История болезни синдром коронарной недостаточности

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

1. Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè

Ãëàâíûå:

— îäûøêà â ïîêîå;

— îòå÷íîñòü íèæíèõ êîíå÷íîñòåé;

Âòîðîñòåïåííûå:

— ïåðèîäè÷åñêèå ãîëîâíûå áîëè è ãîëîâîêðóæåíèå;

— òðîôè÷åñêèå ÿçâû íà ãîëåíÿõ îáåèõ íîã.

2. Anamnesis morbi

ñåðäå÷íûé çàáîëåâàíèå íåäîñòàòî÷íîñòü ëå÷åíèå

Ñ 2006 ãîäà ïîâûøàåòñÿ ÀÄ ñ ìàêñèìàëüíûìè öèôðàìè äî 240/90 ìì. ðò. ñò.  2007 ãîäó âûÿâëåí ÑÄ 2-îãî òèïà. Ïðèìåíÿåò: õóìóëèí ÍÕÏ, õóìóëèí Ðåãóëÿð.  2009 ãîäó, âïåðâûå ïîÿâèëàñü õàðàêòåðíàÿ áîëü çà ãðóäèíîé ïðè íåçíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå.  ñòàöèîíàðå äèàãíîñòèðîâàëè íåñòàáèëüíóþ ñòåíîêàðäèþ. Â2010 ïåðåíåñëà èíôàðêò ìèîêàðäà. ×åðåç 2 ãîäà â ïîñòèíôàðêòíîì ïåðèîäå íà÷àëè ïîÿâëÿòüñÿ îòåêè è íàðàñòàòü îäûøêà, êîòîðûå íå ñèëüíî ñêàçûâàëèñü íà êà÷åñòâå æèçíè.  àïðåëå 2014 ãîäà â ñâÿçè ñ ïîÿâëåíèåì îòåêîâ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé è íàðàñòàíèåì îòäûøêè, ïàöèåíòêà áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà â ñòàöèîíàð, ãäå ó íåå äèàãíîñòèðîâàëè ñåðäå÷íóþ íåäîñòàòî÷íîñòü. Áûëà âûïèñàíà â êîìïåíñèðîâàííîì ñîñòîÿíèè. Ïîñòîÿííî ïðèíèìàëà ñëåäóþùèå ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû — ýíàëàïðèë, áèñîïðîëîë, ôóðîñåìèä, êàðâàëîë, àñïèðèí-êàðäèî, èçîêåò-ñïðåé. Íàñòîÿùåå óõóäøåíèÿ ñîñòîÿíèÿ íà÷àëîñü ñ ñåðåäèíû ñåíòÿáðÿ â âèäå íàðàñòàþùèõ îòåêîâ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé è îòäûøêè â ïîêîå, â ñâÿçè ñ ÷åì áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà 12.10.14. ãîäà â ÃÊÁ ¹64.

3. Anamnesis vitae

Êðàòêèå áèîãðàôè÷åñêèå äàííûå: ðîäèëàñü â Ëèïåöêîé îáëàñòè. Ðîñëà è ðàçâèâàëàñü íîðìàëüíî.

Îáðàçîâàíèå: îêîí÷èëà 10 êëàññîâ.

Òðóäîâîé àíàìíåç: äîìîõîçÿéêà

Áûòîâîé àíàìíåç: æèëèùíûå è ñàíèòàðíî-ãèãèåíè÷åñêèå óñëîâèÿ â áûòó ñîîòâåòñòâóþò íîðìàì.

Ïèòàíèå: ðåãóëÿðíîå. Ïèùà ðàçíîîáðàçíàÿ.

Âðåäíûå ïðèâû÷êè: áîëüíàÿ îòðèöàåò ïðè¸ì íàðêîòèêîâ, àëêîãîëÿ è êóðåíèå.

Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: ñàõàðíûé äèàáåò âòîðîãî òèïà, äëèòåëüíàÿ ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü.

Îïåðàöèè: ïàíãèñòåðýêòîìèÿ ïî ïîâîäó êèñòû è ìèîìû ìàòêè â 2011 ãîäó.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íå îòÿãîùåí.

Íàñëåäñòâåííîñòü: áðàò óìåð â 27 ëåò îò ëèìôîìû. Ñåñòðà óìåðëà â 38 ëåò îò ðàêà æåëóäêà.

4. Status praesens

Îáùèé îñìîòð

Îáùåå ñîñòîÿíèå: ñðåäíåé òÿæåñòè

Ñîçíàíèå: ÿñíîå.

Ïîëîæåíèå áîëüíîãî: àêòèâíîå. Ïðè ïîñòóïëåíèè çàíèìàëà âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå ëåæà ñ ïðèïîäíÿòîé ãîëîâîé.

Òåëîñëîæåíèå: íîðìîñòåíè÷åñêîå. Ðîñò — 156 ñì, âåñ — 96 êã. ÎÒ — 108 ñì. Èíäåêñ ìàññû òåëà 39,5 êã/ì2 — íîðìà (19-25 êã/ì2).

Òåìïåðàòóðà òåëà: 36,6°Ñ

Âûðàæåíèå ëèöà: ñïîêîéíîå.

Êîæíûå ïîêðîâû: íàëè÷èå õîëîäíîãî äèôôóçíîãî öèàíîçà, òóðãîð êîæè ñíèæåí. ßçâû íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ. Âûñûïàíèé, ñîñóäèñòûõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî. Îâîëîñåíèå ïî æåíñêîìó òèïó.

Âèäèìûå ñëèçèñòûå: ðîçîâûå, óìåðåííîé âëàæíîñòè. Âûñûïàíèÿ îòñóòñòâóþò.

Íîãòè: îáû÷íîé ôîðìû.

Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà: Óìåðåííî ðàçâèòà. Îòåêè ãîëåíåé è ñòîï.

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: Ïîä÷åëþñòíûå, çàòûëî÷íûå, îêîëîóøíûå, ïåðåäíèå è çàäíèå øåéíûå, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå, ïàõîâûå è ïîäêîëåííûå ëèìôîóçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ìûøöû: ñëàáî ðàçâèòû. Ìûøå÷íûé òîíóñ è ìûøå÷íàÿ ñèëà ñíèæåíû. Áîëåçíåííîñòü è óïëîòíåíèÿ ïðè ïàëüïàöèè îòñóòñòâóþò. Ôóíêöèè ìûøö íå íàðóøåíû. Ïàðàëè÷åé è ïàðåçîâ íåò.

