История болезни по судорожному синдрому
Скачать историю болезни [8,71 Кб] Информация о работе Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Кафедра психиатрии История болезни Куратор: Преподаватель: Москва 2008 г. Паспортная часть: Фамилия, Имя, Отчество больного: Возраст: Образование: неоконченное высшее Род занятий: бизнесмен Время поступления в клинику: 26 февраля 2003 года Жалобы:больной предъявляет жалобы на: · Периодически (2- 3 раза в месяц) внезапно возникающую потерю сознания с падением с последующим чувством разбитости и мышечной болью во всем теле в течение 2-3 дней · Периодически возникающее (2- 3 раза в неделю) чаще на фоне стресса кратковременное (20- 30 сек) чувство раздвоения · Снижение памяти · Повышенную утомляемость · Соматический и неврологический статус:Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Телосложение гиперстеническое, кожные покровы смуглые, окраска видимых слизистых — нормальная, эластичность и влажности кожных покровов нормальная, кожные покровы чистые. Следов самоповреждений, внутривенных инъекций нет. На правом плече татуировка размером 8 х 5 см. Рост волос не нарушен. Тип оволосения мужской. Ногти не изменены. Развитие подкожножировой клетчатки чрезмерное, распределена равномерно. Отеков нет. Жалоб на соматическое здоровье не предъявляет. Глазные щели одинаковые справа и слева, объем движений глазных яблок полный при взгляде в стороны и вверх. Зрачки округлой формы одинакового размера (3 мм.) , прямая и содружественная реакция зрачков на свет не изменена . Реакция зрачков на аккомодацию и конвергенцию не изменена. Лицо симметрично, язык по средней линии. Параличей и парезов не обнаружено. Походка и координация движений не изменена. Психический статус: Больной контактен, ориентирован в месте (говорит, что находится в психиатрической больнице им Корсакова), собственной личности (правильно называет свои данные). К беседе относится позитивно, говорит, что ему нравится общаться. Голос больного громкий, речь медленная тягучая, склонен к излишней детализации, часто повторяет, что хочет, чтобы дочки стали врачами, мимика без особенностей. Утверждает, что настроение у него снижено (“неприятно находиться в психиатрической больнице”). На вопросы отвечает правильно, без задержки, речь маломодулированная, экспрессивность отсутствует. При более подробном расспросе жалоб говорит, что приступы сопровождающиеся падением сам не помнит перед приступами нарушения самочувствия не происходит, со слов жены знает что “неожиданно падает, бледнеет затем синеет, тело выкручивает, через 20-30 сек. изо рта появляется пена, примерно через 1 минуту начинает приходить в сознание”, после припадка чувствует себя разбитым “во всем теле болят мышцы 2-3 дня”, такие припадки возникают 2- 3 раза в месяц без видимой причины. Два- три раза в неделю у больного возникает на 20 – 30 секунд чувство раздвоенности: “вижу собеседника с лица и с затылка как будто нахожусь впереди и позади него одновременно, если нахожусь один вижу себя со стороны и от этого начинаю смеяться”, такому припадку всегда предшествует “появление мурашек по всему телу и удар в сердце ”. Больной отмечает что стал раздражительным (“раздражает болезнь, несобранность и неаккуратность сотрудников на работе, привычка жены класть пульт от телевизора куда придется”), на работе быстро устает. · Мнестических расстройствнет. Рассказывает при расспросе о своем детстве, юности, времени обучения в институте, кроме того помнит предыдущую госпитализацию, имена врачей, назначенные препараты и т.