История болезни с синдромом желтухи

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Òîìñê, 2014 ã.

Îáùèå ñâåäåíèÿ î áîëüíîì

1. Ïàöèåíò ÔÈÎ

2. 57 ëåò

3. Îáðàçîâàíèå — ñðåäíåå

4. Ìåñòî ðàáîòû — íå ðàáîòàåò

5. Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå — íå æåíàò

6. Ìåñòî æèòåëüñòâà ã.Òîìñê

7. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó 28.11.2014

8. Äàòà êóðàöèè 28.11.2014;29.11.2014;1.12.2014

9. Äèàãíîç íàïðàâëåíèÿ — Ìåõàíè÷åñêàÿ æåëòóõà

Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé: Ìåõàíè÷åñêàÿ æåëòóõà. Äèëàòàöèÿ æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé. ÆÊÁ. Õîëåäîõîëèòèàç.

Cholangiocholedochoectasia choledocholitiasis. Cholecystolitiasis.

10. Ñîïóòñòâóþùåå çàáîëåâàíèå — øèçîôðåíèÿ.

ÄÀÍÍÛÅ ÐÀÑÑÏÐÎÑÀ ÁÎËÜÍÎÃÎ

Æàëîáû áîëüíîãî

Æàëîáû íà æåëòóøíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ.

æåëòóøíîñòü êîæíûé ïå÷åíü õîëåäîõîëèòèàç

Èñòîðèÿ ðàçâèòèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ (anamnesis morbi)

Çàáîëåë 31.10.2014. ïîÿâèëàñü ÿðêàÿ æåëòóøíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñêëåð. Áûë äîñòàâëåí â 3ÃÁ, âûñòàâëåí äèàãíîç — æåëòóõà íåóòî÷íåííîé ýòèîëîãèè. Ïðîâîäèëàñü èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ, ñïàçìîëèòèêè, íàáëþäåíèå èíôåêöèîíèñòîì, òåðàïåâòîì, õèðóðãîì. Íå ñìîòðÿ íà ïðîâîäèìîå ëå÷åíèå ñîñòîÿíèå áåç âèäèìîé ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêè(10.11.2014)

Îòïðàâëåí ïî ÑÌÏ â êëèíèêó èì. À.Ã,Ñàâèíûõ, ãäå íàõîäèëñÿ ñ äèàãíîçîì:

1. Òîêñè÷åñêèé ãåïàòèò, âîçìîæíî ëåêàðñòâåííîé è àëêîãîëüíîé ýòèîëîãèè.

2. ÆÊÁ, õðîíè÷åñêèé êàëüêóëåçíûé õîëåöåñòèò, õîëåäîõîëèòèàç. Îñëîæíåíèå — æåëòóõà ñìåøàííîãî ãåíåçà.

Âûïèñàí 25.11.2014.

26.11.2014 ïî ÑÌÏ áûë äîñòàâëåí â äåæóðíûé õèðóðãè÷åñêèé ñòàöèîíàð ÌÑ× ¹2. Äèàãíîç îñòàâëåí òîò æå, ðåêîìåíäîâàíî ïðè óâåëè÷åíèè ïðÿìîãî è íåïðÿìîãî áèëëèðóáèíà â äåæóðíûé õèðóðãè÷åñêèé ñòàöèîíàð.

28.11.2014 â ýêñòðåííîì ïîðÿæêå ãîñïèòàëèçèðîâàí â õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå 3ÃÁ.

Èñòîðèÿ æèçíè (anamnesis vitae)

Ìåñòî ðîæäåíèÿ — ã.Òîìñê

Ìàòåðèàëüíî-áûòîâûå óñëîâèÿ â ðàííåì âîçðàñòå — æèë è ðàçâèâàëñÿ íîðìàëüíî.  âîçðàñòå 8è ëåò ïîøåë â øêîëó, îêîí÷èë 11 êëàññîâ.

Òðóäîâîé àíàìíåç — ðàáîòàë âîäèòåëåì, ñâàðùèêîì è ëåñíèêîì.

Áûòîâûå óñëîâèÿ:

— æèëèùíûå óñëîâèÿ — ïðîæèâàåò â îáùåæèòèè ÒÊÏÁ

— õàðàêòåð ïèòàíèÿ — ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå, ðàçíîîáðàçíîå.

