История болезни психиатрии маниакальный синдром
Фамилия: ххх
Имя: ххх
Отчество: ххх
Возраст: 31 год.
Клинический диагноз: депрессивно — маниакальный психоз.
История жизни.
Родилась в 1971г. Наследственность не отягощена: у ближайших родственников психических заболеваний не наблюдалось.
Родилась от вторых сочных родов, которые проходили без осложнений. Находилась на естественном вскармливании, в физическом и
психическом развитии от сверстников не отставала.
В 5 лет перенесла гепатит, болела детскими инфекциями.
В школе училась хорошо, вела общественную работу.
Всегда общительна. Очень эмоциональна. Отношения с товарищами в годы учёбы были очень хорошими, пользовалась авторитетом, быстро
сходилась с людьми. Школу окончила на отлично, поступила в Смоленский педагогический институт. После окончания института работала в
школе. В 24 года вышла замуж.
Менструации с 13 лет безболезненные по 3 дня через 27 дней. В 29 лет перенесла операцию по поводу удаления кисты яичника. В 30 лет первая
беременность закончилась выкидышем. В 2002 году — вторая беременность протекала относительно благоприятно с эпизодическим повышением
артериального давления до 160/110 мм.рт.ст. В этот период стала ещё более эмоциональна «близко к сердцу воспринимала всё происходящее»,
появилась резкая смена настроения.
В родильный дом поступила 9мая. 11 мая срочные роды. Осложнения родов — разрыв промежности с наложением швов.
Вредными привычками не страдает.
Анамнез заболевания.
Заболевание можно связать с родами, которые произошли 11мая. Больная отмечала повышенное настроение «чувство полного счастья», во
всём происходящем видела только хорошие стороны, но часто возникали вспышки раздражения. Легко «срывалась «на слёзы.
Выписалась 19 мая. Отмечала необычность встречи родными «всё было очень красиво, великолепно, все обращали внимание».
Возвышенное настроение не покидало и дома, но опёка близких вызывала раздражение. 28 мая её посетил психиатр, что было расценено
больной как обычный активный патронаж родных лиц.
Вечером 28 мая была доставлена в в больницу «Скорой помощью». Во время госпитализации была крайне раздражена.
В настоящее время в течении 2 недель получает необходимую терапию. На фоне проводимого лечения состояние улучшилось-стала более
спокойной, уменьшилась раздражительность и плаксивость.
Неврологический статус.
Больная общительна, легко вступает в контакт. Реакция зрачков на свет живая, равномерная, коленные сухожильные рефлексы живые.
Патологических рефлексов нет.
Сердечно-сосудистая система.
Пульс — 72 в минуту, ритмичный хорошего наполнения. АД 130/80 на обеих руках. Патологии в топографии сердца нет. При аускультации тоны
сердца ясные без шумов.
Дыхательная система.
Грудная клетка не деформирована, симметрична, правильной формы. Эпигастральный угол около 90 градусов. Межрёберные промежутки
не выражены. Тип дыхания смешанный. Дыхательные движения ритмичные, 18 раз в минуту.
Патологии в топографии лёгких нет.
Дыхание везикулярное. Побочных дыхательных шумов нет.
Пищеварительная система.
Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания. Особенностей при пальпации нет.
Печень по краю рёберной дуги. Размеры печени по Курлову 9:8:7.
Эндокринная система без особенностей.
Психическое состояние.
Больная ориентирована во времени и месте. Сознание полное , ясное. Легко вступает в контакт, подробно отвечает на вопросы. Охотно излагает
свои жалобы на повышенную раздражительность и головную боль. Нет критического отношения к своему состоянию( не считает себя больной).
Галлюцинаций нет. Мышление логичное, отвечает уровню полученного образования. Навязчивых идей нет. Память не нарушена, больная
отмечает , что она даже улучшилась.
Настроение хорошее в связи с приближающейся выпиской. Тяготится пребыванием в больнице. Очень беспокоится о маленькой дочке и о
муже.
Больная эмоциональна. Легко срывается на слёзы, хорошее настроение иногда прерывается вспышками раздражения.
Движения замедленны.
Обоснование диагноза.
У больной отмечается врождённая конституциональная аномалия — повышенная эмоциональная лабильность.
Заболевание возникло на фоне массовых эндокринных изменений в послеродовом периоде.
Отмечается несколько повышенное настроение, воспоминания о недавно пережитом яркие, эмоциональные, красочные. Нет критического
отношения к своему состоянию (не считает себя больной). Имеется некоторая переоценка своих возможностей (кажется, я сейчас всё могу…)
Можно поставить диагноз маниакально-депрессивный психоз.
Дифференциальный диагноз.
1). При органических, инфекционных, интоксикационных психозах наличие периодов нарушенного сознания, астенизации, интеллектуального
снижения, знаков очагового поражения ЦНС позволяют исключить маниакально — депрессивный психоз.
2). Инволюционная меланхолия — характерно позднее начало заболевания на фоне выраженных признаков увядания организма; х-но
преобладание в статусе тревоги с возбуждением и бредом; отсутствие в анамнезе периодов изменённого настроения; затяжной х-р болезненного
расстройства; исход в состояние психической слабости с угнетённым настроением.
3). Реактивная депрессия — реактивная травма, истерические включения в статусе, реактивная депрессия быстро заканчивается если
травмирующая ситуация устранена. Психическая травма находит отражение в клинике.
Лечение.
Пир маниакальном состоянии назначают нейролептические средства, оказывающие успокаивающее действие:
Аминазин 25-250 мг в сутки.
Галоперидол 0.5-50 мг.
Элениум (реланиум).
После смены двигательного возбуждения к аминазину добавляют антидепрессивные препараты: нозипам 10-50мг на приём.
С осторожностью возможно применение антидепрессантов из группы ингибиторов МАО — ипразид 20-200 мг. в сут. (возможно обострение
психического состояния).
Витаминотерапия.
Рибофлавин.
Натриевая соль лимонной кислоты.
У данной больной возможно применение в первые дни — аминазина, галоперидола, элениума.
Copyright © 2012-2015 by «B. I. O.»
E-Mail: ty-doctor@yandex.ru
Источник
Скачать историю болезни [8,41 Кб] Информация о работе Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Кафедра психиатрии ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Выполнил: Проверил: ФИО ВОЗРАСТ 54 года ДАТА ПОСТУПОЛЕНИЯ 10 марта 2003г. МЕСТО РАБОТЫ пенсионер ЖАЛОБЫна момент осмотра не предъявляет. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ И ЗАБОЛЕВАНИЯ. Наследственность не отягощена. Росла и развивалась нормально в семье, где было двое детей: она и старшая сестра. Сестра здорова. Была общительной, всегда имела много друзей. Получила среднее специальное образование. Долго работала в строительстве. Была замужем около 10 лет. Есть сын, живет отдельно, здоров. В возрасте около 30 лет периодически возникали эпизоды то повышенного, то пониженного настроения, по поводу чего обращалась к частным психотерапевтам. Один из которых «хотел на ней жениться». Около 10 лет назад на фоне пониженного настроения и общей физической усталости вечером у себя дома в прихожей увидела черного человека в широкополой шляпе, который хотел с ней побеседовать. Но она сказала, что «не может сейчас с ним поговорить из-за плохого душевного и физического состояния». В это время дома был сын, тогда ему было 12 лет. Он сидел на кухне с другом. Больная хотела ему все рассказать, но заметила, что сын и так встревожен её состоянием и решила «ещё больше его не пугать». На вопрос, с чем было связано подобное состояние, рассказала о преследовании. Преследование велось из проезжающих мимо черных машин, страшно было подходить к телефону, потому что «его прослушивали». Говорит, что знает, кто мог за ней следить. Некий Василий Николаевич – её личный психотерапевт, как утверждает пациентка, объяснил ей, что это было «пограничное состояние». Принимала, назначенные им препараты, какие не помнит, но не регулярно, дозу регулировала сама. Сейчас с критикой относится к перенесенному психозу, считает, что тогда все это ей только казалось. Последние 7 лет лекарства не принимает. За это время со слов родственников (сын, старшая сестра) неоднократно