История болезни с отечным синдромом
Скачать историю болезни [19,2 Кб] Информация о работе ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ Ф.И.О. Пол: женский Дата рождения: 27 апреля 1966 г. Место жительства: Профессия: безработная Дата поступления: 24.02.09. 12:00 D.S. при поступлении: острый гломерулонефрит D.S.клинический: Острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом. Жалобы при поступлении: отеки ног, области лица особенно по утрам, боли в пояснично-кресцовой области, приступы удушья, сердцебиение, головные боли, слабость. Жалобы на время курации: на боли в пояснично-кресцовой области, отеки ног и лица, сердцебиение, слабость и недомогание. ANAMNESIS MORBI Отдаленный почечный анамнез неизвестен, динамики аномалии мочи не было, амилоидного фактора не было. С весны 2008 г. отмечает рецидивирующие отёки на нижних конечностях. С ноября самочувствие значительно ухудшилось, усилились отеки с распространением на туловище, конечности, лицо. Мочевой синдром выявлен в декабре 2008 г. протеинурия до 2,4 г/л. В связи, с чем больная была направлена в ККБ№1 нефрологическое отделение, где после провидения пульс терапии преднизолоном были купированы синдромы и больная выписана с выздоровлением. 25 января появились боли в пояснично-кресцовой области, отеки ног и лица в связи, с чем больная госпитализирована в ЦРБ, где после безуспешной терапии, переведена в ККБ№1. ANAMNESIS VITAE Родилась в 1966 году в селе ***** в семье рабочих 2-м ребенком. Материально-бытовые условия в семье удовлетворительные. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. С 7-ми лет пошла в школу. Училась хорошо. По окончании 9-ти классов поступила в техникум. В собственном доме. Инфекционный гепатит, венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечилась, и контакта с инфекционными больными не имела. ОРЗ, грипп 1-2 раза в год. В 1993 г. правосторняя овариоэктомия. Со слов больной аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает. STATUS PRAESENS OBJECTIVUS ОБЩИЙ ОСМОТР Состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы серо-пепельного цвета, сухие. Эластичность кожи и тургор тканей снижен. Дермагрофизм белый нестойкий. Подкожно-жировая клетчатка выражена сильно, отложения по женскому типу. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Слизистая глаз бледно-розовая, влажная, чистая. Склеры не изменены. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек бледно-розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десны не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены. Лимфоузлы не пальпируются Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 173 см, вес 87 кг. На передней поверхности голени пальпируются плотные, оставляющие следы отеки, кожные покровы на голени обычной окраски, теплые на ощупь. Щитовидная железа не видна на глаз, пальпируется множественные узлы. Симптомы Грефе, Мебиуса, Дерьлимпля, Штельвага отрицательны. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Осмотр Верхушечный толчок визуально не определяется. Пальпация Пульс симметричный, частотой 90 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, подколенной артерий; стенка их эластическая. Верхушечный толчок не пальпируется . Перкуссия Границы относительной сердечной тупости: Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины Верхняя-на уровне Левая-в 5-м межреберье по среднеключичной линии Границы абсолютной сердечной тупости: Правая-по левому краю грудины Верхняя-на уровне 4-го ребра Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях. Аускультация Тоны сердца ритмичные, приглушены; соотношение тонов не изменено. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст. ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Осмотр Дыхание через нос, свободное, ритмичное. Тип дыхания- грудной. Частота дыхательных движений 20 в минуту. Форма грудной клетки правельная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер прямой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки не расширены. Пальпация Грудная клетка регидная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено. Перкуссия Топографическая перкуссия. Нижние границы правого легкого: по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра по l. axillaris anterior- 7 ребро по l. axillaris media- 8 ребро по l. axillaris posterior- 9 ребро по l. scapuiaris- 10 ребро по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка Нижние границы левого легкого: по l. parasternalis- ——- по l. medioclavicularis- ——- по l. axillaris anterior- 7 ребро по l. axillaris media- 9 ребро по l. axillaris posterior- 9 ребро по l. scapuiaris- 10 ребро по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка Верхние границы легких: Спереди на 3 см выше ключицы. Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии: на вдохе4 см на выдохе 5 см Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии: на вдохе 4 см на выдохе 5 см Сравнительная перкуссия: Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук. Аускультация Над всеми аускультативными точками выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Осмотр Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены. Живот правильной формы, симметричный, не участвует в акте дыхания, пупок втянут. Пальпация Поверхностная: При поверхностной пальпации брюшная стенка во всех участках мягкая, безболезненная, ненапряженная. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется. Нижний край печени мягкий, ровный, слегка заостренный, легко подворачивающийся и безболезненный, не выходит из-под края реберной дуги, поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус — отрицательные. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Перкуссия Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом 12 ребра положительный справа. Боли при пальпации точек мочеточника нет. НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Оболочечные симптомы отрицательные. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме. ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОМ Ведущими проявлениями в клинике заболевания являются следующие синдромы: -Нефротический синдром в анализе мочи протеинурия до 4,979 г/л. В анализе гипопротеинемия общий белок 52,9 г/л. Гипоальбуминемия 39,44%, диспротеинемия альфа 2 13,38(7,5 — 9,5%) , бетта 15,58(10 — 12,6%), гамма 25,56 (14 — 22%) Гиперхолистеринемия 12,32 г/л, повышение триглицеринов 4,83 г/л. Отеки на нижних конечностях и лице. — Мочевой синдром — в анализах потеря белка с мочой 8,386 г/л, цилиндрурия зернистые цилиндры 1-2, геалиновые 1-2-2-1 в поле зрения, эритроцитурия 3-2 в поле зрения, лейкоцитурия 10-12-14 в поле зрения. — Гипертонический синдром отмечает периодическое повышение артериального давления до 160/100 мм.рт.ст. с 2008 года. Рабочее давление 120/90 мм.рт.ст. — Синдром нарушения ритма по ЭКГ синусовая тахикардия 120 уд.в мин. — Астенический синдром – слабость, недомогание, разбитость, сонливость. — Синдром энцефалопатии больная путается в датах, раздражительна, требует к себе излишнего внимания. На основании жалоб больного на отеки ног, области лица особенно по утрам, боли в пояснично-кресцовой области, приступы удушья, сердцебиение, головные боли, слабость. На основании анамнеза болезни: с весны 2008 г. отмечает рецидивирующие отёки на нижних конечностях. С ноября самочувствие значительно ухудшилось, усилились отеки с распространением на туловище, конечности, лицо. Мочевой синдром выявлен в декабре 2008 г. протеинурия до 2,4 г/л. В связи с чем больная была направлена в ККБ№1 нефрологическое отделение, где после провидения пульс терапии преднизолоном были купированы синдромы и больная выписана с выздоровлением. 