История болезни синдром отмены алкоголя неосложненный

Скачать историю болезни [21,3 Кб] Информация о работе

Паспортная часть

1. Возраст: 43года

2. Клинический диагноз: Синдром зависимости от алкоголя II
степени. Состояние отмены алкоголя неосложненное. Синдром зависимости от опиоидов, воздержание (11 лет ремиссия). Психотическое преимущественно галлюцинаторное расстройство в связи с употреблением алкоголя.

Анамнез объективный и субъективный. Личный анамнез

Родился 14.05.1968 года в Новогрудском районе вторым по счету ребенком, в срок. Развивался правильно. Воспитывался в полной семье со стабильным достатком, имеет брата (старшего), отношения в семье нормальные. О течении беременности у матери пациент не знает. В школу пошел вовремя, в физическом и умственном развитии не отставал от сверстников. Боязливость, снохождения, ночные страхи, энурез, капризность, заикания отрицает. Разведён, жена и дети живут отдельно в другом городе.

Закончил 9 классов СШ и поступил в военное училище. Отношения с сокурсниками оценивает как хорошие и дружеские. По словам больного — учился «как все».

Служил в армии. В 1990 г. часть была расформирована и карьеру военного закончил в звании старшего лейтенанта.

Профессиональный анамнез

После службы в армии работал разнорабочим. Пробовал работать с другом в частном бизнесе, однако рассказывает о неудаче в этом деле. Затем часто менял место работы и так на протяжении многих лет был без постоянной работы. Отношения с начальниками складывались удовлетворительно. В коллектив входит хорошо. В 1999 году имел 2-ух летнее тюремное заключение по статье хранения наркотических средств.

Больной пассивен, отмечает чувство одиночества. На фоне частых запоев возникали конфликты в семье, в результате жена подала на развод. Переживательно относился к жизненным неприятностям. Тяжело засыпает, но просыпается хорошо, страдает бессонницей.

Половое развитие и его особенности

Половое развитие гармонично, начал половую жизнь в 16 лет. Разведен, от брака 2-е детей.

Влияние внешних вредностей: болен гепатитом С предположительно с 1998 года. Травм головы не было.

Алкоголизм: злоупотребляет алкоголем около 20 лет. Сформированы основные симптомы и синдромы психофизической зависимости от алкоголя. Курит полпачки в день. Синдром зависимости от опиоидов, воздержание (11 лет ремиссия).

Психические травмы: нет постоянного места работы, имел в 1999 году 2-ухлетнее тюремное заключение, развод с женой.

Анамнез заболевания

На учете у нарколога с алкогольной зависимостью состоит с 1990г., с опиоидной зависимостью с 1998г. По словам больного, к алкоголю пристрастился будучи в армии, а после расформирования «хотел не думать о неизвестном будущем». В 1997 году старый друг уговорил попробовать «опиум». Пытался прекратить приём наркотика самостоятельно, но безуспешно. Окончательно перестал употреблять в тюрьме. С 2000г. не принимает. У больного сформированы основные симптомы и синдромы психофизической зависимости от алкоголя (утрата количественного и качественного контроля, рост толерантности к алкоголю, синдром отмены, амнестические формы опьянения). Толерантность до 1л. водки; сформировано физиологическое состояние абстиненции.

Пьянство носит запойный характер. Последний раз был запой в течении пяти дней, на фоне отмены стал раздражителен, нарушился сон, аппетит, усилился тремор тела, потливость, ночью начал видеть друга по несостоявшемуся бизнесу, который хотел его убить, испытал, тревогу, страх, слышал голоса угрожающего характера.

По настоянию сожительницы обратился в поликлинику, где участковым наркологом был направлен в стационар, после купирования симптомов отмены переведен в наркологическое отделение. Последний раз лечение проводилось 4 года назад. По словам больного, после лечения тяги к алкоголю нет несколько месяцев. Решение выпить снова приходит «само собой» без каких-либо на то причин. Подобные срывы и запои происходят регулярно. Состоит в обществе анонимных алкоголиков.

