История болезни с метаболическим синдромом

Наше знание – накопленная мысль

и опыт бесчисленных умов.

Р. Эмерсон

Уважение к прошлому – вот, что отличает

человека образованного от дикаря.

А.С. Пушкин

Метаболический синдром (МС) – это патологическое состояние, характеризующееся центральным (абдоминальным) ожирением (ЦО), нарушениями гомеостаза и метаболизма глюкозы, дислипидемией и артериальной гипертонией (АГ) [1, 13, 15, 17, 23, 24, 33, 38, 70, 76].

По своей медико-социальной значимости МС стоит в ряду важнейших медицинских проблем XXI века [14, 19, 58, 63]. Его распространенность во всех странах весьма значительна. Так, по оценке S. Holt (2007) [63], в настоящее примерно один из каждых четырех взрослых в составе населения США, или около 70 млн человек, страдают этой патологией. По данным метаанализа, проведенного D. Vancampfort с соавторами (2013) [57], частота МС в целом составила 37,3%. Причемсамые высокие показатели наблюдались в Новой Зеландии и Австралии (64,2%), а также в Северной Америке (49,3%). Вызывает серьезную озабоченность устойчивый рост частоты МС среди подростков и молодежи [84].

Одним из важных аргументов в пользу всестороннего глубокого изучения МС является его существенный негативный вклад в развитие сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и осложнений [13, 15, 21, 23, 24, 63, 76, 88].

Современная концепция МС сложилась далеко не сразу. Этому предшествовал длительный период исканий, открытий и разочарований. Многие ученые разных стран посвятили свои исследования изучению различных аспектов этой проблемы.

Однако сведений относительно истории хода научной мысли в отношении представлений о МС в литературе весьма мало. Зачастую факты, представленные различными авторами, отрывочны, противоречивы и нередко искажены. Имена многих исследователей, стоявших у истоков знаний о проблеме МС и по крупицам добывавших информацию о предмете исследования, оказались незаслуженно забытыми.

Вместе с тем знание истории вопроса о МС представляет не только несомненный познавательный интерес. Это еще и знак уважения и признательности нашим предшественникам и учителям, тем первооткрывателям, кто заложил основу современных знаний о МС.

Исходя из сказанного, считаю необходимым поделиться с заинтересованными читателями теми сведениями об истории изучения МС, которые удалось найти в доступной литературе в ходе работы по одному из актуальных аспектов лекарственно-индуцированного МС.

Согласно имеющимся в литературе разрозненным сведениям, так или иначе касающимся истории разработки концепции МС [4, 7, 8, 10, 13, 14, 17, 19–21, 23, 24, 29, 31–34, 57], в концентрированном виде дело сводится к следующему.

Художественные изображения и описание различных проявлений МС можно найти уже в античности во всех развитых к тому времени цивилизациях, когда элитарные слои общества жили в изобилии и без особых физических усилий. Так, еще великий Гиппократ, живший конце V – начале IV века до н. э., описал habitus apoplexicus и отмечал, что весьма тучные от природы люди умирают чаще, чем худые [4, 10].

Первое наблюдение совместного наличия ожирения и повышенного «кровяного жира» (речь шла, очевидно, о хиломикронемии) принадлежит Николасу ван Тульпу(1593–1674); и никто иной, как  Дж.Б. Морганьи (1682–1771) обнаружил связь между ожирением, АГ, подагрой, апноэ во сне и атеросклерозом [57].

Теория о МС прошла сложный эволюционный путь на протяжении XX века [14, 23]. Еще в 1920 году J.P. O’Hare [86] изучал толерантность к глюкозе у больных хронической артериальной гипертонией (АГ). Через два года G. Maranon (1922) [77] опубликовал свой труд «О гипертонии и сахарном диабете». В следующем году в том же журнале появилась работа шведского врача E. Kylin (1923) [72], где рассматривался синдром, в котором сочетались АГ, гипергликемия и гиперурикемия. При этом впервые было использовано такое определение, как синдром[57].

В последующие полтора десятка лет проблеме коморбидности АГ и сахарного диабета (СД) были посвящены исследования S. Adams (1929) [35], S.G. Major (1929) [75], H.J. John (1932) [69], H.F. Root и T.P. Sharkey (1936) [94].

В это же время крупный советский клиницист Г.Ф. Ланг обратил внимание на тесную взаимосвязь АГ с ожирением, нарушениями углеводного обмена и подагрой [4, 17, 19, 23, 32].

В 1926 году отечественные ученые А.Л. Мясников и Д.М. Гротель указали на частое сочетание гиперхолестеринемии, гиперурикемии с ожирением и АГ [32].  Несколькими годами позже М.П. Кончаловский под термином «артритический диатез» объединил избыточную массу тела, подагру, склонность к заболеваниям органов кровообращения и к бронхиальной астме [22].

