Иваничев г a миофасциальный болевой синдром
Для цитирования. Рачин А.П., Азимова Ю.Э., Выговская С.Н., Нувахова М.Б., Воропаев А.А., Курбанбагамаева Р.Р. Миофасциальный болевой синдром в практике клинициста // РМЖ. 2015. No 28. С. 1665–1668.
Боль — это психологическое состояние, возникающее в результате сверхсильных или разрушительных воздействий на организм при угрозе его целостности или существованию [1]. Исключительно велико клиническое значение боли как симптома, нарушающего нормальное течение физиологических процессов, поскольку ряд патологических процессов организма дает знать о себе в болевых ощущениях еще до появления внешних признаков заболевания. Боль нужно рассматривать как интегративную функцию организма, которая включает в себя такие компоненты, как сознание, ощущения, эмоции, память, мотивации и поведенческие реакции. Исходя из этого боль не является чертой исключительно физического функционирования организма, она также демонстрирует и его деятельность как индивидуума с соответствующей многовариантностью жизнедеятельности, возрастом, особенностями культуры и т. п. Именно поэтому существует много определений боли [2].
1. Боль — это сигнал опасности, в связи с которым вступают в действие защитные реакции (Л.А. Орбели, 1938).
2. Боль — ощущение страдания (С.И. Ожегов, 1970).
3. Боль — это интегративная функция организма, которая мобилизует функциональные системы для защиты организма и включает такие компоненты, как память, мотивации, вегетативные, соматические и поведенческие реакции, эмоции (А.К. Анохин, 1976).
4. Боль — болезнь, болесть, хворь, хвороба, хворость, недужина, недуг, немочь, немощь, немогута, скорбь (телесная), хиль, хилина, боля, нездоровье — самое чувство, телесное страдание (В.И. Даль. Толковый словарь живого великорусского языка).
В то же время общепринятым является определение боли, предложенное Международным обществом по изучению данного феномена еще в 1994 г.: боль — это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, возникающее в связи с настоящей или потенциальной угрозой повреждения тканей или описываемое терминами такого повреждения [3]. В данной статье будут представлены некоторые клинические, диагностические и фармакологические аспекты одного из наиболее запутанных с точки зрения интерпретации патогенеза возникновения боли — миофасциального болевого синдрома (МФБС).
Несколько слов о терминологии МФБС
По мнению Г.А. Иваничева и Н.Г. Старосельцевой (2002), в отечественной литературе существует более 25 определений болевых синдромов с локализацией в мышцах, фасциях и связочном аппарате, что создает определенную путаницу в терминологии данного состояния [4]. В этой связи предпочтительным кажется определение, представленное в терминологическом словаре Дж. Тревелл и Д. Симонс одноименной монографии (1989) «Миофасциальный синдром» (МФС): «Боль и/или вегетативные симптомы, отраженные из активных миофасциальных триггерных точек, с проявлением дисфункции» [5].
В то же время миофасциальный болевой синдром (МФБС), по мнению авторов, представляет синоним МФС. В соответствии с определением МФБС, основную роль в возникновении боли играют миофасциальные триггерные точки (ТТ) — участки повышенной раздражимости (обычно в пределах напряженных пучков скелетных мышц или мышечной фасции), они болезненны при надавливании и могут отражать в характерные для нее зоны боль, повышенную чувствительность и вегетативные проявления [по Дж. Тревелл и Д. Симонс, 1989].
Стадии МФБС
(По Г.А. Иваничеву и Н.Г. Старосельцевой, 2002)
I степень (латентный миогенный триггерный пункт) — местная боль в покое отсутствует, провоцируется давлением или растяжением мышцы, отраженная боль не вызывается. Поперечная пальпация не сопровождается локальным судорожным ответом. Мышца, в составе которой имеется гипертонус, при пальпации обычной консистенции, не укорочена. Местные вегетативные реакции в покое не выражены, могут быть спровоцированы энергичной пальпацией.
