История болезни по психиатрий депрессивный синдром
Ïàñïîðòíûå äàííûå ïàöèåíòà, îñíîâíûå æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè. Àíàìíåç áèïîëÿðíîãî àôôåêòèâíîãî ðàññòðîéñòâà (äåïðåññèâíûé ýïèçîä). Ïñèõè÷åñêèé è ñîìàòè÷åñêèé ñòàòóñ ïàöèåíòà. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç, ïðè÷èíû âîçíèêíîâåíèÿ áîëåçíè, îáîñíîâàíèå ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ãîñóäàðñòâåííîå Áþäæåòíîå Îáðàçîâàòåëüíîå Ó÷ðåæäåíèå
Âûñøåãî Ïðîôåññèîíàëüíîãî Îáðàçîâàíèÿ.
«Èâàíîâñêàÿ Ãîñóäàðñòâåííàÿ Ìåäèöèíñêàÿ Àêàäåìèÿ»
Êàôåäðà ïñèõèàòðèè è íàðêîëîãèè
Èñòîðèÿ áîëåçíè: Ãóêîñÿí Àðòàøå Ïåòðîñîâíà
Äèàãíîç: Áèïîëÿðíîå àôôåêòèâíîå ðàññòðîéñòâî. Äåïðåññèâíûé ýïèçîä
Âûïîëíèë: ñòóäåíò 5 êóðñà 16 ãðóïïû
Ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà
Ãîëóáåâ Ñåðãåé Àëåêñàíäðîâè÷
Ïðåïîäàâàòåëü : äîöåíò, Øåâûðèíà. Ë. Ñ
1. Ïàñïîðòíûå äàííûå
Ô.È.Î Ãóêîñÿí ÀðòàøåÏåòðîñîâíà
Âîçðàñò: 23 ãîäà
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: íå çàìóæåì
Îáðàçîâàíèå:ñðåäíåå ñïåöèàëüíîå
Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé: Áèïîëÿðíîå àôôåêòèâíîå ðàññòðîéñòâî. Äåïðåññèâíûé ýïèçîä
Æàëîáû ïðèïîñòóïëåíèè:
— óñòàëîñòü, ðàçäðàæèòåëüíîñòü, ïëàêñèâîñòü
— ñíèæåíèå ðàáîòîñïîñîáíîñòè, íåâîçìîæíîñòü äëèòåëüíîãî ñîñðåäîòî÷åíèÿ íà îäíîì äåëå
— óñòîé÷èâîå ñíèæåíèå íàñòðîåíèÿ, àïàòèÿ
— ñíèæåíèå àïïåòèòà (çà ïîñëåäíèé ìåñÿö ïîõóäåëà íà 5 êã)
— ãîëîâíûå áîëè
— íàðóøåíèå ñíà (íàðàñòàþùàÿ òðåâîãà ìåøàåò çàñûïàíèþ, óòðîì òÿæåñòü â òåëå, íåò ÷óâñòâà îòäûõà)
áèïîëÿðíûé äåïðåññèâíûé ñîìàòè÷åñêèé
2. Àíàìíåçäàííîãîçàáîëåâàíèÿ
( anamnesis morbi ):
Íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ ïàöèåíòêà îòíîñèò ê 2015 ãîäó, êîãäà çàêîí÷èâ õóäîæåñòâåííûé êîëëåäæ, óñòðîèëàñü íà ðàáîòó. Ïðèíèìàëà ñ ðàáîòû ìíîãî çàêàçîâ ïî ïîâîäó êàðòèí, íî íå ñïðàâëÿëàñü. Ðàáîòàëà äíè è íî÷è. Ïðîïàëî ÷óâñòâî óñòàëîñòè.Ïî ñëîâàì ïàöèåíòêè íå ñïàëà 5 äíåé. Íè ñ êåì íå îáùàëàñü. Ïî÷óâñòâîâàëà îòñóòñòâèå ýìîöèé, äàëåå ó áîëüíîé ïðîèçîøåë íåðâíûé ñðûâ, ïîçâîíèëà â ÑÌÏ è áûëà íàïðàâëåíà íà ëå÷åíèå â ïñèõèàòðè÷åñêóþ áîëüíèöó.
