Изолированный мочевой синдром при гломерулонефрите
Гломерулонефрит это поражение клубочков в почках, отвечающих за трансформацию плазмы крови в мочу первичного типа. Наиболее распространены острый и хронический виды, протекающие в разных вариантах.
Загрузка …
Причины заболевания и его тяжесть различаются, в одних случаях изменения видны только в поле зрения микроскопа обычного типа, в других случаях необходим электронный, с большим увеличением. Но независимо от морфологии, врач ставят подозрение на гломерулонефрит в случаях повышенного давления, белка и эритроцитов в анализах мочи, а также общей отечности.
Виды гломерулонефрита
В зависимости от степени преобладания тех или иных симптомов и их выраженности, среди разновидностей гломерулонефрита есть несколько клинических вариантов.
Хронический гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом
Хронический гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом встречается чаще прочих вариантов, и, как правило, обнаруживается совершенно случайно. У больного нет жалоб на состояние, нет отёков и повышенного давления, цвет мочи неизмененный и в нормальных пределах. И только при плановой диспансеризации на анализах мочи случайно обнаруживается белок и эритроциты вплоть до 2г в сутки.
Протекание гломерулонефрита такого рода (ХГН) доброкачественное и не требует применения агрессивных схем лечения. Поскольку пациенты не могут обнаружить симптомы, часто начало заболевания пропускают и обращаются к врачу только на стадии развития почечной недостаточности.
Специалисты отмечают, что в некоторых случаях у пациентов отмечается повышенная утомляемость, слабость и утренняя пастозность лица. При обследовании отсутствуют признаки гипертрофии левого желудочка, глазное дно изменениям не подвержено.
Обострение этой формы заболевания происходит при инфицировании, переохлаждении или беременности. Обострение сопровождается возрастанием гематурии и протеинурии в два раза и выше. При этом повреждается клубочковая структура в почках и развивается иммунокомплексная патология. На этой стадии возможно появление отёков и высоких отметок артериального давления.
Рецидивы встречаются довольно редко, но приводят к преобразованию этого вида в гипертонический или нефротический. Гломерулонефрит такого вида длится до 25 лет. Выживаемость пациентов составляет 90%. Дифференциация заболевания происходит с хроническим пиелонефритом, на анализах мочи по методу Нечипоренко заметны лейкоциты в активной форме, неизмененные эритроциты, внеклубочковая микрогематурия.
Нефротический вид
Гломерулонефрит невротического вида бывает в 22% всех случаев заболевания, и пропустить его начало очень сложно. Нефротический синдром характеризуется следующими факторами:
- выделение белка в объеме 3 грамм в сутки вместе с мочой, при этом ставится диагноз протеинурии;
- сильная отечность всего лица и ног, а также внутренних полостей, при этом в легких возникают плевриты, в полости брюшины – асциты, а в сердечной сумке – гидроперикардит;
- белок в плазме крови резко снижается, ставится диагноз гипопротеинемии;
- вместе с мочой теряются альбумины, более лёгкие части белковых клеток, диагноз звучит как гипоальбуминемия;
- обнаружение гиперлипидемии, когда холестерин доходит до отметки 12 г на литр и выше. Липопротеиды с низкой плотностью повышаются и вместе с триглицеридами.
Этот вариант гломерулонефрита требует серьезного и длительного лечения, поскольку помимо перечисленных симптомов, у пациента возникают следующие состояния:
- снижается иммунная система и сопротивляемость проникающим инфекциям, поскольку вместе с мочой выводится медь и цинк;
- повышается риск тромбозов, остеопороза, поскольку вместе с белком организм теряет витамин D;
- проявляются симптомы начального гипотериоза, из-за потери тиреотропных гормонов;
- из-за возникшей гиперлипидемии осложняется атеросклероз и возрастает риск инсульта или инфаркта;
- самая опасное из всех осложнений при нефротическом синдроме – гиповолемический шок и отёк мозга.
Гипертонический вид
Самый яркий симптом этого заболевания заключается в повышенном артериальном давлении. На анализах мочи отмечается небольшая по показателям протеинурия и рост эритроцитов. При выявлении болезни нужно начинать лечение как можно скорее, применяя гипотензивные препараты в правильной дозировке.