II степень (активный триггерный пункт с регионарными мышечно-тоническими реакциями) — спонтанная тянущая боль испытывается во всей мышце, в составе которой имеется локальный мышечный гипертонус. Пальпация вызывает типичную отраженную боль в соседних участках, часто по ходу мышцы. Определяется повышение тонуса всей мышцы или группы мышц-агонистов, вызывается локальный судорожный ответ.
III степень (активный триггерный пункт с генерализованными мышечно-тоническими реакциями) — диффузная выраженная боль в группе мышц в покое, усиливающаяся при любом движении. Пальпация мышцы сопровождается генерализацией болезненности и резким повышением тонуса не только мышц-агонистов, но и антагонистов. Определение локального мышечного тонуса затруднено из-за повышенного тонуса исследуемой мышцы. Поперечная пальпация мышцы невозможна.
Клиническая картина и диагностика МФБС
Для правильной диагностики МФБС необходимо учитывать:
1) историю появления первых болевых ощущений: внезапно, после интенсивной физической нагрузки или постепенно, в результате повседневной работы, вызвавшей переутомление;
2) описание болевого рисунка — характер распределения боли, отраженной от активной миофасциальной ТТ.
• Особые характеристики миофасциальной боли (отраженный характер, специфичность и воспроизводимость для каждой мышцы):
– боль имеет собственный паттерн распределения (специфический рисунок) и не соответствует дерматомному, миотомному или склеротомному распределениям иннервации; боль, отраженная от миофасциальных ТТ, носит несегментарный характер;
– боль локализуется в глубине мышечных тканей;
– боль может носить различный характер интенсивности;
– боль может возникать в покое или только при движениях;
– боль усиливается при выполнении теста на ишемическую компрессию или при пункции ТТ инъекционной иглой;
– боль может появиться внезапно, в результате явного мышечного напряжения или постепенно — при хронической перегрузке мышцы.
• Наличие плотного пальпируемого мышечного тяжа — это области в мышечной ткани, которые ощущаются на ощупь, как уплотнения и связаны с миофасциальной ТТ.
• Наличие локального судорожного ответа — это преходящее сокращение тех мышечных волокон тугого тяжа, которые непосредственно связаны с миофасциальной ТТ. Обычно вызывается поперечной щипковой пальпацией или прикосновением к миофасциальной ТТ кончиком иглы. Иногда проявляется в виде судорожной волны или ряби на кожной поверхности вблизи прикрепления мышечных волокон.
• Наличие «симптома прыжка» — при надавливании на миофасциальную ТТ у пациента возникает непроизвольное движение (вздрагивание) тела и «алгическая» гримаса. Симптом прыжка воспроизводится при повторных надавливаниях.
• Кожные проявления МФБС — панникулез (характеризуется наличием обширного участка плоского утолщения подкожной ткани, которое ощущается при пальпации как грубое гранулярное уплотнение).
• Эмоциональные проявления — коморбидные депрессивно-тревожные расстройства, особенно при хроническом течении МФБС.
Критерии диагностики МФБС
Большие критерии (не менее пяти):
1) жалобы на региональную боль;
2) пальпируемый «тугой» тяж в мышце;
3) участок повышенной чувствительности в области «тугого» тяжа;
4) характерный паттерн отраженной боли или чувствительных расстройств;
5) ограничение объема движений.
Малые критерии (не менее одного из трех):
1) воспроизводимость боли или чувствительных нарушений при пальпации миофасциальной ТТ;
2) локальное сокращение заинтересованной мышцы при пальпации миофасциальной ТТ или ее инъекции;
3) уменьшение боли при растяжении мышцы или лечебной блокаде.
Опрос пациента с МФБС
• При опросе у пациента должна быть удобная поза.
• Ноги больного должны опираться на пол или специальную подставку.
• Руки должны покоиться на подлокотниках, а сиденье необходимо подобрать без бокового наклона тела.
• Для сохранения поясничного лордоза подкладывают небольшой валик.
• В процессе опроса можно использовать специальное «коленное кресло».
