Эклампсия это клинически выраженный синдром

В настоящее время эклампсия редко развивается у беременных с гестозом в условиях стационара, так как внедрение методов интенсивной терапии позволило достаточно эффективно предупреждать развитие судорожной стадии. Однако больные могут поступить в акушерский стационар с клинической картиной эклампсии, которая в таком случае остается довольно частой причиной материнской смертности.

Во время эклампсического приступа возникает спазм дыхательной мускулатуры, приводящей к апноэ, нарушению дыхания, западению языка, обструкции дыхательных путей, вследствие чего возникает гипоксия и гиперкапния. Последняя усиливает секрецию желез, вследствие чего начинается повышенное отделение желудочного, кишечного сока, слюны и бронхиального секрета. Поскольку при потере сознания отсутствует кашлевой рефлекс, накопление бронхиального секрета и слюны приводит к сужению дыхательных путей или закрытию их просвета, что вызывает образование ателектазов, нарушение газового обмена. Шунтовая циркуляция усиливает гипоксию и задержку углекислоты. Гиперкапния, снижая возбудимость дыхательного центра, усугубляет нарушение газового обмена, а раздражение сосудодвигательного центра и синоаортальных рецепторов способствует повышению артериального давления в большом и малом круге кровообращения.

Прогрессирующий спазм сосудов во время приступа эклампсии и избыток крови, внезапно поступающей в циркуляторное русло из спазмированных мышц, оказывает значительную нагрузку на сердце, которая усиливается гипоксией и гиперкапнией. Этим объясняются нарушения ритма сердца и изменения на ЭКГ. В результате повышенной нагрузки на сердце развивается тахикардия, расширяются полости сердца, возникает циркуляторная недостаточность центрального происхождения, которая усугубляет гипоксию и гиперкапнию.

При эклампсии нарушение функции сердца (синдром низкого сердечного выброса) часто сочетается с отеком легких, усугубляющим гипоксию и гиперкапнию, что приводит к еще большей недостаточности функции сердца. При тяжелых приступах эклампсии чрезмерная гиперкапния (на определенном этапе гиперкапния способствует повышению выброса катехоламинов, повышающих тонус периферических сосудов) влияет на сосудодвигательный центр и периферические сосуды, приводит к периферической циркуляторной недостаточности, которая присоединяется к центральной. При повторяющихся приступах эклампсии вследствие увеличения внутричерепного давления нарушается функция терморегулирующего центра, что приводит к гиперпирексии.

При эклампсии приблизительно у 75% больных имеются признаки печеночной недостаточности. По данным вскрытия больных, погибших от эклампсии, наиболее часто повреждается печень, в которой обнаруживают большое количество фибриновых микротромбов и кровоизлияния под глиссонову капсулу. Характерны увеличение объема печени, некротические изменения паренхимы, коагуляционный некроз периферии органа, надрывы серозной капсулы, малокровие сосудов.

При эклампсии имеется также нарушение функции почек. Происходит окклюзия гломерул, их приводящих и отводящих артерий фибриновыми свертками, набухание эндотелиальных клеток, вплоть до обструкции просвета гломерул. При электронно-микроскопическом исследовании в протоплазме эндотелия наблюдается образование электронно-плотных частиц. Иммунофлюоресцентным методом показана их идентичность новообразованным нитям фибрина. Отмечено, что часто поражаются прекапиллярные артериолы почек, наблюдается тромбоз с последующим кровоизлиянием. Морфологические и функциональные изменения приводят к нарушению фильтрации, реабсорбции и секреции веществ почкой, что является одной из причин дальнейшего развития гипертензии, протеинурии, отеков. При эклампсии вследствие нарушения функции почек (вплоть до анурии) компенсация осуществляется только за счет усиления вентиляции при условии свободной проходимости дыхательных путей и отсутствия повреждения мозга или угнетения дыхательного центра, обусловленного седативной терапией. В противном случае прогрессирующий порочный круг приводит к смешанной форме ацидоза, усугублению гипоксии, гиперкапнии, усилению внутричерепной гипертензии и, как следствие, к учащению приступов. Если порочный круг прервать не удается, то кровоизлияние в мозг, паралич дыхательного центра, остановка сердца, шок, недостаточность сердца, приводящая к отеку легких, или респираторный и метаболический ацидоз заканчиваются летальным исходом. При наступлении смерти через несколько дней причиной ее является аспирационная или гипостатическая пневмония, печеночная кома, двусторонний некроз коркового вещества надпочечников или недостаточность почек вследствие омертвения нефротелия канальцев с нарушением целостности базальной мембраны. После перенесенной эклампсии больной угрожают нарушения со стороны центральной нервной системы (психоз, паралич, вегетативные нарушения, эпилепсия, головная боль, ослабление памяти и др.) и других систем и органов.