д. · Нарушения интеллектанет, помнит всю таблицу умножения, правильно перечисляет месяцы в обратном порядке, правильно выполняет счет по Крепелину (вычитание из 100-7), пословицы и поговорки трактует правильно, без ошибок выполняет задания на сравнение предметов и задания типа ” 4-ый лишний”, называет сразу теорему Пифагора, закон Ома. · Выявляется некоторая вязкость мышления: речь медленная тягучая, склонен к излишней детализации, часто повторяет, что хочет, чтобы дочки стали врачами. · Эмоционально — волевая сфера– отмечается некоторая приземленность интересов (бытовой уют, собственное здоровье, образование дочерей), не высказывает заинтересованности к событиям происходящим в мире, книги не читает (читает только журнал “7 дней”), никаких увлечений нет ( в школе увлекался футболом), с друзьями почти перестал общаться (“ они звонят но в гости не зовут”). · Больной осознает свою болезнь, очень переживает что заболел до того как дочки выросли. Надеется вылечиться и вернуться к прежнему темпу работы Диагноз: Эпилепсия с большими судорожными припадками и особыми состояниями сознания (психосенсорные припадки). Судорожный синдром на фоне эпилептического изменения личности. Обоснование диагноза: 1. судорожный синдром поставлен на основании пароксизмально возникающих судорожных припадков протекающих с потерей сознания и последующей амнезией 2. эпилептическое изменение личности поставлено на основании наличия у пациента вязкости мышления, раздражительности, приземленности интересов План обследования: 1. электроэнцефалография 2. компьютерная томография мозга 3. магнитно-резонансная томография мозга 4. консультация невропатолога и окулиста Лечение: 1. Финлипсин – противосудорожное средство универсального действия, смягчает личностные изменения 2. Глицин – центральный нейромедиатор тормозного действия , уменьшает раздражительность, улучшает сон и память 3. Энцефабол – ноотроп 4. Соблюдение диеты – пища богатая жирами но со сниженным содержанием белка, снижение содержания соли и жидкости, исключение алкоголя 5. Избегать работы в ночную смену, тяжелой физической нагрузки, чрезмерной инсоляции. Скачать историю болезни [8,71 Кб] Информация о работе |
Источник
| ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ | Поиск учебного материала на сайте | Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp», которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение оригинальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения оригинальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, РУКОНТЕКСТ, etxt.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии так, что на внешний вид, файл с повышенной оригинальностью не отличается от исходного. |
| |||||||||||||
Источник
Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра психиатрии
Зав. Кафедрой: Пивень Б.Н.
Руководитель: Славщик Г. И.
Куратор: Саая М.К.
Группа: 533.
Академическая история болезни
Клинический диагноз: Эпилептическая болезнь, смешанного генеза, с судорожными припадками и выраженными изменениями личности. Постприступная астения. Психоорганический синдром, 2 стадия.
Барнаул -2008
Общие сведения
1. ФИО:
2. возраст:12 лет
3. национальность: русский.
4. причина госпитализации: ухудшение состояния
5. дата поступления: 12.12.08.
6. дата курации: 18.12.05-22.12.08.
Жалобы на:
ь учащение судорожных припадков до 2 раз в неделю
ь потерю сознания во время припадка
ь сильные головные боли в затылочной области, носящие давящий характер и возникающие после припадка, при эмоциональных переживаниях и в жару
Дополнительно на: возникающие перед приступом чувство онемения, покалывания, мурашек на правой руке; пониженное настроение; слабость.
История заболевания.
Со слов мамы считается больным с 9-ти месяцев, после перенесенной ОРВИ на фоне гипертермической реакции начали появляться судороги.
По этому поводу в больнице обследовался, с 1996 года на учёте у эпилептолога, который ему назначил курс лечения бензонал и финлепсин. Частота припадков снизилась до одного за две недели.
Со временем больной стал замечать изменения в своём поведении (характере): росло чувство тревоги и подавленности, стал более аккуратным, стал следить за порядком в доме, раздражался если видел беспорядок, стал злопамятным, мог без причины сорвать зло на близком человеке, стеснялся своих припадков, стал более замкнутым.
12.12.08 больной обратился в больницу с жалобами на учащение судорожных припадков с утратой сознания. Всем припадкам предшествовала аура (чувство онемения, мурашек в правой руке, головная боль). Больному назначен курс лечения в дневном стационаре.