Осмотр пациента с МФБС
Оценка подвижности и позы больного:
– использует ли больной подвижность рук в полном объеме;
– поворачивает ли больной голову или весь торс при осматривании окружающей обстановки;
– как больной сидит (прямо или согнувшись, при этом опустив одно плечо);
– симметрично ли лицо пациента;
– выполняет ли больной спонтанные растягивающие движения для уменьшения боли, и какие мышцы при этом он растягивает.
Обследование пациента с МФБС
1. При наличии активных миофасциальных ТТ активное или пассивное растяжение пораженной мышцы вызывает усиление боли.
2. Движение, связанное с растяжением пораженной мышцы, ограничено. При попытке увеличить амплитуду этого движения появляется сильная боль.
3. Максимальная сократительная сила пораженной мышцы ослаблена.
4. В зоне отраженной от миофасциальных ТТ боли наблюдаются глубокая болезненность и нарушение чувствительности.
5. При пальпации выявляется напряженность мышечных волокон, находящихся в непосредственной близости от миофасциальной ТТ (пальпируемые мышечные тяжи).
6. Миофасциальная ТТ при пальпации ощущается как четкая область с острой болезненностью, которая значительно менее выражена в нескольких миллиметрах от границы этой точки.
7. Нажатие пальцем на активную миофасциальную ТТ обычно вызывает «симптом прыжка».
8. Щипковая пальпация вызывает локальный судорожный ответ.
9. Умеренное непрерывное давление на активную миофасциальную ТТ вызывает или усиливает боль в отраженной области.
10. У некоторых больных с МФБС выявляются кожные изменения — выраженный дермографизм или признаки панникулита.
11. У больных, особенно страдающих хроническим МФБС, отмечаются коморбидные депрессивно-тревожные расстройства.
Дифференцированное обследование подвижности мышц головы и шеи
Больному в положении сидя предлагают последовательно выполнить следующие движения:
– опустить подбородок на грудь;
– посмотреть прямо на потолок;
– повернуть голову на 90°, чтобы подбородок был против акромиона;
– приложить ухо к плечу без поднимания плеча;
– достать рот перекинутой за голову рукой (при локализации миофасциальной ТТ в подлопаточной мышце);
– достать лопатку из-за спины кончиками пальцев (при локализации миофасциальной ТТ в подостной и дельтовидной мышцах).
Диагностические пробы при МФБС
Проба на «катание кожи». Кожу и подкожную ткань захватывают пальцами (щипком), оттягивают перпендикулярно поверхности и затем прокатывают ее между пальцами как цилиндр.
Компрессионная проба — сильное продолжительное сдавление миофасциальной ТТ.
Расслабленную мышцу растягивают до первого появления чувства дискомфорта.
1. ТТ сдавливают пальцем (дистальной фалангой или суставом) или локтем до появления переносимой боли.
2. По мере уменьшения боли давление на ТТ постепенно усиливают.
3. Процесс сдавления ТТ продолжается до 1 мин силой 9–13 кг.
4. Если болезненность ТТ сохраняется, то процедуру можно повторить после согревания мышцы горячим компрессом и активных растяжений мышцы.
Пункционная проба — при введении инъекционной иглы в область миофасциальной ТТ обнаруживается уплотнение, напоминающее резину или плотную материю. Проба выполняется в положении пациента лежа с целью избежания возникновения синкопального состояния. После прокалывания миофасциальной ТТ боль сохраняется в течение нескольких минут.
Проба «обнаружение миофасциальной ТТ»
Кожу над пораженной мышцей смазывают мазью или кремом. Большие (или указательные) пальцы обеих рук глубоко погружают с двух сторон тугого мышечного тяжа на одном конце мышцы и проводят вдоль нее скользящим движением по направлению к миофасциальной ТТ, т. е. совершают так называемое «доящее» движение. «Доящее» движение проводят в направлении венозного кровотока. При пальпации миофасциальная ТТ ощущается как узелок или комок.
Лечение миофасциального болевого синдрома
Лечение МФБС требует комплексного подхода. Однако единого мнения относительно алгоритма терапии МФБС не существует [6].