Настоящее состояние

Общий осмотр: рост 178 см, вес 80 кг, телосложение правильное, нормостенический тип конституции. Температура 36,6С. Кожа и видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Кожные покровы умеренной влажности, эластичны. На конечностях расположены высыпания бурого цвета. Рост волос нормальный, по мужскому типу. Ногти нормальной формы, поверхность гладкая, ногтевая пластинка бледно-розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка развита нормально. Отёков нет.

Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны.

Мышцы развиты умеренно, при пальпации безболезненны, без уплотнений. Тонус мышц снижен. Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны. Ограничения подвижности не наблюдается. При движении хруст и боль отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система: форма грудной клетки в области сердца не изменена. Пульс частотой 80 уд/мин. удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный на обеих руках.

Перкуссия сердца: границы сердца соответствуют норме.

При аускультации на верхушке сердца первый тон приглушен, соотношение между первым и вторым тоном сохранено. На основании сердца второй тон приглушен, соотношение между первым и вторым тоном не изменено, акцент второго тона на аорте и легочной артерии отсутствует. Патологических шумов нет. Артериальное давление на момент осмотра = 130/80 мм. рт. ст.

Органы дыхания: дыхание через нос, ритмичное, не затруднено. Обе половины грудной клетки равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания — грудной. Частота дыхания 16/мин, средней глубины. Грудная клетка правильной формы, эластичная. При пальпации безболезненна.

Аускультация лёгких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Голосовое дрожание в норме.

Границы лёгких не изменены

Органы брюшной полости: живот обычной формы, симметричный, безболезненный. Брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Печень выступает из-под рёберной дуги на 1.5 см, край ровный,

безболезненный. Селезёнка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Аппетит хороший. Стул и мочеиспускание в норме.

Эндокринная система: Щитовидная железа нормальной величины, плотноэластической консистенции, безболезненная.

Неврологическое состояние

Черепно-мозговая иннервация: зрачки округлой формы, нормальной величины, реакция на свет, конвергенцию и аккомодацию положительная.

Движение языка, глотание, фонация, зрение, слух, обоняние, вестибулярные пробы в норме.

Двигательные функции: движения головы, конечностей и туловища в полном объёме. Мышечная сила снижена, координация движений не нарушена, синергии отсутствуют, пальценосовая и пяточно-коленная пробы без особенностей. Неустойчив в позе Ромберга. Гиперкинезы и судорожные припадки отсутствуют. Сухожильные, периостальные и кожные рефлексы: живые, равномерные. Менингиальные симптомы отсутствуют, механическая возбудимостьмышц и нервных стволов в пределах нормы.

Чувствительность: поверхностная и глубокая без патологии

Вегетативные расстройства: не выявлено.

У больного имеется тремор рук

Психическое состояние

На момент курации сознание ясное, тяжело вступает в беседу, ориентирован в собственной личности, в месте и во времени. Ситуацию, речь и происходящие события понимает. Окружающие предметы узнаёт. Держится спокойно, заторможен в ответах на вопросы. В отношении алкоголя настроен агрессивно.

Восприятие без патологии (агнозии, синестезии, иллюзии, парэйдолии, галлюцинации отсутствуют). Психосенсорных и оптико-вестибулярных расстройств, явлений дереализации и деперсонализации не выявлено.

Память плохая: прошлый опыт частично сохранен, запоминание и воспроизведение текущих и недавних событий резко снижены. Амнезии, «вытеснение», диффузные расстройства, конфабуляции, криптомнезии, гипермнезии не выявлены.

Патологической продукции мышления (бредоподобные идеи, сверхценные идеи, навязчивые идеи и переживания, бредовые идеи) не выявлено.

ИНТЕЛЛЕКТ: соответствует возрасту и полученному образованию.

Деятельность и поведение: На контакт идёт, но ответы заторможены. Нарушение инстинктов (пищевого, полового, оборонительного, ориентировочного) не выявлено.

Нарушение мимики, пантомимики, речи и движения: выражение лица без особенностей; жесты естественные; речь невыразительная, медленная; произвольные движения естественные, медленные; позы естественные. Пассивная подчиняемость, эхопраксия, стереотипия, активный ипассивный негативизм, амбивалентность, явления апраксии не выявлены.