История жизни
Родился 1996 г., в полной семье, был вторым ребёнком. Во время беременности матери было 22 года, была здорова, роды прошли без осложнений.
После рождения больной находился на грудном вскармливании, развивался нормально, рано начал ходить, говорить стал в срок.
По психическим заболеваниям наследственность отягощена по материнской линии, её старший брат болен эпилепсией, у матери и сестры признаков болезни не наблюдал.
Соматическое состояние.
Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Положение больного активное. Выражение лица спокойное, поведение обычное. Осанка правильная, телосложение правильное, среднего питания. Конституция нормостеническая. Рост больного 123 см, вес 35 кг. Кожные покровы светло-розового цвета, сухие. Тургор кожи, эластичность снижены. Отеков и сыпи нет. Цвет лица обычный. Слизистая рта бледно-розовая, признаков патологии не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Костно-мышечная система:
Общее развитие мышечной системы удовлетворительное, болезненности при ощупывании мышц нет, атрофии и дефектов не обнаружено. Кости черепа, позвоночника и конечностей без деформаций. Конфигурация сустава не изменена. Движения в суставах свободные, без ограничений.
Дыхательная система:
Носовое дыхание не затруднено. Форма грудной клетки правильная, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково. Дыхание без ограничений, равномерное. Одышки не отмечается.
При пальпации грудной клетки болезненность не выявлена. Резистентность нормальная, голосовое дрожание равномерное.
При сравнительной перкуссии притупления перкуторного звука не отмечено. При топографической перкуссии:
o высота стояния верхушек легких справа 3 см, слева 4см
o ширина полей Кренига справа 6 см, слева 6 см
Нижние границы легких | ||
Линии | Справа | Слева |
Парастернальная | 4 м/р | — |
Среднеключичная | 5 м/р | — |
Передняя подмышечная | 6 м/р | 6 м/р |
Средняя подмышечная | 7 м/р | 7 м/р |
Задняя подмышечная | 8 м/р | 8 м/р |
Лопаточная | 9 м/р | 9 м/р |
Паравертебральная | 10 м/р | 10 м/р |
Подвижность легочного края | ||
Среднеключичная | 4 см | — |
Средняя подмышечная | 5 см | 5 см |
Лопаточная | 4 см | 4 см |
Аускультативно: везикулярное дыхание во всех парных точках.
Сердечно-сосудистая система:
При осмотре и пальпации по ходу периферических сосудов патологических отклонений не обнаружено. Пульс 65 ударов в минуту, ритмичный, ненапряженный.
При осмотре области сердца патологий и атипической пульсации не обнаружено, сердечный толчок не виден. Пальпаторно гипералгии над областью сердца не выявлено, верхушечный толчок не прощупывается.
Границы относительной тупости сердца | |
Правая | В IV межреберье на 0,5 см латеральнее правого края грудины |
Левая | В V межреберье слева по среднеключичной линии |
Верхняя | В III межреберье слева по окологрудинной линии |
Границы абсолютной тупости сердца | |
Правая | Левый край грудины в IV межреберье |
Левая | В V межреберье на 2,5 см кнутри от среднеключичной линии |
Верхняя | У левого края грудины в IV межреберье |
Конфигурация сердца нормальная. Ширина сосудистого пучка не выходит за края грудины.
Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца не приглушены, шумы отсутствуют.
ЧСС 65 уд/мин, артериальное давление 90/60 мм рт. ст.
Дефицита пульса нет.
Пищеварительная система:
При осмотре ротовой полости: язык влажный, розовый, с умеренным белым налетом. Слизистая рта влажная розовая чистая. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен. Миндалины не увеличены.