-ïðåáûâàíèå íà âîçäóõå — ðåãóëÿðíîå.

Ïðèâû÷íûå èíòîêñèêàöèè: îòðèöàåò.

8. Îïåðàöèé, òðàâì íå áûëî.

Ñåìåéíûé àíàìíåç

Íàñëåäñòâåííûõ çàáîëåâàíèé íåò.

Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç

Ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè êîíòàêò îòðèöàåò

Ñ ëèõîðàäÿùèìè áîëüíûìè îáùåíèÿ íå áûëî

 òå÷åíèå ïîñëåäíèõ 1,5-2 ìåñ. íèêóäà íå óåçæàë.

Ïðîôèëàêòè÷åñêèå ïðèâèâêè âñå ñîãëàñíî ïðèâèâî÷íîé êàðòå.

Àëëåðãîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé â ñåìüå íå íàáëþäàåòñÿ.

Îñìîòð

1. Îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè.

2. Ïîëîæåíèå áîëüíîãî àêòèâíîå

3. Ñîçíàíèå ÿñíîå

4. Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå

5. Òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîå

Êîæà

1. Öâåò: ëèìîííî-æåëòûé

2. Äåïèãìåíòàöèÿ êîæè îòñóòñòâóåò

3. Âëàæíîñòü îáû÷íàÿ

4. Ïàòîëîãè÷åñêèå ýëåìåíòû îòñóòñòâóþò

5. Êèñòè ðóê ÷èñòûå, áåç ïîâðåæäåíèé, ñóõèå, ÷àñîâûõ ñòåêë íåò

Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè

1. Öâåò áëåäíî-ðîçîâûé

2. Ïàòîëîãè÷åñêèå ýëåìåíòû íå âûÿâëåíû

Ïîäêîæíî-æèðîâîé ñëîé

1. Ðàçâèòèå ïîäêîæíî-æèðîâîãî ñëîÿ óäîâëåòâîðèòåëüíîå

Ìûøöû

1. Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ìóñêóëàòóðû óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ

2. Òîíóñ óäîâëåòâîðèòåëüíûé

3. Ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííà

Êîñòè

1. Äåôîðìàöèè íåò

2. «Áàðàáàííûõ ïàëî÷åê» íåò

3. Ïàëüïàöèÿ áåçáîëåçíåííà

Ñóñòàâû

1. Êîíôèãóðàöèÿ ñîõðàíåíà

2. Ãèïåðåìèÿ, îòå÷íîñòü êîæè è ìåñòíîå ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû â îáëàñòè ñóñòàâà íå íàáëþäàåòñÿ

3. Äâèæåíèÿ àêòèâíûå, ñâîáîäíûå

4. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè è ïðè ïàññèâíûõ äâèæåíèÿõ îòñóòñòâóåò

Îðãàíû äûõàíèÿ

1. Ãîëîñ íîðìàëüíûé

2. Íîñîâîå äûõàíèå ñîõðàíåíî

3. ×ÄÄ 16 â ìèíóòó

Îñìîòð è ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè

1. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè íîðìîñòåíè÷åñêàÿ

2. Ñèììåòðè÷íàÿ

3. Ïîçâîíî÷íèê áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçãèáîâ

4. Íàä è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè ñòåðòû

5. Ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè íå ðàñøèðåíû

6. Ñèììåòðè÷íîå äâèæåíèÿ îáåèõ ïîëîâèí ãðóäíîé êëåòêè ïðè äûõàíèè

7. Òèï äûõàíèÿ ãðóäíîé

8. Äûõàíèå ãëóáîêîå, ðèòìè÷íîå

9. Ñîîòíîøåíèå âäîõà è âûäîõà 1:1

10. Âñïîìîãàòåëüíûå ìûøöû â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóþò

11. Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè áåçáîëåçíåííà

12. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ — îäèíàêîâîé ñèëû, íå óñèëåíî.

Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ

1. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ïåðêóòîðíûé çâóê ëåãî÷íûé, íàä ñèììåòðè÷íûìè îòäåëàìè ëåãêèõ îäèíàêîâûé. Ãàììà çâó÷íîñòè íàä ïåðåäíèìè îòäåëàìè: ñàìûé ãðîìêèé, íèçêèé è ïðîäîëæèòåëüíûé çâóê â îáëàñòè 3-ãî ìåæðåáåðüÿ, à ñàìûé òèõèé, âûñîêèé è êîðîòêèé çâóê â ìîðåíãåéìîâñêèõ ÿìêàõ. Ãàììà çâó÷íîñòè íàä çàäíèìè îòäåëàìè ëåãêèõ: ñàìûé ãðîìêèé, íèçêèé è ïðîäîëæèòåëüíûé çâóê ïîä ëîïàòêàìè, à ñàìûé òèõèé âûñîêèé è êîðîòêèé çâóê íà ëîïàòêàõ.

2. Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ —

— îïðåäåëåíèå íèæíèõ ãðàíèö ëåãêèõ;

Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî ëåãî÷íîãî êðàÿ, ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè: íà âäîõå 3ñì, íà âûäîõå 3 ñì. Îáùàÿ ýêñêóðñèÿ 6ñì.

Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ

Íàä ïåðåäíèìè, çàäíèìè è áîêîâûìè îòäåëàìè äûõàíèå ôèçèîëîãè÷íîå, âåçèêóëÿðíîå.

Âûäîõ ðàâåí 1/3 âäîõà, òèøå è íèæå ïî òîíàëüíîñòè.

Ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå øóìû íå âûñëóøèâàþòñÿ.

Ñèñòåìà êðîâîîáðàùåíèÿ

Âûïÿ÷èâàíèå â îáëàñòè ñåðäöà íåò. Âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ â îáëàñòè ñåðäöà è íàä÷ðåâüÿ îòñóòñòâóåò. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íå ïàëüïèðóåòñÿ. Äðîæàíèÿ â îáëàñòè ñåðäöà íå íàáëþäàåòñÿ.

Ïåðêóññèÿ ñåðäöà

1. Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà

2. Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà

3. Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà 8 ñì

4. Äëèííèê ñåðäöà 13ñì, ïîïåðå÷íèê ñåðäöà 12 ñì

Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà

1. Òîíû ÿñíûå, ðèòì ïðàâèëüíûé.

2. 1òîí — ãðîì÷å, ïðîäîëæèòåëüíåå, âûøå. 2òîí íèæå, êîðî÷å, òèøå.

3. Øóìîâ ñåðäöà íåò.

Èññëåäîâàíèå ñîñóäîâ

1. Îñìîòð àðòåðèé. Âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ àðòåðèé: îòñóòñòâóåò.

2. Ïóëüñ îäèíàêîâûé íà îáåèõ ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ: ÷àñòîòà 80 óäàðîâ â ìèí., ðèòìè÷íûé, ïðàâèëüíûé, ïîâûøåííîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ.

3. Îñìîòð øåéíûõ âåí — áåç íàáóõàíèé

4. Âåííûé ïóëüñ ïîëîæèòåëüíûé

5. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 170/70

Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ

1. Ïîëîñòü ðòà: ãóáû ñóõèå, êðàñíàÿ êàéìà ãóá áëåäíàÿ, ñóõàÿ. ïåðåõîä â ñëèçèñòóþ ÷àñòü ãóáû âûðàæåí, êàðèîçíûå èçìåíåíèÿ çóáîâ, Äåñíû ðîçîâûå, íå êðîâîòî÷àò, áåç âîñïàëèòåëüíûõ ÿâëåíèé. Ìèíäàëèíû çà íåáíûå äóæêè íå âûñòóïàþò. Ñëèçèñòàÿ ãëîòêè âëàæíàÿ, ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ.

2. Îñìîòð æèâîòà: æèâîò ñèììåòðè÷íûé ñ îáåèõ ñòîðîí, áðþøíàÿ ñòåíêà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè áðþøíàÿ ñòåíêà ìÿãêàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, íåíàïðÿæåííàÿ. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè îïðåäåëÿåòñÿ áåçáîëåçíåííàÿ, ðîâíàÿ, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè ñèãìîâèäíàÿ êèøêà.Ñëåïàÿ è ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïðè îðèåíòèðîâî÷íîé ïåðêóññèè ñâîáîäíûé ãàç è æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè íå îïðåäåëÿþòñÿ. Àóñêóëüòàöèÿ: ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà îáû÷íàÿ. Æåëóäîê: ãðàíèöû íå îïðåäåëÿþòñÿ, îòìå÷àåòñÿ øóì ïëåñêà âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè íå îòìå÷àåòñÿ. Êèøå÷íèê. Îùóïûâàíèå ïî õîäó îáîäî÷íîé êèøêè áåçáîëåçíåííî, øóì ïëåñêà íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ãåïàòî-ëèåíàëüíàÿ ñèñòåìà

1. Íèæíèé êðàé ïå÷åíè èç ïîä ðåáåðíîé äóãè íå âûõîäèò.