Эмоциональные реакции и их особенности: отмечается лабильность (вовремя спокойного разговора больной чувствует сонливость).

Настроение: приподнятое (пациент рад, что находится в стационаре), неустойчивое (пациент указывает на периодическую тоску, чувство одиночества).

Самооценка и критика к себе адекватная: понимает почему здесь находится, то, что злоупотребляет алкоголем и надо лечиться. Свою будущую жизнь считает вполне определённой, переживает за родственников.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

Клинический анализ крови 25.11.2011г.

СОЭ — 4 мм/ч

Лейкоциты — 4,7 -10 9/л

Эритроциты — 4,0 -10 12/л

Hb — 134 г/л

Базофилы — 1%

Эозинофилы — 4%

Палочкоядерные — 2%

Сегментоядерные — 58%

Лимфоциты — 31%

Моноциты — 4%

психофизический алкоголизм шизофрения

Таблица. Биохимический анализ крови от 25.11.2011г.

Дата

19.11.2011г

ОБ

78,8

Мочевина

1,7

Креатинин

Мочевая к-та

289,1

Глюкоза

6,5

АсАТ

АлАТ

Холестерин

Ревмофактор

Отриц.

Гамма-глутамилтранспептидаза

7,0 ммоль

ЩФ

1,50 ммоль

25.11.2011г. АК на сахар. 8.00 – 3,8

12.00 – 5,0

16.00 – 7,0

28.11.2011г. АНАЛИЗ МОЧИ.

Цвет – светло-жёлтый

Удельный вес 1014

Реакция – кислая

Прозрачность- прозрачная

Белок – отрицательный

Сахар – отрицательный

Лейкоциты 2-3 в поле зрения

Соли- единичные оксалаты

Предварительный диагноз

Синдром зависимости от алкоголя II степени. Состояние отмены алкоголя неосложненное. Синдром зависимости от опиоидов, воздержание (11 лет ремиссия). Психотическое преимущественно галлюцинаторное расстройство в связи с употреблением алкоголя.

Диффиренциальный диагноз

Дифф.д-з в данном случае следует провести с параноидной шизофренией и интоксикационным психозом, психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления седативных и снотворных веществ в период отмены, при которых также бывают галлюцинации.

Для параноидной шизофрении также характерны галлюцинации (слуховые, обонятельные, вкусовые и зрительные, но зрительные галлюцинации редко выступают ведущим симптомом при параноидной шизофрении). Также параноидная шизофрения часто носит наследственный характер, в данном случае у пациента не было родственников с шизофренией. При параноидной шизофрении должны присутствовать и другие признаки

-эхо мыслей, вкладывание или отнятие мыслей, их радиовещание (открытость);

— бред воздействия, влияния или пассивности, отчетливо относящийся к движениям тела или конечностей или к мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие;

-стойкие бредовые идеи другого рода, которые неадекватны для данной социальной культуры и совершенно невозможны по содержанию, такие как идентификация себя с религиозными или политическими фигурами, заявления о сверхчеловеческих способностях (например, о возможности управлять погодой или об общении с инопланетянами).Данные признаки у пациента отсутствуют.

В пользу психотического расстройства алкогольной природы указывает хроническое употребление алкоголя около 20 лет, наличие психофизической зависимости от алкоголя, симптомов состояния отмены в виде: бессонницы, тремора, потливости, компульсивного влечения, появления галлюцинаций после длительного запоя.

Для психических и поведенческих расстройств вследствие употребления седативных и снотворных веществ в период отмены характерно:

возникновение галлюцинаций, бреда, деперсонализации и агорофобии, депрессии и дисфории. Иногда психотические расстройства протекают на фоне диплопии, гиперчувствительности к свету, звуку и прикосновениям.

У курируемого присутствуют галлюцинаторные расстройства, депрессия, бессонница, но, во-первых, он отрицает приём седативных и снотворных препаратов (бензодиазепины, барбитураты), во-вторых, отсутствует деперсонализация , агорофобия, гиперчувствительность к свету, звуку и прикосновениям.