Êîñòè: äåôîðìàöèé íå âûÿâëåíî. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè è ïîêîëà÷èâàíèè îòñóòñòâóåò.

Ñóñòàâû: æàëîá íà áîëåçíåííîñòü ñóñòàâîâ íåò, äåôîðìàöèè ñóñòàâîâ ïðè îñìîòðå íå âûÿâëåíî, äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ áåçáîëåçíåííû, íå îãðàíè÷åíû â îáú¸ìå.

Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ

Æàëîáû:

Íà îäûøêó, âîçíèêàþùóþ ïðè íåçíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå.

Íà ìàëîïðîäóêòèâíûé êàøåëü, âîçíèêøèé ïîñëå ãîñïèòàëèçàöèè.

Îñìîòð:

Íîñ: äûõàíèå ÷åðåç íîñ, ñëèçèñòîå îòäåëÿåìîå îòñóòñòâóåò. Íîñîâûå êðîâîòå÷åíèÿ îòñóòñòâóþò, îáîíÿíèå ñîõðàíåíî. Áîëåé ó êîðíÿ è ñïèíêè íîñà, â îáëàñòè ëîáíûõ è ãàéìîðîâûõ ïàçóõ íå îòìå÷åíî.

Ãîðòàíü: äåôîðìàöèÿ è îòå÷íîñòü â îáëàñòè ãîðòàíè îòñóòñòâóþò. Ãîëîñ ãðîìêèé, ÷èñòûé.

Ãðóäíàÿ êëåòêà: íîðìîñòåíè÷åñêîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íà. Îáå ïîëîâèíû ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Ýïèãàñòðàëüíûé óãîë ïðÿìîé, íàïðàâëåíèå ð¸áåð ñëåãêà êîñîå, ëîïàòêè ïðèëåãàþò ïëîòíî. Âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà íå ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ.

Äûõàíèå: ãðóäíîãî òèïà. ×ÄÄ=26 ðàç/ìèí. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå.

Ïàëüïàöèÿ:

Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íå âûÿâëåíî. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå îñëàáëåíî ñ îáåèõ ñòîðîí.

Ïåðêóññèÿ:

Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ: íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ:

Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ:

Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê: ñïåðåäè — ïðàâàÿ íà 3 ñì âûøå êëþ÷èöû, — ëåâàÿ — íà 4 ñì âûøå êëþ÷èöû, ñçàäè — ïðàâàÿ íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà, — ëåâàÿ íà 0,5 ñì íèæå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà

Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ

Äûõàòåëüíàÿ ýêñêóðñèÿ íèæíåãî êðàÿ ëåãêîãî:

Ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè 4 ñì ñ îáåèõ ñòîðîí — íîðìà.

Àóñêóëüòàöèÿ:

Îñíîâíûå äûõàòåëüíûå øóìû: íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè îñëàáëåííîå âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Äëèíà âûäîõà ðàâíà äëèíå âäîõà.

Ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû: îòñóòñòâóþò

Ñèñòåìà îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ

Îñìîòð:

Îñìîòð øåè: âèäèìûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íåò, ïàòîëîãè÷åñêîãî èçìåíåíèÿ ñîñòîÿíèÿ íàðóæíûõ ÿðåìíûõ âåí íåò, «ïëÿñêè êàðîòèä» íå íàáëþäàåòñÿ.

Îñìîòð îáëàñòè ñåðäöà: âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ñåðäöà íåò, âèäèìîé ïóëüñàöèè íå îáíàðóæåíî.

Ïàëüïàöèÿ:

Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê:

Ëîêàëèçàöèÿ: Vìåæðåáåðüå íà 2 ñì êíóòðè ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè;

Ïëîùàäü: 2 ñì2;

Âûñîòà: âûñîêèé;

Ñèëà: óìåðåííàÿ.

Ñåðäå÷íûé òîë÷îê: íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ýïèãàñòðàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ: íå îïðåäåëÿåòñÿ

Ïåðêóññèÿ:

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà:

à) ïðàâàÿ — â IV ìåæðåáåðüå ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû,

á) ëåâàÿ — â V ìåæðåáåðüå íà 2 ñì êíóòðè ëåâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè.

â) âåðõíÿÿ ãðàíèöà — íà óðîâíå òðåòüåãî ìåæðåáåðüÿ.

Ãðàíèöû ñîñóäèñòîãî ïó÷êà ïåðêóòîðíî íå ðàñøèðåíû. ðàçìåð ïîïåðå÷íèêà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà ðàâåí 4,5 — 6 ñì.

Àóñêóëüòàöèÿ:

Òîíû: ïðèãëóøåííûå, ðèòìè÷íûå. ×ÑÑ=90 óäàðîâ â ìèí. Àêöåíò II òîíà íà ë¸ãî÷íîé àðòåðèè. Äîïîëíèòåëüíûå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.

Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå: 110/70 ìì ðò. ñò. íà ïëå÷åâûõ àðòåðèÿõ ïî ìåòîäó Êîðîòêîâà.

Æåëóäî÷íî-êèøå÷íûé òðàêò

Æàëîáû: îòñóòñòâóþò.

Îñìîòð:

Ïîëîñòü ðòà: ÿçûê âëàæíûé, áëåäíî-ðîçîâûé, íå îáëîæåí. Ìÿãêîå íåáî, òâåðäîå í¸áî è äåñíû áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè, áåç íàëåòà. Ãåìîððàãèè è èçúÿçâëåíèÿ íå âûÿâëåíû.

Æèâîò: ñèììåòðè÷åí. Ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ: íåáîëüøèå äâèæåíèÿ áðþøíîé ñòåíêè, ñèíõðîííûå ñ äûõàíèåì ïàöèåíòà. Âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà æåëóäêà è êèøå÷íèêà îòñóòñòâóåò. Âåíîçíûõ êîëëàòåðàëåé íåò.

Àóñêóëüòàöèÿ: âûñëóøèâàåòñÿ íîðìàëüíàÿ ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà.