Живот не увеличен в размере, симметричен, в акте дыхания участвует, пульсаций нет. Видимая перистальтика кишечника и желудка не отмечается. Пальпаторно живот мягкий. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот нет. При поверхностной пальпации областей болезненности не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области, не болезненна. Ободочная кишка безболезненна. Желудок не пальпируется. Селезенка не увеличена. Нижний край печени из-под реберной дуги не выходит, мягко эластичный, безболезненный.
Свободной жидкости и газа в брюшной полости не выявлено.
Аускультативно: шум перистальтики кишечника.
Мочевыделительная система:
Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Пальпаторно мочевой пузырь безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день.
Эндокринная система:
Сознание больного ясное. Навязчивых идей, аффектов и особенностей поведения нет. Интеллект средний. Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа не увеличена, узлов нет, безболезнена.
Неврологическое состояние
Сознание больного ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирован в пространстве и во времени, общителен, речь правильная. Координация движений не нарушена. На внешние раздражители реагирует адекватно. Наблюдается нарушение сна и бодрствования. Общемозговые симптомы (тошнота, рвота, головокружение, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига) не проявляются. Менингеальные симптомы отсутствуют.
ДВИГАТЕЛЬНЫЕ ФУКЦИИ:
Походка прямая, устойчивая. При осмотре мышц конечностей атрофий, гипертрофий и фасцикулярных подергиваний не выявлено. Активные и пассивные движения в руках и ногах в полном объеме. Двигательная активность не снижена, диадохокинез, гипокинезий и гиперкинезий, насильственных движений не отмечается. Судорожных припадков на момент курации не наблюдалось. Сухожильные периостальные рефлексы с двуглавых и трехглавых, коленный, ахиллов рефлексы сохранены. Патологических рефлексов (на руках — рефлекс Россолимо-Вендеровича, на ногах — рефлексы Оппенгейма, Гордона и Бабинского) нет.
ЧУВСТВИТЕЛЬНАЯ СФЕРА:
Поверхностная, глубокая чувствительность сохранена. При пальпации кожи паравертебрально участков гиперестезий и болезненности не выявлено. Болезненности при перкуссии черепа и позвоночника нет. Симптом Лассега отрицательный.
КООРДИНАЦИЯ ДВИЖЕНИЙ:
Движения конечностей плавные и точные, тремора нет. Почерк не изменен. В позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами стоит нормально, пальценосовую пробу выполняет. Координация сохранена, пяточно-коленную пробу выполняет уверенно.
МЕНИНГЕАЛЬНЫЕ ЗНАКИ:
Ригидности затылочных мышц нет, симптомы Керлинга, Брудзинского отсутствуют.
ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА:
Синдром Бернера — Горнера отрицательный. Цвет кожи обычный, пигментаций, высокой температуры тела, усиленного потоотделения и слюноотделения нет. Сальность кожи в пределах нормы. Дермографизм кожи без особенностей. Трофических изменений кожи не обнаружено. Болезненность при пальпации областей вегетативных узлов и сплетений отсутствует. Орто-клино-статическая проба без патологии. Глазо-сердечый рефлекс нормальный.
Функции тазовых органов не нарушены.
Психическое состояние
Сознание больного ясное. Больной с охотой идёт на контакт, достаточно общителен, хотя немного стеснителен. Вовремя беседы больной спокоен и сдержан, не жестикулирует. На вопросы больной отвечает адекватно, внешне опрятен.
В собственной личности, во времени, месте и окружающей обстановке ориентировка сохранена.
Со стороны восприятия у больного отмечается: чувство «ползания мурашек», покалывания и онемения в правой руке (возникают перед припадком); повышенную метеочувствительность, при перемене погоды, а также в душный, жаркий день возникают сильные головные боли, после которых возможен судорожный припадок. Псевдогаллюцинации, иллюзии не возникали.
Мышление замедленное, речь вязкая, излишне детализированная. Отвечать на вопросы начинает издалека после непродолжительной паузы. Абстрактное мышление нарушено, на поговорку «шило в мешке не утаишь», ответил «так как оно острое».
