История по психиатрии депрессивный синдром

АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра психиатрии

История болезни

Больная ФИО.

Клинический диагноз:Депрессивный невроз.

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь Iст.

Преподаватель: Лобачева Людмила Станиславовна

Куратор: Матыев Игорь Владимирович 514 гр.

Паспортные данные

ФИО:

Возраст: 44 лет

Национальность: русская

Образование: высшее

Профессия: юрист

Семейное положение: вдова

Род занятий: инспектор по кадрам

Место жительства: Барнаул,

Жалобы

Жалобы на периодическую головную боль, локализующуюся преимущественно в теменно-затылочной и лобной областях. Головная боль усиливается к вечеру, при повышении артериального давления так же на боли в области шеи. Больная жалуется на плаксивость, повышенную раздражительность, нарушение сна, долго не может заснуть, иногда не может спать всю ночь, если засыпает, то сон поверхностный, чуткий. Иногда возникает чувство тревоги, причину которой больная не может четко определить. Отмечает жалобы на сильную утомляемость и слабость, сохраняющуюся в течение всего дня, пониженное настроение, нежелание заниматься домашними делами, и т.п. Также больная отмечает снижение памяти.

Анамнез болезни

Считает себя больной в течении 3 месяцев, когда впервые отметила некоторые изменения в характере, выражавшиеся в повышенной эмоциональной лабильности «плакала часто и без особенной причины», раздражительности (при воспитании, беседе со своим ребенком). Отмечает, что настроение было чаще плохим, ощущала постоянное беспокойство за ребенка. Тогда же заметила, что стала быстро утомляться при психическом напряжении, сон стал хуже, стала забывчивой. Симптомы заболевания нарастали постепенно. Связывает заболевание со стрессом перенесшим после смерти мужа, так же новость о проблемах речи своего ребенка, обстановкой в профессиональной сфере и плохими отношениями с коллегами и начальством. Значительное ухудшение состояния больная отмечает в последние дни больная отмечала нарушение сна, возникновение чувства тревоги, стала раздражительнее. Отмечает снижение желания работать по дому, «вообще что-либо делать».

Анамнез жизни

Наследственность: ближние родственники и родители больной психическими заболеваниями не страдали. Странности поведения членов семьи не отмечает. Вредностей во время беременности матери больная не отмечает. Сейчас проживает с сыном, в благоустроенной квартире. Бытовые условия удовлетворительные. Отношения с сыном хорошие. Очень привязана к сыну. Развитие больной: росла и развивалась нормально. Половая и семейная жизнь: живет с сыном. В течение жизни было 1 беременность и 1 роды, в срок. Венерологические заболевания отрицает. Сын здоров. Бытовые и материальные условия удовлетворительные.Перенесенные заболевания: ОРЗ, гипертоническая болезнь.

Объективное исследование

Состояние больной удовлетворительное, положение больной активное. Телосложение нормостеническое, подкожно-жировой слой умеренно развит. Кожные покровы сухие, чистые, тургор кожи слегка снижен. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Температура тела нормальная. Перкуссия остистых отростков и паравертебральных точек безболезненна. Суставы не изменены. Дыхание везикулярное, с частотой 16/мин, хрипов в легких не выявлено. Тоны сердца ясные, ритмичные с частотой 62 уд/мин, АД 120/80. Живот мягкий, безболезненный, обычной формы, участвует в акте дыхания. Стул регулярный. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Периферических отеков не выявлено.

Неврологический статус

Общемозговые симптомы-головная боль.

Менингиальные симптомы-отрицательные.

Функции черепных нервов

I пара. Обонятельный нерв. Обоняние не нарушено.

II пара. Зрительный нерв. Зрение в норме. Цветоощущение в норме, поля зрения не изменены.

III, IV, VI пары. Глазодвигательный, блоковидный, отводящий нервы. В норме

V пара. Тройничный нерв. На коже лица и головы сохранена тактильная чувствительность. При давлении на точки выхода тройничного нерва болезненных ощущений нет. Корнеальный рефлекс отрицательный, функция жевательных мышц не нарушена, нижнечелюстной рефлекс отрицательный. Вкусовые ощущения не нарушены.