Ïåðêóññèÿ:

Íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ áðþøíîé ïîëîñòè îïðåäåëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé ïåðêóòîðíûé çâóê. Ñâîáîäíàÿ èëè îñóìêîâàííàÿ æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè íå âûÿâëÿåòñÿ.

Ïàëüïàöèÿ:

Ïîâåðõíîñòíàÿ îðèåíòèðîâî÷íàÿ ïàëüïàöèÿ: Íàïðÿæåíèå ìûøö áðþøíîé ñòåíêè îòñóòñòâóåò. Áîëåçíåííûõ ó÷àñòêîâ íåò. Ðàñõîæäåíèå ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà, à òàêæå ãðûæè áåëîé ëèíèè æèâîòà è ïóïî÷íîãî êîëüöà íå âûÿâëÿþòñÿ. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Ïîâåðõíîñòíî ðàñïîëîæåííûå îïóõîëåâèäíûå îáðàçîâàíèÿ îòñóòñòâóþò.

Ãëóáîêàÿ ñêîëüçÿùàÿ ïàëüïàöèÿ ïî Îáðàçöîâó-Ñòðàæåñêî:

Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå ïëîòíîãî, ýëàñòè÷åñêîãî, ëåãêî ñìåùàåìîãî öèëèíäðà äèàìåòðîì 3 ñì. Áåçáîëåçíåííàÿ, ñ ðîâíîé ïîâåðõíîñòüþ. Ïðè ïàëüïàöèè íå óð÷èò.

Ñëåïàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå ìÿãêîãî, ýëàñòè÷íîãî, ëåãêî ñìåùàåìîãî öèëèíäðà äèàìåòðîì 4 ñì. Áåçáîëåçíåííàÿ, ñ ðîâíîé ïîâåðõíîñòüþ. Ïðè ïàëüïàöèè âûÿâëÿåòñÿ óð÷àíèå.

Âîñõîäÿùàÿ, ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà, íèñõîäÿùàÿ òîëñòàÿ êèøêà, áîëüøàÿ êðèâèçíà, ïðèâðàòíèê íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ïå÷åíü è æåë÷íûé ïóçûðü

Æàëîáû: îòñóòñòâóþò.

Îñìîòð: îãðàíè÷åííîå âûïÿ÷èâàíèå â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ îòñóòñòâóåò.

Ïåðêóññèÿ:

Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó:

— ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè: 10 ñì

— ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè: 9 ñì

— ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå (êîñîé ðàçìåð): 8 ñì

Ïàëüïàöèÿ:

Ïå÷åíü: êðàé ïå÷åíè âûñòóïàåò íà 1 ñì èç-ïîä ðåáåðíîé äóãè, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, çàêðóãëåííûé, ãëàäêèé.

Æåë÷íûé ïóçûðü: íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñèìïòîìû Êåðà, Ìåðôè è Îðòíåðà îòðèöàòåëüíûå.

Ñåëåçåíêà

Æàëîáû: íåò.

Îñìîòð: îãðàíè÷åííîãî âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ëåâîãî ïîäðåáåðüÿ íåò.

Ïåðêóññèÿ: Ðàçìåð ïîïåðå÷íèêà: 5 ñì, äëèííèêà -10 ñì.

Ïàëüïàöèÿ: íå ïàëüïèðóåòñÿ. Íèæíèé ïîëþñ ñåëåç¸íêè íå âûõîäèò èç-ïîä êðàÿ ð¸áåðíîé äóãè.

Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà

Æàëîáû: íåò.

Ïàëüïàöèÿ:ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà

Æàëîáû: íåò.

Îñìîòð:ïåðâè÷íûå è âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ñîîòâåòñòâóþò ïîëó è âîçðàñòó. Íàðóøåíèÿ ðîñòà íåò. ×àñòè òåëà ïðîïîðöèîíàëüíû.

Ïàëüïàöèÿ:ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà.

Íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ

Ñîçíàíèå: íå íàðóøåíî, îðèåíòèðîâàíà â îêðóæàþùåé îáñòàíîâêå, ìåñòå è âðåìåíè.

Èíòåëëåêò: ðàçâèò, ïàìÿòü íå ñíèæåíà.

Äâèæåíèÿ: êîîðäèíèðîâàíû, òðåìîðà íåò

×óâñòâèòåëüíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ, ñëèçèñòûõ, ïðîïðèîöåïòèâíàÿ, áîëåâàÿ, òåìïåðàòóðíàÿ ñîõðàíåíû.

6. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ

Îáùèé àíàëèç êðîâè

Íîðìîöèòàðíàÿ íîðìîõðîìíàÿ àíåìèÿ.

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè

Êîàãóëîãðàììà— 67 ñåê.

ÑÊÔ ñíèæåíà äî 24 ìë/ìèí õ 1,73ì2

Ãëèêåìè÷åñêèé ïðîôèëü

ÝÊÃ: ðèòì ñèíóñîâûé, 90 óäàðîâ â ìèí, íîðìîñèñòîëèÿ, î÷àãîâûå èçìåíåíèÿ íèæíèõ áîêîâûõ ñòåíîê. Ýëåêòðè÷åñêàÿ îñü ñåðäöà îòêëîíåíà âëåâî. Âûðàæåííûé çóáåö Q â III îòâåäåíèè. Øèðèíà êîìïëåêñà QRS 0,1. Èìåþòñÿ ðóáöîâûå èçìåíåíèÿ — ïîÿâëåíèå ãëóáîêèõ çóáöîâ Q.

ÓÇÈ áðþøíîé ïîëîñòè: âûðàæåííûå èçìåíåíèÿ ïå÷åíè ïî òèïó æèðîâîãî ãåïàòîçà, ãåïàòîìåãàëèÿ, óìåðåííî äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ïî÷åê.