В то же время в большинстве небольших по «выборке» пилотных проектах показана эффективность применения следующих групп и методов терапии:
1) Противовоспалительные препараты (нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – короткими курсами (до 3–5 дней) в среднетерапевтических суточных дозах [7, 8].
В последние годы становится актуальным применение NO-ассоциированных НПВП [9,10]. Данные анальгетики представляют собой инновационный класс соединений, являющихся производными от обычных НПВП, которые были изменены путем добавления к ним молекулы оксида азота. К препаратам данной группы относится амтолметин гуацил (Найзилат), эффективность и безопасность которого доказана в многочисленных экспериментальных и клинических исследованиях [11,12].
Амтолметин гуацил является предшественником толметина. Оказывает противовоспалительное, анальгезирующее, жаропонижающее, десенсибилизирующее действие, обладает гастропротективным эффектом [13,14]. Подавляет провоспалительные факторы, снижает агрегацию тромбоцитов; угнетает циклооксигенезу (ЦОГ)-1 и ЦОГ-2, нарушает метаболизм арахидоновой кислоты, уменьшает образование простагландинов (ПГ) (в т. ч. в очаге воспаления), подавляет экссудативную и пролиферативную фазы воспаления. Уменьшает проницаемость капилляров; стабилизирует лизосомальные мембраны; тормозит синтез или инактивирует медиаторы воспаления (ПГ, гистамин, брадикинины, цитокины, факторы комплемента) [15,16]. Блокирует взаимодействие брадикинина с тканевыми рецепторами, восстанавливает нарушенную микроциркуляцию и снижает болевую чувствительность в очаге воспаления. Влияет на таламические центры болевой чувствительности; снижает концентрацию биогенных аминов, обладающих альгогенными свойствами; повышает порог болевой чувствительности рецепторного аппарата. Устраняет или уменьшает интенсивность болевого синдрома, увеличивает объем движений через 4 дня лечения [17,18].
Рекомендуемая доза амтолметин гуацила (Найзилата) составляет 600 мг 2 р./сут. В зависимости от степени контроля симптомов заболевания поддерживающая доза может быть снижена до 600 мг 1 р./сут. Максимальная суточная доза – 1800 мг. Для сохранения гастропротекторного действия препарата амтолметин гуацил следует принимать натощак.
2) Мышечные релаксанты (например, флупиртин форте 400 мг однократно утром, 14 дней).
3) Блокады миофасциальных ТТ (2% лидокаин и/или бетаметазон, 1–2 мл раствора или альтернативно – ботулинический токсин 10–20 Ед в каждую миофасциальную ТТ).
4) Трансдермальная терапевтическая система, содержащая лидокаин, – 1/2 пластыря на область миофасциальных ТТ на 10–12 ч [19].
5) Нефармакологические методы, такие как: постизометрическая релаксация, мануальная терапия, кинезотерапия, аромамассаж, фармакопунктура, методика Hivamat (электростатический массаж), криоамплипульс- и криоинтерференц-терапия, методика HILT (высокоинтенсивная лазер-терапия) и другие методы.
Таким образом, подводя итог в изложении проблемы МФБС, следует отметить прогресс в применении эффективных схем терапии, однако до настоящего времени вопросы патогенеза МФБС изучены недостаточно и требуют дальнейшего обсуждения.
