J32 код по мкб

Рубрика МКБ-10: J32.9

МКБ-10 / J00-J99 КЛАСС X Болезни органов дыхания / J30-J39 Другие болезни верхних дыхательных путей / J32 Хронический синусит

Определение и общие сведения[править]

Хронический риносинусит (ХРС) — группа воспалительных заболеваний слизистой оболочки и костной ткани ОНП, характеризующихся длительным вялотекущим течением с периодами обострения.

Для развития патологии большое значение имеет множество факторов, нарушающих нормальный дренаж содержимого пазух и ее вентиляцию: искривление перегородки носа (ИПН), полипы, аденоидные разрастания. Кроме того, хроническое течение заболевание приобретает при снижении общей реактивности организма и нарушении механизмов местного иммунитета.

Эпидемиология

Хронические воспалительные поражения ОНП занимают одно из первых мест среди заболеваний ЛОР-органов и составляют до 20% в структуре ЛОРпатологии. Изолированный ХРС наблюдается редко (до 3-5%), преобладает полисинусит. Наиболее частую комбинацию составляют гаймороэтмоидит (до 70%), реже — фронтоэтмоидит (14%). Сравнительно реже встречается хронический сфеноидит (около 3-5%).

ХРС является одним из самых частых заболеваний ЛОР-органов. По данным литературы, 5-15% взрослого населения страдают той или иной формой риносинусита. Синуситы в США стали самым массовым заболеванием, обогнав по распространенности артериальную гипертензию и артриты (данные Национального центра по статистике болезней США).
В России за период с 1990 по 2000 г. удельный вес пациентов с заболеваниями носа и ОНП в стационарах ежегодно увеличивался на 1,5-2% и достиг 42,7%. Несмотря на большой спектр консервативных и хирургических форм и методов лечения ХРС, они нередко могут вызывать внутричерепные и внутриорбитальные осложнения, количество которых не имеет тенденции к снижению.

Классификация

Существует множество классификаций ХРС. Наиболее распространена классификация Б.С. Преображенского, В.Т. Пальчуна (1972). Соответственно ей различают следующие формы воспаления ОНП:

• Экссудативная форма (катаральная, серозная, гнойная).

• Продуктивная форма (пристеночно-гиперпластическая, полипозная, кистозная).

• Альтеративная форма (холестеатомная, казеозная, некротическая, атрофичная).

• Вазомоторная и аллергическая формы.

• Смешанные формы.

По месту локализации выделяют:

• Гайморит — воспаление верхнечелюстной пазухи.

• Фронтит — воспаление лобной пазухи.

• Этмоидит — воспаление слизистой оболочки ячеек решетчатой кости.

• Сфеноидит — воспаление пазухи клиновидной кости.

По течению заболевания различают: легкий, средней тяжести и тяжелый ХРС. В зависимости от развития местных осложнений бывают неосложненные и осложненные (сопровождающиеся развитием внутриорбитальных и внутричерепных осложнений) ХРС.

С учетом вовлечения в патологический процесс различных ОНП выделяют: моно- и полисинусит (в воспалительный процесс вовлечена одна или несколько пазух); гемисинусит (в воспалительный процесс вовлечены несколько пазух с одной стороны); пансинусит (в воспалительный процесс вовлечены все ОНП).

Этиология и патогенез[править]

Клинические проявления[править]

Хронический синусит неуточненный: Диагностика[править]

Жалобы и анамнез

Течение ХРС имеет периоды ремиссий и обострений. В период ремиссии пациент отмечает снижение работоспособности, гнойные выделения из носа (часто с неприятным запахом вследствие присоединения анаэробной инфекции), головная боль может отсутствовать. Гиперплазия слизистой оболочки и образование полипов приводят к затруднению носового дыхания, наблюдается снижение обоняния. Обострение ХРС может сопровождаться повышением температуры тела, ухудшением самочувствия, появлением болезненной отечности щеки и отека век, локальной или разлитой головной болью, отмечается воспалительный сдвиг крови.

Поражение одной пазухи (моносинусит) встречается редко. Чаще наблюдается воспаление в нескольких ОНП одновременно. Как правило, в воспалительный процесс вовлекаются клетки решетчатого лабиринта и верхнечелюстная пазуха (поэтому диагноз правильнее формулировать как гаймороэтмоидит), реже — лобная и клиновидная. Симптомы патологического процесса в какой-либо ОНП могут превалировать и маскировать поражение других ОНП. Кроме того, определенные проблемы возникают при проведении дифференциальной диагностики риносинусита с аллергическим ринитом, который нередко сопровождается отеком слизистой оболочки ОНП, порой даже значительным.