В 1929 году S. Major [75] подтвердил наличие связи между АГ и нарушением толерантности к глюкозе (НТГ), назвав подобное сочетание преддиабетом. В 1930–40-х годах Г.Ф. Ланг отстаивал гипотезу о том, что и АГ, и НТГ обусловлены единым патогенетическим механизмом – дисфункцией гипоталамуса [13].

Понятие о снижении чувствительности тканей к инсулину, то есть инсулинорезистентности (ИР), как причине СД 2-го типа (СД2) и одной из основных его характеристик впервые выдвинули австрийские ученые W. Falta и R. Boller в 1931 году [51]. Эта идея была развита  английским врачом сэром Н. P. Himsworth и его коллегами (1936–1939) [60, 61].

В 1945 году в клинике Г.Ф. Ланга его сотрудники Н.А. Голубеева и Л.А. Павловская при определении толерантности к глюкозе у больных с АГ установили, что лишь у 30% из них были нормальные гликемические кривые, а у 39% выявлялся СД2 [32].

Е.М. Тареев (1948) [30] описывает хабитус гипертоника как «ожирелого гиперстеника», у которого нарушен белковый обмен, а кровь «засорена» продуктами неполного метаболизма – холестерином, уратами и т.д.

Таким образом, более 70 лет назад было практически сформировано представление о МС. Гораздо позже, лишь в 1970-х годах, наличие ИР и компенсаторной гиперинсулинемии (ГИ) многие исследователи стали рассматривать в качестве ключевого звена в развитии СД2, дислипидемии, ожирения и АГ.

После Второй мировой войны фундаментальные исследования в области проблемы МС принадлежат в основном французским авторам, которые основывались на новаторском направлении, разработанном J. Vague. Этот ученый выделил два типа отложения жира – андроидный (мужской, центральный – ЦО) и гиноидный (женский), обратив внимание на то, что первое чаще сочетается с СД, ишемической болезнью сердца (ИБС), подагрой, и подчеркнув тем самым значение топографии жировой ткани в организме в развитии заболеваний, связанных с ожирением [99].

В 1965 году P. Avogaro и G. Crepaldi [40] выделили сочетание ЦО, гиперлипидемии, СД2 и АГ, повышающее риск развития ИБС, что авторы назвали полиметаболическим синдромом.

Прототип МС был описан в 1966 году J.P. Gamus [44], который называл сочетание у одних и тех же больных СД2, подагры и гиперлипидемии метаболическим трисиндромом (trisyndrome metabolique).

В последующем интерес к рассматриваемой проблеме не ослабевал, и многие клиницисты сообщали о сочетании АГ и тех или иных метаболических расстройств, но единого общепринятого термина для обозначения подобной патологии так и не было принято.

В 1968 году Mehnert H. и Н. Kuhlmann [81] описали взаимосвязь факторов, приводящих к обменным нарушениям при АГ и СД2, и ввели понятие «синдром изобилия».

Наиболее употребительный в настоящее время термин МС впервые появился в 60–70-х в немецкой литературе благодаря работам K. Jahnke с коллегами (1969) [64] и H. Haller (1977) [55]. Комплексный подход к МС, который действуют и поныне, был представлен в 1981 году Чешской рабочей группой и обобщен в публикации, принадлежащей восточногерманским ученым M. Hanefeld и W. Leonhardt [56]. Авторы излагают свое понимание сущности МС как состояния, характеризующегося общностью ЦО, гипер- и дислипопротеинемии, СД2, подагры и АГ и связанного с увеличением заболеваемости атеросклерозом, жировой дистрофией печени и желчнокаменной болезнью, которое возникает при переедании и малоподвижном образе жизни на почве генетической предрасположенности. В этой работе впервые четко определены взаимосвязь и взаимовлияние различных заболеваний, образующих порочный круг (circulus vitiosus), а также отмечена роль генетического фона и воздействия внешних социально-культурных и средовых факторов в патогенезе МС.

Однако предложение ученых из стран Восточной Европы первоначально не нашли признания в ведущих мировых медицинских кругах [13, 17]. Лишь в 1991 году термин МС вновь использовали в своей обзорной статье E. Ferrannini с соавторами [65].

Вместе с тем уже в конце 1980-х годов в целом ряде публикаций появились  результаты независимых друг от друга исследований, в которых отмечалась  тесная взаимосвязь между развитием у пациентов АГ, гиперлипидемии, ИР и ЦО [52, 53, 67, 73]. Кроме того, Т.И. Ушакова (2007) [32] приводит также такие источники, как М. Моdаn с соавторами (1985) и H. Lithell  с соавторами (1988).