Источник
© Коллектив авторов, 2019
А.М. Ткачев (1, 3), А.В. Епифанов (4), Е.С. Акарачкова (2), А.В. Смирнова (1), А.В. Илюшин (1), Д.С. Арчаков (3)
1) Лечебно-диагностический центр «Медицинский институт им. Березина Сергея», Волгоград, Россия; 2) Международное общество «Стресс под контролем», Москва, Россия; 3) Клиника Ткачева ООО «ТММ-Клиник», Волгоград, Россия; 4) ООО «Клиника Доктора Епифанова», Самара, Россия
В практике врача-невролога наиболее частой причиной хронической скелетно-мышечной боли становятся фибромиалгия и миофасциальный болевой синдром. Фибромиалгия представляет собой синдром, характеризующийся хронической мышечно-скелетной болью и наличием пальпируемых болезненных точек, определяемых как дискретные области мягкой ткани, болезненные при нажатии с небольшим усилием, никак не отличимые от окружающей здоровой ткани. В то же время миофасциальный болевой синдром связан с нарушениями двигательной и чувствительной функций, характеризуется наличием миофасциальных триггерных точек – гиперраздражимых узлов, обнаруживаемых в волокнах скелетной мышцы. В настоящее время дифференциальная диагностика данных состояний затруднена в связи с отсутствием четких критериев для постановки диагноза, в связи с чем очень часто данные заболевания диагностируются неверно. Неправильный диагноз любого из состояний приводит к ряду негативных последствий, в т.ч. ненужным анализам и обследованиям у различных специалистов, отсутствию улучшения симптомов, удлинению времени до установления верного диагноза, фрустрации пациентов и повышению нагрузки на систему здравоохранения в целом. В статье представлены современные данные о патофизиологии, критериях диагностики и дифференциальной диагностики данных состояний.
Скелетно-мышечная боль – широко распространенное состояние, возникающее у 80% общей популяции, причем 10–20% случаев относятся к хроническим [1–3]. К двум наиболее распространенным формам скелетно-мышечной боли, с которыми сталкиваются неврологи в повседневной практике, относятся фибромиалгия (ФМ) и миофасциальный болевой синдром (МБС). ФМ – это синдром, характеризующийся хронической мышечно-скелетной болью и наличием пальпируемых болезненных точек (ПБТ) [4–5]. ПБТ – ограниченные области мягкой ткани, болезненные при нажатии с небольшим усилием (менее 4 кг), в остальном никак не отличимые от окружающей здоровой ткани. ФМ обычно развивается в среднем возрасте, но в целом может наблюдаться в любой возрастной категории [5]. Общая распространенность ФМ в клинической популяции варьируется в широких пределах, составляя от 9 до 85% [6, 7] и обычно выше в США (1,1-6,4%) и Европе (1,4–3,7%), несколько ниже в Азии (0,6–3,6%), что, вероятно, отражает культурные различия в восприятии боли и соответствующих жалобах [8]. Распространенность ФМ традиционно выше у женщин (1,0–12,5%), чем у мужчин (0,1–5,1%; соотношение 3:1) [8], что, вероятно, связано с более высокой распространенностью коморбидных психиатрических расстройств у женщин. Кроме того, женщины при одинаковой выраженности симптомов с мужчинами склонны тяжелее переносить болевой синдром [9]. Наиболее широко принятые и применяемые критерии для диагностики ФМ были разработаны и пересмотрены Американским колледжем ревматологии (ACR) [10–11]. Критерии ACR значительно различаются в зависимости от версии. Самое значимое расхождение между критериями 1990 г., где наибольшее внимание уделяется результатам физикального осмотра, и критериями 2010 и 2011 гг., которые делают больший упор на имеющиеся симптомы. МБС в отличие от ФМ обычно проявляется регионарным мышечным болевым синдром, связанным как с нарушениями двигательной, так и чувствительной функций [12–14]. Определяющая характеристика МБС – это физическое появление миофасциальных триггерных точек (МТТ), представляющих собой чувствительные при пальпации узелки, обнаруживаемые в волокнах скелетной мышцы [13]. Руководство по диагностике триггерных точек, написанное авторами D.G. Simons и J.G. Travell, – это самый часто используемый набор критериев для диагностики МБС [15]. Согласно этому руководству, диагностические критерии преимущественно основаны на физикальном осмотре и выявлении МТТ. Значительное сходство между МБС и ФМ представляет серьезную диагностическую сложность и часто приводит к неверному становлению диагноза МБС в случае ФМ [16–17]. Неверная диагностика любого из этих состояний приводит к ряду отрицательных последствий, включая назначение ненужных анализов и обследований у разных специалистов, отсутствие уменьшения выраженности симптомов, удлинение времени до постановки диагноза, ненужную фрустрацию пациента и повышение нагрузки на систему здравоохранения. Ранее проведенные исследования показали, что затруднения в дифференциальной диагностике двух указанных состояний объясняются схожестью клинических проявлений МБС и ФМ [18], отсутствием надежных дифференциально-диагностических лабораторных исследований [19–20], потенциальной коморбидностью ФМ и МБС [21] и вариабельностью клинических проявлений МБС по сравнению с ФМ [22].