были эпизоды повышенной активности, интенсивной деятельности, освоения новой профессии (бухгалтерский учет), спонтанного ухода с прежнего места работы, поиска новой. Также заявила однажды, что «чувствует в себе столько сил и энергии, что может исцелять людей». Даже пыталась это делать. Сама больная отмечает, что бывают периоды, когда несколько дней может лежать на диване, не хочется и тяжело что-либо делать, снижается аппетит и вообще плохое настроение. Возникновение подобного состояния связывает с влиянием житейских передряг, каких-либо жизненных неудач, обид. Последнее время чувствовала себя очень хорошо, была полна сил, энергией, и множеством идей. Интенсивно искала способы заработать деньги, но так ничего и не получилось. Последнее время, находясь на пенсии, работала «дизайнером штор», но поссорилась с коллективом и уволилась. Надо было просто оформлять документы, в то время, когда её «голова была наполнена мыслями о новых моделях штор». Считает, что её не поняли и недооценили. Накануне, настойчиво требовала, чтобы сын оставил все свои дела и срочно приехал к ней домой, так как ей необходимо поделиться своими мыслями и идеями. Получив отказ разбила телефон, а когда он все-таки приехал, не открывала дверь. Сына ни в чем не обвиняет, наоборот, говорит, что виновата перед ним, т.к. «в детстве ему много пришлось пережить из-за неё». СОМАТИЧЕСКИЙ И НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУСпациентка среднего роста, умеренного питания. Пропорционального телосложения. Соматическое состояние удовлетворительное, жалоб нет, по системам органов без особенностей. Кожа чистая, сыпи нет, шрамов, татуировок, следов от инъекций нет. Реакция зрачка на свет нормальная. Нарушения координации и тремор отсутствуют. Очаговой неврологической симптоматики нет. ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУСбольная ориентирована в месте, пространстве и собственной личности, контактна, активно участвует в беседе, оживлена, спорит, задает вопросы, смеется. Обращает на себя внимание живой блеск глаз. Выявлены нарушения в сфере мышления, проявляющиеся в потоке, наплыве мыслей, которые больная хочет выразить все сразу, поэтому говорит много, быстро, перескакивает с одного на другое. На прямой вопрос отвечает бесплодным мудрствованием, рассуждательством в виде резонерства. Мышление расплывчато, в высказываниях происходит соскальзывание с одной темы на другую без видимой логической связи. Суждения разноплановы, немного противоречивы, близкие к амбивалентности. Также выявлены нарушения в сфере эмоций, проявляющиеся в виде гипомании и ментизма. В сферах восприятия, памяти, интеллекта и воли нарушений не выявлено. Двигательных расстройств нет. В отделении ведет себя спокойно, говорит, что здесь она отдыхает. В общении с персоналом и врачами фамильярна. У студентов выпрашивает сигареты. На сон не жалуется, спит достаточно. С персоналом отношения сложились хорошие. Больной себя не считает, хотя при этом заявляет: «у меня маниакал», что и послужило с её слов причиной госпитализации. Жалуется на врачей, которые не объясняют ей, какие назначат препараты и зачем, почему её не выпускают на улицу погулять и домой на выходные: «у неё ещё очень много дел дома». Таким образом, у больной имеется только формальная критика. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗв данном случае надо проводить с маниакально-депрессивным психозом, поскольку у больной имеется аффективная симптоматика (депрессивный и маниакальный синдромы в анамнезе). Но хотя на данном этапе развития заболевания нет четко очерченного изменения личности, все же имеется нарушение стойкости мышления (ментизм, резонерство, амбивалентность, соскальзывание, склонность к бесплодному рассуждательству, отрыв от реальности). Наличие в анамнезе галлюцинаторно-бредового психоза, а также выраженных эмоциональных расстройств позволяет исключить вялотекущую шизофрению, т.