Забегая вперед, интересно отметить, что, согласно сведениям из литературы, МС имеет 13 (по другим источникам – семь [16, 17, 23]) синонимов и 24 ученых (по другим данным – 21 [14]) считаются пионерами этой теории [16, 17, 23, 31].

Однако основоположником учения о МС считают американского ученого G.M. Reaven [4, 7, 13, 17, 19, 23, 29, 33, 57]. Его известная Бантингская лекция «Роль инсулинорезистентности в болезни человека», прочитанная в Бантингском институте колледжа Радклифф, США (Bunting Institute of Radcliffe College, USA) и опубликованной в журнале «Diabetes» в 1988 году [89], вошла в историю медицины как «рождение МС» [2, 4–6, 13, 26, 50].

Ученый впервые, на основании собственных наблюдений и обобщения исследований других авторов, выдвинул концепцию МС, в соответствии с которой сочетание НТГ, компенсаторной ГИ, гипертриглицеридемии (ГТГ), снижения уровня холестерина липопротеинов высокой плотности и АГ не случайно, а развивается в результате общего патогенетического механизма – понижения чувствительности тканей к инсулину, то есть ИР [32]. Для обозначения обсуждаемого симптомокомплекса G.M. Reaven предложил термин «синдром X». Он также подчеркнул важность описанных изменений для развития ИБС [7, 29]. Хотя ЦО и не было включено в основной комплекс нарушений, вызываемых ИР, была отмечена тесная взаимосвязь между увеличением массы тела и прогрессированием ИР/ГИ [23].

Дальнейшее изучение МС в плане ключевой патогенетической роли ИР в конце прошлого века наиболее интенсивно проводилось в США [48, 65, 87]. Спустя три года после выступления G.M.Reaven, основываясь на патогенезе МС, S.M. Haffnеr с соавторами (1992) [87] предложили термин «синдром инсулинорезистентности»,который, по их мнению, наиболее точно отражает этиологию данного состояния [23] .

В этот же период активно обсуждалась также роль инсулина в генезе атеросклероза и связанных с ним заболеваний [48, 68, 95].

Кроме того, в 1993 году L.M. Resnick [93] опубликовал свою теорию формирования МС, согласно которой АГ, СД2, ЦО, атеросклероз, а также гипертрофия левого желудочка сердца – это важнейшие клинические проявления единого заболевания, названного автором генерализованной сердечно-сосудистой метаболической болезнью. Основным ее этиологическим фактором является мембранный дефект, приводящий к внутриклеточному электролитному дисбалансу, а ИР отводится роль патогенетического механизма реализации данного мембранного дефекта.

Интересно, что с идеей L.M. Resnick перекликается мембранная теория АГ, разработанная Ю.В. Постновым [25]. Правильность его представлений о первичности мембранных нарушений по отношению к ИР подтверждены последующими исследованиями [24].

С другой стороны, благодаря новаторским работам P. Björntorp (1988) [41], J.D. McGarry (1992) [79], M.C. Pouliot с соавторами (1992) [100], G. Boden c коллегами (1994) [80] вскоре стало ясно, что ЦО играет ведущую роли в развитии ИР и патогенезе МС. И уже 1989 году N. Kaplan [70] впервые определил ЦО, наряду с НТГ, ГТГ и АГ, в качестве существенной составляющей МС, назвав это сочетание «смертельный квартет», потому что без соответствующей коррекции прогноз у этих больных неблагоприятен [24, 32].

В последующие годы многочисленные наблюдения и исследования подтвердили: избыточное накопление абдоминальной жировой ткани, то есть ЦО, как правило, сопровождается метаболическими нарушениями и в значительной мере увеличивает риск развития АГ, СД2, атеросклеротических заболеваний [27, 46, 54, 85, 89, 90].

Однако, отражая множество данных о МС, содержащихся в лавине публикаций в англо-американской литературе и преимущественно делающих упор на ИР как основу патогенеза МС, в 1998 году появилось первое официальное рабочее определение этой патологии, выработанное Рабочей Группой по Диабету ВОЗ (WHO Working Group on Diabetes) [37, 47].

Своего рода альтернативой, опирающейся на имеющиеся результаты исследований патогенетической роли ЦО в развитии МС, послужил проект диагностических рабочих критериев, разработанный комитетом экспертов Национальной образовательной программы США по холестерину, посвященной выявлению, оценке и лечению высокого уровня холестерина крови у взрослых(National Cholesterol Education Program’s Adult Treatment Panel III – ATPIII) и опубликованный в 2001 году [39, 50].

Все же из-за многочисленных и разнообразных национальных определений МС в 2005 году Международной диабетической федерацией диабета (IDF) были предложены глобально применимые согласованные критерии МС [18, 97].

