Экг синдром мак джина уайта

На третьем курсе при изучении патологической анатомии и физиологии каждый студент медвуза должен усвоить, что все реакции организма на одно и то же воздействие в разных тканях на микроскопическом уровне протекают однотипно. Совокупности этих сложных последовательных реакций называются типовыми патологическими процессами. Вот основные: воспаление, лихорадка, гипоксия, опухолевый рост, дистрофия и т.д. При любом некрозе развивается воспаление, в исходе которого образуется соединительная ткань. Как я указывал выше, слово инфаркт произошло от лат. infarcio — набиваю, что обусловлено развитием воспаления, отеком, миграцией клеток крови внутрь пораженного органа и, следовательно, его уплотнением. На микроскопическом уровне воспаление протекает однотипно в любом месте организма. По этой причине инфарктоподобные изменения ЭКГ бывают также при ранениях сердца и опухолях сердца (метастазах в сердце).

ЭКГ при гиперкалиемии (А — в норме, Б-Е — при нарастании гиперкалиемии).

Зубцы T могут выглядеть ненормально также при нарушениях гормонального фона (гипертиреоз, климактерическая миокардиодистрофия) и при изменениях комплекса QRS (например, при блокадах ножки пучка Гиса). И это еще не все причины.

Особенности сегмента ST и зубца T
при разных патологических состояних.

Сегмент ST может подниматься выше изолинии не только при повреждении или инфаркте миокарда, но также при:

• аневризме сердца,
• ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии),
• стенокардии Принцметалла,
• остром панкреатите,
• перикардитах,
• коронарографии,
• вторично — при блокаде ножки пучка Гиса, гипертрофии желудочков, синдроме ранней реполяризации желудочков и т.д.

Вариант ЭКГ при ТЭЛА: синдром Мак-Джина-Уайта
(глубокий зубец S в I отведении, глубокий Q и отрицательный Т в III отведении).

Снижение сегмента ST вызывают не только инфаркт или повреждение миокарда, но и другие причины:

• миокардиты, токсические повреждения миокарда,
• прием сердечных гликозидов, аминазина,
• посттахикардиальный синдром,
• гипокалиемия,
• рефлекторные причины — острый панкреатит, холецистит, язва желудка, грыжа пищеводного отверстия диафграгмы и т.д.,
• шок, выраженная анемия, острая дыхательная недостаточность,
• острые нарушения мозгового кровообращения,
• эпилепсия, психозы, опухоли и воспаление в мозге,
• курение,
• голод или переедание,
• отравлении угарным газом,
• вторично — при блокаде ножки пучка Гиса, гипертрофии желудочков и т.д.

Зубец Q наиболее специфичен для инфаркта миокарда, но и он может временно появляться и исчезать в следующих случаях:

• инфаркты мозга (особенно субарахноидальные кровоизлияния),
• острый панкреатит,
• шок,
• коронарография,
• уремия (конечная стадия острой и хронической почечной недостаточности),
• гиперкалиемия,
• миокардиты и др.

Как я отмечал выше, бывают инфаркты без зубца Q на ЭКГ. Например:

Еще нужно помнить, что ЭКГ — лишь один из методов исследования при установке диагноза, хотя и очень важный метод. В редких случаях (при нетипичной локализации зоны некроза) возможен инфаркт миокарда даже с нормальной ЭКГ! На этом остановлюсь чуть ниже.

Как на ЭКГ отличают инфаркты от другой патологии?

По 2 главным признакам.

1) характерная динамика ЭКГ. Если на ЭКГ с течением времени наблюдаются типичные для инфаркта изменения формы, размеров и расположения зубцов и сегментов, можно с большой долей уверенности говорить об инфаркте миокарда. В инфарктных отделениях больниц ЭКГ делают ежедневно. Чтобы на ЭКГ было проще оценивать динамику инфаркта (которая наиболее выражена на периферии зоны поражения), рекомендуется наносить метки на места наложения грудных электродов, чтобы последующие больничные ЭКГ были сняты в грудных отведениях полностью идентично.

ЭКГ при заднедиафрагмальном (нижнем) инфаркте миокарда.
Прямые признаки видны в II, III и aVF-отведениях, реципрокные — в V1-V4.

Реципрокные изменения на ЭКГ в некоторых ситуациях являются единственными, по которым можно заподозрить инфаркт. Например, при заднебазальном (заднем) инфаркте миокарда прямые признаки инфаркта можно зафиксировать лишь в отведении D (dorsalis) по Небу [читается э] и в дополнительных грудных отведениях V7-V9, которые не входят в стандартные 12 и выполняются только по требованию.