ÝÕΗÊÃ: äèëàòàöèÿ ïîëîñòåé ñåðäöà â îáëàñòè áàçàëüíîãî, ñðåäíåãî, ïåðåãîðîäî÷íîãî, áàç. Ñðåäíåãî, íèæíåãî ñåãìåíòîâ çîíû ãèïîêèíåçà. Ìèòðàëüíàÿ ðåãóðãèòàöèÿ 3-4 ñò. òðèêóñïèäàëüíàÿ ðåãóðãèòàöèÿ 3 ñò. ÑÄËÀ= 50 ìì. ðò. ñò. (< 20 ìì. ðò. ñò.). ñíèæåííàÿ ñîêðàòèòåëüíîñòü ËÆ, Ô 34% (íîðìà >60)

7. Äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå

Îñíîâíîé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå:

Õðîíè÷åñêàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü II Á ñòàäèÿ â ñëåäñòâèå ïîñòèíôàðêòíîãî êàðäèîñêëåðîçà (2012 ã.). Ïðèçíàêè, õàðàêòåðèçóþùèå ÕÑÍ — âûðàæåííûå èçìåíåíèÿ â îáîèõ êðóãàõ êðîâîîáðàùåíèÿ: âûðàæåííûå îòåêè í/ê è îòäûøêà, îðòîïíîå â ïîëîæåíèè ïîëóñèäÿ, õîëîäíûé äèôôóçíûé öèàíîç â îáëàñòè ãóá, ùåê, ãåïàòîìåãàëèÿ, îñëàáëåíèå ïåðâîãî òîíà â 1 òî÷êå àóñêóëüòàöèè, àêöåíò II òîíà âî 2-îé òî÷êå àóñêóëüòàöèè.

Äàííûå ðåçóëüòàòîâ àíàëèçîâ: ðóáöîâûå ïîðàæåíèÿ ìèîêàðäà íà ÝÊÃ — ãëóáîêèå çóáöû Q;

Ô ËÆ =34% — î÷åâèäíî ñíèæåííûé ïîêàçàòåëü ðàáîòû ëåâîãî æåëóäî÷êà.

Íàëè÷èå ìèòðàëüíîé ðåãóðãèòàöèè è ãèïåðòîíèè ëåãî÷íîé àðòåðèè. Íîðìîöèòàðíàÿ, íîðìîõðîìíàÿ àíåìèÿ. Äîïîëíèòåëüíî â àíàëèçàõ áûëî âûÿâëåíî ïîðàæåíèå ïî÷åê íåÿñíîãî ãåíåçà òàê, êàê ïîâûøåí êðåàòèíèí â êðîâè äî 183 ììîëü/ë è ñíèæåíà ÑÊÔ äî 24 ìë/ìèí. Äàííûå ïîêàçàòåëè âûÿâëåíû âïåðâûå è ñêîðåå âñåãî ñâÿçàíû ñ äèàáåòè÷åñêîé íåôðîïàòè÷åñêîé ãèïåðòîíèåé.

Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ

Ñàõàðíûé äèàáåò 2 òèïà èíäèâèäóàëüíûé öåëåâîé óðîâåíü ãëèêèðîâàííîãî ãåìîãëîáèíà ìåíåå 7%. Àáäîìèíàëüíîå îæèðåíèå.

8. Ëå÷åíèå.

âåðîøïèíîí 25 ìã óòðîì

áèñîïðîëîë 5 ìã óòðîì

ïåðèíäîïðèë 2,5 ìã óòðîì

àñïèðèí 100 ìã âå÷åðîì

ãåïàðèí 5 òûñ. ÅÄ õ 3 ðàçà â ñóòêè ï/ê

îìåïðàçîë 20 ìã âå÷åðîì

èíñóëèí Ïðîòîôàí 10 åä õ 2 ðàçà â ñóòêè ï/ê

èíñóëèí àêòðàïèä 10 åä õ 3 ðàçà â ñóòêè ïåðåä åäîé

Î2 òåðàïèÿ 1-2 ë/ìèí

àíòèñåïòè÷åñêàÿ îáðàáîòêà ãîëåíåé

+äèåòà äëÿ áîëüíûõ ÑÄ.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Ãîñóäàðñòâåííîå áþäæåòíîå îáðàçîâàòåëüíîå ó÷ðåæäåíèå âûñøåãî ïðîôåññèîíàëüíîãî îáðàçîâàíèÿ

Ñàìàðñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Ìåäèöèíñêèé Óíèâåðñèòåò

Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ ÐÔ

Èñòîðèÿ áîëåçíè

íà òåìó: Äèëàòàöèîííàÿ êàðäèîìèîïàòèÿ. Íåäîñòàòî÷íîñòü ìèòðàëüíîãî êëàïàíà 1 ñòåïåíè. Íåäîñòàòî÷íîñòü àîðòàëüíîãî êëàïàíà 1-2 ñòåïåíè. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü III ñò, ðèñê 4. ÕÑÍ IIÀ ñòàäèè, IV ôóíêöèîíàëüíîãî êëàññà ïî NYHA

Âûïîëíèëà:

Èëüèíñêàÿ À.À.

Ñàìàðà 2015

Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü

1. Áîëüíîé À.,

2. Äàòà ðîæäåíèÿ: 09.07.1959 ã, 56 ïîëíûõ ëåò;

3. Ïîë: ìóæñêîé;

4. Ìåñòî ðàáîòû: ÎÎÎ

5. Äîëæíîñòü: ìàøèíèñò;

6. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð: 26.10.2015 ã.;

7. Äàòà è âðåìÿ íà÷àëà êóðàöèè: 29.10.2015 ã., 10:00

8. Äàòà è âðåìÿ îêîí÷àíèÿ êóðàöèè: 31.10.2015 ã., 12:30

Æàëîáû, ïðåäúÿâëÿåìûå áîëüíûì íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ:

Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ áîëüíîé ïðåäúÿâëÿë æàëîáû íà îäûøêó,ïîÿâùÿþùóþñÿ ïðè íåáîëüøîé íàãðóçêå( ïðîõîæäåíèå 10 ìåòðîâ ïî ðîâíîé ïîâåðõíîñòè, ïîäúåì ïî ëåñòíèöå íà 2 ñåêöèþ), ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùåå â ïîêîå è íî÷üþ óäóøüå. À òàê æå íà îáùóþ ñëàáîñòü, ïåðåáîè â ðàáîòå ñåðäöà ïåðèîäè÷åñêîãî õàðàêòåðà. ×óâñòâî äàâëåíèÿ è òÿæåñòè â ãðóäíîé êëåòêå.