Окончательный диагноз

Был выставлен на основании:

-Анамнеза заболевания: злоупотребляет алкоголем около 20 лет. Сформированы основные симптомы психофизической зависимости от алкоголя (рост толерантности к алкоголю, утрата количественного и ситуационного контроля, амнестические формы опьянения, синдром отмены). Толерантность до 1 л водки. Сформировано физиологическое состояние абстиненции. Пьянство носит запойный характер. Последний раз был запой в течении пяти дней, на фоне отмены стал раздражителен, нарушился сон, аппетит, усилился тремор тела, потливость, ночью начал видеть друга по несостоявшемуся бизнесу, который хотел его убить, испытал, тревогу, страх, слышал голоса угрожающего характера.

— Психические травмы: нет постоянного места работы, имел в 1999 году 2-ухлетнее тюремное заключение, развод с женой.

Лечение

Лечение данного больного необходимо проводить в условиях психиатрического стационара. Симптоматическая терапия начинается с момента выявления расстройства и может продолжаться непрерывно долго в зависимости от степени редукции симптоматики (полное купирование галлюцинаторных расстройств, упорядочивание поведения). Продолжительность зависит от тяжести заболевания, но примерно составляет от 2 недель до 1месяца.

1. Для купирования галлюцинаторной симптоматики применяют нейролептики (доза должна быть минимальной, безопасной и эффективной:

-Clozapini
25 mg 3 раза в день.

2. С целью дезинтоксикации: глюкозо-солевые раствор.

3. С анксиолитической, снотворной и седативной целью

— Р-р диазепама 0.5%-4 мл вм

4. При бессоннице:

Золеплон 7,5 мг 1 т на ночь

5. С общеукрепляющей целью:

-витаминотерапия

6. Психотерапия

Профилактика

Рекомендована групповая терапия в обществе анонимных алкоголиков под руководством нарколога и психолога.

Прогноз

Прогноз для выздоровления сомнительный. Медикаментозное лечение, реабилитация, психотерапия и социальные программы существенно улучшат жизнь пациента.

Дневник

24.11.11: Сознание ясное, в месте, времени, собственной личности, окружающей обстановке ориентирован. Доступен для беседы, характер разговора формальный, на вопросы отвечает по существу. Палатный режим соблюдает. Сон крепкий, без сновидений. Аппетит хороший. Общее самочувствие удовлетворительное. АД 130/80 мм. рт .ст., тоны сердца ясные, пульс 80 уд/мин, хорошего наполнения. Дыхание жесткое, без патологических шумов, ЧД- 20/мин. Стул и диурез в норме. Жалоб не предъявляет.

25.11.11: Сознание ясное, в месте, времени, собственной личности, окружающей обстановке ориентирован. Доступен для беседы, характер разговора формальный, на вопросы отвечает по существу. Палатный режим соблюдает. Сон крепкий, без сновидений. Аппетит хороший. Общее самочувствие удовлетворительное. АД 120/80 мм. рт .ст., тоны сердца ясные, пульс 80 уд/мин, хорошего наполнения. Дыхание жесткое, без патологических шумов, ЧД- 18/мин. Стул и диурез в норме. Жалоб не предъявляет.

28.11.11: Самочувствие удовлетворительное. Пульс 80 уд/мин. АД – 135/80 мм.рт.ст. Дыхание жесткое, без патологических шумов, ЧД-20/мин. Физиологические отправления в норме. Жалоб не предъявляет.

