История болезни сахарный диабет 2 тип синдром диабетической стопы
Сахарный диабет тип 2, тяжелая форма, субкомпенсация, синдром диабетической стопы
ВГМА им Н.Н.Бурденко
Кафедра Эндокринологии
Диагноз: Сахарный диабет тип 2, тяжелая форма,
субкомпенсация, синдром диабетической стопы, трофическая язва 1 пальца левой
ноги.
Сопутствующий диагноз: ГБ. Ст.2, риск 4, ИБС, очаговый кардиосклероз.
Куратор Орлов Александр Александрович
Студент 411 группы
Воронеж 2004
Паспортная часть
1.
ФИО: Бянкина Светлана Васильевна
2.
Возраст: 49 лет
3.
Профессия: Зав. Отделом
ВГТС
4.
Место жительства: Ж-дорожный
район
5.
Дата поступления в
клинику: 24,11,2003
6.
Дата курации: 05,01,2004
7.
Диагноз: а).
Основной: Сахарный диабет тип 2, тяжелая форма, субкомпенсация, синдром
диабетической стопы, трофическая язва 1 пальца левой ноги.
б). Сопутствующие заболевания: ГБ. Ст.2, риск 4, ИБС, очаговый кардиосклероз.
Жалобы
Жалобы больной при поступлении: больная предъявляет жалобы на наличие
гнойничка в области 1 пальца, также на слабость, потливость, вялость, быструю
утомляемость и плохое общее самочувствие.
Анамнез болезни
Считает себя больной с 1994 года, когда впервые был поставлен диагноз:
Сахарный диабет тип 2, компенсированный, гипогликемии и кетоацидоза не было,
после чего до 2001 принимала пероральные препараты. С 2001 года состояние резко
ухудшилось до субкомпенсированой стадии плюс ГБ. Ст.2, риск 4, ИБС
АД(180/100). С этого време больная получат инсулинотерапию (Актрапид) и
кардиопрепараты (Энап) Больная связывает заболевание с неправильным питанием и
образом жизни.. В ноябре 2003 года с жалобами на гнойник 1 пальца больная
обратилась к хирургу в поликлинику по месту жительства. Назначенное лечение
оказалось малоэффективным и, 24,11,2003 года больная была госпитализирована.
Анамнез жизни
Родилась в Воронеже. Росла и развивалась без отклонений. Окончила среднюю
школу. Поступила и закончила ВГТУ. С работает начальником отдела ВГТС.
Перенесенные заболевания. С 2001 года – гипертоническая болезнь, 2
стадия риск 4 АД(180/100).
Акушерско-гинекологический анамнез: менструации с 12 лет, регулярные,
обильные. Беременность в 22 25 28 лет. Гинекологические заболевания отрицает,
климакс в 48 лет.
Семейное положение: замужем, имеет трёх детей.
Наследственность отягощена, аналогичное заболевание у родственников.
Привычные интоксикации отрицает.
Профессиональные вредности: работа связана с постоянным нервным напряжением.
Эмоционально-психический статус: нарушение сна, раздражительность, вялость.
Аллергологический анамнез отягощен: пенициллин, новокаин, сульфапрепараты.
Эпидемиологический анамнез не отягощен
Туберкулез, гепатиты, тифы, малярию, дизентерию и венерические заболевания
отрицает. Контакта с лихорадящими больными контакта не имела. Операций по
переливанию крови не было. Контакта с ВИЧ – инфицированными не имела.
Общий статус
Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.
Телосложение правильное. Повышенное питание. Гиперстенический тип конституции.
Кожные покровы: обычной окраски, чистые, сухие. Тургор сохранен. Потоотделение
и салоотделение в норме. Дермографизм не изменен.
Волосы густые, сухие, блестящие, не секутся.
Тип оволосения соответствует полу и возрасту.
Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует.
Видимые слизистые оболочки бледно — розового цвета .
Подкожно — жировая клетчатка развита хорошо, распределена равномерно.
Отеков нет.
Толщина подкожно — жировой складки в области пупка 5 см.
Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные,
над и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные — не пальпируются.
Мышечный корсет развит хорошо, тонус и сила мышц сохранены, одинаковы с
обеих сторон. Кости не деформированы, суставы правильной формы, движения в них
в полном объеме, безболезненны.
Пульс ритмичный частотой 84 уд в минуту, не напряженный, на ногах не
пальпируется.
При перкуссии левая граница относительной сердечной тупости в 5 и 4
м/р. на уровне левой среднеключичной линии.
При аускультации тоны сердца чистые, ясные.
АД 180/100
Границы в легких в норме. При аускультации дыхание везикулярное.
Побочных дыхательных шумов нет.
Слизистая щек, губ, твердого неба розового цвета.
Десны чистые, розовые, обычной влажности.
Живот мягкий, безболезненный.
Печень не пальпируется.
Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Психическое состояние без особенностей.
Зрачковые и сухожильные рефлексы сохранены, одинаковы с обеих сторон.
Кожная чувствительность сохранена.
Патологические рефлексы и тремор конечностей отсутствуют.
Специальный статус
На первом пальце левой ноги гнойничковый процесс распространяющийся
дистально. Произведена экзартикуляция 5,01,2004, постоперационных осложнений
нет. Пульс на ногах не пальпируется, ноги холодные, кожа сухая, шелушится,
чувствительность на ногах резко снижена.
Лабораторные данные
Общий анализ крови:
Показатель | 2,12,03 | 25,12,03 | Норма |
Гемоглобин гл | 130 | 132-164 | |
Цветной показатель | 0,92 | 0,85 – 1,05 | |
Эритроциты 1012 | 3,7 | 4,5-5,1 | |
Лейкоциты 103 | 7,5 | 6,8 | 4,78-7,68 |
Палочкоядерные % | 1 | 1 – 6 | |
Сегментоядерные % | 77 | 47 – 72 | |
Лимфоциты % | 17 | 19 – 37 | |
Моноциты % | 3 | 3 – 11 | |
СОЭ мм/час | 40 | 20 | менее 15 |
Заключение:
Небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенная СОЭ.
Общий анализ мочи
Показатель | |
Цвет | св-желтая |
Прозрачность | сл. мутная |
Белок гл | Отр. |
Относительная плотность | 1030 |
Глюкоза | Отр. |
Лейкоциты | 3-4 в п.зр. |
Эпителий | плоский незначительно |
Эритроциты | Отр. |
Соли | Отр. |
Заключение: все показатели в пределах нормы
Биохимические
показатели крови
Показатели
27.05.03
Норма
Биллирубин общий
11,0
8,55 – 20,5 мкмоль/л
Биллирубин прямой
отр.
отр.
Общий белок
65 – 85 г/л
Глюкоза
4,7
3,3 – 5,5 ммоль/л
Мочевина
3,3
2,5 – 8,3 ммоль/л
Креатинин
78,5
53 — 97 ммоль/л
Заключение: все показатели в пределах нормы
Реакция Вассермана – отрицательна.
Пероральный тест толерантность к глюкозе
Заключение: сахарный диабет.
ЭКГ заключение Ритм
синусовый, нормальная ЭОС, Очаговые изменения миокарда боковой стенки левого
желудочка
Предварительный диагноз.
На основании жалоб:
·
на наличие гнойничка в области 1 пальца, также на
слабость, потливость, вялость, быструю утомляемость и плохое общее самочувствие
·
анамнеза:
·
на снижение
чувствительности на ногах
На основании
объективного обследования: наличие
гнойничка в области 1 пальца, общее состояние
На основании данных
лабораторных исследований
Предварительный диагноз: Сахарный диабет тип 2, тяжелая форма, субкомпенсация,
синдром диабетической стопы, трофическая язва 1 пальца левой ноги бляшечная склеродермия, стадия уплотнения.
Дифференциальный диагноз
Диагностика сахарного диабета основывается на результатах исследования
гликемии. Если уровень гликемии натощак при повторном исследовании превышает
140 мг% (6,7 ммоль/л), то устанавливается диагноз сахарного диабета. При уровне
гликемии натощак менее 140 мг% диагноз сахарного диабета уточняется в
пероральном тесте толерантности к глюкозе (ПТТГ): когда прием натощак 75 г
глюкозы вызывает гипергликемию через 2 часа более 200 мг% (11,1 ммоль/л) и,
кроме того, хотя бы в одной промежуточной точке исследования гликемия также
превышает 200 мг%, то в этом случае диагностируется сахарный диабет.
Если в ПТТГ гликемия натощак не превышает 140 мг%, через 2 часа после
приема глюкозы выше 140 мг%, но не более 200 мг%, а в промежуточных точках не
выше 200 мг%, тогда такое состояние называют нарушенной толерантностью к
глюкозе(НТГ). Следует иметь в виду, что далеко не во всех случаях НТГ переходит
в дальнейшем в сахарный диабет: толерантностью к глюкозе может восстановиться
или остаться нарушенной на неопределенно долгое время.
ПТТГ нецелесообразно проводить в следующих случаях: (а) когда натощак
определяется высокая гипергликемия (более 140 мг%); (б) у больных с острыми
заболеваниями или на постельном режиме; (в) получающих диуретики, пропранолол,
дифенин, глюкокортикоиды, эстрогены или контрацептивные средства.
Гипергликемию при сахарном диабете необходимо
дифференцировать с гипергликемией при болезни Иценко-Кушинга, при которой также
отмечается прогрессирующее ожирение, и появление багровых полос на коже живота,
нарушение половой функции.
Болезнь Иценко-Кушинга
Сахарный диабет
Гипергликемия носит эпизодический характер, нормализация углеводного
обмена происходит при изленчении основного заболевания.
Гипергликемия носит постоянный характер, высокий уровень, обнаруживается
натощак, часто сопровождается глюкозурией
Почечный диабет
Сахарный диабет
Глюкозурия не зависит от количества вводимых углеводов, не сопровождается
гипергликемией или нарушением толерантности к углеводам. Отсутствуют ангио- и
нейропатии.
Глюкозурия зависит от количества вводимых углеводов, сопровождается
гипергликемией или нарушением толерантности к углеводам.
Несахарный диабет
Сахарный диабет
Полиурия не сочетается с глюкозурией, высокой относительной плотностью
мочи и гипергликемией
Полиурия сочетается с глюкозурией, высокой относительной плотностью
мочи и гипергликемией
XIV. Лечение
Лист назначений
Стол №9 | 25,11 | ||
Хлеб | 150 | 26,11 | |
Инсулин НПХ | 14 ед | 28,11 | |
Инсулин Р | 14 ед | 29,11 | |
Инсулин Р | 6 ед | 30,11 | |
Инсулин Р | 8 ед | 1,12 | |
Инсулин НРХ | 14 ед | 2,12 | |
Sol. Ciprofloxacini | в/в капельно | ||
Sol. Metolacer-retard | ½ tab | Утром | |
Prestarinum | 4 mg | Утром | |
Nistatini | 500 000 ed | 4 р/д | |
Sol. Cefasolini | 1.0 | 2 р/д в/в | |
Sol. Zincomicini | 300 mg | 2 р/д в/м | |
Sol. Proserini | 1.0 | в/м | |
Ac. Ascorbinici | 5 dragee | 3 р/д | |
Sol. Cefax | 1.0 | 2 р/д в/в | |
Sol. Albe | 1 ml | п/к |
Диета — обеспечение физиологических норм потребления пищи и оптимального
баланса белков, жиров и углеводов. Частый прием пищи — 5-6 раз в день.
Рекомендовано следующее распределение суточного рациона:
Прием пищи | Объем в % |
Первый завтрак 8 ч. | 20 % |
Второй завтрак 12 ч. | 10 % |
Обед 14 ч. | 20-30 % |
Полдник 17 ч. | 10 % |
Ужин 19 ч. | 20 % |
Второй ужин 21 ч. | 10% |
Диета включает в себя: продукты питания, содержащие растительные волокна
(помидоры, капусту, кабачки, салат, фрукты и ягоды за исключением винограда,
персиков) Рекомендуют “диабетический” хлеб с большой примесью отрубей.
Продукты, богатые витаминами А, С, В1, В2, РР, В12, фолиевой, пантотеновой
кислот — гречневая крупа, шиповник, пивные дрожжи, фасоль, горох и т. д.
Продукты, богатые метионином: творог, овсяная крупа, треска и т. д.
Из питания исключить продукты, богатые холестерином и легкоусвояемыми
углеводами.
Вместо сахара необходимо принимать сорбит или ксилит. Необходимо использовать
растительные жиры.
Окончательный диагноз
На основании жалоб больной, данных
анамнеза, данных анамнеза жизни, данных лаб.исследований можно поставить
диагноз Сахарный диабет тип 2, тяжелая форма, субкомпенсация. Сопутствующие
заболевания: ГБ. Ст.2, риск 4, ИБС, очаговый кардиосклероз.
XV. Дневник обследования 05.01.2004.
Состояние улучшилось. Предъявляет жалобы на слабость, быструю утомляемость,
расстройство. PS 78 уд/мин. Тоны сердца приглушены. В легких: дыхание
везикулярное. ЧД 18 дых/мин. Печень +1.5см. Сон и аппетит не нарушены. Мочеотделение
не нарушено. Продолжает получать лечение. Сахар крови нормализовался до 6,4
ммоль/л. Проведена экзартикуляция 1 пальца левой ноги.
Эпикриз
Больная Бянкина Светлана Васильевна, 49 лет. Поступила в клинику 25.11.2004
по направлению хирурга районной поликлинники с жалобами на на наличие гнойничка в области 1 пальца, также
на слабость, потливость, вялость, быструю утомляемость и плохое общее
самочувствие. После обследования
был поставлен диагноз сахарного диабета инсулиннезависимого типа тяжёлой формы
в состоянии декомпенсации, макро и микроангиопатии нижних конечностей, синдром
диабетической стопы, диабетической пролиферативной ретинопатии, периферической
диабетической нейропатии.
Больной была откорректирована инсулинотерапия, проведена симптоматическая
терапия, назначено лечение для профилактики осложнений, произведена
экзартикуляция 1 пальца левой ноги
Прогноз
В отношении жизни и выздоровления прогноз у данного
больного неблагоприятный. Заболевание не закончится полным
выздоровлением. Трудоспособность резко ограничена.
Куратор Орлов Александр
Александрович
Литература
1.
Дедов И. И., Мельниченко
Н.И., Фадеев «Эндокринология.
2.
«Алгоритмы
диагностики и лечения болезней эндокринной системы» под ред. И.И. Дедова.
М.,1995.
3.
Г.Галстян
«Диабетическая нейропатия».
4.
М.И. Балаболкин
«Эндокринология», М., 1998.
Источник
Страницы работы
Содержание работы
Официальные
данные
ФИО:
Возраст: (74 года)
Национальность:
русская
Профессия:
библиотекарь, продавец
Домашний
адрес: г. Новосибирск
Диагноз,
с которым направлен(а): СДII, СДС
Жалобы
Основные:
Пациентка
жалуется на головокружение, потливость, боли в суставах при ходьбе, боли в
пояснице в пассивном и активном положении, судороги икроножных мышц. В мелких
суставах уровень боли по ВАШ 2, в коленных суставах 4. Скованность в суставах утром
длится 15 мин. Ощущает жар в ступнях. Одышка при нагрузке.
Дополнительные:
Боли
в левом подреберье, и боль в эпигастрии. Головные боли. Частое мочеиспускание.
Anamnesismorbi
Сахарный
диабет проявился больше 20 лет назад. Сахар до 13 ед, соблюдает диету. Проблемы
с суставами начались в 1995 году с шейного отдела позвоночника- очень резко
появились сильные боли, не могла поднять руки. Прошла курс лечения у
невропатолога, был поставлен диагноз шейный остеохондроз. В настоящее время
боли умеренные.
В
1997 году появились боли и в других суставах, больной сложно наклоняться, боли
в пояснице при ходьбе.
В
левом плечевом суставе боли умеренные, а в правом сильные, с 2005 года не может
отводить руку назад и кверху.
Наблюдается
утренняя скованность локтевых, и мелких суставов пальцев рук 15 сек.
В
левом тазобедренном суставе боли умеренные, в правом сильные, усиливающиеся при
ходьбе и в пассивном состоянии (не может спать на этом боку).
Три
года назад была травма левой ноги, над коленным суставом, образовалась
гематома, сейчас на месте повреждения осталась припухлость, в коленном суставе
боли слабее, чем в правом. Больная передвигается с костылем, во время
обострения заболевания из-за сильных болей не может наступать на ноги.
21
декабря 2007 года был перелом правой руки в области лучевой кости, на данный
момент при проверки силы мышц (рукопожатие), правая рука слабее, чем левая.
Последние
4 года наблюдается отечность на ногах.
С
детства у больной нулевая кислотность, поэтому боли в области желудка, был
поставлен диагноз острый гастрит. В молодом возрасте больной была проведена
операция по устранению непроходимости кишечника. В 2003 году были найдены
полипы в желудке, была проведена операция по их удалению. При дальнейшем
исследовании злокачественность не подтвердилась.
Уже
в течение 8 лет проходит плановое стационарное лечение 2 раза в год. После
проводимых процедур чувствует себя лучше, спадает отечность суставов и
уменьшаются боли.
Anamnesis vitae
Пациентка
родилась и проживает в городе Новосибирске, место жительства не меняла. В семье
было 5 детей, она является 4 ребенком, на момент ее рождения матери было 28
лет. Никаких осложнений при родах не было.
В
раннем детстве полноценно развивалась. В школе занималась физкультурой без
ограничений.
Закончила
9 классов. Работала библиотекарем, затем продавцом, приходилось много ходить и
стоять. В 1997 году перестала работать из-за болей в суставах.
Постоянно
жила в частном доме. Работа по дому представляла собой значительную физическую
нагрузку.
В
2007 году был закрытый перелом в дистальном отделе лучевой кости правой руки.
В
молодом возрасте пациентки была проведена операция по устранению непроходимости
кишечника. В 2003 году были найдены полипы в желудке, была проведена операция
по их удалению. При дальнейшем исследовании злокачественность не подтвердилась.
Венерические
болезни, туберкулез, гепатиты отрицает.
Менструации
начались в 15 лет. Регулярные, безболезненные. У пациентки было 6
беременностей, 3 закончились родами и 3 аборта. Менопауза наступила в 47 лет.
Аллергически
реакции на продукты и лекарственные средства отрицает.
Генеалогическоедерево
Мать
больной тоже страдала сахарным диабетом 2 типа, осложненный СДС и гангреной.
Status praesens communis
Общийосмотр
Состояние
удовлетворительное. Сознание ясное, в
контакт вступает легко. Положение активное. Телосложение пропорциональное,
конституция гиперстеническая.
Кожа
чистая, телесного цвета, слизистые розовые. Язык влажный, не обложен налётом.
Невыраженный цианоз губ.
Тургор
кожи нормальный, влажность умеренная. Проявления диабетической ангиопатии в
области голеностопных и коленных суставов. Волосяной покров развит по женскому
типу. Ногти на руках округлой формы, исчерченные; ногти на ногах исчерченные,
слоистые и ломкие (трофические изменения).
Подкожный
жировой слой чрезмерно развит в области живота – толщина складки в области
пупка 6см.
Рост
154см, вес 94 кг. ИМТ(К)= 39,63 (ожирение 2ст.).
ОТ/ОБ=
118/123=0,95(периферический тип ожирения).
Лимфоузлы
не пальпируются. Изменения подкожных вен голени, видны варикозные расширения.
Стул регулярный, оформленный. Частое мочеиспускание, 1-2 раза за ночь.
Опорно-двигательная
система:
Боли
в позвоночнике, преимущественно, локализуются в шейном и поясничном отделах.
При пальпации наблюдается боль вдоль шейного отдела позвоночника. Появляются
боли при движении, крипитация.
Плечевые
суставы при пальпации болезненные, особенно в правом. В левом плечевом суставе
обьём движений не ограничен, в правом пациентка может осуществлять отведение
только на 45°. Кожа над суставами телесного цвета, температура обычная.
Наблюдается
слабая боль при активных и пассивных движениях в локтевых суставах, обьём
движений не ограничен. Кожа над суставами телесного цвета, температура обычная.
В
период обострения пациентка отмечает боль в пястно-фаланговых, межфаланговых
суставах и невозможность осуществления движений в этих
суставах(тугоподвижность). Уровень боли по шкале ВАШ – 2. При осмотре
обнаружены узелки Гебердена и Бушара, суставы увеличены и деформированы в
небольшой степени. Кожа над суставами телесного цвета, температура обычная.
Боль при пальпации отсутствует.
В
левом тазобедренном суставе наблюдается умеренная боль при активных и пассивных
движениях. В правом тазобедренном суставе наблюдается резкое ограничение обьёма
движений(не более 15°при сгибании и отведении), при этом у пациентки появляется
очень сильная боль, крипитация.
При
осмотре коленных суставов обнаружена припухлость периартикулярных тканей.
Пациентка отмечает боль в суставах при нагрузке и сгибании. Утром пациентке
необходимо 15 мин для разработки суставов(воспалительный тип боли). При
пальпации суставы болезненны, особенно вдоль суставной щели, на медиальной
поверхности коленных суставов и под коленной чашечкой. Кожа над суставами
телесного цвета, температура обычная. Уровень боли по шкале ВАШ – 4.
Голеностопные
суставы при пальпации безболезненны, боль возникает при нагрузке, при этом в
правом суставе боль умеренная, в левом – сильная. Кожа над суставами телесного
цвета, температура обычная. Обнаружен отёк голени и стопы(5сек), проявления
диабетической ангиопатии в области голеностопных суставов, трофические
изменения ногтевых пластин(слоистость, исчерченность, ломкость).
При
резистивных активных(изометрических) движениях в лучезапястных и локтевых
суставах боль не проявлялась.
Мышцы
при пальпации безболезненны, умеренно развиты.
Предварительный
диагноз:
Основной:
CDII, СДС, ДОА
Сопутствующие:
Полиартрит,
возможно заболевания почек.
Похожие материалы
- Сахарный диабет II типа с инсулиновой недостаточностью (Кураторский лист 62-летней пациентки)
- Сахарный диабет 2 типа тяжелого течения. Синдром диабетической стопы
- Программа дисциплины «Эндокринология» (Тематический план лекций и практических занятий)
Информация о работе
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание — внизу страницы.
Источник