Янэк код по мкб

Протокол «Язвенно-некротический энтероколит»

Код по МКБ: Р77

Уровень оказания медицинской помощи: родовспомогательные организации I-го, II-го, III-го уровней.

Стадии ЯНЭК по Беллу:

Стадия 1: подозрение на НЭК — вздутие живота, наличие в желудке не переваренного молока, наличие крови в кале, на рентгенограмме признаки НЭК отсутствуют или умеренная дилатация кишечных петель, нестабильная температура, апноэ, брадикардия.

Стадия 2: выраженный ЯНЭК — системные нарушения от легкой до умеренной степени, отсутствие перистальтики, напряженная передняя брюшная стенка, пневматоз кишечника, наличие газа в портальной вене, метаболический ацидоз, тромбоцитопения.

Стадия 3: прогрессирующий ЯНЭК — тяжелое состояние, значительное вздутие живота, признаки перитонита, артериальной гипотензии, метаболический и респираторный ацидоз, ДВС, при перфорации — признаки пневмоперитонита.

1. Недоношенность (>95% случаев).

2. Агрессивное энтеральное кормление (большой объем и скорость кормления) у недоношенных новорожденных.

3. Применение гиперосмолярных смесей.

4. Бактериальная колонизация (преимущественно E. coli, Klebsiella, Enterobacter, C. dificile).

5. Полицитемия.

6. Открытый артериальный проток (снижение сердечного выброса вследствие лево-правого шунта).

7. Индометацин (снижает перфузию в кишечнике за счет торможения цикло-оксигеназы).

8. Стероиды, когда вводят вместе с индометацином.

9. Пупочный артериальный катетер, когда кончик катетера устанавливается на уровне или выше передней артерии кишечника.

10. Пупочный венозный катетер, когда кончик катетера устанавливается в портальной вене (особенно когда проводится ОЗПК).

11. Респираторный дисстрес-синдром.

12. Применение кокаина во время беременности.

Диагностические критерии

Клиническая картина:

1. Вздутие живота.

2. Напряжение передней брюшной стенки.

3. Отсутствие перистальтики.

4. Не переваренная пища, часто с желчью.

5. Наличие крови в стуле.

6. Сероватый оттенок кожи брюшной стенки.

7. Неспецефичные признаки — нестабильная температура, уровень глюкозы, летаргия, апноэ/брадикардия, гипотензия.

Рентгенологические признаки:

1. Дилатация, вздутие кишечника.

2. Утончение кишечной стенки.

3. Фиксированный, вздутый кишечник (не меняется подряд на нескольких снимках).

4. Пневматоз кишечника (пузырьки газа в толще кишечной стенки, почти всегда связано со вздутыми кишечными петлями).

5. Газ в портальной вене.

6. Свободный воздух в брюшной полости.

Лабораторные признаки:

1. Тромбоцитопения.

2. Метаболический ацидоз (прогностическое значение низкое).

3. Лейкоцитоз или лейкопения.

4. Нейтропения.

5. Нейтрофильный сдвиг влево.

6. Признаки ДВС.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. ОАК.

2. Биохимический анализ крови.

3. Рентгенография органов брюшной полости.

4. КОС.

5. Гемостазиограмма. 

Тактика лечения

Подозрение на ЯНЭК:

1. Отменить энтеральное кормление.

2. Начать и продолжить парентеральное кормление.

3. Проверить кал на скрытую кровь.

4. ОАК, тромбоциты и кровь на стерильность.

5. Провести декомпрессию желудка.

6. Рассмотреть вопрос о необходимости начать антибактериальную терапию.

7. При наличии признаков системного процесса провести бактериологическое исследование мочи и спинномозговой жидкости.

8. Рассмотреть вопрос о необходимости бактериологического исследования кала.

9. Рентгенологическое исследование для выявления других хирургических патологий.

10. Постоянный мониторинг за жизненно важными функциями организма.

11. Если имеет место улучшение, рассмотрите вопрос о возобновлении кормления на 3-е сутки после улучшения.

Выраженный и прогрессирующий ЯНЭК:

1. Провести консультацию детского хирурга.

2. Отменить энтеральное кормление на 7-10 дней.

3. Продолжить восполнять физиологическую потребность в жидкости в/в с учетом потери воды в «третье пространство», необходимо улучшить перфузию кишечника.

4. Необходимо следить за скоростью диуреза, так как может быть нарушение функции почек за счет гипоперфузии.

5. Декомпрессия желудка.

6. Рентгенография брюшной полости.

7. При необходимости — эндотрахеальная интубация и вспомогательная вентиляция.

8. Поддержка гемодинамики: мониторинг за артериальным давлением, поддержание ОЦК, при необходимости применение дофамина (добутамин менее эффективен, и может вызвать гипотензию).

9. Бактериологическое исследование крови.

10. Начать антибактериальную терапию: ампициллин+гентамицин в течение 7-10 дней (нет необходимости в антибиотиках против анаэробов, пока новорожденному не исполнилось несколько недель жизни или при положительном результате бакпосева крови).

11. Необходимо проводить исследование крови, тромбоцитов, протромбиновое время, частичное тромбиновое время, уровень фибриногена.

12. Необходимо часто измерять артериальный рН и газовое напряжение крови.

13. Проводить коррекцию метаболического ацидоза.

14. Часто измерять уровень электролитов, особенно уровень К.

Рассмотрение необходимости хирургической помощи:

1. Оперативное лечение показано при перфорации и некрозе кишечника (фиксированный кишечник — в динамике на рентгенограмме отсутствие изменений, метаболический ацидоз, ДВС, признаки шока), несмотря на проведение лекарственной терапии, прогрессивном клиническом ухудшении состояния.

2. Перитонеальный дренаж может быть выполнен у тяжелых новорожденных, чтобы отсрочить или избежать лапаротомию.

3. Если ЯНЭК развивается у новорожденного с открытым артериальным протоком — начать медикаментозную терапию и рассмотреть возможность оперативного лечения ЯНЭК. При подозрении или при выявленном ЯНЭК не применять индометацин.

Перечень основных медикаментов:

1. Антибактериальные препараты.

2. При необходимости препараты для гемотрансфузии.

3. Препараты необходимые для парентерального питания, инфузионной терапии.

4. Препараты активные по отношению к сосудам.

Критерии эффективности лечения: усвоение энтерального кормления.

Первичная профилактика:

1. Кормление материнским грудным молоком.

2. Постепенное, медленное повышение объема кормления.

3. Прекращение кормления при наличии остатка молока, особенно окрашенного желчью.

4. Не кормить новорожденного при обнаружении ОАП, при наличии артериального или пупочного венозного катетера.

5. Не кормить новорожденного во время и в течение 48-72 часов после применения индометацина.

6. Минимизировать использование антибиотиков, так как они меняют кишечную флору и повышают резистентность к антибиотикам.

7. Антенатальная профилактика СДР, также предупреждает развитие ЯНЭК.

1. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №239 от 07.04.2010)
   1. Stoll BJ. Epidemiology of necrotising enterocolitis. Clin Perinatol 1994;21: 205-218.
      Kosloske AM. Epidemiology of necrotising enterocolitis. Acta Paediatr Suppl 1994;396: 2-7.
      Reber KM, Nankervis CA, Nowicki PT. Newborn intestinal circulation. Physiology and pathophysiology. Clinics Perinatol 2002; 29(1): 23-89.
      Beeby PJ, Jeffery H. Risk factors for necrotising enterocolitis: the influence of gestational age. Arch Dis Child 1992; 67: 432-5
      Snyder CL, Gittes GK, Murphy JP, Sharp RJ, Ashcraft KW, Amoury RA. Survival after necrotizing enterocolitis in infants weighing less than 1,000g. 25 years’ experience at a single institution. J Pediatr Surg 1997; 32(3): 434-7.
      Bernstein IM, Horbar JD, Badger GJ, Ohlsson A, Golan A. Morbidity and mortality among very low birth weight neonates with intrauterine growth restriction. The Vermont Oxford Network. Am J Obstet Gynecol 2000; 182(1): 198-206.
      Bolisetty S, Lui K, Oei J, Wojtulewicz J. A regional study of underlying congenital diseases in term neonates with necrotizing enterocolitis. Acta Paediatr. 2000; 89: 1226-30.

Разработчики:

1. Карин Б.Т. Руководитель отдела реанимации новорожденных Научного центра акушерства, гинекологии и перинаталогии, г. Алматы
2. Нурмагамбетова Б.К. Врач-педиатр Научного центра педиатрии и детской хирургии, г. Алматы, к.м.н.

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
   
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
  Обязательно
  обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
   
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
  назначить
  нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
   
• Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
  Информация, размещенная на данном
  сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
   
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
  в
  результате использования данного сайта.