к. она больше сходна с психопатологическими проявлениями неврозов. Неврозы же в свою очередь не имеют прогредиентного течения и связаны с психотравмирующей ситуацией, чего не выявлено у больной. ДИАГНОЗ: · Шизофрения, параноидная форма, состояние гипомании. · Ведущий синдром в настоящее время: маниакальный ОБОСНОВАНИЕ ДИАГОНЗА: Диагноз шизофрения, параноидная форма, состояние гипомании поставлен на основании наличия у больной своеобразного изменения личности в виде нарушения стойкости мышления (резонерство, амбивалентность, аморфность, соскальзывание); наличия в анамнезе продуктивной симптоматики в виде паранойяльного синдрома (бред преследования), а также параноидного (были истинные галлюцинации). ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ · Общий анализ крови, мочи · Анализ крови на ВИЧ, НВS, HBC · Ro грудной клетки ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ 1. Галоперидол 10мг в/м 2. Лития карбонат по 2 т 3р/д 3. Азалептин 1т 2р/д ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ Внутримышечное введение галаперидола необходимо для купирования продуктивной симптоматики – бреда преследования и состояния возбуждения. Азалептин для дальнейшей поддерживающей терапии нейролептиками. При появлении жалоб на мышечную скованность, патологические спазмы или акатизии использовать центральные холиноблокаторы (циклодол, акинетон). В связи с наличием у больной аффективной симптоматики показано использование лития карбоната как препарата стабилизирующего настроение. В дальнейшем, в качестве длительной поддерживающей терапии можно использовать модитен-депо или галаперидол-деканоат 1 раз 4 недели в/м Скачать историю болезни [8,41 Кб] Информация о работе |
Источник
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
| Ф.И.О. ………………………….. | /// |
| Возраст: ……………………….. | /// |
| Адрес: ………………………….. | /// |
| Профессия, место работы: | /// |
| Дата поступления ………….. | /// |
| Повторность поступления… | /// |
| Кем направлен………………… | /// |
ЖАЛОБЫ
На момент курации жалоб не предъявляет.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Мать — … состоит на учете в ОПНД. Отца не знает. Сестру не помнит.
Беременность и роды протекали без осложнений.
Со слов матери рос слабым ребенком. Перенес корь, свинку, рахит. По характеру был подвижный, общительный, посещал много кружков в школе. Припадков, заикания, хождений во сне, разговоров во сне, энуреза не было. В юношеские годы писал стихи. После окончания 7 класса окончил индустриальный техникум. Работал старшим инженером в ОКПБ “Спецавтоматика”, с работой справлялся, имел грамоты, благодарности.
Семья неполная. В детстве жил и воспитывался у бабушки.
В 18 лет был призван в Армию в военно-морские силы. Отслужив 6 месяцев был демобилизован и переведен в госпиталь в Мурманск, где по словам больного лечился от чесотки. Из госпиталя приехал в Иваново со статьей N4 Министерства обороны в военном билете. Ему была определена II группа инвалидности.
Женат 4 раза. Имеет дочку от первой жены. В настоящее время живет с матерью, с которой находится в плохих отношениях.
Умственная и физическая работоспособность сохранены.
Из перенесенных заболеваний отмечает нечастые ОРЗ, грипп. Сахарный диабет, венерические заболевания отрицает. Травм, операций не было. Кровь не переливалась. Аллергии на лекарственные препараты, продукты питания и бытовую химию нет. Из вредных привычек отмечает курение (20 сигарет в день), частое употребление алкоголя.
ИСТОРИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И РАЗВИТИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Дату последней выписки из стационара не помнит. После выписки ДС посещал короткое время, затем наблюдался участковым психиатром. Амбулаторно не лечился. В июле 1996 года была определена ему III группа инвалидности, после чего устроился работать разнорабочим в ясли N20.
Проживает с матерью, отношения с которой оценивает как плохие. Он утверждает что она “нечистая сила” и пыталась всячески навредить ему, в ответ на что он “отвечал вредительством” (оторвал сетевой шнур у телевизора, чтобы исключить влияние “сатаны” через телевизор, отключал отопление, утопил иконы которые “несли нечистую силу”). На работе также замечал “воздействие нечистой силы”, проявление которой сообщить отказался.
