История болезни с диагнозом болевой синдром

Æàëîáû ïàöèåíòà ñ äèàãíîçîì âåðòåáðîãåííàÿ ðàäèêóëîïàòèÿ L5 ñïðàâà ñ âûðàæåííûì áîëåâûì ñèíäðîìîì. Îáùèé îñìîòð: îðãàíû äûõàíèÿ, êðîâîîáðàùåíèÿ, ïèùåâàðåíèÿ, ìî÷åîòäåëåíèÿ. Íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ. Ñèíäðîìàëüíûé, òîïè÷åñêèé äèàãíîç. Ëå÷åíèå, ïðîôèëàêòèêà.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Êàôåäðà íåâðîëîãèè ñ êóðñîì íåéðîõèðóðãèè è ìåäèöèíñêîé ãåíåòèêè

ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:

Âåðòåáðîãåííàÿ ðàäèêóëîïàòèÿ L5 ñïðàâà ñ âûðàæåííûì áîëåâûì ñèíäðîìîì, óìåðåííûì îãðàíè÷åíèåì äâèæåíèé, ðåöèäèâèðóþùåãî òå÷åíèÿ

I. Æàëîáû

Íà ïîñòîÿííûå èíòåíñèâíûå áîëè â ïîÿñíè÷íî — êðåñòöîâîé îáëàñòè ñ èððàäèàöèåé è îíåìåíèåì ïî íàðóæíî — çàäíåé ïîâåðõíîñòè ïðàâîé íîãè. Îíåìåíèå ïðàâîé íîãè. Áîëåâîé ñèíäðîì óñèëèâàåòñÿ ïðè íàãðóçêå (õîäüáå).

II. Anamnesis morbi

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ íîÿáðÿ 2014 ãîäà, êîãäà âïåðâûå îòìåòèë áîëè â ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâîì îòäåëå ñ èððàäèàöèåé â ïðàâóþ íîãó ïîñòåïåííî óñèëèâàþùèåñÿ. Îáðàòèëñÿ â ÖÐÁ Íóðèìàíîâñêîãî ðàéîíà, ãäå åìó áûëà ïðîâåäåíà ñîñóäèñòàÿ îïåðàöèÿ íà íîãó. Íî óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ íå îòìå÷àëîñü, áîëè íå ïðåêðàòèëèñü. Áûë íàïðàâëåí â Ðåñïóáëèêàíñêóþ êëèíè÷åñêóþ áîëüíèöó â íåâðîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå.

III. Anamnesis vitae

Ãîä ðîæäåíèÿ:

Ìåñòî ðîæäåíèÿ: Ðåñïóáëèêà Àðìåíèÿ, ãîðîä Åðåâàí.

Îáðàçîâàíèå: ñðåäíå — ñïåöèàëüíîå

Òðóäîâîé àíàìíåç: ðàáîòàåò ñ 18 ëåò ïðîäàâöîì. Íàëè÷èå ïðîèçâîäñòâåííûõ âðåäíîñòåé îòðèöàåò.

Æèëèùíûå, ñàíèòàðíî-ãèãèåíè÷åñêèå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå.

Æåíàò, èìååò 4 ñûíîâåé. Ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå, ïîëíîöåííîå.

Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: ÎÐÂÈ, ñîñóäèñòàÿ îïåðàöèÿ íà ïðàâóþ íîãó. Â êîíòàêòå ñ èíôèöèðîâàííûìè áîëüíûìè íå áûë. Ïåðåëèâàíèé êðîâè íå áûëî.

Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà.

Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí.

IV. Status praesens communis

Îáùèé îñìîòð:

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîñòîÿíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå — íîðìîñòåíè÷åñêîå, îñàíêà ïðÿìàÿ. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,7 Ñ.

Êîæíûå ïîêðîâû óìåðåííî áëåäíûå, ýëàñòè÷íûå, âëàæíîñòü óìåðåííàÿ, ïàòîëîãè÷åñêèõ âûñûïàíèé íå íàáëþäàåòñÿ. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà ðàâíîìåðíî, îòåêîâ íåò. Ëèìôîóçëû íå óâåëè÷åíû, íå ïàëüïèðóåòñÿ. Íîñîâîå äûõàíèå ñâîáîäíîå. ßçûê âëàæíûé, ÷èñòûé. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà âíóòðåííèõ ïîâåðõíîñòåé ãóá, ùåê, íåáà, çåâà íîðìàëüíîé îêðàñêè. Ìèíäàëèíû íå èçìåíåíû. Çàïàõà èçî ðòà íåò.

Îðãàíû äûõàíèÿ.

Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. Îáîíÿíèå íå íàðóøåíî. Ðèòì äûõàíèÿ ïðàâèëüíûé, ÷àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé — 16 â ìèíóòó. Îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ãðóäíîé êëåòêè îòìå÷àåòñÿ ÿñíûé ë¸ãî÷íûé çâóê. Ãðàíèöû ë¸ãêèõ â ïðåäåëàõ íîðìû. Ïîäâèæíîñòü íèæíèõ êðà¸â ë¸ãêèõ â ïðåäåëàõ íîðìû. Ïðè àóñêóëüòàöèè äûõàíèå îñëàáëåííîå âåçèêóëÿðíîå. Õðèïîâ è äîïîëíèòåëüíûõ äûõàòåëüíûõ øóìîâ íå âûñëóøèâàåòñÿ.

Îðãàíû êðîâîîáðàùåíèÿ.

Âåðõóøå÷íûé è ñåðäå÷íûé òîë÷êè íå âèçóàëèçèðóþòñÿ. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â ïÿòîì ìåæðåáåðüå. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê îòñóòñòâóåò. Ïðè ïåðêóññèè ãðàíèöû ñåðäöà â ïðåäåëàõ íîðìû. Òîíû ñåðäöà ãëóõèå, âûñëóøèâàåòñÿ àêöåíò âòîðîãî òîíà íàä àîðòîé, øóìîâ íåò, ÷àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé — 74 óäàðà â ìèíóòó. Ïóëüñ — 74/ìèí.

Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ.

Æèâîò îêðóãëîé ôîðìû. Ïðè ïåðêóññèè æèâîòà èçìåíåíèÿ ïåðêóòîðíîãî çâóêà íà îòìå÷àåòñÿ. Ãðàíèöû ïå÷¸íî÷íîé òóïîñòè â ïðåäåëàõ íîðìû. Ïðè ïàëüïàöèè æèâîòà ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî.

Îðãàíû ìî÷åîòäåëåíèÿ.

Âèçóàëüíî ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü íå èçìåíåíà. Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå.

V. Íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ

Ñîñòîÿíèå ïñèõèêè:

Îðèåíòèðîâêà âî âðåìåíè, ìåñòå: íå çàòðóäíåíà.

Êîíòàêò ñ îêðóæàþùèìè: áåç òðóäà îáùàåòñÿ ñ îêðóæàþùèìè.

Îòíîøåíèå ê ñâîåìó çàáîëåâàíèþ: îñîçíàåò áîëåçíü.

Áðåä, ãàëëþöèíàöèè, èëëþçèè, íàâÿç÷èâûå èäåè: íåò.

Ïàìÿòü, èíòåëëåêò: íå ñíèæåíû.

Âûñøèå êîðêîâûå ôóíêöèè: â íîðìå. Ôóíêöèè ÷òåíèÿ, ïèñüìà, ñ÷åòà íå íàðóøåíû. Ñïîñîáíîñòü ê êîíöåíòðàöèè âíèìàíèÿ ñîõðàíåíà. Èíòåëëåêò íå ñíèæåí. Ýìîöèîíàëüíàÿ ñôåðà áåç ãðóáûõ íàðóøåíèé.

Îáùåìîçãîâûå ñèìïòîìû:

Ñîçíàíèå ÿñíîå, áîëüíîé ëåãêî âñòóïàåò â êîíòàêò, õîðîøî îðèåíòèðóåòñÿ â ïðîñòðàíñòâå, ñîáñòâåííîé ëè÷íîñòè. Ãîëîâîêðóæåíèÿ, òîøíîòû, ðâîòû íåò.

Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû:

Ðåãèäíîñòè çàòûëî÷íûõ ìûøö íåò. Ñèìïòîìû Êåðíèãà, Áåõðòåðåâà, Áðóäçèíñêîãî (âåðõíèé, ñðåäíèé, íèæíèé) — îòñóòñòâóþò. Íàïðÿæåíèÿ áðþøíûõ ìûøö, ñâåòîáîÿçíè, ãèïåðòåíçèè íå íàáëþäàåòñÿ.

Íåðâû âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé. Îáú¸ì äâèæåíèé, ñèëà ìûøö è èõ òîíóñ â âåðõíèõ êîíå÷íîñòÿõ ñîõðàíåíû. Ðåôëåêñû (ñóõîæèëèé äâóãëàâîé è òðåõãëàâûõ ìûøö, êàðïîðàäèàëüíûé) ñîõðàíåíû, ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåôëåêñîâ (Ðîññîëèìî, Æóêîâñêîãî) íå âûÿâëåíî.

Íåðâû íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. Îáú¸ì äâèæåíèé, ñèëà ìûøö è èõ òîíóñ â ïðàâîé íîãå ñíèæåíû. Îòìå÷àåòñÿ ãèïîòðîôèÿ ìûøö-ñãèáàòåëåé ñòîïû íà ïðàâîé íîãå. ×óâñòâèòåëüíîñòü íà ïðàâîé íîãå ñíèæåíà. Êîëåííûé ðåôëåêñ ñíèæåí íà îáîèõ íîãàõ. Àõèëëîâ ðåôëåêñ ðåçêî ñíèæåí íà ïðàâîé íîãå. Ïîäîøâåííûé ðåôëåêñ ñîõðàí¸í. Ó áîëüíîé âûÿâëÿþòñÿ ñëåäóþùèå ïîëîæèòåëüíûå ñèìïòîìû: ñèìïòîì Ëàñåãà, ñèìïòîì Íåðè, ñèìïòîì ïîñàäêè. Ñèìïòîì Äåæåðèíà îòðèöàòåëüíûé. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ïèðàìèäíûõ ñòîïíûõ ñèìïòîìîâ íå íàáëþäàåòñÿ.

Ñî ñòîðîíû êîîðäèíàòîðíîé ñôåðû ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî: áîëüíàÿ óâåðåííî âûïîëíÿåò ïàëüöå-íîñîâóþ è ïÿòî÷íî-êîëåííóþ ïðîáû, óñòîé÷èâà â ïîçå Ðîìáåðãà, îòñóòñòâèå àäèàäîõîêèíåçà è íèñòàãìà.

Ôóíêöèè ÷åðåïíûõ íåðâîâ.