Æàëîáû, ïðåäúÿâëÿåìûå áîëüíûì íà ìîìåíò êóðàöèè:

Áîëüíîé À. Ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà îäûøêó, âîçíèêàþùóþ ïðè ïîäúåìå íà 3 ýòàæ, íà îáùóþ ñëàáîñòü. À òàê æå íà ÷óâñòâî ææåíèÿ çà ãðóäèíîé.

Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ (Anamnesis morbi).

Ñòðàäàåò ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ ñ 2002 ãîäà. Ïåðèîäè÷åñêè îòìå÷àëèñü ðåçêèå ïîäúåìû ÀÄ äî 170/110 ìì ðò. ñò. Ïîñëåäíèå 4 ãîäà îòìå÷àë áîëè äàâÿùåãî õàðàêòåðà â ëåâîé ïîëîâèíå ãðóäíîé êëåòêè, âîçíèêàâøèå ïîñëå õîäüáû è ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè, ñ èððàäèàöèåé â ëåâóþ ðóêó. ×àñòî áîëüíîé îòìå÷àë ïåðåáîè â ðàáîòå ñåðäöà. Áîëåâûå ïðèñòóïû êóïèðîâàëèñü íèòðîãëèöåðèíîì.

Ïðèáëèçèòåëüíî ñ ìàÿ ýòîãî ãîäà ïàöèåíò íà÷àë ÷óâñòâîâàòü íåõâàòêó âîçäóõà ïî íî÷àì, ïðèñòóïû ïîñòåïåííî íà÷àëè ó÷àùàòüñÿ è áîëüíîé îáðàòèëñÿ â ÑÎÊÊÄ.

Èñòîðèÿ æèçíè áîëüíîãî (Anamnesis vitae).

Ðîäèëñÿ â ñðîê, âåñ ïðè ðîæäåíèè íîðìàëüíûé, ðîäèòåëè ïðè ðîæäåíèè ðåáåíêà áûëè çäîðîâû. Ðàõèòà íå áûëî, â äåòñòâå íè÷åì íå áîëåë.  7 ëåò ïîø¸ë â øêîëó, ó÷èëñÿ íîðìàëüíî. Ñëóæèë â àðìèè. Òðóäîâóþ äåÿòåëüíîñòü íà÷àë ïîñëå ñëóæáû. Ðàáîòàë ìàøèíèñòîì Ñîöèàëüíî — áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå.

Ñåìåéíûé àíàìíåç.

Îáñòàíîâêà â ñåìüå óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ.Ìàòü è äåäóøêà ñòðàäàëè àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèåé è èìåëè êàìíè â æåë÷íîì ïóçûðå. Åñòü æåíà è äâîå äåòåé. Ìàòü óìåðëà îò èíñóëüòà, îòåö òîæå.

Âðåäíûå ïðèâû÷êè: Íå êóðèò. Àëêîãîëåì íå çëîóïîòðåáëÿåò.

Ïåðåíåñ¸ííûå çàáîëåâàíèÿ.

Äåòñêèå çàáîëåâàíèÿ íå îòìå÷àë, àíãèíû, àïïåíäýêòîìèÿ(1984), óäàëåíèå ôèáðîìû â ìîëîäîñòè, óäàëåíèå êàìíåé ïî÷åê (1989), êîðîíàðîãðàôèÿ è ñòåíòèðîâàíèå (2002)

Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç.

Íåïåðåíîñèìîñòü ïðåïàðàòîâ íå îòìå÷àåò.

Òðàíñôóçèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç

Ãåìîòðàíñôóçèè íå ïðîâîäèëîñü

Äàííûå îñìîòðà áîëüíîãî

Îáùèé âèä áîëüíîãî

Îáùåå ïîëîæåíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå.

Ïîëîæåíèå áîëüíîãî àêòèâíîå.Ñîçíàíèå ÿñíîå.

Âûðàæåíèå ëèöà íîðìàëüíîå. Òåìïåðàòóðà 36,6 ãðàäóñîâ ïî Öåëüñèþ.

Âåñ 90êã, ðîñò 172. ÈÌÒ 30.

Êîæíûå ïîêðîâû

Öâåò: ðîçîâûé. Äåïèãìåíòàöèÿ êîæè îòñóòñòâóåò. Íàïðÿæåíèå è ýëàñòè÷íîñòü êîæè -ñíèæåíû. Ïîäêîæíûõ èçëèÿíèé íåò. Ñòåïåíü âëàæíîñòè óâåðåííàÿ. Ñóõîñòü êîæè, øåëóøåíèå îòñóòñòâóþò. Ñûïè îòñóòñòâóþò.

Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà(ïîëîñòè ðòà, êîíúþêòèâû)

Öâåò ðîçîâûé. Âûñûïàíèé íà ñëèçèñòûõ îáîëî÷êàõ íåò. Íàëåòà íà ìèíäàëèíàõ, ìÿãêîì íåáå, íåáíûõ äóæêàõ è çàäíåé ñòåíêå ãëîòêè íåò.

Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà

Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè: ïîâûøåííîå îòëîæåíèå æèðà â îáëàñòè æèâîòà. Òîëùèíà æèðîâîé ñêëàäêè = 4 ñì. Êàõåêñèÿ îòñóòñòâóåò. Îòåêîâ íåò. Ïàëüïèðóþòñÿ ïåðåäíèå øåéíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû 5 ìì, áåçáîëåçíåííûå, ïîäâèæíûå, îäíîðîäíîé ýëàñòè÷íîé êîíñèñòåíöèè, íå ñïàÿííûå ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè.

Îïîðíî-äâèãàòåëüíàÿ ñèñòåìà

Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, íîðìîñòåíè÷åñêîå.

Îñàíêà ïðàâèëüíàÿ. Ïîõîäêà íîðìàëüíàÿ. Ìûøöû ñðåäíåé ñòåïåíè ðàçâèòèÿ. Àòðîôèè íåò. Òîíóñ ìûøö: ñîõðàíåí. Ìåõàíè÷åñêàÿ âîçáóäèìîñòü ìûøö ïðè ïàëüïàöèè íîðìàëüíàÿ. Ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû. Êîñòè íåäåôîðìèðîâàííûå. Àêðîìåãàëèÿ íå íàáëþäàåòñÿ. Ñèìïòîìû «áàðàáàííûõ ïàëî÷åê» è «÷àñîâûõ ñòåêîë» îòñóòñòâóþò. Ïðè ïàëüïàöèè êîñòè áåçáîëåçíåííû. Ñèìïòîì «êîñòíîé ïðîâîäèìîñòè çâóêà» è ñèìïòîì «îñåâîé íàãðóçêè» â íîðìå. Ñóñòàâû ïðàâèëüíîé êîíôèãóðàöèè , ãèïåðåìèè íåò, äâèæåíèÿ àêòèâíûå. Ãèïåðåìèÿ è ãåïåðòåðìèÿ, ôëþêòóàöèÿ â îáëàñòè ñóñòàâà îòñóòñòâóåò. Áîëåçíåííîñòü è êðåïèòàöèÿ ïðè ïàëüïàöèè , ïàññèâíûõ è àêòèâíûõ äâèæåíèÿõ îòñóòñòâóåò.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà

Îáîíÿíèå, âêóñ íå èçìåíû. Ãëàçíûå ùåëè íå ðàñøèðåíû, ãîðèçîíòàëüíûé íèñòàãì, ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò ïðèñóòñòâóåò, àêêîìîäàöèÿ è êîíâåðãåíöèÿ â íîðìå. Ñëóõ è âåñòèáóëÿðíûé àïïàðàò â íîðìå. Êîðíåàëüíûé è ãëîòî÷íûé ðåôëåêñ â íîðìå. Ãëîòàíèå, ðå÷ü, ÷òåíèå è ïèñüìî â ïðåäåëàõ íîðìû.

Ïîõîäêà îáû÷íàÿ. Óñòîé÷èâîñòü â ïîçå Ðîìáåðãà. Ãèïåðêèíåçû îòñóòñòâóþò. Êîæíûå (áðþøíûå) è ñóõîæèëüíûå (êîëåííûé, àõèëëîâ, ëîêòåâîé) ðåôëåêñû ñèììåòðè÷íû, â íîðìå. Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû îòñóòñòâóþò. Áîëåâûå òî÷êè ïî õîäó íåðâíûõ ñòâîëîâ îòñóòñòâóþò. Íàðóøåíèÿ ïîâåðõíîñòíîé (òàêòèëüíîé, òåìïåðàòóðíîé è áîëåâîé) è ãëóáîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè îòñóòñòâóþò. Äåðìîãðàôèçì è ìåíåíãèàëüíûå ñèìïòîìû îòñóòñòâóþò.

Îðãàíû äûõàíèÿ

Ãîëîñ íîðìàëüíûé. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ. Øèðèíà ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ 1,5 ñì. Ïîëîæåíèå ëîïàòîê íîðìàëüíîå. Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðè äûõàíèè ñèììåòðè÷íà, ðàâíîìåðíîå äâèæåíèå. Òèï äûõàíèÿ áðþøíîé.

Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, óìåðåííîé ãëóáèíû. ×èñëî äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó 19. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííàÿ, ýëàñòè÷íàÿ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå èíòåíñèâíîå, îäèíàêîâîå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ.

Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ:

· Äàííûå ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ëåãêèõ: çâóê ëåãî÷íûé íàä âñåé ãðóäíîé êëåòêîé.

· Äàííûå òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè: âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ ñïåðåäè 3 ñì è ñçàäè íà óðîâíå 7-ãî øåéíîãî ïîçâîíêà; øèðèíà ïîëåé Êðåíèíãà 5 ñì.

Ëåãî÷íûå êðàÿ ïîäâèæíû ïî ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè íà 4 ñì, ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé íà 6 ñì, ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè íà 4 ñì.

Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ: äûõàòåëüíûé øóì âåçèêóëÿðíûé îñëàáëåííûé âî âñåõ îòäåëàõ ãðóäíîé êëåòêè, íàä ÿðåìíîé âûðåçêîé ïðîñëóøèâàåòñÿ áðîíõèàëüíîå äûõàíèå. Õðèïû îòñóòñòâóþò. Áðîíõîôîíèÿ ñðåäíåé èíòåíñèâíîñòè è ñèììåòðè÷íà âî âñåõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè.

Îðãàíû êðîâîîáðàùåíèÿ

Âûïÿ÷èâàíèå â îáëàñòè ñåðäöà-ñåðäå÷íûé ãîðá íåò. Âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ â ïðåêàðäèàëüíûõ îáëàñòÿõ íåò. Ëåâîæåëóäî÷êîâûé òîë÷îê: ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ V ìåæðåáåðüå , ïîëîæèòåëüíû, îñëàáëåííûé, ïðèïîäíèìàþùèé, ðàçëèòîé.

Øóìû ïðè ïðîùóïûâàíèè îáëàñòè ñåðäöà íå îïðåäåëÿþòñÿ.

Ïåðêóññèÿ ñåðäöà

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:

ïðàâàÿ IV ìåæðåáåðüå 0,5 îò êðàÿ ãðóäèíû;

âåðõíÿÿ II ìåæðåáåðüå ïî ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè;

ëåâàÿ ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ V ìåæðåáåðüå

Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà 7 ñì.

Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà:

Òîíû îñëàáëåíû âî âñåõ òî÷êàõ àóñêóëüòàöèè. Âûñëóøèâàåòñÿ ñèñòîëè÷åñêèé øóì â ïåðâîé òî÷êå àóñêóëüòàöèè. Ðèòì ñåðäöà ïðàâèëüíûé. ×àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé 72 â ìèíóòó.

Ñîñòîÿíèå øåéíûõ âåí

Âåíû íàáóõøèå, âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ îòñóòñòâóåò. Âåííûé ïóëüñ: ïîëîæèòåëüíûé. Øóì âîë÷êà îòñóòñòâóåò.

Èññëåäîâàíèå àðòåðèé

Âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ àðòåðèé: ñîííîé, â ÿðåìíîé ÿìêå, àðòåðèé êîíå÷íîñòåé îòñóòñòâóåò. Ñèìïòîìà Ìþññå è ñèìïòîìà «÷åðâÿ÷êà» íåò.