За катамнестический период ничем не болел, травм головы с потерей сознания не было. Ухудшения состояния не замечал. Считает, что в последнее время стал “чуть активнее”. Много ходил, потому что считает это полезным для здоровья. Против стационарного лечения не возражает. Считает что находится в больнице “для подкрепления здоровья”.
Со слов матери, в последнюю неделю перед госпитализацией он стал суетлив, раздражителен, излишне деятелен, уходил из дома.
На приеме у врача: многословен, пытался шутить, суетлив, галлюцинаций не наблюдалось, настроение повышенное, раздражителен, критика отсутствовала.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
Общее состояние удовлетворительное, сознание помрачено, положение активное. Конституция нормостеническая. Телосложение правильное, пропорциональное. Питание удовлетворительное. Кожные покровы цианотичные, умеренной влажности, снижена эластичность. Язык обложен. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Толщина кожной складки на уровне пупка — 1,5 см. Отеков нет. Периферические лимфоузлы (шейные, подчелюстные, над- и подключичные подмышечные, локтевые, коленные) не увеличены, безболезненны при пальпации, подвижны.
Развитие мышц удовлетворительное, тонус сохранен. Пальпация мышц безболезненна.
Кости и суставы не деформированы, безболезненны. Движения в суставах в полном объеме.
В области правого укороченного пальца правой руки небольшие ссадины, смазанные бриллиантовой зеленью с чистым отделяемым.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
При осмотре видимых пульсаций крупных артериальных сосудов не обнаружено, сердечный “горб” и верхушечный толчок не определяются.
При пальпации: лучевая артерия определяется в виде эластического тяжа, не извитая. Пульс симметричный, ритмичный с частотой 62 удара в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Пульсация на бедренных артериях и артериях стоп отчетливая.
При аускультации выявляется приглушенность тонов сердца. Патологические шумы над крупными сосудами не выслушиваются. Расщепления тонов и дополнительных тонов нет. Сердечных шумы не выслушиваются. Первый тон выслушивается лучше на верхушке сердца, у основания мечевидного отростка, следует после продолжительной паузы, совпадает с пульсацией сонных артерий, низкий и продолжительный. Второй тон выслушивается во втором межреберье слева и справа от грудина: следует после небольшой паузы, не совпадает с пульсацией сонных артерий, более высокий и менее продолжительный.
АД 120/80 мм.рт.ст.
При пальпации болезненности прекардиальной области нет. Верхушечный толчок не пальпируется. Симптом “кошачьего мурлыкания” не определяется.
Границы сердечной тупости не изменены.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Дыхание через нос свободное, выделений нет. Гортань не деформирована, голос не изменен. Грудная клетка эмфизематозная. Тип дыхания смешанный. Грудная клетка симметрично участвуют в акте дыхания. Дыхание средней глубины, ритм правильный, частота — 18 / мин. При физической нагрузке — ходьбе по ровной местности на расстояние до 100 метров, подъем по лестнице на 1 этаж появляется одышка смешанного характера, которая в состоянии покоя исчезает.
При пальпации грудная клетка ригидная, безболезненна. Голосовое дрожание в симметричных участках ощущается одинаково.
При сравнительной перкуссии на симметричных участках выслушивается легочный звук.
Границы легких не изменены.
Экскурсия нижнего края легкого по средней подмышечной линии справа и слева 5 см.
Аускультативно над легочной поверхностью выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Над гортанью, спереди в области рукоятки грудины, сзади в межлопаточном промежутке на уровне III-IV грудных позвонков выслушивается бронхиальное дыхание.
Бронхофония выслушивается одинаково на симметричных участках грудной клетки.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Аппетит не изменен.
Видимые слизистые ротовой полости бледно-розового цвета, влажные. Язык обложен белесоватым налетом. Изменений со стороны десен, мягкого и твердого неба нет.
Глотание свободное.
Живот округлой формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника, а также венозные коллатерали отсутствуют.
При поверхностной ориентировочной пальпации: живот мягкий, безболезненный, изменений кожи и подкожно-жировой клетчатки, поверхностно расположенных образований за счет увеличения внутренних органов, новообразований не обнаружено. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот, мышечных дефектов не выявлено.
При глубокой скользящей пальпации по Образцову-Стражеско:
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотного цилиндра, диаметром 1,5 см на протяжении 15 см, подвижна, безболезненна, не урчит.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого эластического цилиндра, диаметром 2-3 см, на протяжении 10-12 см, подвижна, урчит при надавливании.
Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 2 см ниже большой кривизны желудка кнаружи от прямых мышц живота в виде цилиндра умеренной плотности, диаметром 2,5 см, легко перемещается, безболезненна, не урчит.
Большая кривизна желудка пальпируется на 2 см выше пупка, в виде мягкого, эластичного, дугообразного валика.
При перкуссии во всех отделах живота определяется тимпанический звук.
При аускультации выслушиваются перистальтические шумы кишечника. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не определяются.
ПЕЧЕНЬ
При осмотре пульсаций в правом подреберье и подложечной области нет.
Симптом Ортнера отрицательный.
Нижний край печени при пальпации выступает за край реберной дуги на 2 см, гладкий, закругленный, эластичной консистенции, безболезненный.
Размеры печени по Курлову:
по средней ключичной линии — 11см
по срединной линии — 9 см
по левой реберной дуге — 9 см
Желчный пузырь не пальпируется. Френикус-симптом отрицательный.
ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
Мочеиспускание регулярное, без затруднений. Дизурия отсутствует. Ночных мочеиспусканий нет. Суточный диурез 2,5 л.
При осмотре поясничной области изменений, характерных для патологии органов мочеотделения не обнаружено.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Граница дна мочевого пузыря не выходит за пределы лонного сращения.
Почки не пальпируются.
ОРГАНЫ КРОВЕТВОРЕНИЯ И ИММУНИТЕТА
Слизистая зева влажная, розовая; миндалины не увеличены.
Затылочные, околоушные, передние и задние шейные, подчелюстные, подъязычные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не увеличены.
Селезенка не пальпируется
При перкуссии:
продольный размер — 7 см
поперечный размер — 5 см
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Щитовидная железа не пальпируется.
Глазных признаков тиреотоксикоза нет.
Аномального отложения жира, характерного для нарушений эндокринной системы, не наблюдается.
НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
I пара — обоняние не нарушено, запахи различает. Обонятельных галлюцинаций нет.
II пара — зрение снижено. Зрительных галлюцинаций нет.
III, IV и VI пары — птоза, косоглазия, диплопии нет, движение глаз в полном объеме, зрачки правильной формы, равномерные. Реакция зрачков на свет — ослабленная. Конвергенция и аккомодация не нарушена.
V пара — точки выхода ветвей тройничного нерва безболезненны. Чувствительность в иннервируемых зонах не нарушена. Функции жевательных мышц в норме.
VII пара — ассиметрии лица не выявлена. Сухости глаз нет. Кислое и сладкое различает.
VII пара — шума в ушах нет. Слуховых галлюцинаций нет.
IX и X пары — глотание свободное, фонации нет, мягкое небо подвижное, язычок по средней линии.
XI пара — голову держит прямо. Повороты и наклоны головы без затруднений.
XII пара — язык по средней линии, фасцикуляций нет.
Сухожильные рефлексы живые.
Парезы и параличи отсутствуют.
ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ
Больной опрятен, поведение адекватное, дружественное. С куратором контакт по существу. С окружающими активен в общении. Речь не громкая, быстрая.
Ориентировка в месте, времени и собственной личности сохранена. Сознание помрачено.
Качественных (дизестезии, синестезии, парестезии, сенестопатии) и количественных (гиперестезии, гипестезии, анестезии) расстройств ощущения не наблюдается. Нет также расстройств восприятия (иллюзии, галлюцинаций, психосенсорных нарушений).
Мышление ускоренное (больной многословен, быстро произносит фразы так, что “мысли не поспевают за речью”, внимание больного легко отвлекается на случайные объекты), имеются бредовые убеждения (“нечистая сила” пытается навредить ему, воздействовать на него).