Таким образом, можно считать, что эклампсия развивается как синдром полиорганной недостаточности (сердечная, дыхательная, почечно-печеночная недостаточность) с характерным нарушением распределения кровотока и органной перфузии, вазоконстрикцией, ухудшением агрегатного состояния крови и нарушением ее реологических свойств, а также всех видов метаболизма.

Эклампсия — это клинически выраженный синдром полиорганной недостаточности, на фоне которого развивается один или более судорожных припадков, этиологически не имеющих отношения к другим патологическим состояниям (эпилепсия, нарушение мозгового кровообращения) у беременных, рожениц и родильниц с гестозом.

Такая трактовка эклампсии позволяет считать наиболее возможной причиной энцефалопатии острые нарушения метаболизма, в частности коллоидно-осмотического состояния крови.

Традиционно при эклампсии различают единичный судорожный припадок, серию судорожных припадков, следующих друг за другом через короткие интервалы времени (эклампсический статус), утрату сознания после судорожного припадка (эклампсическая кома), внезапную утрату сознания без приступа судорог («эклампсия без эклампсии», или «coma hepatica»).

Перед началом судорог наблюдается усиление головной боли, ухудшение сна, бессонница, беспокойство, повышение АД. Продолжительность припадка — 1—2 мин. слагается из следующих периодов:

1) предсудорожный период (30 с) — мелкие подергивания мышц лица, веки закрываются, углы рта опускаются;

2) период тонических судорог (30 с) — тетаническое сокращение мышц всего тела, туловище напрягается, дыхание прекращается, лицо синеет;

3) период клонических судорог (30 с) — бурные судороги, подергивания мышц лица, туловища и конечностей, судороги постепенно ослабевают, появляется хриплое дыхание, изо рта выделяется пена, окрашенная кровью вследствие прикуса языка;

4) период разрешения припадка — сознание возвращается постепенно, о случившемся женщина ничего не помнит.

Заболевание характеризуется глубоким нарушением ЦНС — ее возбудимость резко повышается. В связи с этим раздражители (боль, шум, свет) могут вызвать новый приступ.

Умение прогнозировать эклампсию является самым трудным и важным вопросом, ибо, получив такую возможность, можно справиться с внезапностью ее наступления у женщин с гестозом. Как свидетельствует накопленный опыт, выделение групп риска может только насторожить врача, однако гарантии точного прогнозирования ни один из известных методов не дает. Некоторые устоявшиеся клинические критерии:

1. Диастолическое артериальное давление выше 120 мм рт. ст.

2. Диастолическое артериальное давление выше 110 мм рт. ст. более 6 ч.

3. Диастолическое артериальное давление 90 мм рт. ст. и выше, сочетающееся с протеинурией 3 г/сут. и более, олигурией меньше 500 мл/сут.

4. Появление субъективных симптомов (головная боль, мелькание «мушек» перед глазами, боль в эпигастральной области, быстрое нарастание генерализованного отека, судорожная готовность даже при нормальном уровне артериального давления).

5. Выявление приобретенной недостаточности тромбоцитарной функции (снижение числа тромбоцитов до 60*109 в литре и менее, увеличение времени свертывания крови до 15 мин и более).

6. Нарушение функции печени (изменение ферментного состава, гипоальбуминемия, диспротеинемия, гнпербилирубинемия, гиперазотемия).

7. Быстрая прибавка массы тела, не соответствующая сроку беременности.

Известно, что эклампсия чаще всего развивается у первобеременных женщин. Специальное изучение наследственных факторов показало, что у сестер эклампсия развивается в 58%, у дочерей — 48,9% случаев, причем у первой дочери чаще, чем у второй. Таким образом, генетические факторы следует учитывать при прогнозировании возможности возникновения эклампсии. Значительно увеличен риск развития эклампсии при многоплодной беременности, при пузырном заносе.