Ïóëüñ: ïîëíûé, ìÿãêèé, ðèòìè÷íûé, ìåäëåííûé,ñèíõðîííûé íà îáåèõ ðóêàõ. ×àñòîòà 72 â ìèíóòó, äåôèöèòà ïóëüñà íåò.

Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà âåðõíèõ êîíå÷íîñòÿõ: Ëåâàÿ 140 è 90 ìì.ðò.ñò.; ïðàâàÿ 135 è 90 ìì.ðò.ñò.

Èññëåäîâàíèå ïåðèôåðè÷åñêîãî êðîâîîáðàùåíèÿ

Ïóëüñàöèÿ áåäðåííûõ, ïîäêîëåííûõ,çàäíèõ áîëüøåáåðöîâûõ è òûëüíûõ àðòåðèé ñòîïû ñ îáåèõ ñòîðîí îäèíàêîâà.

Äàííûå àóñêóëüòàöèè ñîííûõ àðòåðèé: äâîéíîé òîí Òðàóáå íå îáíàðóæåí.

Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ

ßçûê âëàæíûé áåç íàëåòà

Æèâîò îêðóãëûé , ñèììåòðè÷íûé,ó÷àâñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ãðûæ íåò. Âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè íåò.Ïóïîê âòÿíóòûé. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè.

Ãëóáîêàÿ ïàëüïàöèÿ ïî Îáðàçöîâó-Ñòðàæåñêî áåçáîëåçíåííà.

Ïðè àóñêóëüòàöèè æèâîòà ïåðèñòàëüòè÷åñêèå øóìû åäèíè÷íûå, òèõèå, íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè áðþøíîé ñòåíêè îäèíàêîâîãî õàðàêòåðà è èíòåíñèâíîñòè.

Íèæíÿÿ ãðàíèöà æåëóäêà íà 3 ñì âûøå ïóïî÷íîãî êîëüöà. Ñâîáîäíàÿ æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè ïðè ïåðêóññèè íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûå.

Èññëåäîâàíèå ïå÷åíè: ïàëüïèðóåòñÿ, âûñòóïàåò èç-ïîä ðåáåðíîé äóãè íà 5 ñì. Õàðàêòåð ïàëüïèðóåìîãî êðàÿ: ðîâíûé, çàîñòðåííûé, ïëîòíûé,ãëàäêèé);Áåçáîëåçíåííûé ïðè ïàëüïàöèè; ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó 15ñì,10ñì,9ñì.

Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñèìïòîì Êóðâóàçüå , ôðåíèêóñ-ñèìïòîì, ñèìïòîì Îðòíåðà îòðèöàòåëüíûå.

Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Îðãàíû ìî÷åîîòäåëåíèÿ

Ïðèïóõëîñòè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè íåò. Ïî÷êè ïî Îáðàçöîâó-Ñòðàæåñêî íå ïàëüïèðóþòñÿ. Âåðõíèå è íèæíèå ìî÷åòî÷íèêîâûå òî÷êè áåçáîëåçíåííû ïðè ïàëüïàöèè. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.

Ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà

Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè âûðàæåíû ïî ìóæñêîìó òèïó, ñîîòâåòñòâóþò ïîëó è âîçðàñòó.

Ïåðâûé ýòàï äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîñòè÷åñêîãî ïîèñêà:

1) Ìåòîä èäåíòèôèêàöèè: ÿ ïðåäïîëàãàþ , ÷òî ó ïàöèåíòà äèëàòàöèîííàÿ êàðäèîìèîïàòèÿ íà îñíîâàíèè:

Æàëîá, íà îäûøêó, ïîÿâùÿþùóþñÿ ïðè íåáîëüøîé íàãðóçêå( ïðîõîæäåíèå 10 ìåòðîâ ïî ðîâíîé ïîâåðõíîñòè, ïîäúåì ïî ëåñòíèöå íà 2 ñåêöèþ), ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùåå â ïîêîå è íî÷üþ óäóøüå. À òàê æå íà îáùóþ ñëàáîñòü, ïåðåáîè â ðàáîòå ñåðäöà ïåðèîäè÷åñêîãî õàðàêòåðà. ×óâñòâî äàâëåíèÿ è òÿæåñòè â ãðóäíîé êëåòêå.

Àíàìíåçà, ÷òî ïîñëåäíèå 4 ãîäà îòìå÷àë áîëè äàâÿùåãî õàðàêòåðà â ëåâîé ïîëîâèíå ãðóäíîé êëåòêè, âîçíèêàâøèå ïîñëå õîäüáû è ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè, ñ èððàäèàöèåé â ëåâóþ ðóêó. ×àñòî áîëüíîé îòìå÷àë ïåðåáîè â ðàáîòå ñåðäöà. êàðäèîìèîïàòèÿ òðàíñôóçèîëîãè÷åñêèé ýíäîêðèííàÿ

Ïðèáëèçèòåëüíî ñ ìàÿ ýòîãî ãîäà ïàöèåíò íà÷àë ÷óâñòâîâàòü íåõâàòêó âîçäóõà ïî íî÷àì

Èç îñìîòðà ïàöèåíòà: óâåëè÷åíèå ïå÷åíè. Äûõàòåëüíûé øóì âåçèêóëÿðíûé,îñëàáëåííûé â íèæíèõ îòåäëàõ. Ñìåùåííûé ëåâîæåëóäî÷êîâû òîë÷îê (ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ V ìåæðåáåðüå) è ðàçëèòîé. Âåðõíÿÿ ãðàíèöà îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè ñìåùåíà ââåðõ (II ìåæðåáåðüå ïî ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè), ëåâàÿ ñìåùåíà âëåâî (ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ V ìåæðåáåðüå). Òîíû îñëàáëåíû âî âñåõ òî÷êàõ àóñêóëüòàöèè. Âûñëóøèâàåòñÿ ñèñòîëè÷åñêèé øóì â ïåðâîé òî÷êå àóñêóëüòàöèè.

2) Ìåòîä èñêëþ÷åíèÿ

Âåäóþùèé ñèìïòîì ó ïàöèåíòà îäûøêà, ÷òî âñòðå÷àåòñÿ ïðè õðîíè÷åñêîé îáñòðóêòèâíîé áîëåçíè ëåãêèõ, ýêññóäàòèâíîì ïëåâðèòå, ñòåíîçå àîðòàëüíîãî êëàïàíà, äèëÿòàöèîííîé êàðäèîìèîïàòèè.