VII пара. Лицевой нерв. Глазные щели раскрыты равномерно. Сглаженности носогубной складки нет. Симптомы орального автоматизма отрицательные. Ассиметрии при исследовании состояния мимической мускулатуры не обнаружено. Вкусовые ощущения сохранены.

VIII пара. Слуховой нерв. Острота слуха на разговорную и шепотную речь не снижена.

IX, X пары. Языкоглоточный и блуждающие нервы. Фонация, глотание не нарушены. Мягкое небо подвижное. Глоточный рефлекс сохранен. Вкусовая чувствительность не нарушена. Частота пульса 62, ЧД 16.

XI пара. Добавочный нерв. Контуры и функции трапецивидных и грудинноключично-сосцевидных мышц в пределах нормы. XII пара. Подъязычный нерв. При высовывании изо рта язык не отклоняется. Речь не нарушена.

Чувствительность Поверхностная и глубокая не нарушены

Двигательные функции Походка — не нарушена. Активные и пассивные движения в пределах физиологической нормы, ограничений в суставах нет. Тонус мышц не нарушен. Контрактур не выявлено. Сила мышц рук и ног не снижены. Глубокие и поверхностные рефлексы: биципитальный (CV-CVI):триципитальный (CVII-CVIII):карпорадиальный (СV-CVIII): брюшной верхний (TVI-TVIII): брюшной средний (TIX-TX): брюшной нижний (TXI-TXII): коленный (LII-LIV):ахиллов (SI-SII): подошвенный (LV-SI): в норме

Патологические

Рефлекс Бабинского, Рефлекс Россолимо, Рефлекс Оппенгейма, Рефлекс Бехтерева-отрицательны.

Координация движении При проведении пальценосовой пробы наблюдается успешное выполнение ее правой и левой рукой. Пяточно-коленную пробу больная выполняет. При пробе на диадохокинез отмечается синхронность движений рук. В позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами больная устойчива. При ходьбе нарушений нет.

Вегетативные функции Со стороны вегетативной системы патологических изменений не выявлено.

Психическое состояние.

Активность больной снижена, выражение лица грустное. В общение вступает легко, на вопросы отвечает по сути. Ориентировка во времени, месте и собственной личности сохранна. Внимание больной не снижено, отмечается акцентирование внимания на личных переживаниях. Память на давние события сохранена. Недавние события помнит хорошо. Не отмечается снижение долговременной и кратковременной памяти. Других нарушений памяти (обманы, замена) не отмечает. Интеллект соответствует образованию и социальному уровню, способность к абстрактному мышлению и обобщениям не нарушена. Хорошо выделяет общее, понимает скрытый смысл пословиц. Эмоции соответствуют состоянию больной, восприятию, действиям. Отмечается снижение общего фона настроения. Выражение лица и жесты соответствуют настроению. Отмечается снижение стремлений и желаний. Нарушений речевых и двигательных функций не отмечено. Больная хочет избавиться от это состояния, надеется на помощь доктора, верит в выздоровление.

Предварительный диагноз:

Из анамнеза известно, что данное состояние больной связано со стрессом перенесшим после смерти мужа, так же новость о проблемах речи своего ребенка, обстановкой в профессиональной сфере и плохими отношениями с коллегами и начальством. Прослеживается связь психического состояния больной с психотравмирующей ситуацией. исходя из этого можно предположить, что больная страдает психогенным заболеванием. Известно, что критика к состоянию у больной сохранена, больная полностью ориентирована во времени, месте и собственной личности, это дает права предположить, что больная страдает неврозом. Данное ухудшение состояния больной выражается в проявлениях астенического синдрома (слабости, повышенной утомляемости, повышенной раздражительности) и депрессивного синдрома, т.е. в снижении настроения, ухудшении сна, снижении желаний. Т.о., учитывая возраст больной (44 лет) можно предполагать, что больная страдает депрессивным неврозом . Из анамнеза известно, что первые проявления заболевания начались 3 мес. назад, когда больная впервые почувствовала некоторые изменения в характере, выражавшиеся в повышенной эмоциональной лабильности, раздражительности, немотивированной тревоге, быстрой утомляемости. Состояние больной до сих пор не улучшалось. Известно, что больная страдает гипертонической болезнью, что также может явиться причиной заболевания. Из анамнеза жизни известно, что больная страдает гипертонической болезнью I ст.