Патофизиология МБС и ФМ: общее и различное
Этиология и патофизиология МБС до сих пор мало изучены. Наиболее широко распространенное среди врачей-клиницистов представление об МБС характеризуется наличием регионарной мышечной боли и пальпируемых гиперчувствительных областей, называемых МТТ. В соответствии с обобщенной гипотезой [15] МТТ формируются в области концевой пластинки мышцы [6, 15]; патологический процесс предположительно запускается после локальной травматизации или повторных микротравм [6, 18]. Местное повреждение приводит к избыточному высвобождению ацетилхолина, что в результате приводит к повышению активности концевой пластинки, проявляющемуся образованием пальпируемой гипервозбудимой области на периферической мышце [6, 15, 23, 24]. Стойкое сокращение приводит к каскаду биохимических реакций, включая высвобождение вазоактивных компонентов и провоспалительных факторов [15, 18, 23, 24], включая брадикинин, который способствует возникновению локальной мышечной боли. Одновременно с этим стойкий ноцицептивный стимул с периферии приводит к высвобождению субстанции Р в заднем роге спинного мозга и последующим нейропластическим изменениям (повышенной возбудимости) центральной нервной системы, известной как центральная сенситизация [23, 25]. В соответствии с альтернативной гипотезой важную роль в патофизиологии формирования МТТ и МБС играют нейрогенные механизмы, включая экспрессию сенситизированных спинальных проводящих путей [26] и сенситизированных мотонейронов в результате центральной сенситизации [27]. Недавно проведенное исследование указывает на возможность инициации и облегчения формирования локализованных гипервозбудимых МТТ в отсутствие повреждения периферических мышц в результате нейрогенного воспаления, возникающего как следствие центральной сенситизации [28]. Патофизиология ФМ также слабо изучена. В отличие от регионарно возникающей боли и пальпируемых болезненных узелков при МБС, по согласованному мнению врачей-клиницистов, диагноз ФМ устанавливается при наличии обширной зоны болезненности с симметричным распределением ПБТ в мышце [18] в течение более 3 месяцев [10, 11, 29]. Хотя этиология ФМ изучена слабо [18, 17, 29], предполагается, что в основе формирования клинических проявлений заболевания лежит нарушение центральной обработки сигнала [18]. Данная концепция подтверждается частым выявлением генерализованной болезненности мышц [18] и симметричным распределением ПБТ у пациентов с ФМ [10, 18, 30, 31]. В соответствии с этой теорией ПБТ располагаются в областях вторичной гиперальгезии [32, 33], т.к. в пробах спинномозговой жидкости обнаруживается повышенный уровень синаптических модуляторов, включая субстанцию Р [34, 35]. Потенциальным ключевым фактором дифференциальной диагностики ФМ и МБС может стать тот факт, что в ПБТ обычно не обнаруживается экспрессии провоспалительных факторов [18], в то время как при МБС в области МТТ обнаруживается изменение биохимического окружения [23].