1.Õðîíè÷åñêàÿ îáñòðóêòèâíàÿ áîëåçíü ëåãêèõ õàðàêòåðèçóåòñÿ êëèíè÷åñêîé êàðòèíîé:

Îäûøêà âîçíèêàåò âíà÷àëå òîëüêî ïðè çíà÷èòåëüíîé è èíòåíñèâíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, óñèëèâàÿñü ïðè ðåñïèðàòîðíûõ èíôåêöèÿõ, ÷àùå ýêñïèðàòîðíîãî è ñìåøàííîãî òèïà. Íà áîëåå ïîçäíèõ ñòàäèÿõ îäûøêà âàðüèðóåò îò îùóùåíèÿ íåõâàòêè âîçäóõà ïðè îáû÷íûõ ôèçè÷åñêèõ íàãðóçêàõ(ïîäúåì íà 3 ýòàæ, ïðîõîæäåíèå 50 ì) äî òÿæåëîé îäûøêè (ïîäúåì íà 1 ýòàæ, ïðîõîæäåíèå 10 ì).

Êàøåëü íà ïåðâûõ ñòàäèÿõ çàáîëåâàíèÿ ïîÿâëÿåòñÿ ýïèçîäè÷åñêè áåç ìîêðîòû, íî ïîçæå âîçíèêàåò åæåäíåâíî ñ îòäåëåíèåì ìîêðîòû, êîòîðàÿ â íà÷àëüíûõ ñòàäèÿõ âûäåëÿåòñÿ â íåáîëüøîì êîëè÷åñòâå, êàê ïðàâèëî, ïî óòðàì, è èìååò ñëèçèñòûé õàðàêòåð (íå áîëåå 40ìë).Ãíîéíàÿ , îáèëüíàÿ ìîêðîòà-ïðèçíàê îáîñòðåíèÿ çàáîëåâàíèÿ. À òàê æå íàëè÷èå îáùåé ñëàáîñòè îðãàíèçìà. Àíàìíåçîì: ãåíåòè÷åñêàÿ ïðåäðàñïîëîæåííîñòü , ñåìåéíûé õàðàêòåð çàáîëåâàíèÿ6 ïðîôåññèîíàëüíûå âðåäíîñòè (êàäìèé, êðåìíèé), êóðåíèå è ÷àñòûå èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ (ÎÐÂÈ). Ïðè ôèçèêàëüíîì îáñëåäîâàíèè âûÿâëÿþò ýìôèçåìàòîçíóþ ôîðìó ãðóäíîé êëåòêè , ó÷àñòèå â àêòå äûõàíèÿ âñïîìîãàòåëüíûõ ìûøö. Ïåðêóòîðíûé òîí êîðîáî÷íûé, ãðèíèöû ëåãêèõ îïóùåíû, ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ îãðàíè÷åíà. Ïðè àóñêóëüòàöèè äûõàíèå îñëàáëåííîå âåçèêóëÿðíîå, ñóõèå æóææàùèå è ñâèñòÿùèå õðèïû , óñèëèâàþùèåñÿ ïðè ôîðñèðîâàííîì äûõàíèè.

Äëÿ ïàöèåíòà õàðàêòåðíî: îäûøêà, ïîÿâëÿþùàÿñÿ ïðè íåáîëüøîé íàãðóçêå (ïðîõîæäåíèå 10 ìåòðîâ ïî ðîâíîé ïîâåðõíîñòè, ïîäúåì ïî ëåñòíèöå íà 2 ñåêöèþ), íî÷íûå ïðèñòóïû óäóøüÿ. Ïðè àóñêóëüòàöèè äûõàíèå îñëàáëåííîå âåçèêóëÿðíîå â íèæíèõ îòäåëàõ ëåãêèõ.

Íà äàííîì ýòàïå íåëüçÿ èñêëþ÷èòü äàííîå çàáîëåâàíèå, ïîòîìó ÷òî íå ïðîâåäåíû ëàáîðàòîðíûå è èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ.

2. Äëÿ ýêññóäàòèâíîãî ïëåâðèòà õàðàêòåðíî:

×óâñòâî äàâëåíèÿ è òÿæåñòè â ãðóäíîé êëåòêå, ñóõîé òèõèé êàøåëü, ñëàáîñòü, ïîäúåì òåìïåðàòóðû âûøå íîðìû, ãîëîâíàÿ áîëü, ïîòëèâîñòü, ÷óâñòâî íåõâàòêè âîçäóõà, îäûøêà â ïîêîå. Áîëü â ãðóäíîé êëåòêå, ñâÿçàííàÿ ñ äûõàíèåì. Ïðè îáùåì îñìîòðå âûÿâëÿþòñÿ öèàíîç, àêðîöèàíîç, íàáóõøèå âåíû øåè. Ïðè îñìîòðå ãðóäíîé êëåòêè : âûáóõàíèå ìåæðåáåðèé, ïîðàæåííàÿ ïîëîâèíà îòñòàåò ïðè äûõàíèè. Ïðè ïàëüïàöèè îáíàðóæèâàåòñÿ îãðàíè÷åíèå ýêñêóðñèè ãðóäíîé êëåòêè, ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå ïðîâîäèòñÿ èëè îñëàáëåíî. Ïðè ïåðêóññèè îáíàðóæèâàåòñÿ áåäðåííàÿ òóïîñòü ïåðêóòîðíîãî çâóêà. Ïðè àóñêóëüòàöèè äûõàíèå íå ïðîâîäèòñÿ (åñëè êîëè÷åñòâî æèäêîñòè íåáîëüøîå, òî äûõàíèå ìîæåò ïðîâîäèòüñÿ, ïðè íàëè÷èå ãíîÿ äûõàíèå ìîæåò ñòàòü æåñòêèì èëè áðîíõèàëüíûì. Ïðè ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè áóäåò îñëàáëåíèå âåçèêóëÿðíîãî äûõàíèÿ).  àíàìíåçå ÷àùå ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì îñòðûõ è õðîíè÷åñêèõ ïðîöåññîâ â ëåãêèõ.

Äëÿ