Имеются незначительные различия в клинических проявлениях ХРС в зависимости от поражения различных ОНП. Ведущими симптомами хронического фронтита служат сильная головная боль, преимущественно в области лба, и ощущение тяжести в проекции пораженной пазухи. Фронтит протекает наиболее тяжело. Нередко боль интенсивная, развивается отечность в области лба и верхнего века. В тяжелых случаях пациент отмечает боль в глазах, светобоязнь и снижение обоняния.

При хроническом гайморите больного беспокоит постоянная боль в области проекции пазухи, которая нередко «отдает» в верхнюю челюсть, в зубы, боль усиливается при надавливании на щеку. При хроническом этмоидите возможна болезненность в области корня носа.

Хронический сфеноидит проявляется болями в области темени, затылка, в глубине глаза. Может возникать ощущение сжимания головы обручем или нахождения ее как бы в тисках.

Физикальное обследование

Осмотр включает пальпацию и перкуссию в области передних стенок ОНП, чтобы проверить их болезненность. При риноскопии определяются умеренно выраженная отечность слизистой оболочки носовых раковин, непостоянные выделения в среднем носовом ходе, чаще они обнаруживаются в носоглотке и на задней стенке глотки.

При уточнении диагноза эффективно проведение эндоскопического исследования, при котором можно выявить, нет ли у пациента каких-либо структурных аномалий, полипозных изменений, гнойных выделений в области среднего носового хода и других состояний, которые могут быть признаком ХРС.

Инструментальные и лабораторные исследования

Детализировать характер поражения ОНП позволяют специальные методы обследования, применение которых в настоящее время служит «золотым стандартом» оториноларингологии. К таким методам относятся эндоскопия и КТ. Обзорная рентгенография позволяет установить диагноз ХРС, но при определении характера поражения ОНП этот метод нельзя считать достоверным, так как он не предоставляет врачу четких данных о локализации и характере патологического процесса. Кроме того, обзорные рентгенограммы не несут информации о состоянии внутриносовых структур, в частности остиомеатального комплекса, а также о распространении патологического процесса в полость черепа или орбиту. В этом отношении наиболее информативным является КТ ОНП в аксиальной и коронарной проекциях.
Применяются также различные методы современной диагностики: тепловизионная диагностика (контроль вегетативного гомеостаза по изменению температуры поверхности кожи лица в зонах исследуемых пазух с помощью тепловизора), качественная ольфактометрия, определение двигательной функции мерцательного эпителия слизистой оболочки, определение рН отделяемого в полости носа (снижение рН с 7,8 до 6,6 свойственно гнойной форме поражения, повышение рН до 8-8,4 — серозной).

Объективные и достоверные результаты дают бактериологическое исследование отделяемого полости носа и ОНП, гистологическое изучение операционного материала.

Интенсивное развитие неинвазивных методов исследования, основанных на компьютерных технологиях, предопределило совершенно новый, качественный скачок в диагностике заболеваний ОНП. Среди таких методов — акустическая ринометрия и передняя активная риноманометрия. Эти методики позволяют исследовать геометрию полости носа и носовое сопротивление, а значит, достоверно судить о функциональных возможностях носа.

При проведении дифференциальной диагностики у пациентов с ХРС используют дополнительные методы обследования: аллергологическое обследование, МРТ для обнаружения мягкотканного гиперпластического процесса и микотического поражения ОНП, УЗИ ОНП, микробиологические исследования, определение антинейтрофильных цитоплазматических антител (при подозрении на гранулематоз Вегенера), определение цитологии при эозинофильном и нейтрофильном рините.

Дифференциальный диагноз[править]

Дифференциальная диагностика ХРС проводится с опухолями ОНП, опухолеподобными новообразованиями ОНП (кисты ОНП), различными
неврологическими заболеваниями, сопровождающимися лицевыми болями,- синдромами Сладера, Харриса, Чарлина.
Иногда встречаются значительные трудности при проведении дифференциальной диагностики риногенного с одонтогенным гайморитом, несмотря на то что клиническое течение одонтогенного гайморита имеет ряд отличительных особенностей в сравнении с риногенным.

Хронический синусит неуточненный: Лечение[править]

Цели лечения

Санация пораженной ОНП и восстановление ее дренирования и аэрации, удаление из ее просвета патологического отделяемого.

