История болезни синдром ди джорджи

Ген TBX1 контролирует процесс эмбриогенеза во внутриутробном периоде. Он расположен на длинном плече 22 хромосомы. У пациентов с синдромом Ди Джорджи часто находят отдельные мутации в гене TBX1, что свидетельствует о его роли в развитии болезни. Следует отметить, что возможны и другие генетические аномалии, связанные с изменениями в других хромосомах.

Специалисты считают, что дефект возникает в процессе развития сперматозоидов или яйцеклеток. Изменения в них развиваются случайно, на фоне длительного воздействия негативных факторов. В небольшой части случаев, синдром Ди Джорджи носит наследственный характер с прослеживающимся семейным анамнезом.

Патогенез болезни связан с тем, что нарушения в гене TBX1 и его аналогах приводят к нарушению развития фарингеальных мешков. Они служат источников развития сердца, средостения, неба и других тканей. В результате этого при синдроме возникают аномалии их развития. В патогенезе иммунодефицита аналогичный механизм — у больных нарушается развитие тимуса, который ответственен за созревание лимфоцитов.

Симптомы заболевания выявляются после рождения. Это касается аномалий лица: «заячья губа», расщепления неба и недоразвитие нижней челюсти. Многие дети с патологией имеют дефекты лицевого черепа. Врачи отмечают уменьшение размеров носа при сопутствующем увеличении переносицы, маленький рот и деформацию ушных хрящей. При легкой форме патологии изменения лица могут быть выражены слабо и не замечаются при внешнем осмотре специалистами.

Первый симптом патологии — изменения, связанные с врожденными пороками сердца. Последние могут носить различный характер. При незначительном дефекте отмечается незаращение Боталлова протока, дефекты перегородок и др. Тяжелые варианты патологии характеризуются тетрадой Фалло и другими комплексными пороками развития. Указанные состояния характеризуются симптомами сердечно-сосудистой недостаточности, в том числе цианозом. Если ребенку не будет вовремя оказана медицинская помощь, то возможна его ранняя гибель. В связи с нарушениями развития паращитовидных желез и развитием гипокальциемии у детей возникают судороги, что может приводить к ошибочной диагностике эпилепсии и других эндокринологических болезней.

Gрвичный иммунодефицит, связанный с неправильным формированием или полным отсутствием тимуса, характеризуется снижением выработки лимфоцитов. Такие пациенты часто болеют, для них характерно тяжелое течение и низкая эффективность проводимой терапии. Иммунодефицит схож с проявлениями патологии Чедиака-Хигаси и другими врожденными дефектами иммунитета.

Диагностика патологии основывается на комплексном подходе. Обследование проводится по следующему алгоритму:

1. Врач беседует с родителями ребенка. Необходимо установить давность наличия аномалий лица, а также симптомы, которые могут быть связаны с другими болезнями: цианоз, судорожные приступы и др. Родители отмечают, что дети часто болеют, а инфекции продолжаются несколько недель, несмотря на проводимое лечение.
2. Внешний осмотр позволяет выявить характерные изменения лицевого скелета, в том числе, «заячью губу», изменения строения твердого неба и др.
3. Ультразвуковое исследование тимуса выявляет уменьшение его размеров или полное отсутствие вилочковой железы. При проведении УЗИ области щитовидной железы врачи отмечают изменения в паращитовидных железах.
4. При проведении ЭхоКГ и других методов обследования сердца выявляются его дефекты — открытое овальное окно, дефект межжелудочковой перегородки, стеноз аорты и пр. Характерно поражение крупных сосудов средостения.
5. Анализ крови определяет снижение количества Т-лимфоцитов, которое происходит из-за недоразвития тимуса. При дополнительном обследовании выявляется уменьшение числа иммуноглобулинов. Эти белки обеспечивают гуморальный иммунный ответ. При биохимическом исследовании крови определяют снижение уровня паратгормона и кальция.
6. Врач-генетик во время консультаций проводит исследование кариотипа — хромосомного набора в клетках ребенка. помощью ПЦР-исследования или проведения флуоресцентной гибридизации ДНК выявляется делеция в длинном плече 22 хромосомы.

На основании комплексной диагностики выставляется точный диагноз. Необходимо исключить другие генетически обусловленные патологии, имеющие схожие признаки — синдром Ангельмана, комбинированный врожденный иммунодефицит и пр.

Полное выздоровление при заболевании невозможно. Клинические рекомендации направлены на устранение проявлений патологии. При выявлении пороков сердечно-сосудистой системы необходима их ранняя хирургическая коррекция. Декомпенсация работы сердца чревата гибелью ребенка в первые месяцы после рождения. С помощью оперативных вмешательств исправляют дефекты челюстно-лицевой области. Препараты кальция помогают справиться с гипокальцимией и предупредить приступы судорог.

Для устранения иммунологических нарушений и восстановления активности иммунитета проводят заместительную терапию донорскими иммуноглобулинами. Имеется возможность пересадки тимуса в детском возрасте, обеспечивающая созревание собственных Т-клеток у ребенка. Однако хирургическое вмешательство используется не во всех клиниках.

При возникновении у ребенка инфекционных заболеваний используют этиотропную терапию. Антибактериальные средства назначаются на фоне бактериальной инфекции. Грибковое поражение является показанием к назначению противогрибковых препаратов. Подбор лекарственных средств осуществляет только врач.

Однозначно оценить прогноз для ребенка нельзя, так как эффективность проводимой терапии и продолжительность жизни зависит от большого числа факторов. Основную угрозу для жизни имеют осложнения сердечно-сосудистых пороков, в частности, при их комбинации. В отсутствии хирургического лечения гибель больного возможна в первые недели жизни.

При доброкачественном течении синдрома на фоне иммунодефицита необходимо соблюдать рекомендации по предотвращению инфицирования организма и раннему лечению инфекционных болезней. Это позволяет не допустить развитие тяжелых гнойных осложнений и сепсиса, которые являются основной причиной гибели детей в более старшем возрасте. Для предупреждения задержки интеллектуального развития проводятся занятия с психологом и упражнения на развитие когнитивных навыков.

Синдром Ди Джорджи в детском возрасте характеризуется выраженным иммунодефицитным состоянием, сприступами судорог и симптомами недостаточности сердечно-сосудистой системы. Для его выявления проводятся комплексные диагностические мероприятия с обязательным исключением патологий, имеющих схожие клинические признаки — болезни Брутона, агенезии тимуса и т.п. С помощью хирургических вмешательств устраняются пороки развития сердца и магистральных сосудов. Заместительная терапия иммуноглобулинами направлена на поддержание иммунитета и предупреждение развития инфекционных осложнений.

Читайте далее: рахит у детей

Синдром Ди Джорджи

Генетическая природа синдрома Ди Джорджи заключается в повреждении центральной части длинного плеча 22-й хромосомы, где предположительно располагаются гены, кодирующие ряд важных факторов транскрипции. Удалось идентифицировать один из этих генов – TBX1, продуктом его экспрессии является белок под названием T-box. Он относится к семейству протеинов, контролирующих процессы эмбриогенеза. Доказательством взаимосвязи синдрома Ди Джорджи и TBX1 является тот факт, что незначительный процент больных не имеет выраженных повреждений 22-й хромосомы, присутствуют только мутации в этом гене. Также высказываются предположения о роли делеций иных хромосом в развитии данного заболевания. Так, аналогичные синдрому Ди Джорджи проявления выявлялись при наличии повреждений 10-й, 17-й и 18-й хромосом.

В большинстве случаев синдрома Ди Джорджи делеция 22-й хромосомы захватывает порядка 2-3 миллионов пар оснований. Чаще всего данный генетический дефект возникает спонтанно во время формирования мужских или женских половых клеток – то есть, носит герминативный характер. Лишь десятая часть всех случаев заболевания представляет собой семейную форму с аутосомно-доминантным характером наследования. Патогенез синдрома Ди Джорджи сводится к нарушению формирования особых эмбриональных образований – фарингеальных мешков (главным образом, 3-го и 4-го), которые являются предшественниками ряда тканей и органов. Главным образом, они отвечают за формирование неба, паращитовидных желез, тимуса, сосудов средостения и сердца, поэтому при синдроме Ди Джорджи возникают пороки развития именно этих органов.