Ïñèõè÷åñêèé ñòàòóñ
1.Âíåøíèé âèä è ïîâåäåíèå— ñïîêîéíàÿ, ìåäëèòåëüíàÿ, äîáðîæåëàòåëüíàÿ, áåç ðàçäðàæåíèÿ âîñïðèíèìàåò ðàñïîðÿäîê áîëüíè÷íîãî äíÿ è òðåáîâàíèÿ ñðåäíåãî ìåä.ïåðñîíàëà. Îðèåíòàöèÿ âî âðåìåíè è ïðîñòðàíñòâå íå íàðóøåíà. Ïàöèåíòêà ñòåñíèòåëüíà, óëûáàåòñÿ ñ òðóäîì. Âíåøíå áîëüíàÿ âûãëÿäèò îïðÿòíî.
2.Ðå÷ü —çàìåäëåíà, ïîñòðîåíà ãðàìîòíî, ïàöèåíòêà íåñëîâîîõîòëèâà, íà âîïðîñû îòâå÷àåò òî÷íî, ïî òåìå, áåç ëèøíèõ ïîäðîáíîñòåé, íå æåñòèêóëèðóåò..
3.Âîñïðèÿòèå — íå íàðóøåíî
4.Íàñòðîåíèå —íà âîïðîñÊàê âàøå íàñòðîåíèå? ïàöèåíòêà îòìåòèëà, ÷òî íàñòðîåíèå íå ñòàëî ëó÷øå. Íàñòðîåíèå ïàöèåíòêè ïîíèæåííîå.
5.Ìûøëåíèå : à) Ôîðìàëüíûõ ðàññòðîéñòâ íåò. á)Ñîäåðæàòåëüíûå ðàññòðîéñòâà — íå âûÿâëåíû.
6.Ñîçíàíèå — ÿñíîå
7.Îðèåíòàöèÿ — ïîëíàÿ îðèåíòàöèÿ âî âðåìåíè è ïðîñòðàíñòâå.
8.Âíèìàíèå —ïàöèåíòêà ìîæåò êîíöåíòðèðîâàòüñÿ íà ïîñòàâëåííîé çàäà÷å 9.Ïàìÿòü — äîëãîâðåìåííàÿ è êðàòêîâðåìåííàÿ óäîâëåòâîðèòåëüíàÿ
10.Èíòåëëåêò — íå ñíèæåí, ñîîòâåòñòâóåò îáðàçîâàííîñòè ïàöèåíòêè
ÊÂÀËÈÔÈÊÀÖÈß ÏÑÈÕÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÑÒÀÒÓÑÀ Ó ïàöèåíòêè âûÿâëåí äåïðåññèâíûé ñèíäðîì, âêëþ÷àþùèé ñëåäóþùèå ñèìïòîìû:
1. Àñòåíè÷åñêèé — îáùàÿ ñëàáîñòü, îòñóòñòâèå æåëàíèÿ ê ëþáîé äåÿòåëüíîñòè, äâèãàòåëüíàÿ çàòîðìîæåííîñòü(ðå÷ü òèõàÿ, çàìåäëåííàÿ, ìèìèêà ñêîðáíàÿ)
2. Ãèïîòèìè÷åñêèé — ãëóáîêî ïîäàâëåííîå íàñòðîåíèå
Ñîìàòè÷åñêèé ñòàòóñ.
Status praesens.
Ðîñò — 165ñì
Âåñ— 50 êã
Òåìïåðàòóðàòåëà — 36.4 Ñ
Ïîëîæåíèå — àêòèâíîå.