Скачать историю болезни [21,3 Кб] Информация о работе

Источник

Выписной эпикриз из истории болезни
Психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя, 2 стадия, синдром зависимости, состояние отмены с делирием. Код по МКБ10: F10.40.
ФИО, жен, 29.05.1985 г.р., проживающая по адресу: г. Нск, находилась на лечении в отделении №5 краевой психиатрической больницы с 05.11.14 г. по 10.11.14 г., впервые в данном стационаре.
Анамнез Наследственность и раннее развитие достоверно неизвестны. Окончила 9кл. СОШ, учёбу в химико-техническом техникуме бросила. Работала на ликёроводочном заводе 1,5г. В данный момент работает неофициально на РЖД. Проживает с дочерью в собственной квартире.
Много лет злоупотребляет алкоголем. Количественный и качественный контроль утерян. Запои длительностью 3-10 дней. Толерантность до 1,0 л. в сутки. Сформирована психическая и физическая зависимость от алкоголя. Неоднократно лечилась в псих. больнице с клиникой делирия и абстинентного синдрома в форме вегетативных реакций. Последний запой 10 дней, на фоне отмены не спит, видит котов – «царапают, кусают». Мачеха вызвала спец. псих. бр. СМП, доставлена в краевую психиатрическую больницу (врач ФИО), госпитализирована добровольно.
ВИЧ инфекцию, вирусные гепатиты, туберкулез, малярию, вен. заболевания, онкозаболевания, ЧМТ у себя отрицает. Со слов больной, операций, гемотрансфузий за последние 3 мес. не было, аллергический анамнез не отягощен.
Брат ФИО, тел.: …
Психическое состояние при поступлении. Находится в палате. В сознании, сонлива. За своим внешним видом не следит. Лицо одутловатое. Знает, что находится в психиатрической больнице. За календарным временем не следит. На вопросы отвечает после пауз, односложно. Речь низкой культуры. Расстройств восприятия на момент осмотра не выявляется. Внимание трудноконцентрируемое. Мышление замедленное по темпу. Суждения легковесные. Эмоционально неустойчива. Фон настроения снижен. Критика выражено снижена. Аппетит достаточный. Сон медикаментозный с пробуждениями.
Нервная система. Грубой очаговой и менингеальной симптоматики не выявляется
Соматическое состояние. T 36,5 °С. Среднего роста, удовлетворительного питания. За внешним видом не следит. Кожа туловища, конечностей чистые. В зеве спокойно. В легких везикулярное дыхание, ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, АД 115/75 мм.рт.ст., ЧСС 76 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Дисфункцию кишечника за последние 3 недели отрицает. Физиологические отправления контролирует.
Обследование в стационаре:
Общ. и биох. ан. крови, общий ан. мочи от 21.10.14 б/о.
Иссл. Кала, соскоба на я/г от 21.10.14 г. №5235 отр
Б/ан от 09.11.14 отр
Мазки на ВL от 09.11.14 г. № в работе
Кровь на КСР от 10.11.14 г. в работе.
Лечение в стационаре: труксал.
В ходе лечения суицидальные мысли нивелировались, нормализовался сон, аппетит.
Пациентка категорически отказалась от дальнейшего лечения и обследования в условиях краевой психиатрической больницы (заявление в и/б), предупреждена о возможных неблагоприятных последствиях, претензий не имеет. Обязалась по прибытии домой обратится к терапевту, наркологу. Претензий не имеет.
10 ноября 2014 г. выписана домой в сопровождении брата. Педикулёз при осмотре не выявлен.
Рекомендовано:
1. Наблюдение у психиатра по месту жительства.
Диагноз: Психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя, 2 стадия, синдром зависимости, синдром отмены с делирием.
Код по МКБ10: F10.40.
Леч. врач
Зав. отд.
Обменная карта наркологу Нского района в городской психоневрологический диспансер
Выписной эпикриз из истории болезни
Диагноз: Психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя, 2 стадия, синдром зависимости, состояние отмены с делирием. МКБ: F10.40
ФИО, жен, 10.01.1987 г.р., проживающая по адресу: Нский край, … (ч/д), находилась на лечении в отделении №6 краевой психиатрической больницы с 16.10.14 г. по 22.10.14 г., впервые в жизни.