Более того, с учетом сохраняющихся разногласий, в 2009 году было опубликовано предварительное заключение Международной федерации диабета (IDF), Национального института сердца, легких и крови (NHLBI), Американской кардиологической ассоциации (AHA), Всемирной кардиологической федерации (WHF), Международного общества атеросклероза (IAS) и Международной ассоциации по изучению ожирения (IASO) [58]. Основной целью данного заключения явилась унификация критериев диагностики МС.

Однако проведенный через год анализ экспертов ВОЗ показал, что и последнее определение МС не является окончательным и неоспоримым вариантом концепции. В своем докладе эксперты наметили пути будущих исследований МС в различных направлениях [98].

В разное время, наряду с ранее приведенными, предлагались и другие многочисленные названия разнообразных сочетаний метаболических нарушений, в том числе ЦО, обладающих высоким риском развития сердечно-сосудистой патологии, например, «гормональный метаболический синдром» (Р. Bjorntorp, 1972 [4] или 1991 [7, 10]), «метаболический сосудистый синдром» (M. Hanefeld, 1981 [4] или 1997 [7, 10]), «смертельный секстет»
(G. Enzi, 1994) [7, 10], «кушингоидная болезнь сальника» (I.J. Bujalska, 1997) [42], «метаболическая петля» (Э.Г. Волкова, 1998) [12], «синдром хорошей жизни» (А. Regenauer) [91], «синдром висцерального жира» (Y. Matsuzawa и соавт., 1999) [78], «дисметаболический синдром X» (Dickey R., 2000) [49].

Но как бы то ни было, термин МС, введенный в медицинскую практику немецкими специалистами, получил официальное мировое признание и в настоящее время является наиболее распространенным [31]. В то же время, как считает Ю.В. Зимин (1998) [9], в отечественной литературе наиболее часто употребляется термин «метаболический синдром Х», хотя, судя по многочисленным публикациям, вряд ли это так.

Следует отметить, что в России И.Н. Бокарев и О.И. Шубина (2009, 2014) [4, 5] используют термин «дисметаболический синдром», предложенный еще в 2003 году экспертами ВОЗ P. Zimmet, J. Shaw и K.G. Alberti [101], и даже склонны рассматривать МС как «дисметаболическую болезнь». За выделение МС в качестве самостоятельной нозологической формы высказывается также М.Н. Мамедов (2004) [17].

Возможно, эти термины наиболее точно отражают суть явления, однако новые словосочетания вряд ли привьются, так как пока не видно никаких широких попыток изменить официально принятую терминологию [13].

По свидетельству M. Hanefeld, F. Schaper и A. Ceriello (2007) [57], исследования в начале этого века сосредоточены, в частности, на трех новых аспектах МС: изучение гормонов адипоцитов при ЦО [36], патогенетическая роль субклинического воспаление [43, 59, 66, 74], участие социо-культурных факторов и депрессии в развитии МС [82]. 

В последнее время наметилась тенденция к расширению понятия МС, объединяя его с проявлениями других многочисленных расстройств и патологических состояний организма [28, 62, 63, 76]. Например, выделяют так называемый синдром Z, объединяющий смертельный квартет и синдром обструктивного апноэ во сне [32, 96].

Кроме того, S. Holt (2002, 2007) [62, 63] «придумал» (как он сам пишет! [63]) понятие «синдром Х, Y, Z», в который, помимо известных проявлений МС, сопровождающихся повышенным риском ССЗ, входят также женские зндокринные и половые расстройства, синдром поликистозных яичников, неалкогольная жировая болезнь печени и неалкогольный стеатогепатит, гестационный СД, значительные изменения гомеостаза эйкозаноидов, воспалительные заболевания, изменения свертываемости крови, нарушения познавательных функций, болезнь Альцгеймера и некоторые виды рака.

Складывается впечатление, что достаточно перспективным является рассмотрение такого более широкого, чем МС, понятия, как «кардио-метаболический синдром», который объединяет метаболические, почечные, кардиоваскулярные факторы патогенеза и субклинические состояния, включающие ИР, ГИ, эндотелиальную дисфункцию, дислипидемию, АГ, ЦО, оксидативный стресс, субклиническое воспаление, гиперкоагуляцию, нейрогуморальную дисрегуляцию кровообращения, а также микроальбуминурию и гипертрофию левого желудочка сердца [3, 11, 38, 45, 71, 92].

Указазанная «расширенная патология» требует своего дальнейших многоплановых исследований. Однако это, как говорится, «совсем другая история».

Таким образом, за почти вековую историю исследования различных аспектов МС достигнуты огромные успехи. Вместе с тем многие стороны этой патологии остаются не до конца изученными. Главная задача, стоящая перед современными учеными и специалистами-практиками, – разработка на базе  имеющихся основополагающих сведений о МС эффективных методов его терапии и профилактики.

Словом, изучение МС продолжается. Поэтому история вопроса далеко не закончена.