Эклампсия – одно из самых грозных и опасных осложнений беременности

Эклампсия является одним из осложнений преэклампсии – более лёгкой формы позднего токсикоза. Эклампсия проявляется в виде быстрых мышечных сокращений по всему телу, похожих на судороги и может стать причиной гибели плода и даже смерти матери.

Припадки при эклампсии могут появиться неожиданно, на фоне, казалось бы, относительного благополучия, однако чаще всего ей предшествует набор клинических симптомов, указывающих на вероятность возникновения тяжелого состояния.

Судороги могут возникнуть на следующих этапах.

1. Во время беременности в 50% случаев (20%  возникают до 31 недели беременности).
2. Во время родов (75% случаев при доношенном сроке).
3. В послеродовом периоде (до 4 недель после рождения малыша) — 16% случаев.

На сегодняшний день объяснить причину возникновения эклампсии сложно. Известно более 30 теорий, которые объясняют возникновение этой тяжелой стадии позднего токсикоза.

Поэтому, ни один врач не сможет точно предположить и диагностировать, что именно с этой или другой женщиной может такое случиться, но максимально постараться этого не допустить, возможно. Тем более, что с применением более активной тактики ведения беременности у женщин с тяжелыми формами гестоза, количество случаев преэклампсии и эклапсии значительно снижается.

Почему развивается эклампсия беременных?

Преэклампсия и эклампсия являются патологическими состояниями, развивающимися исключительно при беременности. Эклампсия является тяжелым осложнением такого заболевания как преэклампсия беременных и поэтому, для создания целостного представления, в своей статье я буду рассказывать о механизме его возникновения и течения в ключе сразу двух диагнозов — преэклампсии/эклампсии.

Какие изменения в организме могут служить вестниками этих заболеваний?

Преэклампсия — многосистемное патологического состояние, возникает после 20 недели беременности. Включает в себя повышение давления, выделение белка с мочой, появление отеков и нарушение работы органов и систем.

Начиная с 20-й недели женщина подвержена повышению артериального давления — это когда цифры на манометре перескакивают через значения 140/90 мм. рт. ст.

Из-за высокого давления нарушается правильная работа жизненно важных органов и систем (нервная система, органы зрения, дыхательная система), ухудшается кровоснабжение плода, а это значит, что к нему меньше поступает кислорода и питательных веществ.

Фото: https://pixabay.com/photos/woman-person-desktop-work-aerial-3187087/

Результат высокого давления — проблема с почками – они не могут выполнять свою работу на 100%, в результате чего с мочой выделяется белок. Этот признак считается одним из критериев постановки диагноза преэклампсия/эклампсия.

Хроническая артериальная гипертензия, существовавшая до беременности, влияет или нет на процесс развития преэклампсии/эклампсии? Да, несомненно. Она считается фактором риска развития этих осложнений.

Без внимания не остаются и отеки. С 36 недели беременности, когда умеренно отекают лодыжки и голени, без какой-либо другой патологии, считается допустимой нормой. Но если отеки появляются раньше, и они уже не ограничиваются вышеописанной локализацией, нужно бить тревогу и обращаться к врачу. Отеки могут скрываться, но их распознают по большой прибавке в весе при контрольном регулярном взвешивании у врача акушера-гинеколога.

Осложнениями преэклампсии являются кровоизлияние и отслойка сетчатки, отёк лёгких, отслойка плаценты, внутриутробная гибель плода и другие остро развивающие патологические состояния, угрожающие жизни и здоровью матери и ребёнка, и самая угрожающая патология – эклампсия.

Риск развития преэклампсии/эклампсии (провоцирующие факторы)

Имеется перечень заболеваний, которые повышают риск развития такого состояния.

• Первая беременность или перерыв между беременностями более 10 лет.
• Преэклампсия/эклампсия уже когда-то была у женщины.
• Возраст беременной больше 35 лет.
• Нарушение углеводного обмена (сахарный диабет, лишний вес).
• Были случаи преэклампсия/эклампсии по женской линии.
• Многоплодная беременность.
• Выделение белка с мочой в первом триместре беременности.
• Повышенное давление до беременности.
• Болезни почек.
• Заболевания сосудов.
• Иммунные заболевания.

Существующие способы профилактики преэклампсии/эклампсии

Чтобы не допустить преэклампсии и судорог, нужно внимательно относиться к своему здоровью и регулярно посещать врача во время беременности.

Сразу после первого анализа, подтверждающего появления в моче белка, и повышения артериального давления нужно обращаться к профильным специалистам и корректировать данные симптомы с помощью изменения питания и образа жизни, начать приёма витаминов и лекарственных средств.

В группе риска реализации преэклампсии/эклампсии у беременных с недостаточным содержанием кальция и магния в пище рекомендован приём пищевых добавок, обогащённых этими микроэлементами.

В некоторых клинических ситуациях врач может назначить антиагреганты или низкие дозы ацетилсалициловой кислоты — в срок – с 12 недели и до родов.

При назначении ацетилсалициловой кислоты необходимо письменное информированное согласие женщины, так как в соответствие с инструкцией по применению, она противопоказана в первые три месяца беременности и после 36 недели.

Как не пропустить первые угрожающие признаки эклампсии?

По данным статистике у 30 женщин из 100 эклампсия развивается внезапно, без предвестников. У одних спровоцировать судорожный припадок могут не заметные изменения в здоровье, а простые внешние факторы: яркий свет, шум, болевые раздражители, неприятные манипуляции.

Фото: https://pixabay.com/photos/pregnant-silhouette-pregnancy-belly-1246237/

А другие могут ощущать на себе симптомы приближающегося приступа, которые свидетельствуют о значительном раздражении центральной нервной системы и сопровождаются:

• Возникновением любых неврологических симптомов.
• Усилением головных болей.
• Уменьшением остроты зрения, появляются мушки-звёздочки в глазах, тёмные пятна.
• Появлением боли в эпигастрии и в правом подреберье.
• Онемением в ногах, руках.
• Болями в животе и ногах без определённой локализации.
• Мелкими подергиваниями мышц лица.
• Чувством нехватки воздуха, тяжело сделать вдох или выдох, тяжело дышать носом.
• Возбуждённым/сонливым состоянием.
• Появлением кашля, чаще сухого.
• Болями за грудиной.
• Повышенным отделением слюны.

Клиника эклампсии

Классически при эклампсии различают: однократный припадок судорог; несколько судорожных припадков, идущих друг за другом через маленькие интервалы времени (эклампсический статус); утрату сознания после судорожного припадка (эклампсическая кома); неожиданную потерю сознания без приступа судорог («эклампсия без эклампсии»).

В клиническом течении эклампсии различают 4 фазы:

Короткая фаза

У беременной появляются мелкие подёргивания мышц век, переходящие на все мышцы лица и руки. Взгляд фиксирован. Дыхание сохранено. Длительность этого периода около 20-30 секунд.

Спазм и напряжение всех мышц тела

Лицо бледное, челюсти сжаты, зрачки расширены. Сознания нет. Дыхание прекращается, пульс неощутим. Продолжительность периода 20-30 сек.

Судороги в обычном понимании

Неритмичные мышечные сокращения с периодами расслабления, следующие друг за другом и распространяющиеся по всему телу сверху вниз. Потеря сознания. Дыхание затруднено или отсутствует, пульс не определяется, лицо становится багрово-синим. В течение непродолжительного времени судороги прекращаются. Продолжительность периода от 30-60 секунд и более.

Разрешение припадка

Судороги прекратились, мышцы расслабляются. Дыхание восстанавливается, возможно слюнотечение. Лицо принимает розовую окраску, уменьшается размер зрачков, определяется пульс. После припадка женщина находится в коматозном состоянии, затем постепенно приходит в сознание.

О припадке женщина не помнит, будет жаловаться на головную боль, слабость, разбитость.

Эклампсия свидетельствует о прогрессировании тяжёлых нарушениях во всех органах и системах, которые могут привести к материнской и детской смерти.

Диагностика заболевания

Диагноз эклампсии ставится на основании возникновения приступа судорог или серии приступов у беременной женщины, при этом у неё уже были диагностированы симптомы преэклампсии и нет других причин возникновения судорог.

Фото: https://pixabay.com/illustrations/doctor-sonography-ipad-hospital-1807475/

Лечение

Экстренная помощь

Тактика врачей разных специальностей заключается в оказании экстренной помощи и интенсивной терапии. Женщину курирует врач акушер-гинеколог, врач анестезиолог-реаниматолог, невролог и офтальмолог, терапевт привлекаются и другие специалисты при развитии дополнительных симптомов.

В момент припадка пациентку укладывают и удерживают на ровной жёсткой поверхности (если женщина беременная, то укладывают на бок, чаще на левый), голову поворачивают в сторону, освобождают дыхательные пути, важно избежать прикусывание языка.

