История болезни психиатрия амнестический синдром

Ещё одна выписка из истории болезни
пациента психиатрической больницы,
проходившего лечение с диагнозом:
F01.30 Смешанная корковая и подкорковая сосудистая деменция тяжелой степени. Социальная дезадаптация.
R-гр. ОГК от 16.02.15г. — Заключение: Диффузный пневмосклероз, склероз аорты. Малые метатуберкулезные изменения в в/доле левого легкого. Д 0,19 мз
Мужчина, 86 лет
Адрес
паспорт: серия — , номер — , выдан
Страховой полис —
СНИЛС —
Инвалидность — 1с
Направлена на госпитализацию врачом психиатром
повторно
Цель госпитализации: лечение
Проведено — 47 койко-дней
ИЗ АНАМНЕЗА Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Рос и развивался без особенностей. Служил в армии, воевал на фронте. После войны закончил ремесленное училище, работал слесарем, затем после инженерного института, работал инженером на ЖД транспорте. На пенсию по возрасту вышел главным инженером. Был женат, вдовец дважды, имел двоих детей. Сын и дочь по заболеванию умерли в зрелом возрасте (с-r). Страдает сердечно- сосудистой патологией, имеет 1 группу инвалидности бессрочно по общему заболеванию. В настоящее время проживает у внука. В течение последних четырех лет прогрессивно снижается память, периодически беспокоят сильные головные боли, головокружения, метеотропность, отмечается неустойчивость настроения. В течении последних 2-х лет: стал рассеянным, путал имена родственников, за собой перестал ухаживать, неоднократно уходил из дома. Впервые госпитализирован в ГУЗ Специализированная психиатрическая больница № 1 в сентябре 2012 года с диагнозом: Сосудистая деменция. После выписки дома не удерживался — был суетлив, беспокоен, ночью не спал, пытался куда-то уйти, нарастала бытовая и социальная дезадаптация. В последующем неоднократно госпитализировался в 3 отделение ГУЗ Специализированная психиатрическая больница №1, последняя госпитализация в декабре 2013г с диагнозом: «Сосудистая деменция тяжелой степени. Социальная дезадаптация». Родственники в силу своей профессиональной занятости обеспечить должный уход за больными не могут. Госпитализируется повторно в 3 отделение ГУЗ Специализированная психиатрическая больница №1. Последняя госпитализация в апреле 2015г. Последняя выписка в июне 2015. Настоящее ухудшение сразу после выписки — дома не удерживается, суетлив, беспокоен, ночами не спит, пытается куда-то уйти, наросла социальная и бытовая дезадаптация. Родственники в силу своей профессиональной занятости обеспечить должный уход не могут. Госпитализируется повторно по направлению врача психиатра.
Венерические заболевания, ЧМТ отрицает. Аллергический анамнез не отягощен

СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ Вошел в кабинет самостоятельно старческой походкой в сопровождении санитарки. Внешне опрятен, спокоен. Речевой контакт на формальном уровне. Говорит медленно, словарный запас ограничен, долго подбирает слова. Дезориентирован в месте и времени, достаточно ориентирован в собственной личности. Предъявляет жалобы на снижение памяти, периодические боли в сердце. До конца не понимает своей несостоятельности. Внимание неустойчивое. Отвлекаем. Легко истощается. Активной психопатологической симптоматики не обнаруживает. Мышление ригидное, по темпу замедленное. Память, интеллект грубо снижены. Навыки самообслуживания частично сохранены. Диурез не всегда контролирует. Нуждается в дополнительном уходе и надзоре. Критики к состоянию нет. Мотивационно-волевой компонент деятельности снижен. Круг интересов ограничен бытовыми потребностями.
В ОТДЕЛЕНИИ Внешне достаточно опрятен. Доступен речевому контакту на формальном уровне. Жалобы на снижение памяти, слабость. На вопросы отвечает не всегда по существу, после паузы, односложно. Речь тихая. Словарный запас скудный. Грубо ориентирован в собственной личности и месте. Правильно называет свое имя, возраст называет не точно. Знает что находится в Н-ске, в лечебном учреждении, но не знает в каком именно: «не знаю, может быть в поликлинике». Во времени дезориентирован. Не может дать о себе последовательных сведений. Вспоминает, что проживает у внука. Внимание неустойчивое, быстро истощается. Простые инструкции выполняет не всегда верно. Движения неловкие, скудные. Активной психопродукции в виде бреда и галлюцинаций не обнаруживает. Мышление инертное, малопродуктивное. Память, интеллект снижены. Круг интересов ограничен простыми, физиологическими нуждами. Навыки самообслуживания частично сохранены, обслуживает себя самостоятельно, но под контролем медицинского персонала. В отделении ничем не интересуется, с другими больными малообщителен. Пребыванием в отделении не тяготится. Нуждается в постоянном уходе и надзоре. Критики к болезненному состоянию нет. Спит, ест достаточно. Лечение получает по листу назначения, переносит удовлетворительно.
ОБСЛЕДОВАНИЯ —
НЕВРОЛОГ: Хроническая сложного генеза (атеросклеротическая, гипертоническая) энцефалопатия III степени. Поясничный остеохондроз в стадии ремиссии.
ТЕРАПЕВТ: Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения II функциональный класс. Хроническая сердечная недостаточность II А функциональный класс 2. Гипертоническая болезнь 3 стадия, риск 4. Хронический панкреатит в стадии ремиссии. Кисты левой почки, уретрогидронефроз справа. Хронический пиелонефрит, ремиссия. Диффузная гиперплазия предстательной железы.
ФТИЗИАТР от 16.02.15г.: Данных за активный tbc легких нет (метатуберкулезные изменения в левом легком). В изоляции проведении курса специфического лечения не нуждается.
ЭКГ от 08.06.2015г.: Синусовый ритм 66 в мин. Вертикальное положение ЭОС. Изменение миокарда ЛЖ.
АНАЛИЗЫ: кровь на RW от 08.06.15г — отрицательная.
Биохимический анализ крови от 07.06.2015 11:36:03: АсТ: 17; АлТ: 12; ЛДГ: -; ГГТ: -; ШФ: -; Амилиза: -; КреатинКиназа: -; Билирубин ОБЩ: 10,4; Билирубин Прямой: -; Холестерин: 4,7; Креатинин: 190; Мочевина: 16,45; Мочевая к-та: -; Белок Обший: -; Альбумин: -; Глюкоза: 4,52; Железо: -; Кальций: -; Триглицерид: -;
Анализ крови от 07.06.2015 12:13:47: Лейкоциты (WBC): 8,6; Гемоглобин (HGB): 10,5; LYM%: 20; MXD%: м11э1; NEUT%: п4с64; СОЭ: 41;
Анализ мочи от 07.06.2015 14:24:49: Прозрачность (CLA): п; Цвет (COL): св/ж; Удельный вес (S.G): 1005; p.H: н; Эпителиальные клетки: пл ед; Лейкоциты: ед;
Исследование на патогенные микробы семейства кишечных от 08.06.2015 10:53:29: Результат: не обнаружено;
Исследование мазка на дифтерийную палочку от 08.06.2015 12:23:09: Результат: не обнаружено;
Анализ крови от 01.07.2015: Лейкоциты (WBC): 4.8; Эритроциты (RBC): 2.67; Гемоглобин (HGB): 8.6; Гематокрит (HCT): 24.7; Тромбоциты (PLT): 167; LYM%: 20; MXD%: 12; NEUT%: б1п3э1с63; СОЭ: 35; MCH: 32.2; MCHC: 34.8; MCV: 92.5; Средний объем тромбоцитов (MPV): 9.3;
Анализ мочи от 01.07.2015 14:29:38: BLD: +3 *1,0; LEU: 500; NIT: +2; Белок (PRO): +2 *100; Удельный вес (S.G): 1,020; p.H: 5,5; Эпителиальные клетки: пл 2-4-6, перех 0-1-2, поч 0-1-2-1; Лейкоциты: 18-20; Эритроциты: 3-5, изм 2-4; Цилиндры: гиал 0-1-2-0, зерн 0-1-0;
Биологический материал на микрофлору и чувствительность к антибиотикам от 07.07.2015 9:07:58: На микрофлору и чувствительность к антибиотикам: посев роста не дал; Устойчивость к антибиотикам: 123;
Анализ Кала на Я/Глист от 05.06.2015 12:37:29: микроскопические яйца глиста и кишечные протозоозы: не обнаружены;
ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ — глицин, ривастигмин, этилметилгидроксипиридин сукцинат, каптоприл, метопролол, цефазолин, супрастин, сорбифер-дурулес
СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ Состояние определяется грубым мнестико-интеллектуальным снижением, утратой навыков самообслуживания, социальной дезадаптацией. Внешне спокоен, поведение упорядоченное, настроение ровное. Без активной психосимптоматики. Беспомощен в быту, нуждается в постороннем уходе и надзоре.
Выписывается в сопровождении внука в удовлетворительном состоянии.
Рекомендации даны.
ДИАГНОЗ — F01.30 Смешанная корковая и подкорковая сосудистая деменция тяжелой степени. Социальная дезадаптация.
Сопутствующие заболевания — I67.8, I25, I11, К86.2, N30, N11.9: Хроническая сложного генеза (атеросклеротическая, гипертоническая) энцефалопатия III степени. Поясничный остеохондроз в стадии ремиссии. Ишемическая болезнь сердца.Стенокардия напряжения II функциональный класс. Хроническая сердечная недостаточность II А функциональный класс 2. Гипертоническая болезнь 3 стадия, риск4. Хронический панкреатит в стадии ремиссии. Кисты левой почки, уретрогидронефроз справа. Хронический пиелонефрит, ремиссия. Диффузная гиперплазия предстательной железы.
параметры при поступлении при выписке:
а) окружность груди 90 / 90
б) окружность талии 92 / 92
в) окружнось бедер 82 / 82
а) Рост 164 / 164
б) Вес 50 / 56
в) Индекс 18,59 / 20,8209399167162