Качественных и количественных расстройств памяти не выявлено при пересказе прочитанного текста.
Уровень умственной деятельности соответствует его возрасту, образованию, жизненному опыту.
Результаты по тестам на исследование мышления и интеллекта:
Больному проводился тест “Существенные признаки”, где ему предлагалось из пяти слов выбрать только 2, обозначающих неотъемлемые признаки, написанного крупным шрифтом предмета. Были допущены 2 ошибки из 9 предлагаемых слов.
В тесте “Исключение 4-го лишнего”, где больному предлагалось найти “лишнее” слово из 4-х предлагаемых и определить чем объединены три остальные. При проведении были допущены 2 ошибки, которые исправил сам больной.
Настроение повышенное, тоски, тревоги нет, суицидальных мыслей нет.
Результаты исследования расстройств внимания:
Не считает себя психически больным. Утверждает, что находится в клинике для “подкрепления здоровья” и лечения ссадин на правой руке, полученных на работе.
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Кровь на RW — отрицательная
2. Кровь на ВИЧ — отрицательная
3. Общий анализ крови: Эритр.- 4,3, Hb — 133, ЦП-0,99, Le — 5,5, Эо — 1; миелоц.-6, Сегм.- 61; М — 6; Лимф.- 29.
Заключение: наблюдается небольшой лейкоцитоз.
4. Общий анализ мочи: цвет — соломенно-желтый, прозрачная, реакция — нейтральная, уд. вес-1010, белок 0,01г/л, микроскопия осадка: плоские эпит. кл. — 1-2 в поле зр., лейкоциты 1-2 в поле зр.
Заключение: анализ мочи без особенностей.
5. ЭКГ: синусовый ритм, гипертрофии отделов сердца нет
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Шизофрения. Шубообразное течение, шуб. Маниакально-гневливый синдром.
Диагноз поставлен на основании следующих выявленных данных:
-анамнез: наследственная отягощенность, неоднократность поступления
-выявленные клинические проявления свойственных для шизофрении:
-изменение эмоциональной сферы (монотонный голос, лишенный эмоций, гипомимичное лицо)
-формальные нарушения мышления (нарушения не содержания мыслей, а самого мыслительного процесса — ускорение (“соскальзывания” слов))
-абулия (бездеятельность, потеря интереса ко всему (запустил все домашние дела, хочет бросить работу)
Шубообразное течение поставлено на основании наблюдения за течением болезни (приступообразное, прогредиентное )
Гнеливая форма маниакального синдрома поставлен на наличии гнева у больного с маниакальной триадой: повышенное настроение, ускоренное мышление, психомоторное возбуждение.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ ПСИХОЗ
Каждый приступ при МДП характеризуется четкой связью и единством как психопатологических, так и вегетативно-соматических нарушений с явным преобладанием симпатикотонии. В отличии от МДП при шизофрении обнаруживается несоответствие как между аффективными, двигательными и идеоторными расстройствами, так и вегето-соматическими, при которых не наблюдается симпатикотонии, что и наблюдаем у данного больного.
ПСИХОПАТИИ
Отсутствие тотальности, стабильности патологических черт характера, социальной дезадаптации, которая наблюдается при психопатии, и относительная нормализация нарушенных сфер позволяет исключить у данного больного психопатию
ЛЕЧЕНИЕ
Биологическая терапия:
Психотропные средства являются основным способом лечения.
Нейролептики:
Тизерцин, Пропазин — обладают снотворным, антипсихотическим эффектом. Лечение проводят под контролем АД.
Сонапакс — седативное, антипсихотическое
Лепонекс — седативный и антипсихотический препарат из клозепинов. Лечение проводится под контролем картины крови (опасность агранулоцитоза)
Транквилизаторы для устранения психического возбуждения и чувства тревоги: Мепротан, Амизил, Феназепам
Нормотимики: соли лития (карбамазепин, карбонат лития)
ПСИХОТЕРАПИЯ при шизоаффективных психозах в маниакальной фазе: беседы должны быть непродолжительные. Лишь при упокоении надо стараться объяснять больному болезненную природу его состояния, убедить в необходимости длительного поддерживающего лечения.