I ïàðà — ÿâëåíèÿ ãèïî-, àíî-, äèçîñìèè îòñóòñòâóþò;

II ïàðà — ïîëÿ çðåíèÿ, öâåòîîùóùåíèå è îñòðîòà çðåíèÿ íå íàðóøåíû, ãëàçíîå äíî áåç èçìåíåíèé;

III, IV, VI ïàðû — çðà÷êè îáû÷íîé ôîðìû, îäèíàêîâûå ïî âåëè÷èíå, ðåàêöèÿ íà ñâåò âûðàæåíà, ñèìïòîì Àðäæèëë Ðîáåðòñîíà îòðèöàòåëåí, äâèæåíèÿ ãëàçíûõ ÿáëîê â ïîëíîì îáúåìå;

V ïàðà — ÷óâñòâèòåëüíîñòü êîæè è ñëèçèñòûõ, òðîôèêà æåâàòåëüíûõ ìûøö íå íàðóøåíû, äâèæåíèÿ íèæíåé ÷åëþñòè ñîâåðøàþòñÿ â ïîëíîì îáúåìå, òðèãåìèíàëüíûå òî÷êè áåçáîëåçíåííû, êîðíåàëüíûé, êîíúþêòèâàëüíûé, íàäáðîâíûé è íèæíå÷åëþñòíîé ðåôëåêñû æèâûå;

VII ïàðà — ãëàçíûå ùåëè — S>D, ëèöî â ïîêîå ñèììåòðè÷íî, ñãëàæåíà ëåâàÿ íîñîãóáíàÿ ñêëàäêà, ìèìèêà æèâàÿ, ñèëà ìèìè÷åñêèõ ìûøö 5 áàëëîâ, âêóñîâàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ïåðåäíèõ 2/3 ÿçûêà ñîõðàíåíà;

VIII ïàðà — ïàòîëîãèè ñî ñòîðîíû îðãàíîâ ñëóõà è âåñòèáóëÿðíîãî àïïàðàòà íå âûÿâëåíî, ãîëîâîêðóæåíèå è íèòàãì îòñóòñòâóþò;

IX, X ïàðû -äèñôîíèè, äèçàðòðèè íå îòìå÷àåòñÿ, ãëîòàíèå íå çàòðóäíåíî, âêóñîâàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü çàäíåé 1/3 ÿçûêà ñîõðàíåíà;

XI ïàðà — ïîëîæåíèå ãîëîâû îáû÷íîå, ïîâîðîòû ãîëîâû, ïîäíèìàíèå ïëå÷ îñóùåñòâëÿþòñÿ áåç òðóäà, ãèïåðêèíåçîâ ãðóäèíî-êëþ÷è÷íî-ñîñöåâèäíîé è òðàïåöèåâèäíîé ìûøö íåò, ñèëà — 4 áàëëà;

XII ïàðà — ôèáðèëëÿðíûå ïîäåðãèâàíèÿ ÿçûêà îòñóòñòâóþò, äâèæåíèÿ ÿçûêà â ïîëíîì îáúåìå, òðîôèêà íå íàðóøåíà, ïîëîæåíèå ïî ñðåäíåé ëèíèè.

VI. Äàííûå äîïîëíèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé

Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ:

1. ÎÀÊ

Áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé.

2. ÎÀÌ

Áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé.

Èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ:

1. ÌÐÒ ïîÿñíè÷íî-êðåñöîâîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà.

Ïðèçíàêè îñòåîõîíäðîçà, äåôîðìèðóþùåãî ñïîíäèëåçà, ñïîíäèëåç ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà, àðòðîçà êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíûõ ñî÷ëåíåíèé.

2. Àíãèîãðàôèÿ àðòåðèé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.

Ñòåíîç ïðàâîé íèæíåé ïîäâçäîøíîé àðòåðèè äî 70%. Ñòåíîç ïðàâîé âíóòðåííåé ïîäâçäîøíîé àðòåðèè 90%. Ñòåíîç ïðàâîé ïîâåðõíîñòíîé áåäðåííîé àðòåðèè â ñðåäíåé òðåòè äî 80%.

Êðîâîîáðàùåíèå â íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ íà óðîâíå ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèé êîìïåíñèðîâàííîå ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïðèçíàêè ñòåíîçèðóþùåãî ïîðàæåíèÿ àðòåðèé ïðàâîé íèæíåé êîíå÷íîñòè.

VII. Ñèíäðîìàëüíûé äèàãíîç

Öåíòðàëüíûé ïðàâîñòîðîííèé ìîíîïàðåç (îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé â ìûøöàõ ïðàâîé íîãè, ïîâûøåííûå ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû ñïðàâà, íàëè÷èå ïàòîëîãè÷åñêèõ ñèìïòîì Ëàñåãà, ñèìïòîì Íåðè, ñèìïòîì ïîñàäêè).

VIII. Òîïè÷åñêèé äèàãíîç

Íàëè÷èå ó ïàöèåíòà ïðèçíàêîâ îñòåîõîíäðîçà, äåôîðìèðóþùåãî ñïîíäèëåçà, ñïîíäèëåç ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà, àðòðîçà êðåñòöîâî-ïîäâçäîøíûõ ñî÷ëåíåíèé, èððàäèèðóþùèé â íàðóæíî — çàäíåé ïîâåðõíîñòè ïðàâîé íîãè óêàçûâàåò íà òî, ÷òî î÷àã ïîðàæåíèÿ ðàñïîëîæåí â êîðåøêå ñïèíîìîçãîâîãî íåðâà íà óðîâíå LV.

IX. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç

Âåðòåáðîãåííàÿ ðàäèêóëîïàòèÿ L5 ñïðàâà ñ âûðàæåííûì áîëåâûì ñèíäðîìîì, óìåðåííûì îãðàíè÷åíèåì äâèæåíèé.

Äèàãíîç îñíîâàí íà:

— æàëîáàõ (áîëè â ïîÿñíè÷íî-êðåñòöîâîé îáëàñòè ïîçâîíî÷íèêà, èððàäèèðóùèå â ïðàâóþ íîãó, íàðóøåíèå ïîõîäêè);

— àíàìíåçå áîëåçíè (ïåðåîõëàæäåíèå);

— äàííûõ îñìîòðà è ôèçèêàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ (îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé â ìûøöàõ ïðàâîé íîãè, àäèàäîõîêèíåç, ïîâûøåííûå ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû ñïðàâà, íàëè÷èå ïàòîëîãè÷åñêèõ ñèìïòîì Ëàñåãà, ñèìïòîì Íåðè, ñèìïòîì ïîñàäêè);

— äàííûõ èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé:

1.ÌÐÒ ïîÿñíè÷íî-êðåñöîâîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà.

2.Àíãèîãðàôèÿ àðòåðèé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.

3.Óëüòðàçâóêîâàÿ äîïëåðîâñêàÿ ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.

X. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç

Òóáåðêóëåçíûé ñïîíäèëèò îòëè÷àåòñÿ îò ðàäèêóëîïàòèè íèæíèõ ñåãìåíòîâ ñïèííîãî ìîçãà ëîêàëèçàöèåé ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà, òàê, ïðè òóáåðêóëåçíîì ñïîíäèëèòå ÷àùå ïîðàæàåòñÿ øåéíûé îòäåë ïîçâîíî÷íèêà. Òàêæå îòëè÷àåòñÿ òóáåðêóëåçíûé ñïîíäèëèò è îáùèìè ñèìïòîìàìè òóáåðêóëåçíîé èíòîêñèêàöèè, (ñóáôåáðèëüíàÿ òåìïåðàòóðà, ñíèæåíèå ìàññû òåëà) îò ðàäèêóëîïàòèè íèæíèõ ñåãìåíòîâ ñïèííîãî ìîçãà.

Áîëåçíü Áåõòåðåâà â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ âñòðå÷àåòñÿ ó ìîëîäûõ ìóæ÷èí. ×àñòî íàáëþäàåòñÿ ïîâûøåíèå ÑÎÝ â àíàëèçå êðîâè, ÷åãî íå áûâàåò ïðè ðàäèêóëîïàòèè íèæíèõ ñåãìåíòîâ ñïèííîãî ìîçãà. Íàïðÿæåíèå ìûøö ñïèíû, ïîñòåïåííàÿ èõ àòðîôèÿ è òóãîïîäâèæíîñòü ïîçâîíî÷íèêà áóäóò âíå çàâèñèìîñòè îò àêòèâíîñòè áîëåâîãî ñèíäðîìà. Ïðè áîëåçíè Áåõòåðåâà áîëè óñèëèâàþòñÿ â ñîñòîÿíèè ïîêîÿ èëè ïðè äëèòåëüíîì ïðåáûâàíèè â îäíîé ïîçå, îñîáåííî âî âòîðîé ïîëîâèíå íî÷è.

Îïóõîëè ñïèííîãî ìîçãà: Äëÿ îïóõîëè ñïèííîãî ìîçãà è åãî êîðåøêîâ, â îòëè÷èå îò ðàäèêóëîïàòèè íèæíèõ ñåãìåíòîâ ñïèííîãî ìîçãà, õàðàêòåðíî óñèëåíèå áîëåé â ïîëîæåíèè ëåæà. Âåñüìà òèïè÷åí äëÿ îïóõîëè ñïèííîãî ìîçãà áûñòðûé ïåðåõîä îäíîñòîðîííèõ áîëåé â äâóñòîðîííèå ñ ðàñøèðåíèåì áîëåâîé çîíû. Ïåðèîä òîëüêî áîëåé ñðàâíèòåëüíî êîðîòîê. Î÷åíü ñêîðî ê íèì ïðèñîåäèíÿþòñÿ è äðóãèå íåâðîëîãè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà. Ñïåöèôè÷íî ïîÿâëåíèå ñôèíêòåðíûõ íàðóøåíèé â âèäå íåäåðæàíèÿ èëè çàäåðæêè ìî÷åèñïóñêàíèÿ è íàðóøåíèÿ àêòà äåôåêàöèè.

Îïóõîëè ïîçâîíî÷íèêà: Äëèòåëüíî íàðàñòàþùàÿ (îò ìåñÿöåâ äî ãîäîâ) áîëü, âîçíèêíîâåíèå êîòîðîé ïàöèåíò íå ìîæåò ñâÿçàòü ñ îïðåäåëåííîé ïðè÷èíîé.

Ñïîíäèëîëèñòåç: Îñíîâíûì îòëè÷èåì îò ðàäèêóëîïàòèè íèæíèõ ñåãìåíòîâ ñïèííîãî ìîçãà áóäåò âíåçàïíîå ïîÿâëåíèå è èñ÷åçíîâåíèå áîëåé ïðè ñïîíäèëîëèñòåçå, ÷åãî íå áóäåò ïðè ðàäèêóëîïàòèè íèæíèõ ñåãìåíòîâ ñïèííîãî ìîçãà.

XI. Ëå÷åíèå, ïðîôèëàêòèêà

Ïîñòåëüíûé ðåæèì.

Rp: Sol. Diclofenac-Natrii 3,0

D.t.d. N 20 in amp.

S. Ïî 3 ìë 2 ðàçà â ñóòêè.

Rp: Sol. Cyanocobalamini 0,02% — 1,0

D.t.d. N 15 in amp.

S. Ïî 1 ìë â/ì 1 ðàç â äåíü.

Rp: Sol. Thiamini bromidi 3% — 1,0

D.t.d. N 15 in amp.

S. Ïî 1 ìë â/ì ÷åðåç äåíü.

Rp: Sol. Acidi nicotinici 1% — 1,0

D.t.d. N 10 in amp.

S. Ïî 1 ìë â/ì 1 ðàç â äåíü.

Rp: Sol. Novocaini 2% — 2,0

D.t.d. N 10 in amp.

S. Ïî 2 ìë â/ì íà íî÷ü.

Ìåñòíûé àíåñòåòèê:

Rp: Sol. Analgini 50% — 2,0

D.t.d. N 10 in amp.

S. Ïî 2 ìë â/ì íà íî÷ü âìåñòå ñ íîâîêàèíîì.

Ôèçèîòåðàïèÿ

Ýëåêòðîôîðåç íîâîêàèíîì íà ïîÿñíè÷íóþ îáëàñòü ïî 25-30 ìèíóò åæåäíåâíî. Òîêè Áåðíàðà, «Ëó÷-58».

1. Ïðîòèâîïîêàçàíî:

à) ïîäíÿòèå òÿæåñòåé;

á) äëèòåëüíàÿ åçäà, îñîáåííî ïî íåðîâíûì äîðîãàì;

â) ïåðåîõëàæäåíèå.

2. Åñëè òÿæåñòè áóäóò ïîäíèìàòüñÿ, òî íåîáõîäèìî ñëåäèòü çà ïðàâèëüíîé ïîçèöèåé òóëîâèùà. Íàèëó÷øèé âàðèàíò — âûïðÿìëåííàÿ ñïèíà, êîãäà ïîçâîíî÷íûé ñòîëá ïðî÷íî óïèðàåòñÿ â òàç. Â ýòîì ñëó÷àå ìåæïîçâîíêîâûå äèñêè íàãðóæàþòñÿ ðàâíîìåðíî è íå äåôîðìèðóþòñÿ.

3. Óêðåïëÿòü òàê íàçûâàåìûé «ìûøå÷íûé êîðñåò» ïîçâîíî÷íèêà. Çàíèìàòüñÿ åæåäíåâíîé óòðåííåé ãèìíàñòèêîé.

4. Öåëåñîîáðàçíî òàêæå íîøåíèå îáóâè íà ðåçèíîâîé ïîäîøâå, ò.ê. ïðè ýòîì ñíèæàåòñÿ àìîðòèçàöèîííàÿ íàãðóçêà íà äèñêè.

5. Èñïîëüçîâàíèå æåñòêîé ïîñòåëè ñî ùèòîì ïîä ìàòðàöåì.

6. Ïåðèîäè÷åñêèé ìàññàæ ñïèíû è øåè.

7. Áîðüáà ñ ëèøíèì âåñîì.

XII. Ýòàïíûé ýïèêðèç

Áîëüíîé 64 ãîäà íàõîäèòñÿ íà ïëàíîâîì ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â Ðåñïóáëèêàíñêîé Êëèíè÷åñêîé áîëüíèöå ñ 7 àïðåëÿ 2015 ãîäà ïî ïîâîäó âåðòåáðîãåííîãî ðàäèêóëîïàòèè L5 ñïðàâà ñ âûðàæåííûì áîëåâûì ñèíäðîìîì, óìåðåííûì îãðàíè÷åíèåì äâèæåíèé, ðåöèäèâèðóþùåãî òå÷åíèÿ.

Âî âðåìÿ íàõîæäåíèÿ â ñòàöèîíàðå áîëüíîé ïðîêîíñóëüòèðîâàí ñïåöèàëèñòàìè, ïðîâåäåíû èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ äëÿ èçó÷åíèÿ äèíàìèêè çàáîëåâàíèÿ (ÌÐÒ, ÀÑÍÊ). Ïîëó÷àåò êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå.

Ïðîãíîç

Ïðîãíîç äëÿ æèçíè áëàãîïðèÿòíûé, äëÿ ïîëíîãî âûçäîðîâëåíèÿ ñîìíèòåëüíûé.

1. Òðóäîâîé — îãðàíè÷åíèå òðóäîñïîñîáíîñòè ââèäó ñíèæåííîãî îáúåìà àêòèâíûõ äâèæåíèé.

2. Æèçíåííûé — áëàãîïðèÿòíûé

3. Ñîöèàëüíûé — áëàãîïðèÿòíûé.

âåðòåáðîãåííûé ðàäèêóëîïàòèÿ áîëåâîé ïðîôèëàêòèêà

Èñïîëüçîâàííàÿ ëèòåðàòóðà

1. Ãóñåâ Å.È., Ãðå÷êî Â.Å., Áóðä Ã.Ñ. Íåðâíûå áîëåçíè.- Ì: Ìåäèöèíà, 1988.- 640 ñ.

2. Ìàøêîâñêèé Ì.Ä. Ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà. Èçä. 8-å, ïåðåðàá. è äîïîëí.- Ì.: Ìåäèöèíà, 1977, ò. I, II.

3. Ìèõååâ Â.Â., Ìåëüíè÷óê Ï.Â. Íåðâíûå áîëåçíè.- Ì.: Ìåäèöèíà, 1981.- 544 ñ.

4. Ðóêîâîäñòâî ïî ìåäèöèíå. Äèàãíîñòèêà è òåðàïèÿ. Â 2-õ ò. Ò.1: Ïåð.ñ àíãë./Ïîä ðåä. Ð.Áåðêîó, Ý.Ôëåò÷åðà.- Ì.: Ìèð, 1997.- 1045 ñ.

5. Ñêîðîìåö À.À. Òîïè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà çàáîëåâàíèé íåðâíîé ñèñòåìû: Ðóêîâîäñòâî äëÿ âðà÷åé.- Ë.: Ìåäèöèíà, 1989.- 320 ñ.

6. Õàðêåâè÷ Ä.À. Ôàðìàêîëîãèÿ. Ó÷åáíèê. Èçä. 5-å, ñòåðåîòèïíîå.- Ì.: Ìåäèöèíà, 1996.- 544 ñ.

7. Þìàøåâ Ã.Ñ., Ôóðìàí Ì.Å. Îñòåîõîíäðîçû ïîçâîíî÷íèêà.- Ì.: Ìåäèöèíà, 1989.- 432 ñ.

8. Ñõåìà èñòîðèè áîëåçíè äëÿ ñòóäåíòîâ ÁÃÌÓ.

9. Ëåêöèîííûé ìàòåðèàë.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник

Скачать историю болезни [12,5 Кб] Информация о работе

История болезни:
Вибрационная болезнь

Паспортная часть.

Ф.И.О.

Возраст

Работает

Направлен из.

САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ
ХАРАКТЕРИСТКА УСЛОВИЙ ТРУДА.

В настоящее время является
инвалидом 3 группы. В прошлом работал проходчиком в шахте в течение 22-х лет.,
где имел постоянный контакт с вибрацией, тяжелой физической нагрузкой,
переохлаждением, шумом. Работал с аппаратом СЦЛ, весом 19 кг (а также установочная рама 20 кг).Имелпостоянный контакт с пылью (песок), вентиляторные
установки работали не всегда и недостаточно. Спецодежда не предоставлялась.
Рабочий день 7 часов. Отпуск 24 рабочих дня, предоставлялся всегда, обычно в
летнее время. Рабочая неделя 5 дней. Категория первая. В настоящее время
работает машинистом погрузочных установок (за пультом). Заработная плата 300
тысяч рублей.

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ МАРШРУТ.
После окончания 8 классов средне-образовательной школы, работал сварщиком на
заводе в течение 2 лет (1968-1970). Затем служил в рядах Советской Армии
(1970-74). После армии работал в течение 22 лет проходчиком в шахте. С февраля
1996 года оформлена 3 группа инвалидности по проф.заболеванию. С этого же
времени и по настоящее работает машинистом погрузочных установок.

ЖАЛОБЫ: на боли в кистях рук,
ноющего характера, нарастающие к вечеру, онемение и снижение чувствительности
пальцев рук (болевой, температурной, тактильной), скованность в суставах кистей
рук и пальцев ног, голеностопных суставах. На «мурашки», судороги в
руках и ногах (икроножные мышцы). На головную боль в затылке и темени постоянного
характера. На поясничные, ноющие боли, которые усиливаются после физической
нагрузки. На снижение слуха.

Предъявляет жалобы на чувство
тяжести в эпигастральной области, отрыжку и изжогу, возникающие через 1-1.5
часа после еды.

Предъявляет жалобы на постоянный
кашель, с отхождением слизисто-гнойной мокроты, чувство саднения и боли за
грудиной.

Предъявляет жалобы на боли за
грудиной, сжимающего характера с иррадиацией в левую лопатку, и одышку,
возникающие после физической нагрузки (подъем на 3 этаж), и купирующиеся
подъязычным применением нитроглицерина.

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО
ЗАБОЛЕВАНИЯ. Считает себя больным с 1986 года, когда впервые заметил онемение,
«мурашки» пальцев рук. По этому поводу обратился в поликлинику по
месту работы, где был поставлен диагноз вегето-сосудистая дистония по
гипотоническую типу. Получил больничный лист на 3 дня. Проводилось амбулаторное
лечение (какое не помнит), эффекта от которого не было. В течение последующих
10 лет отмечал ухудшение состояния: онемение рук нарастало, появились боли в
суставах (локтевые, плечевые), появилась скованность в суставах; стал отмечать
судороги в икроножных мышцах, возникающие по ночам. По этому поводу регулярно
обращался к невропатологу, где ставился диагноз распространенного остеохондроза
позвоночника. В 1996 году был направлен в клинику профессиональных болезней
СПбГМА на консультацию в связи с ухудшением состояния. В клинике был поставлен
диагноз вибрационная болезнь ( слов больного). Проводилось лечение (чем не
помнит), отмечал незначительное улучшение состояния. Была оформлена 3 группа
инвалидности. Был переведен на другую работу с выплатой процентов
нетрудоспособности (60%). За последний год отмечает ухудшение состояния:
усилились боли в руках, головные боли; отмечает повышение АД до 130/90 мм.рт.ст.
(максимально до 180/110), похудел на 5 кг.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

Образование — среднее
незаконченное. Материально-бытовые условия неудовлетворительные ( в доме нет
горячей воды, отопление в зимнее время нерегулярное).

Привычные интоксикации: курит
с 22 лет по 10-15 сигарет в день. Алкоголь не употребляет.

Аллергологический анамнез:
непереносимости лекарственных средств и бытовых веществ не отмечает.

Эпидемиологический анамнез:
туберкулез, венерические заболевания, гепатит, сыпной и брюшной тифы отрицает. Гемотрансфузии
в 1992 году. За последние 6 месяцев внутримышечных, подкожных, внутривенных
инъекций не было. Прибыл из города Сланцы.

Перенесенные заболевания:
язвенная болезнь желудка, субтотальная резекция желудка по Бильрот 1 в 1992
году (перфорация язвы желудка).

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ .

Состояние больного
удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций
скелета нет. Рост 175 см, вес 60 кг. Подкожно-жировая клетчатка не выражена.
Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата,
эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета.

Костно-мышечная система .
Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет.
Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной
конфигурации. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме.
Форма черепа мезоцефалическая. Форма грудной клетки правильная.

Грудные железы не увеличены,
сосок без особенностей. Пальпируется большая грудная мышца.

Лимфатические узлы:
затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые,
паховые, подколенные, не пальпируются.

Щитовидная железа не
увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза
отсутствуют.

Сердечно-сосудистая
система . Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен,
удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.

Пальпация сосудов конечностей
и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей ( на
плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее (
наружная сонная артерия) и головы ( височная артерия) не ослаблен. АД 130/100
мм. Рт. Ст.

Пальпация области сердца:
верхушечный толчок слева на 3 см отступя от среднеключичной линии в пятом
межреберье, разлитой, увеличенной протяженности ( около 3.5 см).

Перкуссия сердца: границы
относительной сердечной тупости

граница

местонахождение

правая

на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье

верхняя

в 3-м межреберье по l.parasternalis

левая

на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье

Перкуторные границы
абсолютной сердечной тупости

правая левого края грудины в 4 межреберье

верхняя у левого края грудины на 4 ребре

левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5

межреберье

Аускультация сердца: тоны
сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации.
Ослаблены на верхушке, ритмичные. Систолический шум хорошо прослушиваемый на
верхушке и точке Боткина. На сосуды шеи и в подмышечную область не проводится.

При аускультации крупных
артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и
нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

Система органов дыхания .
Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании.
Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.

Пальпация грудной клетки:
грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над
всей поверхностью легких.

Перкуссия легких: при
сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей
определяется легочный звук с коробочным оттенком.

Топографическая перкуссия
легких:

линия

справа

слева

l.parasternalis

5 ребро

—

l.medioclavicularis

6 ребро

—

l.axillaris anterior

7 ребро

l.axillaris media

8 ребро

9 ребро

l.axillaris posterior

9 ребро

l. scapulars

10 межреберье

l.paravertebralis

на уровне остистого отростка

11 грудного позвонка

на уровне остистого отростка

11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек
легких:

слева

справа

спереди

5 см

сзади

на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность легочных краев

справа 4 см

слева 4 см

Аускультация легких: дыхание
жесткое, ослабленное в нижних отделах легких. В нижних отделах жужжащие хрипы.

При бронхофонии выявлено
ослабление проведения голоса в нижних отделах легочных полей.

Система органов
пищеварения .

Осмотр ротовой полости: губы
сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен,
язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без
воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая
глотки влажная, розовая, чистая.

ЖИВОТ. Осмотр живота: живот
симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При
поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.

При глубокой пальпации в
левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная,
плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная
кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в
брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Желудок: границы не
определяются, отмечается шум плеска видимой перистальтики не отмечается.
Отмечается болезненность при пальпации в эпигастральной области. Кишечник.
Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.

Печень и желчный пузырь.
Нижний край печени из под реберной дуги выходит на 2 см. Границ печени по Курлову 12,9,8.Желчныйпузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи,
Ортнера отрицательные. Френикус симптом отрицательный. Поджелудочная железа не
прощупывается.

Селезенка не пальпируется,
перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней
подмышечной линии.

Мочеполовая система .
Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по
поясничной области безболезненно. Наружные половые органы развиты правильно, в
мошонке пальпируются яички, плотноэластической консистенции.

Нервно-психический статус .
Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и
времени. Сон и память сохранены. Снижение слуха, шепотная речь с 2 метров. Отмечаетсяснижениеболевой и тактильной чувствительности кистей рук, по типу
«коротких перчаток». Со стороны двигательной сферы патологии не
выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы оживлены. Оболочечные
симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет.

STATUS LOCALIS: руки
холодные, сухие. Выявляется дистальная гипоальгезия по типу коротких перчаток.
Снижение температурной, тактильной чувствительности. Мышечная сила рук снижена
значительно. Отмечается симптом белого пятна.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Вибрационная болезнь 2 стадия
от воздействия локальной вибрации (вегетосенсорная полинейропатия верхних
конечностей профессионального характера от комплексного воздействия
неблагоприятных производственных факторов — вибрация, физическое напряжение,
переохлаждение).

Распространенный остеохондроз
позвоночника.

Язвенная болезнь желудка.
Субтотальная резекция желудка по Бильрот 1 ( в 1992 году). Пептическая язва
анастомоза.

Ишемическая болезнь сердца.
Стенокардия напряжения, 1 функциональный класс.

Гипертоническая болезнь, 1
ст.

Нейросенсорная тугоухость?.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.

1.
клинический анализ крови

2.
клинический анализ мочи

3.
анализ кала на яйца глист

4.
анализ крови Ф-50 и на RW

5.
биохимический анализ мочи: АЛТ, АСТ, КФК,ЛДГ5, холестерин, липопротеиды,
креатинин, билирубин, натрий, хлор, калий.

6.
электрокардиография

7.
эхокардиография

8.
рентгенография грудной клетки в двух проекциях ( прямой и боковой)

9.
УЗИ органов брюшной полости ( тщательно почки, печень)

10.
Фиброгастродуоденоскопия и консультация хирурга.

11.
Консультация невропатолога

12.
Консультация ЛОР-врача

ДАННЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО И
ЛАБОРАТОРНОГО ИССЛЕДОВАНИЙ.

Данные лабораторных
исследований :

Клинический анализ крови от
22.03.97

гемоглобин 146 гл

эритроциты 4.7 х 10 12 /л

цветной показатель 0.96

количество лейкоцитов 3 х 10 9
/ л

эозинофилы 1

сегментоядерные 56

лимфоциты 35

моноциты 4

СОЭ 7 ммч

Анализ мочи 22.03.97.

цвет светло-желтый

реакция кислая

удельный вес 1012

белок 0.033 гл

сахар 0

лейкоциты 1-2 в поле зрения

эритроциты свежие 0-2 в поле
зрения

эпителий плоский 1-3 в поле
зрения

Биохимический анализ крови:

мочевина 6.4 — норма

креатинин 0,07 — норма

холестерин 8.3 норма

билирубин 10.88 — норма

АЛТ — 0.4 — норма

Электрокардиография от
22.03.97. RR=0.80,PQ=0.16, ЧСС 0.34 QT 0.33, QRS 0.064

Заключение: синусовый ритм с
частотой 75 в минуту. Косвенные признаки начальной гипертрофии левого
желудочка. Ухудшение коронарного кровоснабжения в области задней стенки.

УЗИ от 23.03.97. Почки
обычной формы, чашечно-лоханочная система не расширены. Надпочечники — норма.

Рентгенография грудной
клетки: на рентгенограмме органов грудной клетки в двух проекциях ( обзорный и
левый боковой снимок) свежих очаговых и инфильтративных изменений в легких не
определяется. Утолщены стенки бронхов среднего калибра. Корни легких
структурированы, не расширены, с петрификатами. Плевральные наслоения в
переднем синусе. Сердце не расширено. Аорта не изменена.

Консультация ЛОР врача:
заключение: искривление носовой перегородки. Снижения слуха не обнаружено.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Учитывая характер
профессиональной деятельности больного: имел постоянный контакт с вибрацией,
физическим перенапряжением, переохлаждением в течение 22 лет, можно заподозрить
вибрационную болезнь от воздействия локальной вибрации. На наличие этой
патологии также указывают характерные жалобы больного (на боли в кистях рук,
ноющего характера, нарастающие к вечеру, онемение и снижение чувствительности
пальцев рук (болевой, температурной, тактильной), скованность в суставах кистей
рук и пальцев ног, голеностопных суставах. На «мурашки», судороги в
руках и ногах (икроножные мышцы)), динамика развития заболевания ( заболевание
развилось после 10 лет работы в данных условиях, симптоматика неуклонно
прогрессировала), данные объективного обследования (снижение всех вибрационной,
тактильной и температурной чувствительности и также болевой чувствительности по
полиневритическому типу). На основании этих данных можно исключить синдром
Рейно, так как при нем нет нарушений чувствительности по полиневритическому
типу (особенно снижения болевой чувствительности). Также можно исключить
диагноз сирингомиелии, которая не зависит профессии, не приступов побеления
пальцев, нет расстройств вибрационной и тактильной чувствительности, при
изолированном снижении болевой чувствительности по сегментарному типу, также
нет изменений со стороны внутренних органов.

Диагноз распространенный
остеохондроз позвоночника поставлена на основании жалоб больного на: поясничные,
ноющие боли, которые усиливаются после физической нагрузки. Боли в шейном
отделе позвоночника. На основании данных объективного исследования: снижение
активной и пассивной подвижности в суставах позвоночника, болезненность при
пальпации остистых отростков.

Диагноз — язвенная болезнь
желудка, пептическая язва анастомоза. Поставлен на основании жалоб больного на
ноющие боли в эпигастральной области, возникающие после еды, отрыжку и изжогу,
данных анамнеза (страдает язвенной болезнью желудка с 1986 года, в 1992
оперирован по поводу перфорации язвы желудка — выполнена операция субтотальной
резекции желудка, по Бильрот 1), а также объективного исследования: язык
обложен сероватым налетом, выявляется локальная болезненности при пальпации в
эпигастральной области.

Диагноз ишемическая болезнь
сердца, стенокардия напряжения 1 ФК поставлен на основании жалоб больного на
боли за грудиной, сжимающего характера с иррадиацией в левую лопатку, и одышку,
возникающие после физической нагрузки (подъем на 3 этаж), и купирующиеся
подъязычным применением нитроглицерина, на основании объективного исследования
— при аускультации выявляется приглушенность тонов, систолический шум на
верхушке и в точке Боткина.

Диагноз гипертоническая
болезнь, 1 ст поставлен на основании жалоб больного на головные боли в височной
области, возникающие после эмоциональной нагрузки, проходящие после приема
одной таблетки адельфана, а также на основании данных объективного исследования
— АД 130/100, во время приступа головной боли 170/110.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Распространенный остеохондроз
позвоночника.

Ишемическая болезнь сердца.
Стенокардия напряжения, 1 функциональный класс.

Гипертоническая болезнь, 1
ст.

ЛЕЧЕНИЕ:

·
Трентал 1 таблетка 3 раза в день

·
Пиридоксин 1 таблетка 2 раза в день

·
УВЧ на область шейных симпатических узлов.

·
Альмагель по 1 ложке до и после еды.

ЭКСПЕРТНОЕ РЕШЕНИЕ.

Стойкая, частичная утрата трудоспособности.
Стойкая утрата трудоспособности, так как вибрационная болезнь не излечима, и
при продолжении контакта с вибрацией склонна к прогрессированию. Частичная
утрата трудоспособности, потому что исключаются все работы связанные с
вибрацией, тяжелой физической нагрузкой, переохлаждением. Также пациенту
противопоказан труд в подземных условиях. Может работать слесарем, кладовщиком,
вахтером.

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ.

Пациент поступил в клинику
профессиональных болезней 20 марта 1997 года, в связи с ухудшением состояния:
усилились боли в руках, головные боли; отмечает повышение АД до 130/90
мм.рт.ст. (максимально до 180/110), похудел на 5 кг. В клинике на основании жалоб,объективногоисследования, лабораторных данных поставлен диагноз:
Вибрационная болезнь 2 стадия от воздействия локальной вибрации
(вегетосенсорная полинейропатия верхних конечностей профессионального характера
от комплексного воздействия неблагоприятных производственных факторов —
вибрация, физическое напряжение, переохлаждение). Распространенный
остеохондороз позвоночника. Язвенная болезнь желудка. Субтотальная резекция
желудка по Бильрот 1 ( в 1992 году). Пептическая язва анастомоза. Ишемическая
болезнь сердца. Стенокардия напряжения, 1 функциональный класс. Гипертоническая
болезнь, 1 ст.

Больному показано дальнейшее
обследование и лечение в условиях клиники.

Скачать историю болезни [12,5 Кб] Информация о работе

Источник

История болезни с диагнозом болевой синдром

История болезни: Вибрационная болезнь

История болезни:
Вибрационная болезнь