Òåëîñëîæåíèå — àñòåíè÷åñêîå
Îáùåå ñîñòîÿíèå — óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
Ñîñòîÿíèåêîæè -áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ïîâûøåííîé âëàæíîñòè
Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà —âûðàæåíà ñëàáî
Ñîñòîÿíèå ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê — ÷èñòûå, áëåäíî-ðîçîâûå áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ îáðàçîâàíèé. Îêðàñêà ñêëåð — áåëàÿ
Çåâ — ñïîêîåí
Ìèíäàëèíû — íå óâåëè÷åíû
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû — íå óâåëè÷åíû
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà — ïàëüïèðóþòñÿ äâå ðàâíûõ äîëè, íå óâåëè÷åíà, äâèæåòñÿ âìåñòå ñ ãîðòàíüþ, ïîâåðõíîñòü — ðîâíàÿ
×åðåï — äåôîðìàöèé íåò
Ñóñòàâû — áåç äåôîðìàöèé, áåçáîëåçíåííû ïðè ïàëüïàöèè è äâèæåíèÿõ, îáúåì äâèæåíèé ñîõðàíåí
Íîãòè — ïðîçðà÷íûå, ïðî÷íûå
Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà — ðàçâèòà óìåðåííî, òîíóñ — óäîâëåòâîðèòåëüíûé, ìûøöû ïðè îùóïûâàíèè áåçáîëåçíåííû.
3. Äèôôåðåíöèàëüíûéäèàãíîç
1. Áèïîëÿðíîå àôôåêòèâíîå ðàññòðîéñòâî. Äåïðåññèâíûé ýïèçîä
Êðèòåðèè äåïðåññèâíîãî ýïèçîäà
Ñîìàòè÷åñêèå ñèìïòîìû:
óòðàòà èíòåðåñîâ è óäîâîëüñòâèÿ îò äåÿòåëüíîñòè
óòðàòà ýìîöèîíàëüíîé àêòèâíîñòè íà îêðóæàþùèå ñîáûòèÿ
ïðîáóæäåíèå íà 2 ÷àñà ðàíüøå
äåïðåññèÿ
ïñèõîìîòîðíàÿ çàòîðìîæåííîñòü, çàìå÷åííàÿ äðóãèì ÷åëîâåêîì
Äàííûé äèàãíîç ïðåäñòàâëÿåòñÿ íàèáîëåå âåðîÿòíûì, òàê êàê ðàññòðîéñòâî ó íàøåé ïàöèåíòêè îòâå÷àåò âñåì åãî êðèòåðèÿì, çà èñêëþ÷åíèåì ðàííåãî ïðîáóæäåíèÿ.
2. Äåïðåññèâíûé ýïèçîä
Îñíîâíûå êðèòåðèè:
äåïðåññèÿ íàñòðîåíèÿ äî óðîâíÿ, îïðåäåëÿåìîãî ÿâíî êàê íåíîðìàëüíîãî äëÿ ïàöèåíòà
îò÷åòëèâîå ñíèæåíèå èíòåðåñà èëè óäîâëåòâîðåíèÿ îò ðàáîòû
ñíèæåíèå ýíåðãè÷íîñòè, ïîâûøåííàÿ óòîìëÿåìîñòü
Äîïîëíèòåëüíûå êðèòåðèè:
ñíèæåíèå óâåðåííîñòè, ñàìîîöåíêè
áåñïðè÷èííîå ñàìîîñóæäåíèå, ïîâòîðÿþùèåñÿ ìûñëè î ñìåðòè
æàëîáû íà ñíèæåíèå ñïîñîáíîñòè îáäóìûâàòü è êîíöåíòðèðîâàòüñÿ
ðàññòðîéñòâî ïñèõîìîòîðíîé àêòèâíîñòè
ðàññòðîéñòâî ñíà
4. Äåïðåññèÿ íà ôîíå íàðóøåíèÿ àäàïòàöèè
Îñíîâíûå êðèòåðèè:
ðàçâèòèå ñèìïòîìîâ â òå÷åíèå 1 ìåñÿöà ïîñëå ïîäâåðæåííîñòè èäåíòèôèöèðîâàííîìó ïñèõî-ñîöèàëüíîìó ñòðåññó, êîòîðûé íå ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé íåîáû÷íûé èëè êàòàñòðîôè÷åñêèé òèï
ñèìïòîìû èëè íàðóøåíèÿ ïîâåäåíèÿ ïî òèïó îáíàðóæèâàåìûõ ïðè äðóãèõ àôôåêòèâíûõ ðàññòðîéñòâàõ
ñèìïòîìû âàðèàáåëüíûå ïî ôîðìå è òÿæåñòè
Íå ñìîòðÿ íà òî, ÷òî ñâîå ðàññòðîéñòâî ïàöèåíòêà ñâÿçûâàåò ñ ïåðååçäîì èç äðóãîãî ãîðîäà (ñîáûòèå ìîæåì ðàñöåíèòü êàê ñòðåññ), äåïðåññèÿ âîçíèêëà íå â òå÷åíèå ìåñÿöà, à ãîðàçäî ïîçäíåå; êðîìå òîãî ó áîëüíîé íå âûÿâëåíû ñèìïòîìû èëè íàðóøåíèÿ ïîâåäåíèÿ ïî òèïó îáíàðóæèâàåìûõ ïðè äðóãèõ àôôåêòèâíûõ ðàññòðîéñòâàõ. Ýòè ôàêòû íå ïîçâîëÿþò ïîñòàâèòü äàííûé äèàãíîç.