Исходя из вышеперечисленного можно поставить предварительный диагноз: «депрессивный невроз. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь I ст.

Данные дополнительных методов исследования:

o Общий анализ крови

o ЭКГ

o РЭГ

o Консультация окулиста

Окулист:

Ангиопатия сосудов сетчатки по гипертоническому типу

Клинический диагноз

Депрессивный невроз. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь I ст.

Дифференциальный диагноз

Необходимо дифференцировать с инволюционной депрессией.

+ выявляется у больной

— не выявлено у больной

Таким образом, из таблицы видно, что у больной наблюдаются основные черты депрессивного невроза, и нет явных признаков инволюционной депрессии.

Лечение Медикаментозная терапия: для данной больной должна включать антидепрессанты (т.к. основное проявление заболевания — депрессивный синдром), транквилизаторы в низких дозах (т.к. есть тревожный синдром), ноотропные препараты, витамины.

1. Антидепрессанты

Rp.: Tab. Amitriptylini 0,02 Dtd N 20 S.: по 1 таблетке 2 раза в день

2. Транквилизаторы

Rp.: Sol. Sibazoni 0,5% 0.02

Dtd N 10 in ampulis

S.: по 1 амп 1 раз в день в/м

3. Ноотропы

Rp.: Piracetami 0,4 Dtd N 50 in capsulis S.: по 1 капсуле 3 раза в день

4. Витамины группы В

Психотерапия: для данной больной является обязательным составляющим лечения, наиболее приемлемыми будут:

1. Индивидуальная рациональная психотерапия

Прогноз

Прогноз для здоровья благоприятный для депрессивного невроза (возможно полное выздоровление). Прогноз для трудоспособности благоприятный.

Рекомендуется:

Соблюдать режим сна и бодрствования, диета в соответствии с сопутствующей патологией.

Принимать: поливитаминные препараты, ноотропы Пирацетам по 1 капс. 2 раза в день, гипотензивные средства, консультация психиатра 1 раз в год.

Литература:

o «Психиатрия» Жариков Н.М. Тюльпин Ю.Г., Москва, Медицина, 2000

o «Психиатрия» Коркина М.В. Лакосина Н.Д., Москва, Медицина, 2004

o «Лекции по психиатрии», АГМУ, 2008 г.

Выписной эпикриз из истории болезни
пациента психиатрической больницы​

F31.31 Биполярное аффективное расстройство, текущий депрессивный эпизод умеренный с соматическими симптомами. Вторичная алкоголизация.

Женщина, 56 лет
Адрес
паспорт: серия — , номер — , выдан —
Страх.полис —
СНИЛС —
Место работы
Инвалидность — 3с б/п
Направлен на госпитализацию скорая помощь
повторно вообще
Цель госпитализации: принудительное лечение
Проведено — 44 койко-дней