Ãðàíèö ïå÷åíè ïî Êóðëîâó 9,8,7ñì.

2. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïðîùóïûâàåòñÿ. Ñèìïòîìû

Ìþññè, Ìåðôè, Îðòíåðà îòðèöàòåëüíûé. Ôðåíèêóñ ñèìïòîì îòðèöàòåëüíûé.

3. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïðîùóïûâàåòñÿ.

4. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ, ïåðêóòîðíûå ãðàíèöû ñåëåçåíêè: âåðõíÿÿ â 9 è íèæíÿÿ â 11 ìåæðåáåðüå ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè.

Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà

Ïî÷êè è îáëàñòü ïðîåêöèè ìî÷åòî÷íèêîâ íå ïàëüïèðóþòñÿ, ïîêàëà÷èâàíèå ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè áåçáîëåçíåííî.

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ

· îáùèé àíàëèç êðîâè,

· îáùèé àíàëèç ìî÷è + æåë÷íûå ïèãìåíòû + äèàñòàçà ìî÷è

· âðåìÿ êðîâîòå÷åíèÿ, âðåìÿ ñâåðòûâàíèÿ êðîâè, ïðî-òðîìáèíîâûé èíäåêñ

· ãðóïïà êðîâè, ðåçóñ-ôàêòîð

· ðåàêöèÿ Âàññåðìàíà

· áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè: îáùèé áåëîê, áèëèðóáèí (ôðàêöèè), ÀÒÑ, ÀËÒ, ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà, å) àíàëèç êàëà íà ñòåðêîáèëèí.

· ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè

Äàííûå ëàáîðàòîðíîãî èññëåäîâàíèÿ

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (28.11.2014):

· Ãëþãêîçà — 12.7ììîëü/ë

· Îáùèé áåëîê — 73,5ã/ë

· Áèëëèðóáèí îáùèé 288,0 ìêìîëü/ë

· Áèëëèðóáèí ïðÿìîé 208,9 ìêìîëü/ë

· ÀÑÒ 70 Å/ë

· ÀËÒ 57 Å/ë

· Àìèëàçà 13,5 Å/ë

· Ìî÷åâèíà 2,9 ììîëü/ë

· Êðåàòèíèí 0,076ììîëü/ë

· Ôèáðèíîãåí 4,85 ã/ë

· ÏÒÈ 72%

· ÌÍÎ 1,38

· À×Ò 27,2 ñåê

ÎÀÊ (28.11.2014):

· Íâ — 143 ã/ë

· Ýðèòðîöèòû — 4,76 10*12ë

· Ëåéêîöèòû 12,5 10*9ë

· ÑÎÝ 502ìì/÷àñ

ÎÀÌ (28.11.204):

· Öâåò òåìíî-æåëòûé

· Ïðîçðà÷íàÿ

· Ýïèòåëèé åä

· Ëåéêîöèòû 4-5 â ïîëå çðåíèÿ

· Ýðèòðîöèòû åä

· Öèëèíäðû ãèàëèíîâûå 1-0-1 â ïîëå çðåíèÿ

· Áàêòåðèè +

· Êåòîíîâûå òåëà +

· Ðåàêöèÿ íà êðîâü îòðèö.

ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè 28.11.2014

Ïå÷åíü íå óâåëè÷åíà. Ïîâåðõíîñòü ðîâíàÿ. Ñòðóêòóðà ïàðåíõèìû îäíîðîäíàÿ, óìåðåííî ïîâûøåííîé ýõîãåííîñòè. âîðîòíàÿ âåíà íå ðàñøèðåíà. D=13ìì. Âíóòðèïå÷åíî÷íûå æåë÷íûå ïðîòîêè â îáåèõ äîëÿõ óìåðåííî ðàñøèðåíû. Õîëåäîõ ðàñøèðåí äî 12-13 ìì, â ïðîñâåòå ïðîòîêà îïðåäåëÿåòñÿ íåñêîëüêî ìåëêèõ ýõîïëîòíûõ âêëþ÷åíèé 2-3ìì.