5. Äåïðåññèâíîå ðàññòðîéñòâî, îáóñëîâëåííîå îðãàíè÷åñêèì ïîðàæåíèåì ãîëîâíîãî ìîçãà
Îñíîâíûå êðèòåðèè:
êðèòåðèé äåïðåññèâíîãî ðàññòðîéñòâà + îðãàíè÷åñêèé ôàêòîð (îáúåêòèâíûå, ëàáîðàòîðíûå, íåâðîëîãè÷åñêèå äàííûå çà îðãàíè÷åñêîå ïîðàæåíèå ÃÌ; àíàìíåñòè÷åñêèå ñâåäåíèÿ î çàáîëåâàíèÿõ, ïîâðåæäåíèÿõ èëè äèñôóíêöèÿõ ÃÌ èëè î ñèñòåìíîì ôèçè÷åñêîì çàáîëåâàíèè, êîòîðîå ìîæåò âûçâàòü öåðåáðàëüíûå ðàññòðîéñòâà)
íàëè÷èå ñâÿçè âî âðåìåíè ìåæäó ðàçâèòèåì îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ è íà÷àëîì ðàçâèòèÿ ñèíäðîìà;
âûçäîðîâëåíèå ïîñëå óñòðàíåíèÿ îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ
íåò äàííûõ îá èíîé ïðè÷èíå äåïðåññèè (ñòðåññ, äðóãèå îòÿãîùåííîñòè)
Çà ýòîò äèàãíîç ãîâîðèò çàêëþ÷åíèå íåâðîïàòîëîãà: ðåçèäóàëüíî-îðãàíè÷åñêîå ïîðàæåíèå ÖÍÑ ïåðèíàòàëüíîãî ãåíåçà, îäíàêî ðàçðûâ âî âðåìåíè îò ôàêòà ïîðàæåíèÿ äî ðàññòðîéñòâà (35 ëåò) è ÿâíûå äðóãèå ïðè÷èíû äåïðåññèè (ñòðåññû äîìà, íà ðàáîòå, ïåðååä, ëè÷íûå óòðàòû) ïîçâîëÿþò ñ áîëüøîé äîëåé âåðîÿòíîñòè îòâåðãíóòü îðãàíè÷åñêóþ ïðèðîäó íàñòîÿùåãî ðàññòðîéñòâà.