ИЗ АНАМНЕЗА Наследственность неизвестна. Родилась младшей из 5-ых детей. Родилась в срок. Росла и развивалась соответственно возрасту. В детстве часто болела простудными заболеваниями. В школу пошла с 7 лет. Училась хорошо. Закончила 10 классов, затем техникум заочно, параллельно работала, по специальности проработала 3 года. В 24 года (1982г.) изнасиловал родной брат, после чего впервые попала в псих. больницу где познакомилась со своим будущим мужем (душевнобольным), родила от него сына. Отношения в семье складывались плохо, часто конфликтовали. Отмечала изменение самочувствия: колебание настроения (то нарастала тревога, недовольство жизнью, неоднократно были суицидальные попытки, то настроение было приподнятым, активно тратила деньги на ненужные вещи, была излишне активна), нарушение сна, стала «выпивать», агрессивна к родным, устраивала драки, скандалы. Работала реализатором на рынке, летом подрабатывала на полях, также уборщицей, подолгу на работах не удерживалась, периодически алкоголизировалась. Наблюдается психиатрами с 1982 г. Многократно лечилась стационарно в псих. больнице, в т. ч и на принудительном лечении (2000 году), назначено амбулаторное принудительное лечение (мошенничество). Городской психиатрический диспансер не посещала, лечение не принимала, ежедневно алкоголизировалась, устраивала драки, скандалы, избегала врача, уклонялась от лечения. В связи с неправильным поведением, отказом от лечения комиссией во главе с лечащим врачом диспансерного отделения городского психиатрического диспансера ФИО, форма принудительного амбулаторного лечения и наблюдения изменена на стационарную (подано заявление в районный суд). 10.02.2000 года больная избила мужа, пыталась его душить, находилась в состоянии алкогольного опьянения. В настоящее время с АДН — снята. Является инв. 3 гр. до 03.05.2012 г., не работает (временами подрабатывает эпизодически на рынке реализатором, на уборке урожая на полях). В семье частые конфликты до рукоприкладства. Больная уч. врача не посещала, поддерживающую терапию не принимала, алкоголизируется вместе с мужем. Госпитализации в ГБУЗ Психиатрическая больница №1 остаются частыми в связи с депрессивным синдромом, неадекватным, асоциальным поведением. Последняя выписка в мае 2014 г. После выписки проживала с сожителем и сыном. Злоупотребляла алкоголем. Городской психиатрический диспансер не посещала, поддерживающую терапию не принимала. Состояние ухудшилось в течение 3 дней — стала алкоголизироваться, перестала спать, снизилось настроение, испытывала страх, устраивала скандалы с родными. Госпитализируется в ГБУЗ Психиатрическая больница № 1 по направлению врача психиатра скорой медицинской помощи. Туберкулез, венерические заболевания, Черепно-мозговые травмы отрицает. Аллергический анамнез не отягощен.

СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В сознании все виды ориентировки сохранены, на вопросы отвечает в плане заданного односложно; отмечает тревогу, страхи, предчувствие беды, повышенную раздражительность. Фон настроения снижен. Эмоционально лабильна, раздражительна. Мышление тугоподвижное, вязкое, малопродуктивное. Бреда, расстройства восприятия не обнаруживает, без агрессивных тенденций. Фиксирована на мыслях о своем самочувствии, проблемах в семье. Критика формальная. Согласие на стационарное лечение подписала.

В ОТДЕЛЕНИИ На фоне принимаемого лечения состояние больной улучшилось, мимика стала живее. Стала спокойнее, доступнее в беседе. В сознании, все виды ориентировки сохранены. Бредовые переживания в адрес соседей поблекли, дезактуализировались. Сетует: «бывший муж меня расстроил, считала его хорошим человеком, я ошибалась». Настроение стало ровнее. Мышление замедленное, малопродуктивное. Осознает неадекватность своего состояния, поведения. Ищет помощи, но критика недостаточная. Охотно лечится.