Æåë÷íûé ïóçûðü íå óâåëè÷åí, äëèííà 46ìì, øèðèíà 24ìì. Ñòåíêà òîíêàÿ, óïëîòíåíà.  ïîëîñòè íà ôîíå íåîäíîðîäíîãî ñîäåðæèìîãî îïðåäåëÿþòñÿ ìåëêèå ýõîãåííûå âêëþ÷åíèÿ èäåíòè÷íûå âêëþ÷åíèÿì â õîëåäîõå.

Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà. Ãîëîâêà: 26ìì, òåëî:13ìì. Êîíòóðû ÷åòêèå, ðîâíûå. Ñòðóêòóðà ïàðåíõèìû îäíîðîäíàÿ, íåñêîëüêî ïîâûøåííîé ýõîãåííîñòè. Âèðñóíãîâ ïðîòîê íå ðàñøèðåí.

 áðþøíîé ïîëîñòè ñâîáîäíàÿ æèäêîñòü íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Çàêëþ÷åíèå: äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ïå÷åíè, ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Äèëàòàöèÿ æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé. Õîëàíãèîõîëåäîõîýêòàçèÿ. ÆÊÁ. Õîëåäîõîëèòèàç.

ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè 1.12.2014

Îñìîòð â äèíàìèêå. Ïå÷åíü íå âûñòóïàåò èç ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè ñïðàâà, íå óâåëè÷åíà. Ïåðåäíå-çàäíèé ðàçìåð ëåâîé äîëè êðóïíûé, ëåâîé äîëè óâåëè÷åí. Òîëùèíà ïðàâîé äîëè 147ìì, ÂÍÐ ëåâîé äîëè 72ìì. Òîëùèíà ëåâîé äîëè 86ìì. Ïîâåðõíîñòü êðóïíîâîëíèñòàÿ. Íèæíèé êðàé ôðàãìåíòàðíî óòîëùåí è çàêðóãëåí. Ñòðóêòóðà ïàðåíõèìû äèôôóçíî-íåîäíîðîäíàÿ, íåðàâíîìåðíî ïîâûøåííîé ýõîãåííîñòè. Âîðîòíàÿ âåíà 12ìì. Âíóòðèïå÷åíî÷íûå æåë÷íûå ïðîòîêè ðàñøèðåíû. Äîëåâûå ïå÷åíî÷íûå ïðîòîêè äî 8ìì. Îáùèé ïå÷åíî÷íûé ïðîòîê è õîëåäîõ â ïðîêñèìàëüíîé ÷àñòè 16*20ìì.  ïðîñâåòå õîëåäîõà ãðóïïà êîíêðåìåíòîâ, íàèáîëüøèé äî 17ìì.

Æåë÷íûé ïóçûðü íå óâåëè÷åí, äëèííà 64ìì, øèðèíà 34ìì. Ñòåíêè òîëùèíîé äî 3-6ìì, íåðàâíîìåðíî óïëîòíåíû. Ïëîõî èëè íå äåôôèðåíöèðóþòñÿîò îêðóæàþùèõ òêàíåé (ñïàå÷íûé ïðîöåññ). Ïîëîñòü çàïîëíåíà êîíêðåìåíòàìè.

Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà. Ãîëîâêà 25ìì, òåëî 12ìì, õâîñò 22ìì. Êîíòóðû ìåñòàìè íåðîâíûå, ïëîõî äèôôåðåíöèðóþòñÿ îò îêðóæàþùèõ òêàíåé. Ñòðóêòóðà ïàðåíõèìû äèôôóçíî-íåîäíîðîäíàÿ, ñ ôèáðîçíûìè âêëþ÷åíèÿìè, ñìåøàííîé ýõîãåííîñòè. Âèðñóíãîâ ïðîòîê ðàñøèðåí äî 3,5ìì.

Ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíà, äëèííèê 120ìì, òîùèíà 58ìì. Ñòðóêòóðà îäíîðîäíàÿ.  áðþøíîé ïîëîñòè ñâîáîäíàÿ æèäêîñòü íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Çàêëþ÷åíèå: äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ïå÷åíè, ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Ïðèçíàêè õðîíè÷åñêîãî õîëåöèñòèòà. Íåôöíêöèîíèðóþùèé æåë÷íûé ïóçûðü. Ðàñøèðåíèå æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé. Õîëåäîõîëèòèàç. Ïðèçíàêè õðàíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà.

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè ñëåäóåò ïðîâîäèòü ñ æåëòóõàìè äðóãîãî òèïà — ãåìîëèòè÷åñêîé è ïàðåíõèìàòîçíîé.

Äëÿ ãåìîëèòè÷åñêîé æåëòóõå õàðàêòåðíà êëàññè÷åñêàÿ òðèàäà — æåëòêõà, ñïëåíîìåãàëèÿ, àíåìèÿ. Èç ïåðå÷èñëåííûõ ïðèçíàêîâ ó äàííîãî ïàöèåíòà ïðèñóòñòâóåò òîëüêî æåëòóõà, â ñâÿçè ñ ýòèì äèàãíîç ãåìîëèòè÷åñêîé æåëòóõè íàèìåíåå âåðîÿòåí.

Äëÿ ïàðåíõèìàòîçíîé æåëòóõè õàðåêòåðåí áîëåâîé ñèíäðîì, óâåëè÷åíèå ïå÷åíè è ñåëåçåíêè, âîçìîæíû ñèìïòîìû ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè — âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå âåí ïèùåâîäà, æåëóäêà, ãåìîðîèäàëüíûõ âåí, âûðàæåííàÿ âåíîçíàÿ ñåòü â îáëàñòè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, àñöèò. Âñå ýòè ïðèçíàêè ó ïàöèåíòà îòñóòñòâóþò, ÷òî ãîâîðèò î òîì, ÷òî äèàãíîç ïàðåíõèìàòîçíîé æåëòóõå ìàëî âåðîÿòåí.

Äëÿ ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè õàðàêòåðíî íàëè÷èå êîíêðåìåíòîâ â æåë÷íîì ïóçûðå. Ðàñøèðåíèå õîëåäîõà áîëåå 10ìì. Ó äàííîãî ïàöèåíòà õîëåäîõ ðàñøèðåí äî 13ìì, â ïîëîñòè æåë÷íîãî ïóçûðÿ îïðåäåëÿþòñÿ êîíêðåìåíòû — èñõîäÿ èç ýòèõ äàííûõ ìîæíî ñêàçàòü ÷òî ìåõàíè÷åñêàÿ æåëòóõà — íàèáîëåå âåðîÿòíûé äèàãíîç.

ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ ÄÈÀÃÍÎÇÀ

Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî íà æåëòóøíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñêëåð, äàííûõ ÓÇÈ (Äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ïå÷åíè, ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Ïðèçíàêè õðîíè÷åñêîãî õîëåöèñòèòà. Íåôöíêöèîíèðóþùèé æåë÷íûé ïóçûðü. Ðàñøèðåíèå æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé. Õîëåäîõîëèòèàç.) ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç — ìåõàíè÷åñêàÿ æåëòóõà, õîëåäîõîëèòèàç, æêá.