4. Îáîñíîâàíèåëå÷åíèåïàöèåíòà
Ïñèõîôàðìàêîòåðàïèÿ — ëå÷åíèå äåïðåññèâíîãî ñèíäðîìà:
1.Àíòèäåïðåññàíòû
à) èíãèáèòîðû ìîíîàìèíîîêñèäàçû:
ÍÈÀËÀÌÈÄ (ïðîòèâîïîêàçàí ïðè àæèòèðîâàííûõ ñîñòîÿíèÿõ), ïðè åãî íåïåðåíîñèìîñòè èëè ïðîòèâîïîêàçàíèÿõ ñëåäóþùåå:
á) òðèöèêëè÷åñêèå àíòèäåïðåññàíòû:
ÈÌÈÇÈÍ (Ìåëèïðàìèí, Èìèïðàìèí) — ñ ñîïóòñòâóþùèì ñòèìóëèðóþùèì ýôôåêòîì, ÷òî äåëàåò åãî ïðåïàðàòîì âûáîðà ïðè àñòåíî-äåïðåññèâíûõ ñîñòîÿíèÿõ, ïðè äåïðåññèâíûõ ýïèçîäàõ. Ïðè åãî íåïåðåíîñèìîñòè èëè îòñóòñòâèè íàçíà÷àþò:
ÀÌÈÒÐÈÏÒÈËÈÍ (Òðèïòèçîë) èëè
ÀÇÀÔÅÍ (Äèçàôåí, Pipofezinum) ìåíåå ïðèåìëåì, òàê êàê îáäàäàåò ñåäàòèâíûì äåéñòâèåì. Ïðè íåïåðåíîñèìîñòè ñëåäóþùåå:
â) ÷åòûðåõöèêëè÷åñêèå àíòèäåïðåññàíòû
ÏÈÐÀÇÈÄÎË — îáëàäàåò ðåãóëèðóþùèì äåéñòâèåì íà ÖÍÑ: ñòèìóëèðóþùèì ïðè äåïðåññèÿõ, çàòîðìîæåííûõ ñîñòîÿíèÿõ è ñåäàòèâíûì — ïðè òðåâîæíûõ. Ïðè íåïåðåíîñèìîñòè:
ÌÀÏÐÎÒÈËÈÍ
2. Òðàíêâèëèçàòîðû— äëÿ ñíèæåíèÿ ýìîöèîíàëüíîé íàïðÿæåííîñòè, òðåâîãè, ñòðàõà.
à) ïðîèçâîäíûå áåíçîäèàçåïèíà
ÑÈÁÀÇÎÍ (Ñåäóêñåí, Ðåëàíèóì) — ïðè íåïåðåíîñèìîñòè èëè îòñóòñòâèè:
ÔÅÍÀÇÅÏÀÌ — ñàìûé ýôôåêòèâíûé òðàíêâèëèçàòîð, ïðåïàðàò âûáîðà, ïðè íåïåðåíîñèìîñòè:
ÍÎÇÅÏÀÌ (Òàçåïàì), èëè ËÎÐÀÇÅÏÀÌ èëè ÌÅÇÀÏÀÌ èëè ÃÐÀÍÄÀÊÑÈÍ — äíåâíîé òðàíêâèëèçàòîð
3. Íåéðîëåïòè÷åñêèå ñðåäñòâà— äëÿ ñíèæåíèÿ àôôåêòèâíîé íàïðÿæåííîñòè, àíòèïñèõîòè÷åñêîãî äåéñòâèÿ, óìåíüøåíèÿ ðåàêöèè íà âíåøíèå ñòèìóëû, ïîäàâëåíèÿ ÷óâñòâà ñòðàõà.
Ïðåïàðàò âûáîðà äëÿ íàøåé ïàöèåíòêè:
ÑÓËÜÏÈÐÈÄ (Ýãëîíèë) — íå îêàçûâàåò ñåäàòèâíîãî ýôôåêòà, îáëàäàåò óìåðåííîé íåéðîëåïòè÷åñêîé àêòèâíîñòüþ â ñî÷åòàíèè ñ íåêîòîðûì ñòèìóëèðóþùèì è òèìîëåïòè÷åñêèì (àíòèäåïðåññèâíûì) äåéñòâèåì.
4.ÏñèõîìîòîðíûåñòèìóëÿòîðûÖÍÑ— äëÿ àêòèâàöèè ïñèõè÷åñêîé è ôèçè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè îðãàíèçìà
ÈÍÄÎÏÀÍ
ÑÈÄÍÎÊÀÐÁ
5. Íîîòðîïíûå ïðåïàðàòû — äëÿ ïðÿìîãî àêòèâèðóþùåãî âëèÿíèÿ íà èíòåãðàòèâíûå ìåõàíèçìû ìîçãà
ÏÈÐÀÖÅÒÀÌ (Íîîòðîïèë), ïðè íåïåðåíîñèìîñòè ñëåäóþùåå:
ÀÌÈÍÀËÎÍ èëè ÏÀÍÒÎÃÀÌ èëè ÔÅÍÈÁÓÒ
Îáó÷åíèå ïðèåìàì àóòîãåííîé òðåíèðîâêè — äëÿ ñîçäàíèÿ ó áîëüíîé íîâîé æèçíåííîé óñòàíîâêè è îòíîøåíèÿ ê òðàâìèðóþùèì ñèòóàöèÿì
Ñåìåéíàÿ ïñèõîòåðàïèÿ —ò.ê. â ñèëó ñâîåé ìàëîîáùèòåëüíîñòè ìàêñèìàëüíûé êîíòàêò áóäåò ñ ðîäíûìè
ÄÍÅÂÍÈÊ
28 àïðåëÿ.