25 января появились боли в пояснично-кресцовой области, отеки ног и лица в связи с чем больная госпитализирована в ЦРБ, где после безуспешной терапии, переведена в ККБ№1. На основании объективного обследования: отеки на лице, на нижних конечностях. Положительный симптом 12 ребра справа. Можно поставить D.S. Острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО 1. РАК. 2. ОАМ. 3. Суточная потеря белка. 4. Клубочковая фильтрация. 5. сахар крови 6;8;11;13;18 6. Биохимический анализ крови -общей белок, белковые фракции, билирубин , Алт/Аст, фибриноген, количества сахара, Na, K, Са, мочевина, креатинин, мочевая кислота, холестерин, триглецириды, фибриноген. 7. Суточный диурез. 8. ФГС 9. Кровь на RW 10.УЗИ почек 11.ЭКГ 12.Контроль АД. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ Режим стационарный Стол 15 ГКС Таб. Преднизолон 0,005 (3 т +3 т + 2т) Блокатор Na Таб. Омез 20 мг по 1 таб. 1 раз утром иАПФ Таб.Ренитек 10 мг 1 таб 2 раза в день b-адреноблокатор Таб.Эгилок 50 мг по 1 таб 2 раза Мочегоные Лазикс 120 мл утром Антиагреганты Курантил 75 мг по 1 таб 2 раза в день РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Результаты лабораторных исследований: 1. Клинический анализ крови. От 26.02.09 Эритроциты- 4,7х10^12/л Hb- 156 г/л Цвет. показатель- 0,98 Лейкоциты- 11,7х10^9/л палочкоядерные- 3% сегментоядерные-56% Эозинофилов- 1% Лимфоцитов- 32% Моноцитов- 6% CОЭ- 16 мм/ч 2. Биохимический анализ крови. От 26.02.09 Общ. белок 51,6 г/л АСТ 0,27 ммоль/л АЛТ 0,15 ммоль/л a амилаза 37 г/л/ч Билирубин общ. 10 мкмоль/л Сахар 5,0 ммоль/л Мочевина 9,6 ммоль/л ЛПВП 2,02 гл ЛПНП 8,53 г/л мочевая кислота 453 триглецирины 4,83 г/л креатенин 79 гл холестерин 12,32 г/л К+ 4,33 ммоль/л Са++ 2,1 ммоль/л Na 138 ммоль/л 3. Анализ мочи. От 19.02. 09 Цвет светло-желтый Белок 4,979 г/л Прозрачная Сахар 0 Реакция кислая Уробилин (-) Уд. вес 1,030 Желч. пигменты (-) Лейкоциты 10-12-14 в поле зрения Эритроциты свеж. 2-3 в поле зрения Эпителий плоский 1-2 в поле зрения Цилиндры зернистые 2-3 в поле зрения Слизь ++ 4. Анализ мочи. От 27.02. 09 Цвет желтый Белок 8,386 г/л Прозрачная Сахар 0 Реакция 6,0 Уробилин (-) Уд. вес 1,030 Желч. пигменты (-) Лейкоциты 3-4-5 в поле зрения Эритроциты измененные 0-0 в поле зрения Эпителий плоский 1-2 в поле зрения Цилиндры зернистые 1-0-1 в поле зрения Цилиндры гиалиновые 1-2-1-11 в поле зрения 5.Кровь на свертываемость 17.02.09 6.Белковые фракции крови от 27.02.09: альбумины 39,44(55-62,5%),глобулины: альфа 1 5,56(1,4 — 4,4%), альфа 2 13,38(7,5 — 9,5%) , бетта 15,58(10 — 12,6%), гамма 25,56 (14 — 22%) 7. кровь на светтываемость ПВ 11,6 Фибриноген 3,4 г/л 8.Кровь на RW 9.Суточный диурез – ведено 1,550 выделила 1,850 10.Сахар 6.00-3,5г/л 8.00-3,4г/л 11.00-4,8 г/л 13.00-4,6г/л 18.00-6,1 г/л Результаты инструментальных исследований: УЗИ брюшной полости. Заключение: Диффузные изменения поджелудочной железы и печени. ЭКГ от 19.02.09 Синусовая тахикардия 120 уд в мин УЗИ почек: функция почек не нарушена толщина коркового слоя и размеры в норме. ДНЕВНИКИ КУРАЦИИ Дата T тела Текст дневника Назначения 25.02.09 36,4 Жалобы на отеки на н.конечностях, отеки лица,боли в поясничной области, приступы удушья,сердцебиения,слабость. Сознание ясное. Кожа телесного цвета, слизистые влажные, розовые, чистые. Отеки сохраняются. Пульс 90 уд/мин, АД 130/90 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ясные, ритмичные. Язык влажный, покрыт белым налетом, сосочки выражены. Дыхание везикулярное, без хрипов. Живот мягкий, безболезненный. Стул в норме. Режимстационарный Стол № 7 Rp.:Tab.Оmерrаzоli 0.2 N 30 D.S.Внутрь по 1 таблетке 1 раза в день после еды в 8,00 Rp.: Tab.Prednisoloni Rp.: Tab.Reniteki Rp.: Tab.Egyllok Rp.: Sol.Lasix 120 ml S. В/м 1 раз в сутки утром Rp.: Tab.Kurantili Биохимический анализ крови -общей белок, белковые фракции, билирубин , Алт/Аст, фибриноген, количества сахара, Na, K, Са, мочевина, креатинин, мочевая кислота, холестерин, триглецириды, фибриноген. 26.02.09 36,4 Жалобы сохраняются на отеки на н.конечностях, боли в поясничной области, приступы удушья,сердцебиения,слабость. Сознание ясное. Кожа телесного цвета, слизистые влажные, розовые, чистые. Отеки на голени сохраняются,на лице сошли. Пульс 90 уд/мин, АД 110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ясные, ритмичные. Язык влажный, покрыт белым налетом, сосочки выражены. Дыхание везикулярное, без хрипов. Живот мягкий, безболезненный. Стул в норме. Режимстационарный Стол № 7 Rp.:Tab.Оmерrаzоli 0.2 N 30 D.S.Внутрь по 1 таблетке 1 раза в день после еды в 8,00 Rp.: Tab.Prednisoloni Rp.: Tab.Reniteki Rp.: Tab.Egyllok Rp.: Tab.Kurantili Lasix отменить Rp.: Tab. Hypothiazidi 27.02.09 36,5 Жалобы сохраняются на отеки на н.конечностях, боли в поясничной области, приступы удушья,сердцебиения,слабость. Сознание ясное. Кожа телесного цвета, слизистые влажные, розовые, чистые. Отеки на голени и лице сохраняются. Пульс 90 уд/мин, АД 100/70 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ясные, ритмичные. Язык влажный, покрыт белым налетом, сосочки выражены. Дыхание везикулярное, без хрипов. Живот мягкий, безболезненный. Стул в норме. Режимстационарный Стол № 7 Rp.:Tab.Оmерrаzоli 0.2 N 30 D.S.Внутрь по 1 таблетке 1 раза в день после еды в 8,00 Rp.: Tab.Prednisoloni Rp.: Tab.Reniteki Rp.: Tab.Egyllok Rp.: Tab.Kurantili Rp.: Tab. Hypothiazidi ОАМ 28.02.09 36,6 Жалобы сохраняются на отеки на н.конечностях, боли в поясничной области, приступы удушья, сердцебиения. Сознание ясное. Кожа телесного цвета, слизистые влажные, розовые, чистые. Сохраняются отеки вокруг и постозность голеней . Пульс72 уд/мин, АД 110/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ясные, ритмичные. Язык влажный, покрыт белым налетом, сосочки выражены. Дыхание везикулярное, без хрипов. Живот мягкий, безболезненный. Стул в норме. Режимстационарный Стол № 7 Rp.:Tab.Оmерrаzоli 0.2 N 30 D.S.Внутрь по 1 таблетке 1 раза в день после еды в 8,00 Rp.: Tab.Prednisoloni Rp.: Tab.Reniteki Rp.: Tab.Egyllok Rp.: Tab.Kurantili Rp.: Tab. Hypothiazidi ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ Больная ______42 г. находилась на лечении в нефрологическом отделении ККБ№1 с D.S. Острый гломерулонефрит с нефротическим, мочевым и гипертоническим синдромом. Основным клиническим проявлением заболевания при поступлении явились: нефротический синдром, мочевой синдром, гипертонический синдром, отечный синдром, синдром нарушения ритма, астенический синдром. За время пребывания проведены анализы: Клинический анализ крови. От 26.02.09 Эритроциты- 4,7х10^12/л Hb- 156 г/л Цвет. показатель- 0,98 Лейкоциты- 11,7х10^9/л палочкоядерные- 3% сегментоядерные-56% Эозинофилов- 1% Лимфоцитов- 32% Моноцитов- 6% CОЭ- 16 мм/ч Биохимический анализ крови. От 26.02.09 Общ. белок 51,6 г/л АСТ 0,27 ммоль/л АЛТ 0,15 ммоль/л a Рекомендовано проведение дальнейшего лечения в нефрологическом отделении, больной показана пульс-терапия преднизолоном в комбинации с цитостатиком азотиаприном. Скачать историю болезни [19,2 Кб] Информация о работе |
Источник
Скачать историю болезни [13,9 Кб] Информация о работе ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава» Кафедра госпитальной терапии лечебного факультета Заведующий кафедрой Руководитель группы История болезни Больной С.Н.В. Диагноз Основное заболевание: Системная склеродермия, хроническое течение активность I степени. Синдром Рейно. Склеродактелия, полиартралгия. Диффузный пневмосклероз. Синдром Шегрена. Легочная гипертензия I степени. Сопутствующий: артериальная гипертензия 3 степени риск IV. Осложнение: дыхательная недостаточность II степени 1. Общие сведения Возраст: 1946; Пол: женский; Профессия: пенсионер; Место работы: институт; Место жительства: г. о; Дата поступления: 02. 2010 г. Жалобы На одышку смешенного характера при обычной физической нагрузке, разнохарактерные боли в области сердца, связанные с физической нагрузкой, выраженную общую слабость, боли в мышцах плеч, бедер, голени, повышение температуры в вечернее время до субфебрильных цифр, боли в суставах (плечевых, коленных, голеностопных и мелких суставах конечностей), периодические боли в грудном отделе позвоночника, сухость кожи и слизистых оболочек, чувство «песка в глазах». Anamnesis morbi С 18-ти летнего возраста отмечает непереносимость солнца. С 2003 больную беспокоит сухость кожного покрова, слизистых оболочку, одышка смешенного характера при физической нагрузки боли в суставах (коленных, плечевых и мелкие суставы конечностей). С этого же времени отмечает зябкость, цианотичность кистей и стоп при низкой температуре, так же повышение температуры тела по вечерам до субфебрильных цифр, боли в области сердца давящего характера. Самостоятельно не лечилась и к врачам не обращалась. В январе 2010 года обратилась за помощью в кардиоревматологическое отделение г. Балаково, где был предположительно поставлен диагноз: Системная склеродермия, синдром Шегрена. В отделение был назначен преднизолон в дозе 10мг в сутки, периодически принимала делогил. На фоне данной терапии существенных изменений в состоянии не было, после чего больная была направлена в ОКБ г.Саратова, где данный диагноз подтвердился. Anamnesis vitae Ххх родилась в 1946 году вторым ребенком из пяти детей в семье. Жилищные условия в период детства оценивает как удовлетворительные. В физическом, умственном и психическом развитии от сверстников не отставала. В детстве перенесла ОРВИ, ангину, в 10 лет перенесла болезнь Боткина. Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, регулярные, умеренно болезненные, половая жизнь с 19 лет, 9 беременностей , из которых 2 закончилось родами в срок, 5- медицинским абортом, 2 выкидыша (в 5 и 7 месяцев беременности); менопауза наступила в 50 лет. Вредные привычки – курение, употребление спиртных напитков, наркотиков отрицает. Туберкулёз, венерические и психические болезни, сахарный диабет у себя и у близких родственников отрицает. Травмы, операции, гемотрансфузии отрицает. Аллергологический статус: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает. В настоящее время гигиенические условия жизни удовлетворительные. Настоящее состояние больного Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное. Сознание: ясное. Телосложение: нормостеническое. Рост: 165см. Вес: 64кг. Кожа и видимые слизистые оболочки: чистые, нормальной окраски, сухие. Мышцы: развитие удовлетворительное, тонус нормальный, отмечается умеренная болезненность. Кости: деформации нет, болезненности при поколачивании нет. Суставы: конфигурация не изменена, умеренно болезненны, амплитуда движений в суставах не изменена. Лимфатические узлы, доступные пальпации, не определяются. 2. Состояние по органам и функциональным системампациент орган Сердечно-сосудистая система При осмотре сосудов шеи выявляется пульсация аорты в яремной ямке, сонных артерий, яремных вен. Верхушечный толчок при внешнем осмотре не определяется. При пальпации – локализуется в пятом межреберье на 1,5см кнутри от левой срединноключичной линии. По высоте средний, по силе средний. Площадь – 2 смІ. Форма: конусовидный. Скорость: обычный. Резистентность: резистентный. При аускультации: Границы относительной тупости сердца: правая – в 4 межреберье на 1см кнаружи от правого края грудины; верхняя – на 3 ребре на 1см левее левой окологрудинной линии; левая – в 5 межреберье на 1,5см кнутри от левой срединноключичной линии и совпадает с верхушечным толчком. Поперечник относительной тупости сердца: 11см. Конфигурация сердца нормальная («талия» сохранена). Границы абсолютной тупости сердца: правая – в 4 межреберье по левому краю грудины; верхняя – на 4 ребре на 1см левее левой окологрудинной линии; левая – в 5 межреберье на 3см кнутри от левой срединноключичной линии. При аускультации сердца: Ритм правильный, тоны ясные, чистые. Интенсивность тонов: 1 тон: 1-ая точка (верхушка сердца, митральный клапан) – нормальной звучности; 4-ая точка (над мечевидным отростком, трехстворчатый клапан) – нормальной звучности; 2 тон: 2-ая точка (второе межреберье справа от грудины, аортальный клапан) – нормальной звучности; 3-я точка (второе межреберье слева от грудины, клапан легочного ствола) – нормальной звучности; 3 тон: 1-ая точка – не выслушивается. Пульс на лучевых артериях: на обеих руках синхронный и одинаковый по величине; ритмичный; частота 78 в мин (нормальный); удовлетворительного напряжения, наполнения; малой величины; медленной формы; низкий по высоте. Артериальное давление на: правой руке (мм рт ст) левой руке (мм рт ст) Систолическое 120 115 Диастолическое 80 80 пульсовое 40 35 Система дыхания Форма грудной клетки: нормостеническая. Передне-задний размер меньше бокового. Расположение ключиц симметричное. Выраженность над- и подключичных ямок умеренная. Надчревный угол равен 90°. Направление ребер — косо вниз. Межреберные промежутки обычной ширины. Позвоночник прямой. Расположение лопаток симметричное. Обе половины грудной клетки симметричны, синхронно участвуют в движении. Дыхание через нос свободное. Дыхание ритмичное, тип – грудной. Частота дыхания 18 в 1 мин., средней глубины. При пальпации грудная клетка безболезненная, резистентная. Голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках. Экскурсия грудной клетки при спокойном дыхании – 2см, на вдохе – 3см, на выдохе – 3см. При перкуссии над всеми полями легких выявляется ясный легочный звук. Верхние границы легких Справа, (см) Слева, (см) Высота стояния верхушек над ключицами 3 3 Поля Кренига 5 5 Подвижность нижнего края легкого: Опознавательные линии: Справа, (см) Слева, (см) вдох выдох суммарно вдох выдох суммарно среднеключичная 2 2 4 — — — задняя подмышечная 3 3 6 3 3 6 лопаточная 2 2 4 2 2 4 Нижние границы легких: Опознавательные линии: Справа, (ребро) Слева, (ребро) окологрудинная Пятое межреберье — среднеключичная 6 — передняя подмышечная 7 7 средняя подмышечная 8 8 задняя подмышечная 9 9 лопаточная 10 10 околопозвоночная (остистый отросток грудного позвонка) Остистый отросток 11 грудного позвонка Остистый отросток 11 грудного позвонка Пространство Траубе сохранено. При аускультации над легкими выслушивается везикулярное дыхание, над гортанью – ларинго-трохеальное. Хрипов нет. Органы пищеварения Аппетит в норме. Глотание свободное. Осмотр ротовой полости: Губы бледно-розового цвета, сухие. Слизистая оболочка ротовой полости розового цвета. Язык у корня обложен белым налетом, влажный. Десны и слизистая глотки розовые. Живот симметричной формы; при пальпации мягкий, безболезненный. Напряжение передней брюшной стенки не выявляется. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. В правой подвздошной области имеется послеоперационный рубец после разреза Волковича-Дьяконова и выпячивание округлой формы, размерами 25/20/15см, мягко-эластической консистенции, невправимое в брюшную полость, безболезненное. Кожа над ним истончена, обычной окраски. При перкуссии определяется тимпанический звук. Аускультируется перистальтика кишечника. При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка: плотная, безболезненная, цилиндрической формы, не урчит. Поперечноободочная, слепая кишка и желудок не пальпируются. Над всей брюшной полостью определяется тимпанический звук при перкуссии; при аускультации – перистальтика. Область печени при осмотре без изменений. Печень не пальпируется. Размеры печени по Курлову по трем линиям: 9см, 8см, 6см. Пальпаторно желчный пузырь не определяется. При осмотре области селезенки видимого увеличения нет. Не пальпируется, безболезненная. Длинник по 10 ребру составляет 10см. Стул регулярный, оформленный. Мочевыделительная система Диурез около 1000 мл в сутки. Мочеиспускание безболезненное, свободное, 5-6 раз в день, дневной диурез преобладает над ночным. Моча светло-соломенного цвета. При внешнем осмотре области почек и надлобковой области изменений не выявлено. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. При пальпации над лоном болезненности нет. Мочевой пузырь не пальпируется. При глубокой скользящей бимануальной пальпации в положении на спине и стоя почки не пальпируются. Половые органы развиты соответственно полу и возрасту. Нервная, эндокринная система и органы чувств При осмотре шеи увеличения щитовидной железы нет, не пальпируется, экзофтальма нет. Молочные железы при пальпации однородной мягко-эластической консистенции. Больная в сознании, в пространстве и во времени ориентирована, контактна, в хорошем настроении, спокойна. Активных двигательных расстройств не наблюдается. На вопросы отвечает адекватно, с охотой. Память сохранена. Интеллект соответствует полученному образованию и социальной среде. Головных болей и головокружения нет. Слух и зрение без явных изменений. Изменения осязания, обоняния и вкуса нет. Кожная, болевая, температурная чувствительность сохранены. Физиологические рефлексы в норме. 3. Предварительный диагноз Основной: системная склеродермия, хроническое течение активность I степени. Синдром Рейно. Склеродактелия, полиартралгия. Диффузный пневмосклероз. Синдром Шегрена. Легочная гипертензия I степени. Сопутствующий: артериальная гипертензия 3 степени риск IV. Осложнение: дыхательная недостаточность II степени. План обследования ОАК, ОАМ, билирубин, АЛТ, АСТ, КФК, мочевина, креатинин, глюкоза, общий белок, ЦИК, СРБ, ЭКГ, спирография. Данные дополнительных методов исследования ОАМ от 17.02.2010. Цвет: соломенно-желтый, прозрачная; Удельный вес:1015; Реакция: кислая; Белок, глюкоза – отрицательные; Эпителий – в небольшом количестве; Лейкоциты – 2-3 в поле зрения. ЦИК- 50 оптических единиц. Биохимический анализ крови от 17.02.2010. Общий белок – 66,5; Мочевина – 6,8; Креатинин – 84,6; Глюкоза – 4,9; АСТ – 18,2; АЛТ – 21,2; КФК – 82,2; Щелочная фосфатаза – 108,1; Активный белок – 0,7. Окончательный диагноз. Учитывая жалобы больной, данные осмотра и обследования можно поставить диагноз: Основной: системная склеродермия, хроническое течение активность I степени. Синдром Рейно. Склеродактелия, полиартралгия. Диффузный пневмосклероз. Синдром Шегрена. Легочная гипертензия I степени. Сопутствующий: артериальная гипертензия 3 степени риск IV. Осложнение: дыхательная недостаточность II степени. План лечения. Режим стационарный, диета, противовоспалительная терапия, базисная терапия, вазоактивная терапия, гипотензивная терапия. Назначения: Tab. Prednizoloni 5 mg по 2 таблетки утром перед едой Sol. Cyclophosphani 200ml 1 раз в 2 недели. Sol. Natrii Chloride 0,9% — 200,0 Sol. Pentoxiphyllini 2% — 80,0 в/в Tab. Amlodipini по 1 таб Tab. A-оз Tere по 1 таблетки 2 раза в день Tab. Zaldiari по 1 таб. в 8 и 20 часов Berodual 3 раза в день Дата Дневник наблюдения Назначения 17.02.2010 Состояние удовлетворительное. Жалобы: общая слабость, боли в мышцах, одышка при физической нагрузке, боль в позвоночнике, температура нормальная, тоны сердца ритмичные, пульс 74, АД 130и70. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Живот мягкий безболезненный, отеков нет. Стол №10, режим стационарный. Tab. Prednizoloni 5 mg по 2 таблетки утром перед едой. Sol. Cyclophosphani 200ml 1 раз в 2 недели. Tab. Amlodipini по 1 таб. Tab. Zaldiari по 1 таб. в 8 и 20 часов Berodual 3 раза в день Tab. A-оз Tere по 1 таблетки 2 раза в день Sol. Natrii Chloride 0,9% — 200,0 Sol. Pentoxiphyllini 2% — 80,0 в/в 18.02.2010 Состояние удовлетворительное. Жалобы: общая слабость, боли в мышцах, одышка при физической нагрузке, боль в позвоночнике, температура 37,5 С, тоны сердца ритмичные, пульс 78, АД 120и80. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Живот мягкий безболезненный, отеков нет. Стол №10, режим стационарный. Tab. Prednizoloni 5 mg по 2 таблетки утром перед едой. Sol. Cyclophosphani 200ml 1 раз в 2 недели. Tab. Amlodipini по 1 таб. Tab. Zaldiari по 1 таб. в 8 и 20 часов Berodual 3 раза в день Tab. A-оз Tere по 1 таблетки 2 раза в день Sol. Natrii Chloride 0,9% — 200,0 Sol. Pentoxiphyllini 2% — 80,0 в/в 19.02.2010 Состояние удовлетворительное. Жалобы: общая слабость, боли в мышцах, одышка при физической нагрузке, боль в позвоночнике, температура 37,1 С, тоны сердца ритмичные, пульс 76, АД 100и70. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Живот мягкий безболезненный, отеков нет. Стол №10, режим стационарный. Tab. Prednizoloni 5 mg по 2 таблетки утром перед едой. Sol. Cyclophosphani 200ml 1 раз в 2 недели. Tab. Amlodipini по 1 таб. Tab. Zaldiari по 1 таб. в 8 и 20 часов Berodual 3 раза в день Tab. A-оз Tere по 1 таблетки 2 раза в день Sol. Natrii Chloride 0,9% — 200,0 Sol. Pentoxiphyllini 2% — 80,0 в/в Данные наблюдения за больным Эпикриз Больная ххх, 64 года, на стационарном лечении с 16 февраля 2010 года с диагнозом: системная склеродермия, хроническое течение активность I степени. Синдром Рейно. Склеродактелия, полиартралгия. Диффузный пневмосклероз. Синдром Шегрена. Легочная гипертензия I степени. Сопутствующий: артериальная гипертензия 3 степени риск IV. Осложнение: дыхательная недостаточность II степени. Диагноз был поставлен на основании клинических критериев: синдром Шигрена (сухость слизистых оболочек, конъюктивы, «стянутость» кожи рта, губы тонкие собраны в не расправляющиеся складки симптом «Кисета»); побеление кожного покрова, отмечен синдром Рейно (похолодание кистей, области стоп), поражение кистей ( склеродактелия, укорочение пальцев, истончение кончиков, легкие сгибательные контрактуры), полиартралгия, базальный пневмофиброз. Прогрессирование одышки (проявляет себя как резкое снижение толерантности к физической нагрузке) Диагноз артериальная гипертония был поставлен на основании клинической картины: повышение АД до 180 и 100 мм.рт.ст.( комфортное АД 140 и 80 мм.рт.ст.); поражение органов ишемией (ангиопатия сетчатки); кризовое течение (внезапное повышение АД до 180 и 100 мм.рт.ст.); хороший эффект от гипертензивной терапии. На фоне проводимой терапии состояние больной значительно улучшилось, наблюдается уменьшение боли в суставах, снижение температуры тела до 36,5; уменьшилось ощущение слабости, снижение АД до 130 и 70 мм. рт.ст. Больная находилась на стационарном лечении в ОКБ до10 марта 2010 года. Рекомендации при выписке: наблюдение у ревматолога по месту жительства; применять поддерживающую терапию преднизолон в дозе 5 мг по 2 таб. утром и вечером. Прогноз для жизни и трудовой деятельности благоприятный. Скачать историю болезни [13,9 Кб] Информация о работе |
Источник