Многие проявления синдрома Ди Джорджи определяются сразу после рождения ребенка, отдельные пороки развития (например, сердца) можно выявить еще раньше – на профилактических ультразвуковых исследованиях. Чаще всего первыми обнаруживаются аномалии развития лица – расщепление неба, иногда в сочетании с «заячьей губой», прогнатия нижней челюсти. Зачастую младенцы с синдромом Ди Джорджи имеют небольшой рот, маленький нос с расширенной переносицей, деформированные или недоразвитые хрящи ушных раковин. При относительно легком течении заболевания все вышеперечисленные симптомы могут быть выражены довольно слабо, даже расщепление твердого неба может возникать только в задней его части и выявляться лишь при тщательном осмотре у отоларинголога.

В первые месяцы жизни больного синдромом Ди Джорджи на первый план выступают проявления врожденных пороков сердца – это может быть как тетрада Фалло, так и отдельные нарушения: дефект межжелудочковой перегородки, незаращение артериального протока и ряд других. Они сопровождаются цианозом, сердечно-сосудистой недостаточностью и при отсутствии квалифицированной медицинской помощи (в том числе и хирургической) могут приводить к ранней смерти больных. Другим распространенным нарушением у детей с синдромом Ди Джорджи считаются судороги и тетания, обусловленная гипоплазией паращитовидных желез и последующей гипокальциемией.

Следующим важнейшим проявлением синдрома Ди Джорджи, отличающим его от других разновидностей велокардиофациального синдрома, является выраженный первичный иммунодефицит. Он развивается по причине аплазии или недоразвития тимуса и поэтому в большей степени затрагивает клеточный иммунитет. Однако из-за тесных взаимосвязей между гуморальным и клеточным отделами иммунной системы это приводит к общему ослаблению защитных сил организма. Больные с синдромом Ди Джорджи крайне чувствительны к вирусным, грибковым и бактериальным инфекциям, которые нередко принимают затяжное и тяжелое течение. Некоторые исследователи отмечают наличие умственной отсталости различной степени, иногда могут наблюдаться судороги неврологического происхождения.

Для определения синдрома Ди Джорджи применяют метод физикального общего осмотра, кардиологические исследования (ЭхоКГ, электрокардиограмма), УЗИ щитовидной железы и тимуса, иммунологические пробы. Вспомогательную роль играет проведение общего и биохимического анализов крови, изучение анамнеза больного, генетические исследования. При осмотре больных синдромом Ди Джорджи могут определяться характерные для заболевания нарушения – расщепление твердого неба, аномалии строения лица, патологии ЛОР-органов. В анамнезе, как правило, выявляются частые эпизоды вирусных и грибковых инфекций, принимающих тяжелое течение, судороги, обусловленные гипокальциемией, нередко обнаруживается обширное кариозное поражение зубов.

На ультразвуковых исследованиях вилочковой железы отмечается значительное уменьшение массы или даже полное отсутствие органа (агенезия). ЭхоКГ и другие кардиологические методы диагностики выявляют многочисленные пороки сердца (например, дефект межжелудочковой перегородки) и сосудов средостения. Иммунологические исследования подтверждают значительное падение уровня Т-лимфоцитов. Это же явление наблюдается в периферической крови и нередко сочетается с уменьшением концентрации белков-иммуноглобулинов. Биохимическое изучение крови свидетельствует о снижении уровня кальция и гормонов паращитовидной железы. Врач-генетик может выполнить поиск делеций в 22-й хромосоме посредством флуоресцентной гибридизации ДНК или мультиплексной полимеразной цепной реакции.

Специфического лечения синдрома Ди Джорджи на сегодняшний момент не существует, используют только паллиативные и симптоматические методики. Очень важно как можно раньше выявить врожденные пороки сердца и при необходимости произвести их хирургическую коррекцию, поскольку именно сердечно-сосудистые нарушения являются наиболее частой причиной неонатальной смерти при этом заболевании. Значительную опасность представляют собой судорожные приступы, обусловленные гипокальциемией, что требует своевременной коррекции электролитного баланса плазмы крови. Помощь хирургов при синдроме Ди Джорджи также может потребоваться для устранения пороков развития лица и неба.

Из-за выраженного иммунодефицита любые признаки бактериальной, вирусной или грибковой инфекции являются поводом для срочного применения соответствующих препаратов (антибиотиков, противовирусных и фунгицидных средств). Для улучшения иммунного статуса больного синдромом Ди Джорджи может производиться заместительное вливание иммуноглобулинов, полученных из донорской плазмы. В отдельных случаях осуществлялась пересадка вилочковой железы, которая стимулировала образование собственных Т-лимфоцитов – это способствовало улучшению качества жизни больных.