Систематический прием и соблюдение рекомендаций может нормализовать артериальное давление и стабилизировать состояние на долгий срок. Если проигнорировать симптомы и не начать лечение, почечная недостаточность проходит в ускоренном темпе развития.
Смешанный вид
Гломерулонефрит смешанного варианта заключается в дополнении нефротического синдрома высоким давлением. Таким образом, к симптомам нефротического вида добавляются все опасности для организма при высоком давлении. Дисфункция почек достигается очень быстро, к тому же пациент подвержен различным сосудистым заболеваниям.
Гематурический вид
Чаще всего эта разновидность проявляется у мужчин. Характеризуется отсутствием повышенного давления и отечности, на анализах мочи явных отклонений нет, кроме эритроцитурии и небольшой протеинурии, до 1 грамма в сутки. Многие провоцирующие факторы вызывают макрогематурию, когда моча окрашивается в красный цвет, и не обнаруживается более 100 тел эритроцитов на поле зрения микроскопа.
В отличие от патологии урологического плана и мочекаменной болезни, при гематурическом виде заболевания нет болевых синдромов в пояснице или в области живота. Как ни странно, чем ярче симптоматика заболевания такого типа, тем лучше прогноз на выздоровление, сохранение функции почек.
Острый вид
Острая форма патологии не самый частый вариант, но и не самый хороший. Часто начинается нефротическим синдромом, но после переходит в хронический. Возможен ациклический вариант, когда изменение заметно лишь на анализах мочи и слегка повышенном давлении. В таком случае перехода в хроническую стадию не будет.
Классическое протекание острого гломерулонефрита – циклическое. Через неделю или 2 после проникновения инфекции появляются симптомы нефротического синдрома в виде гематурии, отёков и высокого давления. Возможно появление болевого синдрома в пояснице или животе, но через 2 или 3 дня наступает улучшение.
Быстропрогрессирующий вид
Подострый гломерулонефрит в начальной стадии симптомами напоминает острый. Возникает нефротический синдром, но выздоровления с течением времени не обнаруживается. Усиливаются отёки, появляется диурез и нарастает давление. Буквально через месяц развивается почечная недостаточность.
Диагностика и выбор специалиста для лечения
Лечением гломерулонефрита занимаются неврологи, но диагностика производится терапевтами и педиатрами. При необходимости прибегают к помощи кардиолога, особенно в случаях высокого давления.
Диагностика гломерулонефрита очень разноплановая и состоит из разных компонентов. Обследование пациентов с подозрением на эту болезнь предполагает исследование почек, скорость развития заболевания и множество других факторов.
Традиционными считаются следующие способы обследования:
- общий анализ мочи, где наиболее информативными показателями будут эритроциты, белки и лейкоциты;
- общий анализ крови для выявления СОЭ, биохимия;
- исследование в лаборатории мочи по показателю удельного веса;
- выявление общего уровня белка в крови;
- проведение электрокардиограммы пациенту;
- УЗГД, представляющее собой допплерографию сосудов в почках;
- ультразвуковое исследование почек;
- в некоторых случаях нужна биопсия почек;
- обследование микропрепарата в почках.
Лечение
Гломерулонефрит в хронической форме требует строго соблюдения рекомендаций доктора, что может приостановить распространение болезней и ее обострение.
- Пациент должен придерживаться почечной диеты, ограничивающей острые блюда, соль и алкоголь. Суточная норма белка должна быть увеличена, поскольку большая часть белков выводится вместе с мочой при протеинурии;
- Необходимо исключить повышенную влажность, переутомление и нахождение долгое время в холодном месте;
- Важно избегать заражения вирусными инфекциями, не делать вакцины и не контактировать с аллергенами.
Типовая медикаментозная схема лечения гломерулонефрита заключается в применении и иммуномодулирующих и иммуносупрессивных препаратов, противовоспалительных средств негормонального типа, антикоагулянтов при выявленной гематурии, цитостатиков и глюкокортикостероидов.
Также применяют лекарственные средства для снятия отеков, это диуретическая группа, и снижения давления, гипотензивные препараты. Специалисты рекомендуют во время обострения ложиться в стационар, а при наступлении ремиссии поддерживать терапию в амбулаторных условиях и желательно отправиться на санаторно-курортное лечение.
Прогноз
При заболевании гломерулонефритом прогноз зависит от формы болезни и степени распространения в организме:
| № | Полезная информация |
|---|---|
| 1 | латентный гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом долгие годы не проявляет себя и прогрессирует достаточно медленно. У 20% больных гематурическая форму можно вылечить сочетанием стероидных препаратами и медикаментов – коагуляторов |
| 2 | воспаления без осложнений, которые выявляются у ребенка школьного возраста, при проведении гормональной терапии щадящего свойства в сочетании с цитостатиками, позволяют добиться успеха в 80% случаев |
| 3 | гипертензивные гломерулонефриты лечатся препаратами различных дозировок, снижающими артериальное давление. Если будет назначена неправильно терапия, может возникнуть сердечная недостаточность, атеросклеротические бляшки и возрастет риск инсульта |
| 4 | при отечной разновидности заболевания прогноз чаще всего неблагоприятный. Нефротические виды являются свидетельством дисфункции почек и отсутствия фильтрации. Развитие почечной недостаточности наступает достаточно быстро |
| 5 | смешанная форма гломерулонефрита отмечается самыми негативными прогнозами |
Профилактика
Необходимо проходить профилактические мероприятия, которые помогут не допустит возникновения гломерулонефрита, в частности:
- стараться избегать переохлаждения. Если у человека замерзают ноги или всё тело, это напрямую оказывает влияние на почки, которые могут воспалиться. На этом фоне возможно развитие гломерулонефрита, хронических невритов и пиелонефрита;
- нельзя раздражать почки вредной пищей и алкоголем в избытке, это касается и газированных напитков, поскольку они провоцируют возникновение патологии;
- при гломерулонефрите хронической формы важно регулярно обследоваться у врача и получать рекомендации по излечению;
- стараться вести здоровый образ жизни, спать достаточное количество часов, а при бодрствовании уделять некоторое время спорту. Это способствует укреплению иммунитета и защите от многих видов болезней.
YouTube responded with an error: The request cannot be completed because you have exceeded your <a href=»/youtube/v3/getting-started#quota»>quota</a>.
Загрузка…
Источник
Одни и те же симптомы могут быть признаками разных заболеваний, а болезнь может протекать не по учебнику. Не пытайтесь лечиться сами — посоветуйтесь с врачом.
- Госпитализация в нефрологическое отделение
- Постельный режим
- Диета №7а: ограничение белков, соль ограничивают при отёках, артериальной гипертензии
Антибиотики (при остром постстрептококковом гломерулонефрите или наличии очагов инфекции)
Иммунодепрессанты и глюкокортикоиды неэффективны при постинфекционном, постстрептококковом остром гломерулонефрите.
Иммунодепрессивная терапия — глюкокортикоиды и цитостатики — при обострении хронического гломерулонефрита.
Глюкокортикоиды
показаны при мезангиопролиферативном хроническом гломерулонефрите и хроническом гломерулонефрите с минимальными изменениями клубочков. При мембранозном хроническом гломерлонефрите эффект нечёткий.
При мембранопролиферативном хроническом гломерулонефрите и фокально-сегментарном гломерулосклерозе глюкокортикоиды малоэффективны.
Преднизолон
назначают по 1 мг/кг/ сут внутрь в течение 6-8 нед с последующим быстрым снижением до 30 мг/сут (по 5 мг/нед), а затем медленным (2,5-1,25 мг/нед) вплоть до полной отмены.
Пульс-терапию преднизолоном проводят при высокой активности ХГН в первые дни лечения — по 1000 мг в/в капельно 1 р/сут 3 дня подряд. После снижения активности хронического гломерулонефрита возможно ежемесячное проведение пульс-терапии до достижения ремиссии.
Цитостатики
- циклофосфамид по 2-3 мг/кг/сут внутрь или в/м или в/в,
- хлорамбуцил по 0,1-0,2 мг/кг/сут внутрь,
в качестве альтернативных препаратов:
- циклоспорин — по 2,5-3,5 мг/кг/сут внутрь,
- азатиоприн по 1,5-3 мг/кг/сут внутрь)
они показаны при активных формах хронического гломерулонефрита с высоким риском прогрессирования почечной недостаточности, а также при наличии противопоказаний для назначения глюкокртикоидов, неэффективности или появлении осложнений при применении последних (в последнем случае предпочитают сочетанное применение, позволяющее снизить дозу глюкокортикоидов).
Пульс-терапия циклофосфамидом показана при высокой активности хронического гломерулонефрита либо в сочетании с пульс-терапией преднизолоном (или на фоне ежедневного приёма преднизолона), либо изолированно без дополнительного назначения преднизолона; в последнем случае доза циклофосфамида должна составлять 15 мг/кг (или 0,6- 0,75 г/м2 поверхности тела) в/в ежемесячно:
Многокомпонентные схемы лечения
Одновременное применение глюкокортикоидов и цитостатиков считают эффективнее монотерапии глюкокортикоидами. Общепринято назначать иммунодепрессивные препараты в сочетании с антиагрегантами, антикоагулянтами — так называемые многокомпонентные схемы:
- 3-компонентная схема (без цитостатиков): преднизолон 1 — 1,5 мг/кг/сут внутрь 4-6 нед, затем 1 мг/кг/сут через день, далее снижают на 1,25- 2,5 мг/нед до отмены + гепарин по 5000 ЕД 4 р/сут в течение 1 -2 мес с переходом на фениндион или ацетилсалициловую кислоту в дозе 0,25-0,125 г/сут, или сулодексид в дозе 250 ME 2 раза/сут внутрь + Дипиридамол по 400 мг/сут внутрь или в/в.
- 4-компонентная схема Кинкайд-Смит: преднизолон по 25-30 мг/сут внутрь в течение 1-2 мес, затем снижение дозы на 1,25-2,5 мг/нед до отмены + Циклофосфамид по 100-200 мг в течение 1 — 2 мес, затем половинная доза до достижения ремиссии (циклофосфамид можно заменить на хлорамбуцил или азатиоприн) + Гепарин по 5000 ЕД 4 р/сут в течение 1-2 мес с переходом на фениндион или ацетилсалициловую кислоту, или сулодексид + Дипиридамол по 400 мг/сут внутрь или в/в.
- Схема Понтичелли: начало терапии с преднизолона — 3 дня подряд по 1000 мг/сут, следующие 27 дней преднизолон 30 мг/сутки внутрь, 2-й мес — хлорамбуцил 0,2 мг/кг (чередование преднизолона и хлорбутина).
- Схема Стейнберга — пульс-терапия циклофосфамидом: 1000 мг в/в ежемесячно в течение года. В последующие 2 года — 1 раз в 3 мес. В последующие 2 года — 1 раз в 6 мес.
Антигипертензивная терапия: каптоприл по 50-100 мг/сут, эналаприл по 10-20 мг/сут, рамиприл по 2,5-10 мг/сут
Диуретики — гидрохлоротиазид, фуросемид, спиронолактон
Антиоксидантная терапия (витамин Е), однако убедительные доказательства её эффективности отсутствуют.
Гиполипидемические препараты (нефротический синдром): симвастатин, ловастатин, флувастатин, аторвастатин в дозе 10-60 мг/сут в течение 4-6 недс последующим снижением дозы.
Антиагреганты (в сочетании с глюкокортикоидами, цитостатиками, антикоагулянтами; см. выше). Дипиридамол по 400-600 мг/сут. Пентоксифиллин по 0,2-0,3 г/сут. Тиклопидин по 0,25 г 2 р/сут
Плазмаферез в сочетании с пульс-терапией преднизолоном и/или циклофосфамидом показан при высокоактивных хронических гломерулонефритах и отсутствии эффекта от лечения этими препаратами.
Хирургическое лечение. Трансплантация почки в 50% осложняется рецидивом в трансплантате, в 10% — реакцией отторжения трансплантата.
Лечение отдельных морфологических форм
Мезангиопролиферативный хронический гломерулонефрит
При медленно прогрессирующих формах, в т.ч. при IgA-нефрите, необходимости в иммунодепрессивной терапии нет. При высоком риске прогрессирования — глюкокортикоиды и/или цитостатики — 3- и 4-компонентные схемы. Влияние иммунодепрессивной терапии на отдалённый прогноз остаётся неясным.
Мембранозный хронический гломерулонефрит
Сочетанное применение глюкокортикоидов и цитостатиков. Пульс-терапия циклофосфамидом по 1000 мг в/в ежемесячно. У больных без нефротического синдрома и нормальной функцией почек — ингибиторы АПФ.
Мембранопролиферативный (мезангиокапиллярный) хронический гломерулонефрит
Лечение основного заболевания. Ингибиторы АПФ. При наличии нефротического синдрома и снижении функций почек оправдана терапия глюкокртикоидами и циклофосфамидом с добавлением антиагрегантов и антикоагулянтов.
Хронический гломерулонефрит с минимальными изменениями
Преднизолон по 1 — 1,5 мг/кг в течение 4 нед, затем — по 1 мг/кг через день ещё 4 нед. Циклофосфамид или хлорамбуцил при неэффективности преднизолона или невозможности его отменить из-за рецидивов. При продолжающихся рецидивах нефротического синдрома — циклоспорин по 3-5 мг/кг/сут (детям по 6 мг/м2) 6-12 мес после достижения ремиссии.
Фокально-сегментарный гломерулосклероз
Иммунодепрессивная терапия недостаточно эффективна. Глюкокртикоиды назначают длительно — до 16-24 нед. Больным с нефротическим синдромом назначают преднизолон по 1 — 1,2 мг/кг ежедневно 3-4 мес, затем через день ещё 2 мес, затем дозу снижают вплоть до отмены. Цитостатики (циклофосфамид, циклоспорин) в сочетании с глюкокортикоидами.
Фибропластический хронический гломерулонефрит
При очаговом процессе лечение проводят согласно той морфологической форме, которая привела к его развитию. Диффузная форма — противопоказание к активной иммунодепрессивной терапии.
Лечение по клиническим формам проводят при невозможности выполнения биопсии почек.
- Латентная форма гломерулонефрита. Активная иммунодепрессивная терапия не показана. При протеинурии >1,5 г/сут назначают ингибиторы АПФ.
- Гематурическая форма гломерулонефрита. Непостоянный эффект от преднизолона и цитостатиков. Больным с изолированной гематурией и/или небольшой протеинурией — ингибиторы АПФ и дипиридамол.
- Гипертоническая форма гломерулонефрита. Ингибиторы АПФ; целевой уровень АД — 120-125/80 мм рт.ст. При обострениях применяют цитостатики в составе 3-компонентной схемы. Глюкокортикоиды (преднизолон 0,5 мг/кг/сут) можно назначать в виде монотерапии или в составе комбинированных схем.
- Нефротическая форма гломерулонефрита — показание к назначению 3- или 4-компонентной схемы
- Смешанная форма — 3- или 4-компонентная схема лечения.
Источник
Мочевой синдром включает в широком понимании все количественные и качественные изменения мочи, а в более узком — изменения осадка мочи: протеинурия, гематурия, лейкоцитурия. Чаще наблюдаются те или иные комбинации этих компонентов мочи (протеинурии с лейкоцитурией, протеинурии с гематурией и др.), реже имеет место «изолированная» протеинурия или гематурия, когда остальных признаков или нет, или они выражены незначительно.
Мочевой синдром считается одним из наиболее важных признаков возможных нарушений в мочевыделительной системе, в сущности которого лежит лабораторно доказанное (статически достоверное) и явное отклонение от нормы состава мочи.
Трудности в дифференциальной диагностике мочевого синдрома возникают главным образом тогда, когда он является единственным проявлением патологического процесса. Если данный синдром становится единственным проявлением заболевания почек, то в таких случаях ставится диагноз — изолированный мочевой синдром. Изолированный мочевой синдром может возникать при первичном и вторичном гломерулонефрите, а также при других заболеваниях почек.
Гематурия
Изолированная клубочковая гематурия может быть при первичных и вторичных гломерулонефритах, поражениях почечных сосудов, тубулоинтерстициальной болезни и некрозе почечных сосочков. Существует канальцевая и внепочечная гематурия, которая развивается при злокачественных опухолях почек и мочевых путей, кистах почек, аденоме предстательной железы, мочекаменной болезни. Гематурия встречается при IgA-нефропатии, болезни тонких мембран и реже – при синдроме Альпорта.
IgA-нефропатия
IgA-нефропатия может развиваться при циррозах печени, болезни Крона, аденокарциноме желудка и толстой кишки, облитерирующем бронхите, герпетиформном дерматите, грибковом микозе, анкилозирующем спондилите и синдроме Шёгрена, при которых воспаление в клубочках отсутствует. Патогномоничный признак – отложения IgA в мезангии, которые могут сочетаться с отложениями С3.
Клинические проявления IgA-нефропатии минимальны. Макрогематурия, возникающая через 24–48 часов после ангины, желудочно-кишечной инфекции и тяжелой физической нагрузки – основное проявления нефропатии. У некоторых больных при профилактическом осмотре выявляют микрогематурию. Артериальная гипертония встречается у 20–30% больных и нефротический синдром – у 10%.
IgA-нефропатия течет годами. Терминальная почечная недостаточность развивается в течение 20 лет у 30–50% больных. Прогноз хуже у пожилых мужчин, при высокой протеинурии, почечной недостаточности в начале заболевания, гломерулосклерозе и гиалинозе артериол. Микроскопическое исследование позволяет выявить в почке отложения IgA и С3, расширение мезангия вследствие накопления матрикса и увеличения числа клеток клубочка, в тяжелых случаях – полулуния, воспалительную инфильтрацию интерстиция и очаги гломерулосклероза.
Лечения нет. В тяжелых случаях (быстро прогрессирующее течение, нефротический и нефритический синдром) рекомендуют высокие дозы иммуносупрессоров с обязательным учетом основного заболевания, приведшего к развитию IgA-нефропатии.
Болезнь тонких мембран
Болезнь тонких мембран – аутосомно-доминантное наследственное заболевание – начинается обычно в детстве и проявляется постоянной или перемежающейся гематурией после острых респираторных инфекций. Морфологический признак – тонкая базальная мембрана (менее 275 нм у детей и менее 300 нм у взрослых) – выявляется при электронной микроскопии. Прогноз хороший.
Синдром Альпорта
Синдром Альпорта – наследственная нефропатия. Тип наследования доминантный, сцепленный с Х-хромосомой. Развивается чаще у мужчин и характеризуется гематурией, протеинурией и прогрессирующей почечной недостаточностью. Кроме поражения почек у 60% больных выявляют нейросенсорную глухоту и у 15–30% – поражения глаз – двусторонний передний лентиконус. У женщин-гетерозигот заболевание протекает в легкой форме без почечной недостаточности. При микроскопии обнаруживают пролиферацию мезангия, фокально-сегментарный нефросклероз, атрофию канальцев и пенистые клетки. При электронной микроскопии выявляется деформированная и утолщенная базальная мембрана. Прогрессирование синдрома у мужчин приводит к развитию хронической почечной недостаточности, при которой показаны диализ и трансплантация почки.
Изолированная протеинурия
Изолированную протеинурию без каких-либо почечных заболеваний обнаруживают у 1–10% населения. Она может быть доброкачественной или постоянной.
Доброкачественная изолированная протеинурия
Доброкачественная изолированная протеинурия может иметь следующие варианты:
- Преходящая идиопатическая протеинурия — выявляется у молодых людей при однократном исследовании мочи при профилактических осмотрах (в повторном анализе мочи белок, как правило, уже отсутствует).
- Функциональная протеинурия — возникает при лихорадке, переохлаждении, эмоциональном перенапряжении, сердечной недостаточности (предположительно, из-за повышения внутриклубочкового давления и проницаемости клубочкового фильтра).
- Ортостатическая протеинурия — обусловлена длительным положением стоя (обычно не превышает 2 г/сут.).
При всех вариантах доброкачественной изолированной протеинурии биопсия либо не выявляет никаких изменений, либо выявляет незначительные изменения мезангия и подоцитов. Прогноз благоприятный.
Постоянная изолированная протеинурия
Постоянная изолированная протеинурия характеризуется постоянным присутствием белка в моче независимо от внешних условий и состояния исследуемого. При биопсии выявляют морфологическую картину какого-либо гломерулонефрита. Чаще всего обнаруживают мезангиопролиферативный гломерулонефрит и фокально-сегментарный гломерулосклероз. Прогноз при этом синдроме менее благоприятный, чем при доброкачественной изолированной протеинурии. Хроническая почечная недостаточность в течение 20 лет развивается у 20–30% больных, но она обычно не достигает терминальной стадии.
Источник