Из анамнеза. Наследственность и раннее развитие достоверно неизвестны, даёт о себе краткие, противоречивые сведения. Согласно сведениям из Постановления райсуда г. Нска, получила среднее образование. Работала на низкоквалифицированных должностях, подолгу на одном рабочем месте не удерживалась, в настоящее время не работает. Проживала с сожителем. Имеет двух дочерей 2003 и 2005 г.р., лишена родительских прав. Последние 1,5 года дети проживают с опекуном – «взяла женщина» в Нском2 районе. Длительно злоупотребляет алкоголем. Сформировались психическая и физическая зависимости, пьёт запоями по 1-4 недели, суточная толерантность до 1,0 л водки. Последний запой в течение 3 недель.
13.10.14г. постановлением районного суда г. Нска осуждена на 4 месяца по ч.1 ст. 157 УК РФ (неуплата алиментов). Находилась в СИЗО. 16.10.14 На фоне обрыва запоя развилась клиника алкогольного делирия: была дезориентирована во времени и пространстве, контакту труднодоступна, испытывала тревогу, страх, «видела» страшные предметы и события, общалась с вымышленными людьми, была эмоционально неадекватна, критика к состоянию отсутствовала. Из СИЗО была доставлена в краевую психиатрическую больницу специализированной психиатрической бригадой скорой медицинской помощи (вр. Дрюков).
Психическое состояние при поступлении. Осмотрена в палате. Находится под охраной конвоя. Фиксирована наручниками, осложнений фиксации нет. Выглядит старше своего возраста, лицо одутловатое. Сознание не помрачено, не ориентирована во времени, знает, что находится в психиатрической больнице, сведения о себе сообщает верно. Доступна речевому контакту. На вопросы отвечает уклончиво, даёт противоречивые ответы, пытается скрыть причину задержания сотрудниками полиции. При разговоре об алкоголе оживляется, подтверждает злоупотребление. Жалоб не предъявляет. Напряжена, суетлива, тревожна. Выявляются расстройства восприятия: вынимает «тараканов» изо рта. Запас слов, общих знаний и представлений низкий. Мышление несколько замедленное по темпу. Суждения поверхностные, легковесные. Эмоционально неустойчива. Фон настроения снижен. Суицидальных тенденций, агрессии на момент осмотра не выявляется. В поведении неадекватна ситуации – улыбается, смеется. Критические и прогностические способности выражено снижены.
Нервная система. Грубой очаговой и менингеальной симптоматики не выявляется
Соматическое состояние. T36,6. Среднего роста, нормостенического телосложения. На коже конечностей множество кровоподтеков, обстоятельства травм неизвестны. Лицо одутловатое. В зеве спокойно. На левой кисти татуировка в виде буквы «А». В легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются, ЧДД 17 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны, АД 120 и 70 мм.рт.мт., ЧСС 72 в 1 мин. Живот мягкий безболезненный. Печень +1-2см. из-под края рёберной дуги. Пищу принимает самостоятельно, аппетит достаточный. Дефекацию и мочеиспускание контролирует. Стул оформлен.
Заключение хирурга 16.10.14: множественные кровоподтеки конечностей.
Обследование в стационаре:
Общ. ан. крови 19.10.14 б/о.
Общ. ан. мочи от 19.10.14 лейк. 100-110 в п/з, эритр. 4 в п/з, слизь 1+, бактерии 3+
Биохим. ан. крови №5399 от 19.10.14 АСТ 227 е/л, АЛТ 112 е/л, амилаза 264 е/л
Иссл. кала, соскоба на я/г от 19.10.14 г., кал я/г №7903 отр., соскоб №1841 отр.
Мазки на ВL от 16.10.14 г. № 7445 рез.: 14451-52 отр.
Кровь на КСР от 19.10.14 г. в работе.
Лечение в стационаре: антипсихотическая терапия (труксал), элзепам 0,1% в/м, димедрол 1%, MgSO4 25%, витаминотерапия (Вит. В6 в/м), симптоматическая терапия.
В ходе лечения психотические симптомы полностью купировались, нормализовался сон, аппетит, настроение.
22 октября 2014 г. выписана в сопровождении конвоя в СИЗО г. Нска. Педикулёз при осмотре не выявлен.
Рекомендовано:
Наблюдение нарколога по месту жительства
Диагноз: Психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя, 2 стадия, синдром зависимости, состояние отмены с делирием.
МКБ: F10.40
Леч. врач
Зав. отд.
Обменную карту наркологу Нского района в ЦРБ
10 ноября 2015 года
Принят на курацию в отд. №6 врачом-психиатром ФИО
Осмотрен совместно с заведующим отделением ФИО
Муж, 50 лет
Психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя, 2 стадия, синдром зависимости, состояние отмены с делирием. МКБ10 — F10.4
Из анамнеза: Окончил СОШ, по специальности водитель-механик. В армии не служил из-за судимости. В разводе, имеет взрослых сына и дочь, которые проживают вместе с матерью. В 2002-2012г. отбывал заключение за драку со смертельным исходом. В 2014г. холецистэктомия (панкреонекроз?).
Злоупотреблял спиртными напитками много лет. Пил запоями по несколько месяцев. Последний запой в течение 5 месяцев. Суточная толерантность до 2.5 л водки. Последний прием алкоголя 29.10.15. На фоне отмены развилось психотическое состояние: не спал, был тревожен, слышал музыку, шепот в голове, видел проволоку, нитки на брюках.
Самостоятельно обратился в диспансерное отделение краевой психиатрической больницы, направлен в приёмное отделение, госпитализирован добровольно.
Соматическое состояние: T36,8°С. Среднего роста, удовлетворительного питания. На правой кисти в области головок II и V пястных костей, на тыльной поверхности имеются инфицированные раны 1-1,5 см в диаметре. Отделяемое гнойное, дно ран покрыто фибрином. Со слов больного, 7-10 дней назад в драке поранил правую кисть о зубы противника. На коже правой ягодицы рана (заснул на трубе отопления), покрытая корочкой. Послеоперационный рубец по белой линии живота. На левой ягодице старые рубцы. Сыпи нет. Татуировки: паутина, паук на плечах («имею право голоса в преступном мире»), колючая проволока между лопаток («1 виток за каждый год отсидки»), «святые образа» на груди, буквы и символы на левой кисти. Зев чистый. В легких везикулярное дыхание, ЧДД 18 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, АД 130 и 90 мм.рт.ст., ЧСС 78 в 1 мин. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Физиологические отправления контролирует.
Эпид. анамнез: tbc, Lues, гепатиты, малярию отрицает
Жалобы на бессонницу, тревогу, страх, слышит музыку, шепот в голове
Психическое состояние.
Внешний вид небрежный, неопрятен. Выглядит старше своего возраста, лицо одутловатое. Изо рта запах перегара. В сознании, на вопросы отвечает неохотно. Заикается. Знает, что находится в психиатрической больнице, называет свои данные, число, день недели. Сообщает, что при закрытых глазах что-то мерещится, слышит музыку, шепот, оклики. Мышление несколько замедленное по темпу, последовательное. В поведении спокоен. Настроен на лечение, ищет помощи. Фон настроения снижен. Критика снижена.
Диагноз: Психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя, 2 стадия, синдром зависимости, состояние отмены с делирием. Код по МКБ-10: F 10.4
Соп.: Инфицированные раны правой кисти
Обоснование диагноза: диагноз установлен на основании данных в представленной документации, анамнеза жизни и заболевания, жалоб, сведений, полученных во время клинического наблюдения и клинической беседы с пациентом, результатов физикального обследования, выявленных характерных для вышеуказанных заболеваний симптомов.
План обследования и лечения с 30.10.2015 г.:
1. Строгий надзор 3 дня
2. Стол № 15
3. Обзорная R-гр. ОГК, общий анализ крови развернутый, анализ крови биохимический общетерапевтический, кровь на КСР, Нbs-Ag, aНСV, общий анализ мочи, кал и соскоб на я/г
4. Контроль Т° тела, АД
5. Консультация хирурга
6. Обработка раневой поверхности на правой ягодице бриллиантовой зеленью 1 раз в сутки
7. Tab. Ofloxacini 0,2 по 1 таб. 3 раза в сутки 5 дней
8. Tab. Truxali 0,025 по 2 таб. в 07:00, 14:00, 21:00 5 дней
9. Sol. Piridoxinihydrochloride 5% 3,0 в/м в 07:00 5 дней
10. Sol. Reamberini 500,0 1 раз в сутки в/в капельно 5 дней
Назначение лекарственных препаратов согласовано с зав. отд.
Врач
Зав. отд.
29 октября 2015 года
