].
- Нарушения поведения (психопато-, шизофрено-, аутистикоподобный синдромы).
- Нарушения речевой функции (проявления сенсорной и/или моторной афазии, оро-лингво-букко-моторная диспраксия) или возникновение слуховой агнозии [Fowler и соавт., 2001].
- Развитие двигательных нарушений: перманентного гемипареза или атаксии. В этих случаях эпилептический процесс затрагивает, преимущественно, моторную кору.
- Редкие нарушения, например, алексия, акалькулия, зрительная агнозия и др.
Следует отметить, что в большинстве случаев имеет место сочетание, в той или иной степени, всех типов нарушений. Во многом, нарушение высших психических функций при ЭЭСМ обусловлено формированием «лобного дизэкзекутивного синдрома» — расстройство планирования и выполнения целенаправленных действий [Лурия А.Р., 1982]. Появление в клинике заболевания «псевдогенерализованных» приступов и нарушения высших психических функций, соответствует возникновению на ЭЭГ продолженной эпилептиформной активности в медленном сне.
На третьем, заключительном этапе, частота приступов постепенно снижается; они становятся редкими, единичными, более чувствительными к терапии. При этом происходит постепенное неуклонное улучшение высших психических и двигательных функций (обычно с наступлением пубертатного периода).
При идиопатическом ЭЭСМ очаговые неврологические симптомы отсутствуют. При симптоматическом ЭЭСМ возможны следующие изменения в неврологическом статусе: косоглазие, врожденный гемипарез (детский церебральный паралич), атаксия и др.
ЭЭГ исследование играет решающую роль в диагностике ЭЭСМ. Возможно отсутствие эпилептиформной активности в бодрствовании или наличие единичных региональных комплексов доброкачественных эпилептиформных паттернов детства. Характерно появление и резкое нарастание диффузной эпилептиформной активности в период медленного сна с высочайшим ее индексом, достигающим 85% и более в медленном сне. Данная активность продолжается постоянно многие месяцы и годы. Физиологические паттерны сна исчезают или слабо выражены. В период REM сна эпилептиформная активность уменьшается или блокируется. Мы суммировали следующие особенности постоянной продолженной эпилептиформной активности в фазу медленного сна [К.Ю. Мухин и соавт., 2004].
- Наличие эпилептиформной активности типа острая – медленная волна высокой амплитуды (иногда с бифронтальным преобладанием), идентичной по морфологии доброкачественным эпилептиформным паттернам детства.
- Постоянный и продолженный характер эпилептиформной активности с высоким индексом представленности, нередко доходящим до 100%.
- Данная активность появляется или резко усиливается в фазу медленного сна, максимально в 1-2 стадии.
- Появившись однократно, она продолжается непрерывно месяцы и годы, но всегда исчезает с наступлением пубертатного периода, спонтанно или под воздействием терапии.
Методы нейровизуализации при ЭЭСМ в большинстве случаев не выявляют каких – либо нарушений или констатируют признаки неспецифической церебральной атрофии. При симптоматических случаях отмечаются локальные нарушения, возникающие в перинатальном периоде: последствия перинатальных энцефалопатий (особенно – перивентрикулярная лейкомаляция), пороки развития головного мозга, порэнцефалические и арахноидальные кисты.
ЭЭГ феномен ДЭПД (доброкачественные эпилептиформные паттерны детства) встречается не только при «самых доброкачественных» формах эпилепсии (например, роландической) и в одной из самых тяжелых групп (при эпилептических энцефалопатиях), но также и при других заболеваниях и состояниях в неврологии (перивентрикулярная лейкомаляция, гидроцефалия, детский церебральный паралич, энурез, тики, синдром гиперактивности с дефицитом внимания и др.), а также у абсолютно здоровых неврологически детей. Этот ЭЭГ паттерн является признаком «врожденных нарушений созревания мозга» [Doose, 2003], то есть – маркер незрелости мозга. Он встречается только у детей, главным образом, в возрасте от 3 до 14 лет.
Инвалидизация при ЭЭСМ всегда тяжелая в период развернутых клинических проявлений. Она обусловлена исключительно когнитивными нарушениями, а не эпилептическими приступами. После 10-13 лет наблюдается постепенное восстановление когнитивных функций, однако, многие дети все-таки не в состоянии обучаться в массовой школе.
Терапия. Тактика лечения Эпилепсии с электрическим эпилептическим статусом медленного сна (ЭЭСМ)зависит от наличия или отсутствия эпилептических приступов при синдроме ЭЭСМ. При появлении электрического эпилептического статуса медленного сна без эпилептических приступов эффективна мототерапия сукцинимидами или бензодиазепинами.