ОБСЛЕДОВАНИЯ —
Рг ОГК от 18.12.2014 — Хронический бронхит.
Доза за 2014-0,24 МЗВ
Аr/Ат ВИЧ от 22.05.13-не обнаружены.
HbsAg от 15.06.09 г — обнаружено
AtHCV от 15.06.09 — не обнаружено
Хр. смешанный гепатит (токсический + вирусный «С») минимальной степени активности.
Терапевт — Гипертоническая болезнь II ст., риск 2, НК II А. Симптоматическая тахикардия. Хр. смешанный гепатит (токсический + вирусный «В») минимальной ст. активности. Хр. пиелонефрит. ЖКБ. Хр. панкреатит.
Невролог — Хр. дисциркуляторная энцефалопатия сочетанного генеза I ст., рассеянная симптоматика. Синдром люмбалгии, поясничный остеохондроз, ст. субкомпенсации.
Окулист — Ангиопатия сосудов сетчатки ОИ.
Гинеколог — Без патологии.
Гинекологическое УЗИ от 10.05.14 — Признаков очаговой патологии органов м/таза не выявлено.
ЛОР — Здорова.
Фтизиатр от 18.12.14 — Данных за Твс легких в настоящее время нет. В изоляции и проведении курса специфического лечения не нуждается.
Нарколог от 13.12.14 — Биполярное аффективное расстройство. Текущий депрессивный эпизод. Вторичная алкоголизация.
ЭХО-ЭС от 29.12.14 — Смещения М-ЭХО нет. Признаков вчерепной гипертензии не выявлено.
ЭКГ от 17.12.14 — Синусовая тахикардия, 121 в минуту. Отклонение ЭОС влево. БПВЛНПГ.
ЭКГ от 08.01.15 — Синусовая тахикардия, 102 в минуту. По сравнению с ЭКГ от 17.12.14 без изменений.
Анализ крови от 18.12.2014 12:16:20: Лейкоциты (WBC): 6,2; Эритроциты (RBC): 4,57; Гемоглобин (HGB): 14,4; Гематокрит (HCT): 0,41; Тромбоциты (PLT): 171; LYM%: 0,20; MXD%: 0,03; NEUT%: 0,76; СОЭ: 25;
Анализ мочи от 19.12.2014 9:41:50: BLD: 2+ 0,5; NIT: 2+; Белок (PRO): +- 20; Удельный вес (S.G): 1,020; p.H: 6,0; Эпителиальные клетки: пл.1-0-1 перех.1-0; Лейкоциты: 1-1-1; Эритроциты: неизм.3-4-2 изм.8-10-12; Цилиндры: гиал.1-0;
Глюкоза крови от 20.12.2014: Биллирубин: 07,00; GL: 5,48;
Глюкоза крови от 20.12.2014 11:28:42: Биллирубин: 11-00; GL: 5,32;
Глюкоза крови от 21.12.2014: Биллирубин: 7-00; GL: 5,32;
Глюкоза крови от 21.12.2014 11:43:43: Биллирубин: 11,00; GL: 5,52;
Исследование мазка на дифтерийную палочку от 22.12.2014 — не обнаружено;
Анализ Кала на Я/Глист от 24.12.2014 11:57:59: микроскопические яйца глиста и кишечные протозоозы: не обнаружены;
Отделяемое мочеполовых органов от 25.12.2014 15:11:51: Эпителий Влагалище: 4-6; Лейкоциты Влагалище: 4-3; Флора Влагалище: палочки; Трихомонады Уретра: не обнаружены; Трихомонады Шейка матки: не обнаружены; Трихомонады Влагалище: не обнаружены; Гонококки Уретра: Не обнаружены;
Результаты Цитологического исследования материала полеченного при профилактическом гинекологическом осмотре, скрининге от 25.12.2014: Диагноз: Обследование; Менопауза (лет): 4; Соскоб получен: влагалище; Дата взятия биологического материала: 23.12.2014; Качество препарата: адекватный; Цитограмма: без особенностей;
Клинические анализы крови, мочи, кала без грубой патологии.
Кровь на ИФА, РМП от 19.12.14 — отрицательная.
Мазок на БЛ от 24.12.14 № 85-6 — не выявлена.
Вес при поступлении 118 кг., при выписки 118 кг.

ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ — реамберин, анафранил, аминазин, мексидол, амитриптилин, сульпирид, феназепам, Вит. В1, В6, карсил, метопролол.

СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ Жалоб нет. Спокойна. Доброжелательна, адекватна, последовательна. Настроение ровное. Без активной психопатологии. Строит реальные планы на будущее. Режим отделения не нарушает. Сон, аппетит в норме. Выписана на амбулаторное лечение и наблюдение у участкового врача психиатра. Рекомендовано: продолжить прием кломипрамин 75 мг. вечером, хлорпромазин 100 мг. вечером.

ДИАГНОЗ — F31.31 Биполярное аффективное расстройство, текущий депрессивный эпизод умеренный с соматическими симптомами. Вторичная алкоголизация.

Сопутствующие заболевания — i11, K70.1, B18.1, N11.9, K80, К86.1, I67.8, М42.1, Н35.0: Гипертоническая болезнь II ст., риск 2, НК II А. Симптоматическая тахикардия. Хр. смешанный гепатит (токсический+ вирусный «В») минимальной ст. активности. Хр. пиелонефрит. ЖКБ. Хр. панкреатит. Хр. дисциркуляторная энцефалопатия сочетанного генеза I ст., рассеянная симптоматика. Синдром люмбалгии, поясничный остеохондроз, ст. субкомпенсации. Ангиопатия сосудов сетчатки ОИ.