Принят на курацию в отделении № 6 врачом-психиатром Сигнатулиным Д.Д.
Осмотрен совместно с заведующим отделением Коков Н.Г.
ФИО, муж, 45 лет
Диагноз: Психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя, 2 стадия, синдром зависимости, состояние отмены с делирием. F10.40
Соп. диагноз: Алкогольная энцефалопатия. Полинейропатия нижних конечностей токсического генеза. Последствия ЧМТ? Вдавленный дефект левой височно-теменной области.
Подробный анамнез собрать не представляется возможным по психическому состоянию больного. Больной задержан полицией: лежал на проезжей части в луже. Толком объяснить своё поведение не мог. Сообщал, что у него была черепно-мозговая травма. Осмотрен неврологом, терапевтом, нейрохирургом: без патологии, справки прилагаются к истории болезни.
Обращение из МВД, рапорт участкового, заявления от племянницы и сожительницы прилагаются к истории болезни.
Доставлен в приемное отделение краевой психиатрической больницы специализированной психиатрической бригадой скорой медицинской помощи, врач Тупиков, госпитализирован добровольно.
Соматическое состояние: T36,8°С. Среднего роста, пониженного питания. На коже туловища и конечностей множественные ссадины. Пигментное пятно на груди и спине. Гематома в левой параорбитальной области. Вдавленный дефект левой височно-теменной области. Гипергидроз лица, кситей рук. Кожные покровы гиперемированы. Тремор языка. В зеве спокойно. В легких везикулярное дыхание, ЧДД 18 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, АД 110 и 70 мм.рт.ст., ЧСС 78 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Диурез адекватный.
Эпидемиологический и аллергический анамнез собрать не удалось по псих. состоянию.
Нервная система: Грубой очаговой и менингиальной симптоматики не выявлено.
Жалоб на здоровье не предъявляет
Психическое состояние. При поступлении в приемном отделение был злобен, негативен, импульсивен, требовал «встать перед ним на колени». Осмотрен в палате. Небрежен, неопрятен. Сознание помрачено. Сонлив, растерян. Называет своё имя, не понимает, где находится, какой сейчас год. Речь смазанная, тихая, невнятная. Алкоголизацию не отрицает. Озирается по сторонам, «тянет веревки изо рта». Эмоционально неустойчив. Двигательно расторможен. Критики к болезни и сложившейся ситуации нет.
Диагноз: Психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя, 2 стадия, синдром зависимости, состояние отмены с делирием.
Соп. диагноз: Алкогольная энцефалопатия. Полинейропатия нижних конечностей токсического генеза. Последствия ЧМТ? Вдавленный дефект левой височно-теменной области.
Обоснование диагноза: диагноз установлен на основании данных в представленной документации, анамнеза жизни и заболевания, жалоб, сведений, полученных во время наблюдения и клинической беседы с пациентом, выявленных характерных симптомов.
Врач______________ Зав.отд. ______________
02 ноября 2015 г.
Осмотрен совместно с заведующим отделением ФИО
Осмотрен в палате. Сознание не помрачено. Называет свои паспортные данные, понимает, что находится в психиатрической больнице. На вопросы отвечает после пауз. Жалобы на плохое настроение, периодическое головокружение, головную боль. Расстройств восприятия на момент осмотра не выявляется. Интеллект, память снижены. Мышление замедленное по темпу. Внимание трудноконцентрируемое. Фон настроения снижен. Критика к сложившейся ситуации и болезни снижена.
T36,5°С. Кожа туловища и верхних конечностей чистая. В зеве спокойно. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Сердечные тоны приглушены, ритмичны, АД 110 и 65 мм.рт.ст., ЧСС 68 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1см из-под края реберной дуги. Стул оформлен. Диурез адекватный.
Обследован. На чесотку и педикулёз осмотрен, нет.
Переводится в 5-ое отделение для дальнейшего лечения.
Врач
Зав. отд.

Похожие темы

Ответов: 8Просмотров: 3.996
Ответов: 6Просмотров: 4.133
Ответов: 0Просмотров: 4.698

Источник