Лечебная тактика при ХРС определяется характером воспалительного процесса и локализацией патологических изменений в различных ОНП. Так, экссудативные, а также вазомоторные и аллергические формы ХРС подлежат консервативному лечению. Лишь хронический гнойный риносинусит, при неэффективности консервативной терапии (критерий — 6-7 пункций с промыванием ОНП, не позволивших отсанировать ОНП), несмотря на проводимое комплексное лечение, подлежит хирургическому лечению. Хронический этмоидит при отсутствии осложнений лечат преимущественно консервативно.

В то же время продуктивные, альтеративные формы ХРС безусловно подлежат хирургическому лечению.

Показания к госпитализации

Наличие обострения ХРС служит показанием для госпитализации больного. Пациенты вне обострения госпитализируются в ЛОР-стационар в плановом порядке для санации очага инфекции.

Немедикаментозное лечение

При хирургическом лечении ХРС должны быть выполнены два принципа:

• восстановление проходимости естественных соустий, функций мукоцилиарного аппарата ОНП и слизистой оболочки носа;

• уменьшение обсемененности слизистой оболочки патогенной флорой. Решение поставленных задач осуществляется медикаментозными средствами и хирургическими методами.

Медикаментозное лечение синусита имеет первоочередное значение при обострении ХРС. Лечение практически аналогично лечению ОРС. Его цели: ликвидация воспалительного отека слизистой оболочки верхних дыхательных путей; эрадикация патогенной микрофлоры и профилактика бактериальной суперинфекции; разжижение секрета; улучшение мукоцилиарного клиренса; регенерация слизистой оболочки дыхательных путей.

Практически при всех формах ХРС показано хирургическое лечение. Объем хирургического лечения зависит от формы воспаления.

При экссудативных формах ХРС ведущим методом служит эндоскопическое хирургическое вмешательство. Современным направлением является функциональная эндоскопическая микрохирургия ОНП с помощью операционного микроскопа и волоконно-оптической техники преимущественно с эндоназальным подходом. Это позволяет осуществить щадящие атравматические операции с максимальным сохранением физиологических функций и анатомических структур полости носа, не влияющие на дальнейшее формирование функции и носа и ОНП. Микрохирургический подход способствует тщательному удалению патологически измененной слизистой оболочки и восстановлению репаративных процессов ОНП с одновременной коррекцией нарушений внутриносовых структур.

При продуктивных, альтернативных формах воспаления показана радикальная операция на верхнечелюстной пазухе по Колдуэллу-Люку, при воспалении лобной пазухи — радикальная операция на лобной пазухе с дренажем по Б.С. Преображенскому. Цели операции состоят в удалении патологического субстрата из пазухи, обеспечении ее хорошего дренирования и аэрации.

При радикальных операциях на верхнечелюстной или лобной пазухе, как правило, одновременно производится хирургическое вмешательство и на клетках решетчатого лабиринта. Вскрытие решетчатых пазух позволяет разрушить костные перегородки между отдельными ячейками и создать стойкое сообщение пазухи с полостью носа.

Консервативное лечение ХРС имеет вспомогательное значение и применяется обычно при обострении патологического процесса в ОНП. Из физических методов лечения ХРС используют различные виды электрической энергии (дарсонвализация, диатермия, индуктотермия, электрическое поле УВЧ), электрофорез и фонофорез различных лекарственных веществ, грязелечение (парафин, озокерит), магнитотерапию (постоянное и переменное магнитное поле).

Медикаментозное лечение

Лечение направлено на обеспечение оттока отделяемого из пораженных пазух, ликвидацию воспалительных явлений и повышение сопротивляемости организма. При обострении ХРС лечение проводится так же, как при ОРС: антибактериальная, противовоспалительная терапия, анемизация слизистой оболочки с помощью сосудосуживающих средств, применение муколитических средств, иммунокоррекция.

Профилактика[править]

Прочее[править]

Показания к консультации других специалистов

При обычном течении процесса консультации других специалистов не требуется. При наличии различных осложнений необходимы консультации окулиста, невролога, челюстно-лицевого хирурга.

Прогноз

Прогноз при хронических формах ХРС обычно благоприятный и зависит от своевременной хирургической санации очага инфекции. При осложнениях орбитальных или внутричерепных, по данным многих исследователей, летальный исход колеблется от 12 до 17% и зависит от своевременного адекватного хирургического и антибактериального лечения.

Источники (ссылки)[править]

Оториноларингология [Электронный ресурс] / Под ред. В.Т. Пальчуна, А.И. Крюкова — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970423370.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]

• Амоксициллин/клавуланат
• Ацетилцистеин