Стартовое лечение осуществляется сукцинимидами. Суксилеп назначается в дозе 500-1000 мг/сут (25-35 мг/кг/сут) в 3 приема и является основным препаратом, блокирующим продолженную диффузную эпилептиформную активность.
Препарат второго выбора – клобазам. Фризиум применяется в дозе 10-30 мг/сут (0,5-1,0 мг/кг/сут) в 2-3 приема. Фризиум высоко эффективен в отношении эпилептиформной активности при ЭЭСМ, но при его применении быстро развивается «феномен ускользания». Повторное введение препарата через 1-2 мес. после его отмены также может оказать хороший эффект.
Данные препараты (суксилеп и фризиум) резко блокируют продолженную диффузную эпилептиформную активность на ЭЭГ, и опосредованно приводят к улучшению когнитивных функций. При наличии эпилептических приступов они применяются только как добавочные АЭП. Сультиам (осполот) — один из наиболее эффективных препаратов по блокированию продолженной диффузной эпилептиформной активности в фазу медленного сна в дозе 150-400 мг/сут (7-10 мг/кг/сут). Однако, данный препарат в России отсутствует.
При наличии эпилептических приступов стартовая терапия осуществляется с вальпроатов. Назначается конвулекс в дозе 600-2000 мг/сут (30-70 мг/кг/сут) в 2 приема. Вальпроаты эффективны в купировании эпилептических приступов, но оказывают более слабое воздействие по блокированию эпилептиформной активности.
Препарат второго выбора – топирамат. Топамакс назначается с постепенным увеличением дозы до 50-200 мг/сут (3-7 мг/кг/сут) в 2 приема. Он эффективен, как при эпилептических приступах, так и в отношении эпилептиформной активности на ЭЭГ.
Препарат третьего выбора – леветирацетам. Кеппра назначается с постепенной титрацией дозы до 750-2500 мг/сут (30-60 мг/кг/сут) в 2 приема. Aeby и соавт. (2005) продемонстрировали высокую эффективность кеппры (средняя доза – 50 мг/кг/сут) при комбинированной терапии в купировании приступов, блокировании ЭЭГ нарушений и достоверном улучшении когнитивных функций у 12 больных синдромом ЭЭСМ.
При недостаточной эффективности монотерапии применяется комбинированное лечение. Оптимальные комбинации: вальпроаты + сукцинимиды, вальпроаты + топирамат, вальпроаты + леветирацетам, а также сочетание вальпроатов, топирамата или леветирацетама с бензодиазепинами (фризиум). Важнейший критерий эффективности лечения – уменьшение индекса или полное блокирование продолженной эпилептиформной активности на ЭЭГ.
Применение карбамазепина противопоказано ввиду возможности появления или учащения приступов, а также усиления вторичной билатеральной синхронизации на ЭЭГ и углубления когнитивных нарушений.
В резистентных случаях к базовым АЭП приходится добавлять стероидные гормоны (синактен-депо, преднизолон, метипред, дексаметазон). Синактен-депо назначается, начиная с 0,1 мг/сут, с увеличением постепенно по 0,1 мг раз в 3-5 дней до 1,0 мг/сут. Продолжительность лечения от 3-4 нед. до нескольких мес. с постепенной отменой или переходом на поддерживающую дозу (введение препарата 1 раз в 5-7 дней). При этом базовая терапия АЭП проводится без перерыва. Возможно применение дексаметазона по схеме: 2 мг/кг/сут перорально в течение 1 нед., затем 1 мг/кг/сут еще 2 нед., затем переход на поддерживающую дозу (например, 0,5 мг/кг/сут) раз в 2-3 дня в течение 3-6 мес. Гормоны обладают выраженным блокирующим эффектом в отношении эпилептиформной активности на ЭЭГ и способствуют улучшению когнитивных функций.
В случае симптоматического характера ЭЭСМ возможно применение хирургического вмешательства – фокальная кортикальная резекция [Holthausen, 2000].
Прогноз при ЭЭСМ благоприятен в отношении эпилептических приступов и серьезен для когнитивных нарушений. Приступы хорошо отвечают на адекватную терапию АЭП и обычно исчезают после 9-11 лет. У некоторых пациентов могут наблюдаться лишь единичные приступы за весь период заболевания. С постепенным исчезновением продолженной эпилептиформной активности в медленном сне, когнитивные функции улучшаются к наступлению пубертатного периода. Однако половина всех пациентов «выходит» из заболевания с выраженным интеллектуально – мнестическим дефектом и неспособна к обучению в общеобразовательной школе.
Источник