Ëå÷åíèå

Rp. Omeprazole 0,02

Dtd ¹ 10 in caps

S. âíóòðü ïî 1ò 2ðàçà â äåíü

Rp. Caps “Esseniale forte” ¹ 20

D.S. âíóòü 2 êàïñóëû 3 ðàçà â äåíü

Rp. Sol Glucosae 5%-400ml

Dtd ¹10

S âíóòðèâåííî êàïåëüíî 1 ðàç â äåíü

Rp. Sol Vicasoli 2,0

Dtd ¹ 10 in amp

S âíóòðèìûøå÷íî 1 ðàç â äåíü

Rp. Sol Plathyphylini hydrotartratis 0,2% — 1ml

Dtd ¹ 10 in amp

S ïîäêîæíî 2ìë 3 ðàçà â äåíü

Rp. Sol Ringer 500ml

Dtd ¹ 10

S âíóòðèâåííî, êàïåëüíî 1 ð â äåíü

ÄÍÅÂÍÈÊ ÊÓÐÀÖÈÈ

Ýïèêðèç

Ïàöèåíò ÔÈÎ 28.11.2014 ïîñòóïèë â õèðóðãè÷åñêîå îòäåëåíèå 3ÃÁ ñ æàëîáàìè íà æåëòóøíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñêëåð. Èç anamnesis morbi — áîëüíûì ñåáÿ ñ÷èòàåò ñ 31.10.2014 êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëàñü æåëòóøíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ.ïî äàííûì îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ — æåëòîâàòûé íàë¸ò íà ÿçûêå, æåëòóøíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñëèçèñòûõ. Èç äàííûõ êëèíè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ: â îáùåì àíàëèçå êðîâè — ëåéêîöèòîç 12,5 10*9ë, óâåëè÷åíèå ÑÎÝ 502ìì/÷; â áèîõèìè÷åñêîì ïîêàçàòåëå êðîâè — ïîâûøåíà ãëþêîçà — 12,7ììîëü/ë, áèëëèðóáèí îáùèé 288,0ìêìîëü/ë, áèëëèðóáèí ïðÿìîé 208,9ìêìîëü/ë, ÀÑÒ 70 Å/ë, ÀËÒ 57 Å/ë, ôèáðèíîãåí 4,85 ã/ë. Ñíèæåíû ìî÷åâèíà 2,9ììîëü/ë, ÏÒÈ 72%, À×Ò 27,2ñåê. Ïî äàííûì ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè — äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ïå÷åíè, ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Äèëàòàöèÿ æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé. Õîëàíãèîõîëåäîõîýêòàçèÿ. ÆÊÁ. Õîëåäîõîëèòèàç.

Ðåêîìåíäîâàíî ëå÷åíèå ñòàöèîíàðíî, ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ:

· Îìåç 1ò 2ðàçà â äåíü

· Ýñåíñåàëå ôîðòå, 2 êàïñóëû 3 ðàçà â äåíü

· Ð-ð ãëþêîçû 5% — 400ìë, âíóòðèâåííî êàïåëüíî 1ð â äåíü

· Âèêàñîë 2,0 — âíóòðèìûøå÷íî 1ð â äåíü

· Ïëàòèôèëëèí 0,2% -1ìë, ïîäêàæíî 2ìë 3ðàçà â äåíü

· Ðèíãåðà ðàñòâîð 500ìë, âíóòðèâåííî êàïåëüíî 1 ðàç â äåíü

ÑÏÈÑÎÊ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ

1. Õèðóðãè÷åñêèå áîëåçíè (ïîä ðåàêöèåé Ì.È.Êóçèíà). — Ì.: Ìåäèöèíà, 2003.

2. Òåòåíåâ Ô. Ô. Ôèçè÷åñêèå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ â êëèíèêå âíóòðåííèõ áîëåçíåé (êëèíè÷åñêèå ëåêöèè). 2-å èçä., ïåðåðàá. è äîï. Òîìñê: Òîìñêèé ãîñóäàðñòâåííûé óíèâåðñèòåò, 2001.

3. Äåäåðåð Þ.Ì., Êðûëîâà Í.Ï., Óñòèíîâ Ã.Ã. Æåë÷íîêàìåííàÿ áîëåçíü. — Ì.: Ìåäèöèíà, 1983.

4. Âåíãåðîâñêèé À. È. ëåêöèè ïî ôàðìàêîëîãèè äëÿ âðà÷åé è ïðîâèçîðîâ/À. È. Âåíãåðîâñêèé.-3-å èçä., ïåðåðàá. è äîï.: ó÷åáíîå ïîñîáèå.-Ì.: ÈÔ “Ôèçèêî-ìàòåìàòè÷åñêàÿ ëèòåðàòóðà”, 2006.

5. Ïàòîôèçèîëîãèÿ: ó÷åáíèê äëÿ ìåäèöèíñêèõ âóçîâ/Ïîä ðåä. Â. Â. Íîâèöêîãî è Å. Ä. Ãîëüäáåðãà.-3-å èçä., ñòåðåîòèï.-Òîìñê: Èçä-âî òîì. óí-òà, 2006.

6. Øåðëîê Ø., Äóëè Äæ. Çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòåé. — Ì.: Ãýîòàð, 1999.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru