История болезни с бронхообструктивным синдромом
Àíàìíåç æèçíè è íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ áîëüíîãî, ñòðàäàþùåãî îäûøêîé è ïðèñòóïàìè óäóøüÿ. Îöåíêà íàñòîÿùåãî ñîñòîÿíèÿ îñíîâíûõ îðãàíîâ è ñèñòåì îðãàíèçìà áîëüíîãî. Îïðåäåëåíèå ñèìïòîìîâ áðîíõîîáñòðóêòèâíîãî ñèíäðîìà è åãî êëèíè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÏÅÍÇÅÍÑÊÈÉ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÛÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ
ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÈÍÑÒÈÒÓÒ
Êàôåäðà Òåðàïèè
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Cèíäðîì áðîíõîîáñòðóêöèè
Êóðàòîð: ñòóäåíòêà 2 êóðñà 13ËÑ1 ãðóïïû
Ñòîìàòîëîãè÷åñêîãî ôàêóëüòåòà Íåáûëèöûíà Ä.Â.
Âðåìÿ êóðàöèè ñ 7.05.15 ïî 12.05.15 ã.
Ïåíçà 2015
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
2.Ïîë: ìóæñêîé
3.Âîçðàñò: 49 ëåò
4.Ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà: ã.Ïåíçà
5.Ïðîôåññèÿ: íå ðàáîòàåò
6.Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 6.05.2015
7.Äàòà êóðàöèè:7.05.15-11.05.15
Æàëîáû
Áîëüíîé æàëóåòñÿ íà ïðèñòóïû îäûøêè â íî÷íîå âðåìÿ ñóòîê, ñóõîé êàøåëü, ïðèñòóïû óäóøüÿ, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ çàòðóäíåííûì âäîõîì è âûäîõîì, îáùóþ ñëàáîñòü.
Àíàìíåç íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 1988 ãîäà. Âïåðâûå âîçíèêëà ýêñïèðàòîðíàÿ îäûøêà, âíà÷àëå íåèíòåíñèâíàÿ, çàòåì ñ íàðàñòàþùåé èíòåíñèâíîñòüþ, áûëà âûçâàíà ìàøèíà «Ñêîðîé ïîìîùè», âðà÷àìè áûëà îêàçàíà ïîìîùü â âèäå âíóòðèâåííîé èíúåêöèè ýóôèëëèíà, â ðåçóëüòàòå ÷åãî ïðèñòóï êóïèðîâàëñÿ â òå÷åíèå 5-10 ìèíóò. Áûë âïåðâûå ïîñòàâëåí äèàãíîç áðîíõèàëüíîé àñòìû. Ïîñëå ýòîãî ïðîõîäèë ëå÷åíèå â ïîëèêëèíèêå ïî ìåñòó æèòåëüñòâà ãîä íàçàä. Ïîñëåäíåå óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ îòìå÷àëîñü â òå÷åíèå 2 íåäåëü. Ïðîÿâëÿåòñÿ â âèäå çàòðóäíåíèÿ äûõàíèÿ, ýêñïèðàòîðíîé îäûøêè âûçâàííûå ôèçè÷åñêîé íàãðóçêîé. Ëå÷èëñÿ äîìà òàêèìè ïðåïàðàòàìè êàê: ñèìáèêîðä, ôîðàäèë, áåêëîçîí, ñàëüáóòàìîë. Äîçû ïðèíèìàë ïî íàçíà÷åíèþ âðà÷à. Ãîñïèòàëèçèðîâàí â ïóëüìîíîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå äëÿ êóïèðîâàíèÿ îáîñòðåíèÿ. Ïðîõîäèò ðåãóëÿðíîå îáñëåäîâàíèå ðàç â ãîä.
Àíàìíåç æèçíè
Áèîãðàôè÷åñêèå äàííûå: ðîäèëñÿ â ã.Ïåíçå, åäèíñòâåííûé ðåáåíîê â ñåìüå, ðîñ è ðàçâèâàëñÿ ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó è ïîëó.
Îáðàçîâàíèå: ñðåäíå-ñïåöèàëüíîå. Â àðìèè ñëóæèë â 1984 ãîäó, â ñóõîïóòíûõ âîéñêàõ.
Ñåìåéíî-ïîëîâîé àíàìíåç: íå æåíàò.
Òðóäîâîé àíàìíåç: íå ðàáîòàåò.
Áûòîâîé àíàìíåç: æèëèùíûå è ñàíèòàðíî-ãèãèåíè÷åñêèå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå.
Ïèòàíèå: óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè: êóðèò ñ 25 ëåò, çà äåíü âûêóðèâàåò îêîëî 40 ñèãàðåò.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà íà ëåâîé ñòîðîíå ãðóäíîé êëåòêè â îáëàñòè 2,3 ðåáðà.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íå îòÿãîù¸í
Íàñëåäñòâåííîñòü: íå îòÿãîùåíà
Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå
Îáùèé îñìîòð
Îáùèå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî: ñðåäíåé òÿæåñòè
Ñîçíàíèå: ÿñíîå.
Ïîëîæåíèå áîëüíîãî: àêòèâíîå.
Òåëîñëîæåíèå: òèï — íîðìîñòåíè÷åñêèé, ðîñò — 171 ñì, ìàññà òåëà-85,5 êã. Îñàíêà — ïðÿìàÿ. Ïîõîäêà — ìåäëåííàÿ.
Òåìïåðàòóðà òåëà: 36,7ºÑ.
Âûðàæåíèå ëèöà: ñïîêîéíîå.
Êîæíûå ïîêðîâû: öâåò çàãàðà (ñìóãëàÿ).
Âûñûïàíèÿ: îòñóòñòâóþò.
Ðóáöû: îòñóòñòâóþò.
Òðîôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ: ÿçâû, ïðîëåæíè îòñóòñòâóþò.
Íîãòè: ôîðìà — ÷àñîâûå ñò¸êëà, öâåò — ðîçîâûé, ïðîäîëüíàÿ èñ÷åð÷åííîñòü.
Êîæà ýëàñòè÷íàÿ, íîðìàëüíîé âëàæíîñòè. Ðîñò âîëîñ íå íàðóøåí.
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà: ðàçâèòà óìåðåííî, ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî. Òîëùèíà æèðîâîãî ñëîÿ íà óðîâíå ïóïêà, ïîä ðåáåðíîé äóãîé, ïîä óãëàìè ëîïàòîê, íà ïëå÷àõ è áåäðàõ — 1,5 ñì. Òóðãîð ñîõðàíåí. Îò¸êî â è öèàíîçîâ íåò.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû: ïàëüïèðóþòñÿ ïîäìûøå÷íûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, ìÿãêèå áåçáîëåçíåííûå, ëåãêî ñìåùàåìûå. Çàòûëî÷íûå, îêîëîóøíûå, øåéíûå, ïîä÷åëþñòíûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïàõîâûå ëèìôîóçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Çåâ, ìèíäàëèíû, ãëîòêà: áåç èçìåíåíèé.
Ìûøöû: ñòåïåíü ðàçâèòèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ.
Êîñòè: êîñòíûé ñêåëåò ïðîïîðöèîíàëüíûé, ñèììåòðè÷íî ðàçâèòûé, òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå.
Ñóñòàâû: êîíôèãóðàöèÿ ñóñòàâîâ íå èçìåíåíà. Ïðèïóõëîñòåé, îòåêîâ íåò.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ.
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå, îùóùåíèÿ ñóõîñòè â íîñó íåò, âûäåëåíèé èç íîñîâûõ õîäîâ íå íàáëþäàåòñÿ; íîñîâûå êðîâîòå÷åíèÿ îòñóòñòâóþò, îáîíÿíèå ñîõðàíåíî. Áîëåé ó êîðíÿ è ñïèíêè íîñà, â îáëàñòè ëîáíûõ è ãàéìîðîâûõ ïàçóõ íå îòìå÷åíî. Ãîëîñ ãðîìêèé, ÷èñòûé. Êàøåëü ïðèñòóïîîáðàçíûé. Ãðóäíàÿ êëåòêà áî÷êîîáðàçíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íà. Ïåðåäíåçàäíèé ðàçìåð óâåëè÷åí, ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè óâåëè÷åíû, õîä ðåáåð áëèçîê ê ãîðèçîíòàëüíîìó, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè îáîçíà÷åíû ñëàáî, îäèíàêîâî âûðàæåíû ñïðàâà è ñëåâà. Ýïèãàñòðàëüíûé óãîë òóïîé. Ëîïàòêè ïëîòíî ïðèëåãàþò ê ãðóäíîé êëåòêå. Âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà íå ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèè.
Ýêñêóðñèè ãðóäíîé êëåòêè +- 1 ñì. Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé, ïðåèìóùåñòâåííî ãðóäíîé; ÷àñòîòà äûõàíèÿ — 13-15 â ìèíóòó, ðèòì äûõàíèÿ ïðàâèëüíûé. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå äèôôóçíî îñëàáëåíî, øóìîâ íåò.
Ïàëüïàöèÿ: â ãðóäíîé êëåòêå áîëåçíåííîñòè íå îòìå÷àåòñÿ; ýëàñòè÷íîñòü íîðìàëüíàÿ.
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ: ïåðêóòîðíûé çâóê êîðîáî÷íûé íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ: äâóñòîðîííåå îïóùåíèå íèæíåé ãðàíèöû ëåãêèõ:
Òîïîãðàôè÷åñêèå | Ïðàâîå ëåãêîå | Ëåâîå ëåãêîå |
îêîëîãðóäèííàÿ | VII ìåæðåáåðüå | — |
ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | VIII ðåáðî | — |
ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | VIII ðåáðî | VIII ðåáðî |
ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | IX ðåáðî | IX ðåáðî |
çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | X ðåáðî | X ðåáðî |
ëîïàòî÷íàÿ | XI ðåáðî | XI ðåáðî |
îêîëîïîçâîíî÷íàÿ | îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà | îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Ïîäâèæíîñòü ëåãî÷íûõ êðàåâ óìåíüøåíà íà 1 ñì:
Òîïîãðàôè÷åñêèå ëèíèè Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ëåãêîãî, ñì ïðàâîãî ëåâîãî
Íà âäîõå | Íà âûäîõå | Â ñóììå | Íà âäîõå | Íà âûäîõå | Â ñóììå | |
ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | 1-2 | 1-2 | 2-4 | |||
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | 2-3 | 2-3 | 4-6 | 2-3 | 2-3 | 4-6 |
ëîïàòî÷íàÿ | 1-2 | 1-2 | 2-4 | 1-2 | 1-2 | 2-4 |
Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà: ñïðàâà — 6 ñì, ñëåâà — 6,5 ñì. Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê è øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà óâåëè÷åíû Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ:
Ñïðàâà | Ñëåâà | |
Ñïåðåäè | 4 ñì âûøå óðîâíÿ êëþ÷èöû | 4,5 ñì âûøå óðîâíÿ êëþ÷èöû |
Ñçàäè | Íà óðîâíå VI îñò. îòð. øåéíîãî ïîçâîíêà | 1 ñì âûøå óðîâíÿ îñò. îòð. VII ïîçâîíêà |
Àóñêóëüòàöèÿ. Ïðîñëóøèâàåòñÿ æåñòêîå äûõàíèå, øóì òðåíèÿ ïëåâðû íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ñèñòåìà êðîâîîáðàùåíèÿ.
Ïàëüïàöèÿ îáëàñòè ñåðäöà: âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ñïðàâà íà 3 ñì. îòñòóïÿ îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè â ïÿòîì ìåæðåáåðüå, ðàçëèòîé, óâåëè÷åííîé ïðîòÿæåííîñòè (îêîëî 2,5 ñì).
Ïåðêóññèÿ: ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà: ïðàâàÿ ãðàíèöà 2ñì êíàðóæè îò êðàÿ ãðóäèíû, ëåâàÿ (íà 2 ñì êíóòðè îò ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè â V ìåæðåáåðüå) è âåðõíÿÿ (íèæíèé êðàé III ðåáðà)- ãðàíèöû ñìåùåíû âïðàâî; ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà íå îïðåäåëÿåòñÿ. Àóñêóëüòàöèÿ: òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåííûå, ñèñòîëè÷åñêèé øóì âî âñåõ òî÷êàõ àóñêóëüòàöèè. ÀÄ 130/90. Ïðè àóñêóëüòàöèè àðòåðèé ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íåò. Ïóëüñ 112 óäàðîâ â ìèíóòó, ïðàâèëüíûé, ìÿãêèé; îäèíàêîâ íà îáåèõ ðóêàõ. Äåôèöèò ïóëüñà îòñóòñòâóåò. Êàïèëëÿðíîãî ïóëüñà íåò.
Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ.
Àïïåòèò õîðîøèé, íå íàðóøåí, âêóñîâûå îùóùåíèÿ íå èçìåíåíû. Æàæäû íåò. Ïèùó ïðîæåâûâàåò õîðîøî, áîëåé ïðè æåâàíèè íå îòìå÷àåò; ãëîòàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå.
Äåÿòåëüíîñòü êèøå÷íèêà ðåãóëÿðíàÿ. Ñòóë êàæäûé äåíü, âå÷åðîì; îôîðìëåííûé, Îòõîæäåíèå ãàçîâ ñâîáîäíîå, óìåðåííîå. Çåâ ðîçîâîé îêðàñêè, ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ãëîòêè íå ãèïåðåìèðîâàíà, âëàæíàÿ, ïîâåðõíîñòü å¸ ãëàäêàÿ.
Îñìîòð æèâîòà: æèâîò íîðìàëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷åí. Ìûøöû áðþøíîé ñòåíêè ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Îãðàíè÷åííûå âûïÿ÷èâàíèÿ ñòåíêè æèâîòà ïðè ãëóáîêîì äûõàíèè îòñóòñòâóþò.
Ïàëüïàöèÿ: ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñëåïàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ïðàâîé ïàõîâîé îáëàñòè â ñðåäíåé òðåòè linea umbilicoiliaceae dextra íà ïðîòÿæåíèè 12 ñì, öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, äèàìåòðîì 3 ñì, ïëîòíîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, ïîäâèæíàÿ â ïðåäåëàõ 3-4 ñì, áåçáîëåçíåííàÿ è íåóð÷àùàÿ. Îñòàëüíûå îòäåëû òîëñòîé êèøêè íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ïåðêóññèÿ: îòìå÷àåòñÿ òèìïàíèò ðàçëè÷íîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè. Ñèìïòîì Ìåíäåëÿ îòðèöàòåëüíûé.
Àóñêóëüòàöèÿ: âûñëóøèâàþòñÿ íîðìàëüíûå ïåðèñòàëüòè÷åñêèå êèøå÷íûå øóìû. Ïåðêóññèÿ ãðàíèö ïå÷åíî÷íîé òóïîñòè: ðàçìåðû ïå÷åíè (ïî Êóðëîâó): 9-8-7 ñì. Ïàëüïàöèÿ ïå÷åíè: ïå÷åíü ïàëüïèðóåòñÿ íà 1 ñì íèæå êðàÿ ðåáåðíîé äóãè (ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè); êðàé ïå÷åíè ïëîòíûé, ãëàäêèé, çàêðóãëåííûé, áåçáîëåçíåííûé. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ, áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â òî÷êå æåë÷íîãî ïóçûðÿ îòñóòñòâóåò. Ïåðêóññèÿ ñåëåçåíêè: íå óâåëè÷åíà.
Ñèñòåìà ìî÷åîáðàçîâàíèÿ è ìî÷åâûäåëåíèÿ.
Íà ìîìåíò êóðàöèè áîëåé íåò; ìî÷åèñïóñêàíèå íå èçìåíåíî. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â îáëàñòè âåðõíèõ è íèæíèõ ìî÷åòî÷íèêîâûõ òî÷åê îòñóòñòâóþò. Îò¸êè îòñóòñòâóþò. Öâåò ìî÷è: ñîëîìåííî-æ¸ëòûé.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà.
Àïïåòèò íå ïîâûøåí. Îâîëîñåíèå ïî ìóæñêîìó òèïó. Òðåìîð ïàëüöåâ ðóê, âåê, ÿçûêà íåò. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà.
Íà ìîìåíò êóðàöèè æàëîá íåò. Áîëüíîé îðèåíòèðîâàí â ïðîñòðàíñòâå. Âîñïðèÿòèå, âíèìàíèå, ïàìÿòü íå íàðóøåíû. Ïîâåäåíèå àäåêâàòíîå.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:áðîíõîîáñòðóêòèâíûé ñèíäðîì áûë ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèèñèìïòîìîâ
1. íàëè÷èå ïðèñòóïîâ óäóøüÿ
2. çàòðóäíåííîå äûõàíèå ñ ïðåèìóùåñòâåííûì íàðóøåíèåì âûäîõà, äèñòàíöèîííûå õðèïû;
3. ïðèñòóïîîáðàçíûé êàøåëü (áåç îòõàðêèâàíèÿ ìîêðîòû)
4. îùóùåíèå îäûøêè ïî íî÷àì áåç âèäèìîé ïðè÷èíû
5. äèíàìè÷åñêàÿ îäûøêà, âîçíèêàþùàÿ ïåðèîäè÷åñêè (ñâÿçü ñ ïåðåìåíîé ïîãîäû, ìèêðîêëèìàòà.)
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè
2. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
3. Îáùèé àíàëèç ìî÷è
4. Îáùèé àíàëèç êàëà
5. ÝÊÃ
6. Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè
7. Ñïèðîãðàôèÿ
Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé
Îáùèé àíàëèç êðîâè:
Ãåìîãëîáèí 125 ãë 130 — 175 ãë
ýðèòðîöèòû 3,0 * 10 12ë 3,9* 10 12 — 4,6* 1012 ë
ÖÏ 0,93 0,8 — 1,05
ëåéêîöèòû 5,3* 109ë 4,0*109 — 9,0*109ë
íåéòðîôèëû 43%
ëèìôîöèòû 25% 19 — 37 %
ìîíîöèòû 7% 3 — 11%
ýîçèíîôèëû 20% 0,5 — 5%
òðîìáîöèòû 250*109ë 180 — 320 *109ë
ÑÎÝ 3 ìì÷ 2 -15 ìì÷
Çàêëþ÷åíèå: íèçêîå ñîäåðæàíèå ýðèòðîöèòîâ è ãåìîãëîáèíà â êðîâè.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:
îáùèé áåëîê 6,6 ãë 6,5 — 8,5 ãë
àëüáóìèí 3,8 ììîëüë 4 — 5 ãë
ãëþêîçà 100 ìãë 60 — 100 ìãë
êðåàòèíèí 0,8 ììîëüë 0,5 — 1,6 ìãë
ìî÷åâàÿ êèñëîòà 4,3 ììîëüë 2 — 6,4 ìãë
õîëåñòåðèí 175 ììîëüë 120 — 250 ìãë
òðèãëèöåðèäû 47 ììîëüë 50 — 250 ìãë
ËÏÎÍÏ-Õñ 9,4 ììîëüë 10 — 13 ìãë
ÀËÒ 12 åäë 5 — 30 åäë
ÀÑÒ 11 åäë 8 — 40 åäë
ÙÔ 61 åäë
íàòðèé 144 ììîëüë 130,5 — 156,6ììîëüë
Çàêëþ÷åíèå: àíàëèç êðîâè áåç îñîáåííîñòåé.
Îáùèé àíàëèç ìî÷è:
óä. âåñ 1011 ìë (N — 800-1500ìë)
ýðèòðîöèòû íåò (N)
ãëþêîçà íåò (N)
ýïèòåë. êë. ïëîñêèé íåìíîãî àöåòîí îòðèö. (N)
áàêòåðèè íåìíîãî (N)
áåëîê îòðèö. (N)
ñëèçü óìåðåííî (N)
æåë÷íûå ïèãìåíòû îòðèö. (N)
ëåéêîöèòû åäèí. â ïîëå çðåíèÿ (N)
Çàêëþ÷åíèå: àíàëèç ìî÷è â ïðåäåëàõ íîðìû.
Àíàëèç êàëà:
 ïðåäåëàõ íîðìû: íà ñêðûòóþ êðîâü — îòðèö.,
ðåàêöèÿ íà ñòåðêîáèëèí — îòðèö., ÿéöà ãëèñò, ïðîñòåéøèå — íå íàéäåíû.
Çàêëþ÷åíèå: ÿéöà ãëèñòîâ íå îáíàðóæåíî.
ÝÊÃ. Ñèíóñîâûé ðèòì ñ ×ÑÑ — 77 â 1 ìèí. Íîðìàëüíàÿ ÝÎÑ.
Ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè:
ÝÝÄ = 0.061ì3â
Íà Ð-ãðàììå ÎÃÊ:
— ïàòîëîãè÷åñêèõ î÷àãîâ è èíôèëüòðàòîâ íå îïðåäåëÿåòñÿ
— ïíåâìîñêëåðîç, êîñâåííûå Ð-î ïðèçíàêè ýìôèçåìû âåðõíèõ äîëåé ñ îáåèõ ñòîðîí
— êîðíè ìàëîñòðóêòóðíû íåçíà÷èòåëüíî ðàñøèðåíû
— ñèíóñû ñâîáîäíû
— êóïîë äèàôðàãìû ðîâíûé ÷åòêèé
— ñðåäîñòåíèå íå ñìåùåíî
— òåíü ñåðäöà â íîðìå
Ñïèðîãðàôèÿ:
FEV1 2,20 1,91 87%
VC(L) 2,44 2,1 86%
VC 2,67 2,3 86%
FEV5 — 1,37 —
FEV3 — 1,98 —
Çàêëþ÷åíèå: âåíòèëÿöèîííàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü îòñóòñòâóåò, ôóíêöèÿ âíåøíåãî äûõàíèÿ â ïðåäåëàõ íîðìû.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
áðîíõîîáñòðóêòèâíûé ñèíäðîì êëèíè÷åñêèé ñèìïòîì
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: áðîíõîîáñòðóêòèâíûé ñèíäðîì
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: õðîíè÷åñêèé îáñòðóêòèâíûé áðîíõèò
1) Æàëîáû: îäûøêà ïðè íàãðóçêå, ïåðèîäè÷åñêèå ïðèñòóïû óäóøüÿ â äíåâíîå è íî÷íîå âðåìÿ.
2) Äàííûå àíàìíåçà: â 1988 ãîäó áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç áðîíõèàëüíàÿ àñòìà, íàçíà÷åíî ëå÷åíèå.
3) Ýêñïèðàòîðíàÿ îäûøêà õàðàêòåðíà äëÿ áðîíõèàëüíîé àñòìû. Æåñòêîå äûõàíèå.
4) Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ è äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ: â îáùåì àíàëèçå êðîâè — íèçêîå ñîäåðæàíèå ýðèòðîöèòîâ è ãåìîãëîáèíà.
Ôóíêöèÿ âíåøíåãî äûõàíèÿ — âåíòèëÿöèîííûå íàðóøåíèÿ ïî îáñòðóêòèâíîìó òèïó.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
Московский Государственный Медико-Стоматологический
Университет
Кафедра терапии
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
хххххххххх
Клинический диагноз
Основное заболевание — хронический обструктивный бронхит
Осложнения — бронхиальная астма, эмфизема легких, сердечная недостаточность II А
Куратор — студентка 4 курса
22 группы лечебного факультета
Общие сведения
Фамилия, имя, отчество ххххххх
Пол мужской
Возраст 53 года
Профессия автослесарь
Место жительства г.ххххххх
Дата поступления 30 марта 1999
Жалобы
Больной жалуется на одышку, приступы удушья, при которых больной вынужден занимать положение с фиксацией плечевого пояса, которые сопровождаются малопродуктивным кашлем с отделением светлой, без примеси крови мокроты (до 150 мл за день)
История настоящего заболевания
Считает себя больным в течение 20 лет, когда впервые начал отмечать кашель, возникающий преимущественно утром и сопровождающийся отделением небольшого (до 30 мл в день) количества мокроты (утренний кашель курильщика), а также им было отмечено увеличение частоты простудных заболеваний, то есть усиление кашля с одновременным повышением температуры. При обращении в лечебные учреждения ставились диагнозы бронхит, часто переносилась пневмония. В течение последующего течения болезни начал отмечать одышку, условий возникновения которой не помнит. В 1997 году впервые возник приступ удушья, с которым больной был госпитализирован. Был установлен диагноз «бронхиальная астма». В течение последних двух лет приступы возникали регулярно, начиная с одного раза в неделю с все нарастающей частотой, последние полгода обострения возникают до 7 раз в неделю, то есть ежедневно, за прошедший период обследуемый регулярно госпитализировался. 30.04.99 возник очередной приступ удушья, купировать который имеющимися средствами (ингалятором) больной не смог, была вызвана СМП, которая доставила его в больницу
История жизни
Краткие биографические данные — родился в 1942 году в рязанской области, образование неполное среднее (7 классов)
Семейный анамнез — женат
Трудовой анамнез — работает с 15 лет помощником автослесаря, затем водителем, в настоящее время автослесарь, профессиональные вредности — контакт с парами нефтепродуктов и других горюче-смазочных материалов, наличие в воздухе металлической пыли, общая запыленность рабочего места
Бытовой анамнез — жилищные условия удовлетворительные, экологическая обстановка относительно благоприятная
Питание — режим питания не соблюдается
Вредные привычки — ежедневно выкуривает половину пачки сигарет, регулярно употребляет алкогольные напитки
Перенесенные заболевания — регулярные простудные заболевания, частые пневмонии, рецидивирующий бронхит более двух месяцев за год, переливания крови отрицает
Аллергологический анамнез — аллергические реакции отрицает
Страховой анамнез — общая продолжительность больничных листов за прошедший год более двух месяцев
Настоящее состояние
Общий осмотр
Общее состояние — средней тяжести
Сознание ясное
Положение активное
Телосложение астеническое
Осанка сутуловатая
Выражение лица спокойное
Кожные покровы — цвет кожных покровов бледный. Очаги пигментации и депигментации отсутствуют. Высыпаний, сосудистых изменений, рубцов и трофических изменений нет Кожа сухая, тургор сохранен Ногти бледные. Продольной и поперечной исчерченности нет. Видимые слизистые бледные, влажные, высыпаний нет Зев розовой окраски, припухлости и налеты отсутствуют
Подкожно-жировая клетчатка — развитие умеренное, толщина складка 2 см, болезненности нет. Легкая пастозность в области лодыжек и голени
Лимфоузлы (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые и подколенные) не пальпируются
Мышечная система — степень развития мышц удовлетворительная, тонус сохранен, болезненность и уплотнение при пальпации не отмечается. Тремор отсутствует
Костная система — форма не изменена, деформаций, болезненности при пальпации и поколачивании не отмечается. Симптом барабанных пальцев отсутствует
Суставы — конфигурации не изменена, без припухлостей, болезненность при пальпации, гиперемия и местное повышение температуры над суставами отсутствует, объем активных и пассивных движений сохранен, болезненности нет
Система органов дыхания
Осмотр грудной клетки
Форма носа не изменена. Дыхание через нос свободное. Отделяемого нет Гортань не деформирована. Голос сиплый Грудная клетка — ключицы не выступают, плотное прилегание лопаток, эпигастральный угол тупой, межреберные промежутки расширены, реберные дуги горизонтальные, переднезадний размер относительно увеличен. Искривления позвоночника нет Тип дыхания брюшной. Дыхание ритмичное, частота 20 дыханий в минуту. Продолжительность выдоха длиннее вдоха. Смешанная одышка с затрудненным выдохом
Пальпация грудной клетки
Грудная клетка безболезненная, ригидная Голосовое дрожание симметричное
Перкуссия легких
Сравнительная перкуссия — над симметричными участками отмечается коробочный звук
Топографическая перкуссия
Верхняя граница легких справа слева
Высота стояния верхушек спереди 5 см 5 см
Высота стояния верхушек сзади на 5 см латеральнее от 7 шейного позвонка
Ширина полей Кренига 9 см 9 см
Нижняя граница легких
По окологрудинной линии VI межреберье ——-
По срединно-ключичной линии VII межреберье ——-
По передней подмышечной линии VIII межреберье VIII межреберье
По средней подмышечной линии IX межреберье IX межреберье
По задней подмышечной линии X межреберье X межреберье
По лопаточной линии XI межреберье XI межреберье
По околопозвоночной линии 12 грудной позвонок
Дыхательная экскурсия нижнего края легких
По средней подмышечной линии вдох 6 см 6 см
выдох 4 см 4 см
Аускультация
Основные дыхательные шумы — над симметричными участками грудной клетки дыхание жесткое
Побочные дыхательные шумы — определяются сухие басовые хрипы над всей поверхностью легких, сухие свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе. Крепитация, шум трения плевры, плеврокардиальный шум не выявлены
Бронхофония — ослаблена, одинаковая над симметричными участками
Система органов кровообращения
Осмотр области сердца
Выпячиваний и видимых пульсаций нет
Пальпация
Верхушечный толчок не пальпируется Выявлена эпигастральная пульсация Сердечный толчок и дрожание в области сердца отсутствуют Болезненности и зон гиперстезии нет
Перкуссия
Границы относительной тупости сердца
Верхняя граница — III ребро
Левая граница — 3см слева от левой среднеключичной линии
Правая граница — по краю грудины
Поперечник относительной тупости сердца — 11 см
Ширина сосудистого пучка — 5 см
Конфигурация сердца — нормальная
Границы абсолютной тупости
Правая граница — левый край грудины
Левая граница — 5 см от левой среднеключичной линии
Верхняя граница — IV межреберье
Аускультация
Тоны сердца ритмичные, приглушенные, ЧСС 80 уд/мин
I тон на верхушке и у основания мечевидного отростка громче II тона, раздвоение отсутствует
II тон во втором межреберье справа и слева громче I тона, раздвоение или акцент (на аорте или легочной артерии) отсутствует
Дополнительных тонов и шумов нет
Шум трения перикарда не выслушивается
Исследование сосудов
При выслушивании сосудистых шумов, двойного шума Траубе не выявлено
Исследование вен
Видимая пульсация, венный пульс отсутствуют. На шее отмечается набухание вен. Вены нижних конечностей расширены. При пальпации уплотнения, болезненности вен не выявляется
Система органов пищеварения
Осмотр
Полость рта — язык бледно-розового цвета, влажный, сосочковый слой умеренно развит, налета, трещин, язв нет. На деснах, твердом и мягком небе налет, трещины, язвы также отсутствуют. Зубы с желтым налетом, кариеса нет
Живот — правильной формы, симметричный, вздутия нет, участвует в акте дыхания, венозные коллатерали отсутствуют На уровне пупка окружность живота 86 см
Пальпация живота
Поверхностная пальпация — живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота не наблюдается, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный
Глубокая пальпация — сигмовидная кишка цилиндрической формы, толщиной 3 см, безболезненная, смещается, урчания нет Слепая кишка — цилиндрической формы, толщиной 3 см, выявляется урчание Поперечно-ободочная кишка — цилиндрической формы, безболезненная, не урчит, толщина 5 см Восходящая и нисходящая ободочная кишка, большая кривизна желудка и пилорический отдел не пальпируются
Перкуссия живота
По всей поверхности живота звук тимпанический. При аускульто-перкуссии нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка Жидкость в брюшной полости не выявлена
Аускультация живота
При аускультации в области пупка выслушивается перистальтика. Над областью проекции слепой кишки урчание
Печень и желчный пузырь
Пальпация
Желчный пузырь не пальпируется. В области проекции желчного пузыря пальпация безболезненная. Симптомы Ортнера, Мюсси, Кера отрицательные
Перкуссия
Верхняя граница абсолютной тупости печени
Верхняя граница по срединно-ключичной линии — IХ ребро
Нижняя граница абсолютной тупости печени
По краю прямой мышцы живота — 3 см от реберной дуги
По передней срединной линии — 4 см от мечевидного отростка
По левой реберной дуге — 1 см от парастернальной линии
Нижний край пальпируется в 3 см от реберной дуги, поверхность гладкая, средней плотности, край печени не пальпируется, бугристость не отмечается
Размеры печени по Курлову
По краю прямой мышцы живота — 10 см
По передней срединной линии — 9 см
По левой реберной дуге — 8 см
Аускультация
Шум трения брюшины не выслушивается
Селезенка
Пальпация
Селезенка не пальпируется
Перкуссия
Продольный размер — 8 см, поперечный — 5 см
Система органов мочеотделения
Мочеиспускание свободное, безболезненное, дизурических расстройств нет
Перкуссия
Симптом Пастернацкого отрицательный
Данные лабораторных исследований
Общий анализ крови 01/04
Эритроциты 5,27 млн/л
Гемоглобин 15,6 г/л
Гематокрит 47,9
Лейкоциты 11,4 тыс/л
Лимфоциты 10 %
Моноциты 4 %
Тромбоциты 345 тыс/л
СОЭ 38 мм/ч
Биохимический анализ крови 01/04
Альбумины 43
Общий белок 75
Креатинин 82
АЛТ 15,2
АСТ 26
B4 32
Na 141
K 4,4
Ca 1,13
Анализ мокроты
Эпителий в небольших количествах, эластических волокон не обнаружено
Ведущим синдромом является синдром бронхиальной обструкции, который вызван бронхитом и астмой. Однако в развитии дыхательной недостаточности основную роль играет бронхит. Об этом говорят данные исследования ФВД, когда использование бронходилататоров не дало значительного увеличения ФЖЕЛ, ОФВ и ПОС. Бронхиальную астму можно рассматривать как осложнение хронического бронхита, в основе ее развития лежит присутствие постоянного инфекционного очага в органах дыхания. Также заметны признаки правожелудочковой недостаточности — застойные явления в венах большого круга, отеки, гипертрофия правого желудочка (эпигастральная пульсация, увеличение площади абсолютной тупости сердца)
Источник