Дополнительные грудные отведения V7-V9.

Конкордантность элементов ЭКГ — однонаправленность по отношению к изолинии одноименных зубцов ЭКГ в разных отведениях (то есть сегмент ST и зубец T направлены в одну сторону в одном и том же отведении). Бывает при перикардите.

Противоположное понятие — дискордантность (разнонаправленность). Обычно подразумевается дискордантность сегмента ST и зубца Т по отношению к зубцу R (ST отклонен в одну сторону, T в другую). Характерно для полных блокад пучка Гиса.

ЭКГ в начале острого перикардита:
нет зубца Q и реципрокных изменений, характерны
конкордантные изменения сегмента ST и зубца T.

Намного сложнее определять наличие инфаркта, если имеется внутрижелудочковое нарушение проводимости (блокада ножки пучка Гиса), которое само по себе до неузнаваемости изменяет значительную часть ЭКГ от желудочкового комплекса QRS до зубца T.

Дата добавления: 2015-10-12 ; просмотров: 2560 . Нарушение авторских прав

Острая эмболия лёгочной артерии приводит к внезапному появлению лёгочной гипертензии и развитию острого лёгочного сердца, характерными электрокардиографическими признаками которого являются (рисунок 1):

Рисунок 1 – ЭКГ-признаки ТЭЛА

• Признак Q III -S I (QR III -RS I).
• Подъём сегмента ST в отведениях III, aVF, V 1,2 и дискордантное снижение сегмента ST в отведениях I, aVL, V 5,6 .
• Появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V 1,2 .
• Полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
• Появление признаков перегрузки правого предсердия (P-pulmonale) в отведениях II, III, aVF.
• Быстрая положительная динамика указанных изменения при улучшении состояния пациента.

Одним из основных признаков острого лёгочного сердца является электрокардиографический синдром Мак-Джин-Уайта (S I Q III T III)(рисунок 2): внезапное появление глубоких зубцов SI и Q III , отрицательного T III. Эти изменения обусловлены резким поворотом сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке и значительным преобладанием электрической активности правого желудочка и правой половины межжелудочковой перегородки. В III стандартном отведении определяется выраженный зубец q(Q), иногда достаточно глубокий. Небольшой амплитуды зубец q нередко регистрируется также в отведении aVF. Во II стандартном отведении патологический зубец Q отсутствует. Зубцы q(Q) в отведениях III и aVF нередко сопровождаются подъёмом сегмента ST в виде монофазной кривой, когда сегмент ST сливается с положительным зубцом Т. В дальнейшем в III и aVF отведениях образуется отрицательный зубец Т. Выраженный зубец Q III сопровождается появлением заметного зубца S в I стандартном отведении. Выраженный зубец S определяется обычно и в отведении aVL. Сегмент ST в I, aVL, а иногда и во II отведении нередко расположен ниже изолинии.

Нарушения ритма: выраженная синусовая тахикардия, а иногда и другие нарушения ритма − мерцание и трепетание предсердий, пароксизмальная тахикардия, эктопический ритм из атриовентрикулярного соединения, нарушение атриовентрикулярной проводимости и др. [17,18].

Рисунок 2 – Электрокардиографический синдром Мак-Джин-Уайта

При благоприятном течении изменения ЭКГ при эмболии легочной артерии исчезают постепенно на 3-5-й день заболевания. Спустя неделю ЭКГ нормализуется. Раньше всего исчезает зубец QIII, затем SI. Дольше всего сохраняются отрицательные зубцы Т в правых грудных отведениях (V1-3). Они могут наблюдаться в течение нескольких недель, реже — месяцев. В таких случаях следует думать о присоединении симптомов коронарной недостаточности. На рисунке 3 представлена динамика изменений ЭКГ при эмболии легочной артерии.

а) нормальная ЭКГ; б) ЭКГ записанная в первый день разветвлений легочной артерии; в) ЭКГ в подострой стадии болезни (через неделю после эмболии); в) ЭКГ в стадии обратного развития (через месяц после эмболии); г) ЭКГ записанная через три месяца после заболевания.

Рисунок 3 – Динамика показателей ЭКГ у пациента с эмболией легочной артерии

При ТЭЛА мелких ветвей ЭКГ малоинформативна: поворот электрической оси вправо, тахикардия, полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса, нарушение процессов реполяризации, атипичный высокий P-pulmonale в отведениях II, III, aVF появляется поздно и редко [19, 21].

Дата добавления: 2014-06-28 | Просмотры: 2402 | Нарушение авторских прав

Клиническая симптоматика ТЭЛА неспецифична, так как сходные симптомы могут наблюдаться при целом ряде различных заболеваний. В то же время, правильная интерпретация клинических данных позволяет обоснованно заподозрить эмболию и наметить адекватный план обследования. Клиническая картина ТЭЛА определяется объемом пора­жения легочных артерий и преэмболическим кардиопульмональным статусом пациента (ХСН, ХНЗЛ).

Внезапно возникшая одышка — самая частая жалоба при ТЭЛА, усиливающаяся при переходе пациента в положение сидя или стоя, когда уменьшается приток крови к правым отделам сердца. При наличии блока кровотока в легком уменьшается наполнение левого желудочка, что способствует снижению МО и падению АД. При СН одышка уменьшается при ортопозиции пациента, а при пневмонии и ХНЗЛ она не меняется при изменении поло­жения больного.

Периферическая боль в грудной клетке при ТЭЛА, наиболее характерная для поражения мелких ветвей легочной артерии, обусловлена вовлечением в воспалительный про­цесс висцеральных листков плевры. Боль в правом подреберье свидетельствует об остром увеличении печени и растяжении Глиссоновой капсулы.

Загрудинная стенокардитическая боль характерна для эмболии крупных ветвей легочной артерии. Она возникает в результате расширения правых отделов сердца, приводя­щего к сдавлению коронарных артерий между перикардом и расширенными правыми от­делами сердца. Чаще всего загрудинная боль имеет место у пациентов с ИБС, переносящих ТЭЛА.

Кровохарканье при инфаркт-пневмонии в результате ТЭЛА в виде кровяных полосок в мокроте отличаются от кровохарканья при стенозе митрального клапана — кровяная мокрота.

Парадоксальные эмболии представляют собой внезапно развивающиеся симптомы массивной ТЭЛА в сочетании с острым нарушением мозгового кровообращения.

В основе развития данной формы ТЭЛА лежит наличие внутрисердечного шунта со сбросом крови справа налево, самая частая причина которого — открытое foramen ovale.

Возникновение указанных выше симптомов у пациентов с признаками тромбоза в системе нижней полой вены любой врач не замедлит связать с возможностью ТЭЛА. Труд­ность заключается в том, что в половине случаев в момент развития эмболии (даже массив­ной) венозный тромбоз протекает бессимптомно, то есть легочная эмболия является пер­вым симптомом наличия тромбоза глубоких вен нижних конечностей или таза.

Физикальные признаки ТЭЛА также многообразны и требуют особого внимания со стороны практикующих врачей.

Шум трения плевры диагностируется, в среднем, у 53% пациентов.

Усиление II тона над легочной артерией и появление систолического ритма галопа при ТЭЛА свидетельствует о повышении давления в системе легочной артерии и гиперфункции правого желудочка и встречаются, в среднем, у 53% пациентов.

Тахипноэ при ТЭЛА чаще всего превышает 20 дыхательных движений в 1 минуту и характеризуется стойкостью и поверхностным характером дыхания. Данный симптом вме­сте с выраженной одышкой, в среднем, проявляется у 60-82% пациентов.

Уровень тахикардии при ТЭЛА находится в прямой зависимости от размеров поражения сосудов, выраженности нарушений центральной гемодинамики, дыхательной и циркуляторной гипоксемии.

Повышенная потливость имеет место в 34% случаев среди пациентов преимущественно с массивной ТЭЛА и является следствием повышенной симпатической активности, сопровождающейся чувством тревоги и кардиопульмональным дистрессом.

Боль за грудиной проявляется у 49% пациентов, кашель — у 20%, обморок — у 14%, кровохарканье — у 7% пациентов. Периферический флебит проявляется у 33% больных, цианоз — у 18%. Лихорадка (>37°) наблюдается при массивной ТЭЛА — у 42% больных.

При подозрении ТЭЛА на основе жалоб больного и оценки факто­ров риска венозного тромбоза, необходимо провести рутинные методы инструментального обследования: ЭКГ, рентгенографию, ЭхоКГ, клинический и биохимический анализ крови.

M.Rodger и P.S.Wells (2001) предложили предварительную балльную оценку вероятности ТЭЛА:

наличие клинических симптомов тромбоза глубоких вен конечностей — 3 балла;

при проведении дифференциальной диагностики ТЭЛА наиболее вероятна — 3 балла;

вынужденный постельный режим на протяжении последних 3-5 дней -1,5 балла;