Функции анализа и синтеза не нарушены. Больной отвечал: разное — солнце это планета, а лампочка это эл. прибор, общее- оба светят; см, м, кг, км- лишнее кг, так как это вес; глаза, очки, уши- лишнее очки, так как неживой предмет.
Интеллект больного немного снижен. Затрачивает время на решение простого математического действия, правильный ответ со второй попытки. В целом интеллект соответствует возрасту и полученному образованию.
Внимание больного имеет небольшие нарушения: при счёте до ста сбивается; время по таблице Шульта увеличено. Хотя во время беседы больной внимателен, не отвлекается на посторонние темы.
На память больной не жалуется, прекрасно помнит прошедшие события, достаточно подробно их описывает. Результаты теста с 10 словами на проверку памяти: 1 повтор- 5 слов, 2 повтор- 7 слов, 3 повтор- 7 слов, спустя 30 минут- 8 слов. Прослеживается снижение кратковременной памяти.
В эмоциональной сфере больной отмечает у себя необоснованные перемены настроения, в основном с хорошего на пониженное и резкие всплески негативных эмоций по отношению к своим родным. При плохом настроении больной чувствует тревогу, тоску, печаль, в таком состоянии больной плохо спит. Вовремя беседы мимика соответствует настроению.
Предварительный диагноз
На основании жалоб больного на: частые судорожные припадки с потерей сознания, которым предшествует аура из чувства онемения, покалывания, мурашек на правой руке.
На основании анамнеза болезни: известно, что больной длительно страдает припадками, с раннего детства, наблюдается у эпилептолога, неоднократно проходил курс лечения по поводу эпилепсии. Известно, что у больного изменялся характер: росло чувство тревоги и подавленности, стал более аккуратным, стал следить за порядком в доме, раздражался, если видел беспорядок, стал злопамятным, мог без причины сорвать зло на близком человеке, стеснялся своих припадков, стал более замкнутым.
На основании анамнеза жизни: у больного имеется отягощённая наследственность, его родной дядя болен эпилепсией.
Можно сказать, что больной страдает эпилептической болезнью смешанного генеза, с судорожными припадками и выраженными изменениями личности.
При проведении экспериментально — психологические исследования (на проверку интеллекта, памяти, мышления), была определена триада Вальтера — Бюэля, что характерно для психоорганического синдрома:
нарушение кратковременной памяти при относительной памяти на долговременные события (нарушение памяти на текущие события).
интеллектуальные затруднения.
эмоциональная лабильность (несдержанность взрывного характера при сохраненной критике к своему здоровью, обращение за помощью) все это характерно для второй стадии психоорганического синдрома.
Так как с момента последнего приступа больной предъявляет жалобы на сильные головные боли, общую слабость, пониженное настроение, можно говорить, что у него постприпадочная астения.
Предварительный диагноз: Эпилептическая болезнь, смешанного генеза, с судорожными припадками и выраженными изменениями личности. Постприступная астения. Психоорганический синдром, 2 стадия.