Женщину переводят в палату интенсивной терапии. После приступа беременную немедленно вводят в наркоз. На фоне наркоза проводят комплексную интенсивную терапию. Все манипуляции и вмешательства проводят под наркозом.

При нарушении дыхания — потребуется искусственная вентиляция лёгких — чтобы организм не страдал от нехватки кислорода. Это очень важно как для матери, так и для ребёнка в одинаковой степени.

Проводят инструментальные и лабораторные исследования для оценки состояния здоровья матери и ребёнка.

Постоянно следят за сердцебиением плода с помощью КТГ и выполняют УЗИ для диагностики состояния плаценты и адекватности кровоснабжения плода.

Одним из этапов оказания экстренной помощи является родоразрешение после наступления стабилизации состояния.

Основные группы препаратов

Для стабилизации состояния используют препараты, снижающие давление. При тяжёлом развитии преэклампсия и развитии судорожно синдрома внутривенно вводят магния сульфат в назначенных врачом дозах. В некоторых случаях используют противосудорожные препараты.

Исход беременности

Возникновение такого состояния, как преэклампсия/эклампсия у беременных, требует срочного родоразрешения без промедления. Но для начала женщину приводят в стабильное состояние – чтобы не было судорог и высокого давления. И только тогда проводят родоразрешение.

Если это произошло до 34 недели беременности — то для того чтобы легкие малыша после родов расправились,  нужно ввести матери лекарственный препарат из группы кортикостероидов.

После стабилизации состояния родоразрешение проводят в течении 6 — 48 часов в зависимости от срока беременности, состояния матери и плода.

Фото: https://pixabay.com/photos/baby-birth-healthy-baby-child-1531059/

По статистике чаще врачи в таком состоянии беременной рекомендуют провести кесарево сечение. Это конечно не единственный метод рождения малыша, но самый безопасный для здоровья мамы и ребенка.

Если приступ эклампсии случился уже в родах, то рождение ребенка заканчивают через естественные родовые пути с помощью акушерских щипцов.

Профилактика отдалённых последствий преэклампсии/эклампсии

Отдалённый прогноз у женщин, которые перенесли преэклампсию/эклампсию, характеризуется повышенной частотой развития ожирения, сахарного диабета, ишемической болезни сердца, инсульта.

Нередко последствия эклампсии могут появиться спустя год или больше после родов и даже повлиять на здоровье новорождённого малыша. Дети таких матерей не должны оставаться без внимания докторов, поскольку имеют риск развития метаболических, гормональных, сердечно-сосудистых заболеваний.

Не будьте слишком легкомысленными и со всей ответственностью относитесь к простым советам специалиста о правильном питании, адекватном отдыхе и изменении образа жизни на период вынашивания. Простые правила в ограничение жидкости и соли избавят от отёков и «разгрузят» почки, правильное, сбалансированное питание «накормит» женщину и развивающийся плод, при этом, не прибавит лишние килограммы, умеренная физическая нагрузка и своевременный отдых буду держать организм в хорошем тонусе.

Следите и бережно относитесь к своему здоровью и здоровью ребенка. Регулярно посещайте терапевта и педиатра для ранней диагностики заболеваний и выявления провоцирующих факторов.

Чем раньше диагностируется болезнь, тем выше шанс излечения, а значит – тем больше вероятность завершения беременности без серьёзных последствий. Решить эту задачу женщине возможно только в сотрудничестве с врачами.

Заключение

Эклампсия – это состояние, которое развивается редко, но последствия не предсказуемые, вплоть до летального исхода (довольно частая причина материнской смертности), это требует контроля здоровья у широкого круга докторов.

Каждое плановое посещение врача, регулярное лабораторное обследование, контроль веса и артериального давления — вот главные мероприятием по профилактике осложнений во время беременности и, в частности, эклампсии.

Литература

1. Клинические рекомендации (протокол): Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия. Москва 2014 год.
2. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации. 4-е изд., перераб. и доп. Издательство: Гэотар-Медиа.
3. Радзинский В. Е., Акушерство. Руководство к практическим занятиям: учебное пособие/под ред. В. Е. Радзинского. — 5-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 728 с.
4. Стрижаков А. Н., Акушерство. Курс лекций: учебное пособие/Под ред. А. Н. Стрижакова, А. И. Давыдова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 456.