Источник

Количество полных лет: 30
Место работы: безработная
Инвалидность: 2 группа, бессрочно

Клинический диагноз: Шизофрения
Паранойдная форма
Непрерывно-прогредиентное течение
Галлюцинаторно-паранойдный синдром

Причина госпитализации.
Больная поступила в Городскую Психиатрическую больницу №6 07.07.2004 сан.транспортом по направлению колпинского ПНД. Направлена в связи с ухудшением состояния с 02.07.2004: появились «голоса», стала разговаривать без собеседника, но к врачу сама не обращалась. На прием к врачу пациентку привела мать. Число предыдущих госпитализаций – 18. Выписка после последней госпитализации 06.01.2004. Согласие на госпитализацию и лечение получено.

Жалобы на момент осмотра.
Пациентка считает себя здоровой и никаких жалоб на момент осмотра не предъявляет.

Анамнез

Сведения о наследственности.
Отец: сведений об отце нет.
Мать: 52 года, здорова, работает продавцом. Отношения с дочерью прохладные. Родных братьев и сестер нет. Воспитывалась больше бабушкой, чем матерью (в связи с чем неизвестно). Сейчас проживает с матерью в удовлетворительных социально-бытовых условиях. Мать неоднократно была замужем, сейчас в разводе. В семье психически больных, психопатических личностей, больных наркоманией, алкоголизмом, совершавших суицидальные поступки, страдавших туберкулезом, сифилисом, злокачественными опухолями, заболеваниями обмена веществ не было.

Анамнез жизни.
Возраст и здоровье родителей во время зачатия, здоровье матери, какая была по счету и как протекала беременность и роды не известно. О развитии в раннем возрасте не известно. В семье Жанна единственный ребенок. Воспитывалась больше бабушкой, чем матерью (в связи с чем, не известно). В школе, со слов пациентки, «училась хорошо», самый любимый предмет был «русский язык». Образование 10 классов. О других фактах за период обучения ничего не известно. Никакого профессионального образования не получала, не работала.

Половое развитие и половая жизнь. Половой жизнью не живет. Говорит, что ей «нравилось много мальчиков». Данные о менструальном цикле (из истории болезни): месячные с 13 лет, регулярные, умеренные, безболезненные по 5 через 28 дней. Дата последней менструации: 16.10.2004. В браке не состояла.
Социально-бытовые условия: климатические и бытовые условия удовлетворительные. Материально обеспечены. Семья состоит из матери и дочери.

Перенесенные заболевания: детские инфекции – ветряная оспа. Со слов пациентки, когда «пошла в школу, заболела пневмонией». Данных о других заболеваниях в истории болезни и со слов пациентки нет.