Дневник
Дата | Течение болезни. | Лечение. |
18.12.08. | Состояние больного удовлетворительное. Сон хороший. t=36.6. Мнестические функции не нарушены, настроение удовлетворительное. Объективно: Кожа нормального цвета выраженных отеков, цианоза губ, конечностей нет. АД 130/90 мм. рт. ст. симметрично на обеих руках, пульс твердый, симметричный, напряжен, частой 65 ударов в минуту. Аускультативно: приглушены тоны, акцент на аорте, ритм правильный. Одышки в покое нет, ЧД = 18 движений в минуту. Стул, мочеиспускание не нарушены, живот мягкий, печень под краем реберной дуги. Край печени мягкий, эластический, подвижный. | Sol. Magnesii sulfatis 25% По 25 мл. в/в на физ. р-ре. Sol. Pyridoxini 5% — 1 ml. По 1мл. в/в 2 раза и день. Sol. Thiamini chloridi 25% — 1ml. По 1мл. в/м Extr. Aloe vera 1ml. По 1мл. п/к Карбамазепин 0,2 — 3 р/сут. |
19.12.08 | Состояние больного удовлетворительное, больной в сознании, нарушений мышления не выявлено. Мнестические функции не нарушены, настроение хорошее. Сон не нарушен. АД 160/90, ПС=70 уд/мин, темп=36,8, дыхание везикулярное, стул и мочеиспускание не нарушены. За прошедшие дни судорожных припадков небыло, сознание не терял. | Sol. Magnesii sulfatis 25% По 25 мл. в/в на физ. р-ре. Sol. Pyridoxini 5% — 1 ml. По 1мл. в/в 2 раза и день. Sol. Thiamini chloridi 25% — 1ml. По 1мл. в/м Extr. Aloe vera 1ml. По 1мл. п/к Карбамазепин 0,2 — 3 р/сут. |
22.12.08. | Состояние больного удовлетворительное, больной в сознании, нарушений мышления не выявлено. Мнестические функции не нарушены, настроение хорошее. Сон не нарушен. АД 160/90, ПС=70 уд/мин, темп=36,8, дыхание везикулярное, стул и мочеиспускание не нарушены. За прошедшие дни судорожных припадков не было, сознание не терял. | Sol. Magnesii sulfatis 25% По 25 мл. в/в на физ. р-ре. Sol. Pyridoxini 5% — 1 ml. По 1мл. в/в 2 раза и день. Sol. Thiamini chloridi 25% — 1ml. По 1мл. в/м Extr. Aloe vera 1ml. По 1мл. п/к Карбамазепин 0,2 — 3 р/сут. |
Клинический диагноз с его обоснованием
Предварительный диагноз подтверждают данные амбулаторного наблюдения:
Больной на учёте у эпилептолога с 1997 г. Периодически поступает на лечение в дневной стационар. Постоянно принимает лекарственные препараты.
Клинический диагноз: Эпилептическая болезнь, смешанного генеза, с судорожными припадками и выраженными изменениями личности. Постприступная астения. Психоорганический синдром, 2 стадия.
Дифференциальный диагноз.
Необходимо дифференцировать собственно эпилепсию с эписиндромом, эпилептическими реакциями, истерическими припадками.
Эписиндром характерен для многих экзогенно органических заболеваний головного мозга. Так появление пароксизмов нередко бывает признаком опухолей мозга, и других объемных процессов. Эпилептические припадки могут быть проявлением внемозговых гормонально активных опухолей, сифилиса мозга, церебрального атеросклероза, б-ни Альцгеймера.
Эпилептические реакции возникают эпизодически, тесно связаны с действием внешнего патологического фактора, при отсутствии фактора могут никогда не проявляться. Специального лечения не требуется.
Истерические припадки: для них характерны демонстративность поведения, припадки полиморфны, лишены строгой фазности и стереотипности.
План лечения
Терапия для больного эпилепсией должна придерживаться трёх принципов: 1. быть комплексной; 2. быть преемственной; 3. быть индивидуальной.
Все лечебные мероприятия при эпилепсии можно разбить на три группы: 1. медикаментозная терапия для данного больного должна включать противоэпилептические препараты общеукрепляющие и рассасывающие препараты (т.к. есть органическое поражение головного мозга), ноотропные препараты, витамины.
1. Карбамазепин
2. Магния сульфат
3. Кавинтон
4. Алоэ
Витамины группы Вэ
2 .правильная организация режима труда и отдыха и особенно режима питания.
Больной должен избегать переутомления, стрессовых ситуаций, должен больше отдыхать. Диетотерапия: ограничение употребления жидкости, не употреблять острые и солёные блюда; ограничивать белковую пищу.
Прогноз
Может быть неблагоприятным, так как эпилепсия имеет хроническое-проградиентное течение, с постепенным патологическим