ЛЕЧЕНИЕ У БОЛЬНОГО:
Rp:Aminazini 0,05 N20
D.S. Внутрь 2 таблетки в 8.00, 4-в 14.00, и 2,5 в 21.00
Суточная доза на данном этапе лечения составляет 425 мг. При начале лечения суточная доза была 150 мг.
Аминазин — нейролептик фенотиазинового ряда. Антипсихотическое действие его связано с блокадой ДОФАминовых рецепторов (Д2), адренорецепторов и рецепторов к серотонину. Место основного действия — мезолимбическая система и восходящая ретикулярная формация. Аминахзин восстанавливает баланс нейромедиаторов между различными отделами промежуточного мозга. В результате этого замедляются психические процессы, понижается двигательная активность, купируются бред, галлюцинации, подавляется мотивация к деятельности и волевая сфера. Снижается тонус скелетной мускулатуры за счет угнетающего действия на нисходящие отделы ретикулярной формации, которая действует на альфа мотонейроны спинного мозга. Снижает температуру тела за счет угнетения центра терморегуляции, при этом снижается основной обмен, двигательная активность. Противорвотное действие осуществляется блокировкой дофаминовых рецепторов в пусковой (триггерной) зоне рвотного центра. Гипотензивное действие опосредовано блокадой a1 рецепторов, снижения тонуса сосудодвигательного отдела.
Побочные эффекты ожидаемые после применения аминазина гипотензия, тахикардия, диспепсические нарушения, экстрапирамидные нарушения. При длительном применении — поражения печени, холестаз, глоссит, дерматит, сахарный диабет.
Rp: Haloperidoli 5mg
D.t.d.N.20 in lagenis
S. 2 мг препарата на 1 мл физ. р-ра. Вводить внутривенно в 8.00 10 мг, в 14.00 — 20 мг, в 21.00 — 15 мг.
На данном этапе лечения больной получает 45 мг в сут. при начале лечения суточная доза была 15 мг
Эффекты и побочные действия галоперидола аналогичные с аминазином.
Больному назначено также Контемнол — препарат лития в суточной дозе 500 мг (по 250 мг утром и вечером). Начальная суточная доза была 200 мг.
Оказывает успокаивающее и выравнивающее действие на эмоциональную сферу.
ПРОГНОЗ
Для жизни благоприятный. Полного выздоровления не будет, но на фоне медикаментозной терапии можно достичь длительной ремиссии. К службе в армии не годен.
ЭПИКРИЗ
ххх, 49 лет, поступил в пихиатрическую клинику 13.09.96. 23 раз. Диагноз при поступлении Шизофрения Шубообразное течение. Маниакально-гневливый синдром. За неделю до госпитализации наблюдалось суетливость, раздражительность, излишнее деятельность, уходы из дома. На приеме был многословен, пытался шутить. Настроение повышено. Раздражителен. Отмечались эпизоды гневливости. Критики нет.
В стационаре проводится лечение аминазином в суточной дозе 450 мг, галоперидолом в сут дозе 45 мг, контемнолом в сут. дозе 500 мг. В результате лечения наблюдаются положительные сдвиги: нормализация повышенного настроения, двигательной активности, нормализация мыслительных процессов.
Рекомендация при выписке: продолжение амбулаторного лечения, соблюдение режима дня, избегать стрессовых ситуации.
ЛИТЕРАТУРА
1.Жариков Н.М., Урсова Л.Г., Хритинин Д.Ф. “Психиатрия”
2.Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е. “Психиатрия”
3.М.Д.Машковский “Лекарственные средства” м.,Медицина, 1993 г.
4.”Симптомы и синдромы” энциклопедический словарь справочник в трех томах под ред. А.Н.Смирнова.
5.Журнал ”Клиническая фармакология и терапия” 1994.4
6.”The family doctor”. A multimedia reference on CD-ROM (Edited by Allan H.Bruckheim).
Также Вы можете скачать книгу (pdf) по теме статьи: “ Психиатрия ” Автор: Обухов С. Г.
Источник