Анамнез заболевания.
Пациентка считает себя здоровой. Не курит, алкоголь не употребляет. Из данных истории болезни. Больна в течении многих лет. С 1985 года, с 13 лет, стала слышать голоса комментирующего характера (в основном голоса своих знакомых и родственников – «дядя Володя», «Максим»), считала, что мать хочет убить ее, выбросить в окно. С того же времени проходила стационарное лечение, была поставлена на учет в колпинском ПНД. Число госпитализаций 18, госпитализации длительные. Последняя выписка 06.01.2004. После лечения отмечалось улучшение состояния: стала меньше слышать голосов, не разговаривала без собеседника. Лечение проводилось Азалептином (0,05 3 раза в день). После выписки ПНД посещала редко, нерегулярно. Настоящее обострение началось с 02.07.2004, когда вновь усилились «голоса», стала разговаривать без собеседника, но к врачу самостоятельно не обращалась. В ПНД на прием к психиатру ее привела мать. По направление колпинского ПНД 07.07.2004 была доставлена сан.транспортом в Городскую Психиатрическую больницу №6.

Страховой анамнез.
В больничном листе не нуждается. Инвалидность 2 группы с 13 лет, бессрочно.

Оценка личности больного.
При опросе о друзьях говорит, что в детстве у нее было много подружек и они «играли в куклы». В настоящее время упоминает об Ирине (соседке по палате), которая «учила ее вышивать крестиком». Ответы на вопросы дает медленно, после ответа быстро «уходит в себя». Верит в бога, носит нательный крест. Считает себя здоровой.

Объективный анамнез.
Исходя из данных истории болезни, известно, что заболевание началось с 1985 года, с 13 лет, стала слышать голоса комментирующего характера (в основном голоса своих знакомых и родственников – «дядя Володя», «Максим»), считала, что мать хочет убить ее, выбросить в окно. С того же времени проходила стационарное лечение, была поставлена на учет в колпинском ПНД. Число госпитализаций 18, госпитализации длительные. Последняя выписка 06.01.2004. После лечения отмечалось улучшение состояния: стала меньше слышать голосов, не разговаривала без собеседника.

Лечение проводилось Азалептином (0,05 3 раза в день). После выписки ПНД посещала редко, нерегулярно. Настоящее обострение началось с 02.07.2004, когда вновь усилились «голоса», стала разговаривать без собеседника, но к врачу самостоятельно не обращалась. Исходя из перечисленных симптомов можно выделить ведущий синдром: псевдогаллюцинаторно-параноидный.

Соматический статус.
Состояние удовлетворительное. Гиперстеник. Ожирение 2 ст.. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Шрамов, расчесов, следов инъекций, татуировок нет. Паразитов кожи и пролежней нет. Пульс 70 ударов в минуту, ритмичный, симметричный. Артериальное давление: 120/80 мм.рт.ст.. При аускультации сердечные тоны ясные, звучные, первый тон громче второго на верхушке сердца, шумы не выслушиваются. При перкуссии границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах нормы. Частота дыхания – 17 в минуту. В легких при аускультации дыхание везикулярное. При перкуссии перкуторный тон ясный легочный над всей поверхностью легких. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются, поколачивание по пояснице безболезненно.

Неврологический статус.
Реакция зрачков на свет живая, содружественная, OD=OS. Асимметрии лица нет, носогубные складки и углы рта симметричны. Координация движений сохранена. Тремора нет. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено.

Психический статус.
Пациентка среднего роста, гиперстенического телосложения, ожирение 2 степени, кожа обычной окраски, без сыпи, следов расчесов, шрамов. Поведенческая сфера. Волосы черные, не расчесанные, по внешнему виду выглядит младше своего возраста. Одета опрятно, ногти не стрижены, но чистые. Выражение лица безразличное, отрешенное. Мимика скудная. Иногда слегка улыбается без причины. Моторных расстройств не выявлено. Сознание клинически не помрачено.

В контакт вступает трудно, иногда не слышит вопросы, не понимает, переспрашивает, отвечает односложно, на некоторые вопросы вообще не отвечает. Замкнута, поглощена своими мыслями. Вялая, медлительная. Речь тихая, монотонная. Больной себя не считает. Ориентировка в окружающем пространстве нарушена: какое число, месяц и год ответить затрудняется, где находится не знает. Аутопсихической дезориентировки не обнаружено: больная правильно называет свое имя, фамилию, отчество, год рождения, количество лет. Нарушения восприятия. Псевдогаллюцинации – слышит голоса внутри головы (знакомых, дальних родственников – «дядя Володя», «Максим»), в основном комментирующего характера (например, «дядя Володя говорит, маму убили тетя Галя»), отмечает навязанность этих голосов.