Клинические проявления МБС и ФМ
МБС и ФМ различаются по характеру анатомического расположения и клиническим характеристикам болевого синдрома (см. таблицу). МБС обычно проявляется регионарными мышечными болями [35], связанными с нарушением как двигательной, так и чувствительной функций. Клинически МБС проявляется наличием пальпируемых напряженных пучков мышечных волокон с гипервозбудимыми узелками, называемыми МТТ [6, 35, 36]. В мышцах с МТТ также отмечается нарушение функции – мышцы становятся слабыми в отсутствие явлений атрофии или изменения объема движений [13]. При выявлении МТТ также часто отмечаются местные судорожные реакции – быстрые кратковременные подергивания отдельных напряженных пучков мышечных волокон в ответ на физические стимулы или внутримышечное введение иглы [15, 35]. Некоторые исследователи считают местные судорожные реакции подтверждением наличия МТТ [15], в то время как другие рассматривают этот критерий как ненадежный [37]. Напротив, ФМ характеризуется распространенными скелетно-мышечными болями и наличием ПБТ [29–31, 35, 36]. В отличие от МТТ при пальпации они не определяются как узелковые структуры в мышечной ткани. ПБТ не отличимы на ощупь от окружающей мышечной ткани, за исключением наличия локального повышения болевой чувствительности. Таким образом, важным клиническим отличием МБС от ФМ является обнаружение при пальпации МТТ в отличие от ПБТ при ФМ. Другое клиническое различие ФМ и МБС заключается в наличии сопутствующих проявлений при ФМ, включая нарушения сна, синдром раздраженного кишечника, синдром нейрогенного мочевого пузыря, утомляемость, когнитивные нарушения, тревогу, депрессию, головные боли, заболевания височно-нижнечелюстного сустава, онемение, ощущение покалывания и синдром Рейно [31–32, 38]. Эти состояния вносят значительный вклад в снижение качества жизни пациентов с ФМ [29–32] по сравнению с МБС. У пациентов с МБС хотя и редко, но также возникают сопутствующие вегетативные нарушения, включая избыточное потоотделение, слезотечение, приливы крови к лицу, дермографию, активацию пиломоторных рефлексов и изменения температуры кожи [6], что вносит дополнительные затруднения в дифференциальную диагностику ФМ и МБС.
Диагностика ФМ и МБС
Современные диагностические критерии ФМ. В 1990 г. ACR разработал широко применявшиеся в клинической практике критерии классификации [10]. В соответствии с этим критериями для диагностики ФМ требовалось наличие хронической распространенной боли на обеих сторонах тела как выше, так и ниже талии, с вовлечением верхней и/или нижней части позвоночника, а также наличия более 11 из 18 определенных областей, болезненных при пальпации. Более современные критерии ACR (2010) подразумевают, что ФМ характеризуется наличием хронической распространенной боли в сочетании с утомляемостью, нарушениями сна и когнитивных функций, а также широким спектром соматических симптомов [30]. Критерии подразумевают использование шкалы распространенной боли и шкалы для оценки степени тяжести утомляемости, нарушений сна, когнитивных нарушений и 41 возможного соматического симптома. В модифицированной версии 2010 г. устранена оценка степени выраженности соматических симптомов врачом и заменена на общий балл трех симптомов, что облегчает применение критериев при сохранении необходимой чувствительности [11].
табличка » Клинические проявления МБС и ФМ «
Современные диагностические критерии МБС.
В знаковой публикации J.G. Travell и D.G. Simons «Руководство по триггерным точкам» [15] был предложен набор диагностических критериев МБС, включивших ключевые симптомы и такие признаки, как наличие болезненных точек в пальпируемом мышечном волокне, локальных судорожных реакций, отраженной боли, мышечной слабости без атрофии, вегетативных симптомов и ограничения объемов движения. Основой диагностики является наличие МТТ – пальпируемых гипервозбудимых узелков в мышце. Несмотря на эти четко определенные симптомы и признаки, до сих пор не существует повсеместно принятого протокола диагностики МБС, а надежность предложенных диагностических критериев МБС преимущественно основана на клинической оценке [39, 40]. В настоящее время результаты физикального осмотра не являются достаточно надежным методом диагностики МТТ при МБС. Результаты современных исследований в сфере диагностики МБС ограничены и крайне вариабельны [36, 37, 40–42]; исследования характеризуются значительными ограничениями по дизайну, препятствующими получению однозначного заключения о надежности результатов физикального осмотра. Два основных рекомендуемых для использования критерия – местная болезненность и воспроизводимость болевой реакции, в то время как наличие напряженных мышечных волокон и местных судорожных реакций характеризуется низкой диагностической надежностью [40, 41]. По этой причине исследования в сфере диагностики и лечения МТТ ограничены [39], а физикальное обследование не должно использоваться как самостоятельный диагностический метод в случае хронической скелетно-мышечной боли.