Расстройства мышления. Темп мыслительных процессов замедлен, наблюдается обрыв мысли (после паузы не может вспомнить, что хотела сказать). В высказываниях наблюдается соскальзывание с одной темы на другую без видимой логической связи («я пошла гулять на улицу, у меня было много мальчиков»). Также отмечается разорванность мышления. Отмечаются бредовые идеи преследования: «Мама хочет убить меня, выбросив из окна». Внимание пациентки концентрировать удается лишь на короткое время, объем внимания ограничен, периодически переспрашивает собеседника, очень легко отвлекается (или «уходит в себя»).

Краткосрочная память снижена: не может вспомнить имени куратора, с тестом запоминания короткого ряда чисел не справляется совсем. Имени своего лечащего врача не помнит. Расстройства эмоциональной сферы. Отмечается снижение эмоционального реагирования, однообразное выражение лица (иногда проскальзывает легкая улыбка без причины), уменьшение спонтанности движений, эмоциональный ответ отсутствует.

Критика в отношении заболевания.
Критика в отношении заболевания отсутствует. Пациентка считает себя здоровой, но отмечает что «здесь чувствует себя лучше, так так дома мама хочет ее убить».

Данные дополнительных методов исследования.
Дополнительные методы исследования не проводились.

Клинический диагноз:
Шизофрения.
Параноидная форма.
Непрерывно-прогредиентное течение.
Галлюцинаторно-параноидный синдром.

Обоснование клинического диагноза.

Диагноз Шизофрения. Параноидная форма. Непрерывно-прогредиентное течение. Галлюцинаторно-параноидный синдром. Поставлен на основании:
1)Данных объективного анамнеза: заболевание началось с 1985 года, с 13 лет, стала слышать голоса комментирующего характера (в основном голоса своих знакомых и родственников – «дядя Володя», «Максим»), считала, что мать хочет убить ее, выбросить в окно. С того же времени проходила стационарное лечение, была поставлена на учет в колпинском ПНД. Число госпитализаций 18, госпитализации длительные. Последняя выписка 06.01.2004. После лечения отмечалось улучшение состояния: стала меньше слышать голосов, не разговаривала без собеседника.

2) Данных психического статуса: у пациентки обнаруживаются стойкие нарушения ориентировки в окружающем пространстве, наличие псевдогаллюцинаций, стойкие расстройства мышления (замедление темпа мыслительных процессов, обрыв мысли, соскальзывания, разорванность мышления, бредовые идеи преследования), нарушение внимания и памяти, эмоциональная тупость. Отсутствие критики. Т.е. имеются первичные и вторичные (дополнительные) признаки шизофрении.

Дифференциальный диагноз.
Дифференциальный диагноз с органическими психическими расстройствами, при которых также встречаются расстройства мышления, внимания и памяти: отсутствуют данные за травматическое, инфекционное, токсическое поражение центральной нервной системы. Психоорганический синдром, составляющий основу отдаленных последствий органических поражений головного мозга, у больной отсутствует: нет выраженных вегетативных расстройств, неврологическая симптоматика отсутствует. Все это вкупе с наличием характерных для шизофрении нарушений мышления, внимания позволяет исключить органическую природу наблюдаемого расстройства.

Для дифференцировки параноидной шизофрении у данной пациентки с маниакально-депрессивным психозом следует учесть наличие нехарактерных для МДП бреда, нарушений мышления и внимания.

Вид наблюдения и план лечения.

1)Пациентке показано стационарное лечение.
2) Лечебный режим:
3)Непрерывное длительное фармакологическое лечение для закрепления клинического эффекта и предотвращения обострений:
— Азалептин по 0,05 три раза в день.
— Пирацетам по 0,8 один раз в день.
4)Контроль клинического анализа крови один раз в месяц.

Прогноз
Прогноз в отношении заболевания неблагоприятный, так как непрерывно-прогредиентная форма шизофрении характеризуется быстрым развитием апатического слабоумия. Прогноз в отношении трудоспособности также неблагоприятный, так как больная вялая, апатичная, имеет 2 группу инвалидности. Прогноз в отношении жизни в целом благоприятный, поскольку продолжительность жизни больных шизофренией на уровне среднепопуляционной продолжительности жизни.

Источник