Сложности дифференциальной диагностики МБС и ФМ.
Несмотря на наличие и клиническое применение определенного спектра диагностических критериев ФМ и МБС, валидизированные дифференциально-диагностические критерии, которые могли бы применяться в качестве «золотого» стандарта, не разработаны [7, 39, 43]. По этой причине возникают определенные сложности в дифференциальной диагностике ФМ и МБС. Клинические различия этих двух состояний в настоящее время выявляются при тщательном сборе анамнеза или физикальном осмотре. При физикальном осмотре клиницисты стараются выявить отдельные гипервозбудимые области в мышечном волокне, ключевую особенность, отличающую МТТ от ПБТ. Хотя отличия МТТ от ПБТ служат ключевым дифференциально-диагностическим ориентиром в соответствии с критериями ACR 1990 г. [10], клинически отличить эти два типа точек бывает сложно [39]. Ключевая отличительная особенность – наличие напряженного мышечного волокна с МТТ, а не ПБТ; однако ранее проведенные исследования продемонстрировали, что напряженные мышечные волокна не рассматриваются в качестве ключевого критерия диагностики МБС [7], кроме того, их выявление при пальпации характеризуется широкой вариабельностью у разных исследователей [7, 36, 39–41]. Дополнительным затруднением в дифференциальной диагностике ФМ и МБС становится тот факт, что локализованная болезненная точка и связанная боль не считаются особенными только для данного состояния и могут быть проявлением широкого спектра клинических состояний, связанных с хронической скелетно-мышечной болью. Кроме того, МБС, обычно рассматриваемый как локализованный болевой синдром, может становиться распространенным, а также сохраняться более 3 месяцев, что более характерно для ФМ [29]. Хотя некоторые группы исследователей и клиницистов полагают, что ФМ и МБС – это два совершенно разных состояния [7, 44], существует мнение, будто ФМ и МБС могут возникать одновременно [7, 45]. Предположение о возможном одновременном существовании МБС и ФМ приводит к дальнейшим затруднениям дифференциальной диагностики [44, 46]. Сочетание описанных факторов ограничивает надежность использования только физикального осмотра для дифференциальной диагностики МБС и ФМ. Современные критерии ACR для диагностики ФМ (2010) [11] направлены на устранение необходимости в использовании данных физикального осмотра для дифференциальной диагностики. Кроме того, существует необходимость выявления и разработки новых объективных диагностических критериев, которые могли бы быть использованы для дифференциальной диагностики видов хронической скелетно-мышечной боли.
Заключение
Скелетно-мышечная система является самым крупным по массе органом человеческого организма и более чем из 400 скелетных мышц. Проблемы, связанные синдромом или утомляемостью этой системы, служат частой причиной обращения за медицинской помощью. За последние десятилетия изучение этих патологий прибрело новые направления: сенситизация нервной системы на уровне спинного и головного мозга как механизм хронификации нарушений локального тонуса при МТТ и боли при фибромилагии, неадаптивная перестройка механизмов подавления боли как существенный фактор ее поддержания благодаря нейропластичности нервной системы, нейрогенное воспаление как возможная реакция ирритации корешков с выделением брадикинина, CGRP и поддержания МТТ. Также существенным можно считать фактор наличия у многих пациентов с ФМ тревожно-депрессивных и изучение патологии явления МТТ как периферической реакции на нейромедиаторные изменения головного мозга. Однако в настоящее время дифференциальная диагностика этих состояний основывается на неточных и субъективных критериях, что требует поиска новых диагностических методов и разработки более современных и надежных клинических алгоритмов дифференциальной диагностики.
Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.
Ссылка на статью: тут
Источник