Òåìïåðàòóðà òåëà | 36.2 Ñ 0 |
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå | 120 75 ìì.ðò.ñò. |
Ïàöèåíòêà âûãëÿäèò óãðþìî,áåç êîñìåòèêè, â êîíòàêò âñòóïàåò íåîõîòíî, î ñâîåì íàñòðîåíèè îòçûâàåòñÿ: òàê ñåáå, ðå÷ü ìåäëåííàÿ, àïïåòèò íèæå ñðåäíåãî, ñîí ïëîõîé, òðåâîæíûé; ÷åðåç ïîë÷àñà áåñåäû ñ êóðàòîðàìè ñêàçàëà ÷òî óñòàëà
ÏÐÎÃÍÎÇ
Ïðè óñëîâèè ñîáëþäåíèÿ âðà÷åáíûõ ðåêîìåíäàöèé, ðàöèîíàëüíîãî òðóäîóñòðîéñòâà ïàöèåíòêà äåïðåññèâíîå ðàññòðîéñòâî ìîæåò çàêîí÷èòüñÿ âûçäîðîâëåíèåì, îäíàêî áåç ïîìîùè îêðóæàþùèõ è ðîäíûõ, ïðè ïîÿâëåíèè íåðàçðåøèìîé äëÿ áîëüíîé ïñèõîòðàâìèðóþùåé ñèòóàöèè ìîæåò íàñòóïèòü ðåöèäèâ
ÐÅÊÎÌÅÍÄÀÖÈÈ
Ïîñëå âûïèñêè èç ñòàöèîíàðà ïðîäîëæàòü êóðñ íàçíà÷åííîé òåðàïèè.
Íàáëþäåíèå ó ó÷àñòêîâîãî ïñèõîòåðàïåâòà.
Ïîïûòàòüñÿ íå óäåëÿòü ðàáîòå ìíîãî âðåìåíè, çàíÿòüñÿ êàêèì íèáóäü õîááè.
Ðåêîìåíäàöèè ðîäíûì — îáåðåãàòü ïàöèåíòêó îò ïñèõîòðàâìèðóþùèõ ñèòóàöèé
Ñïèñîêëèòåðàòóðû
1. Ì.Ä.Ìàøêîâñêèé; Ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà, Èçäàòåëüñòâî Ìåäèöèíà Ìîñêâà1988
2.Ì.Â.Êîðêèíà, Í.Ä.Ëàêîñèíà, À.Å.Ëè÷êî Ïñèõèàòðèÿ, Ìîñêâà, Ìåäèöèíà 1995
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
Паспортные данные больной, поступившей в клинику с жалобами на подавленное настроение, тоску, тревожное состояние, потерю сил и аппетита. Анамнез жизни и настоящего заболевания. Психическое состояние пациента, диагноз, его обоснование, лечение и прогноз.
Подобные документы
Паспортные данные пациента, основные жалобы при поступлении. Анамнез биполярного аффективного расстройства (депрессивный эпизод). Психический и соматический статус пациента. Дифференциальный диагноз, причины возникновения болезни, обоснование лечения.
история болезни, добавлен 02.06.2015
Паспортные данные и жалобы пациента. Клинический диагноз. Анамнез заболевания и жизни. Питание ребенка. Перенесенные заболевания. Профилактические прививки. Проявления аллергии. Эпидемический анамнез. Физическое развитие больного. Лечение ринофарингита.
история болезни, добавлен 03.04.2016
Паспортные сведения о пациенте, жалобы. Общее состояние больного, клинический диагноз. Результаты лабораторного обследования. Медикаментозное и немедикаментозное лечение, профилактика рецидивов заболевания. Прогноз для жизни и здоровья пациента, эпикриз.
история болезни, добавлен 26.12.2012
Паспортные данные и жалобы пациента на момент курации. История развития заболевания. Данные объективного обследования больного, результаты. Диагноз: мочекаменная болезнь, нефростома справа. Анамнез заболевания и жизни пациента. План лечения болезни.
история болезни, добавлен 26.05.2013
Анамнез и настоящее состояние больной, обратившейся в больницу с жалобами на продуктивный кашель с отделением мокроты, снижение аппетита, постоянное выделения из носа, утомляемость. Постановка клинического диагноза на основании лабораторных анализов.
история болезни, добавлен 01.02.2016
Паспортные данные больного с диагнозом «вирусный гепатит»: анамнез, состояние систем организма. План обследования, результаты лабораторно-инструментальных исследований. Дневник состояния больного. Клинический диагноз и его обоснование, прогноз, эпикриз.
история болезни, добавлен 11.12.2009
Жалобы больного, анамнез настоящего заболевания. Данные объективного обследования больного. Предварительный диагноз и план обследования пациента. Результаты дополнительных методов исследования. Диагноз и его обоснование. План лечения пациента и эпикриз.
история болезни, добавлен 14.12.2015
Ознакомление с жалобами пациента; анамнез его жизни и заболевания. Обследование состояния внутренних органов больной, проведение клинических анализов. Обоснование диагноза — пупочная грыжа. Этиология, патогенез, лечение, прогноз после аллогерниопластики.
история болезни, добавлен 22.01.2020
Анамнез заболевания, данные объективных, лабораторных и инструментальных исследований. Клинический диагноз заболевания и его обоснование. Лечение гипертонической, антиангинальная и дезагрегационная терапия. Этапный эпикриз и дневник наблюдения больной.
история болезни, добавлен 14.01.2013
Жалобы больной, анамнез заболевания и жизни пациента, оценка его общего состояния. Предварительный диагноз и составление плана обследования больной. Дифференциальная диагностика, установление окончательного диагноза и рекомендуемое лечение чесотки.
история болезни, добавлен 28.02.2013
- главная
- рубрики
- по алфавиту
- вернуться в начало страницы
- вернуться к подобным работам
Источник
Выписной эпикриз из истории болезни
ФИО, Женский, 50 лет
ИЗ АНАМНЕЗА Родилась по счету 2м ребенком, имела 2х сестер (младшая умерла). Роды преждевременные, на 7м месяце беременности, после того, как в мать ударила молния. Мать доярка. Отец — врач, хирург, старше матери на 18 лет, умер, когда девочке было 9 лет. Мать одна воспитывала 3х детей. В школе училась средне, окончила 11 классов, продолжала обучение в вечерней школе, проходила курсы юристов. Выйдя замуж, с семьей уехала в Уренгой, работала кассиром при газодобывающем предприятии, на севере прожили 15 лет. В 1999г переехали в п. Нск, в общежитие, с тремя детьми. Муж после дефолта, потери заработанных денег, начал пить. В семье на фоне материальных трудностей, пьянства супруга сложились конфликтные отношения, в 2006г — развелись. Старшая дочь живет своей семьей в Нске, с матерью не общается, т.к. больная считает, что дочь и муж лишили ее жилья, проживает с младшей дочерью. Бывший муж с сыном проживали в г. Нске. В 6 лет упала в колодец, после заикалась, отмечался энурез. Считает, что с этого времени появились «паранормальные» способности «могла видеть силуэты умерших, нечистую силу (глаз в вязанке дров, черта)». На фоне сильных отрицательных эмоций, «в правой руке появились ощущения сгустка энергии в виде шара, в это время может ударить кого-нибудь током». В 2008г «соседи-наркоманы» избили, пытались изнасиловать дочь, спустя месяц избили пациентку. С августа по октябрь 2008г находилась на стац. лечении в отделении пограничных состояний ПБ № 0 с диагнозом: «Посттравматическое стрессовое расстройство на органически отягощенном фоне (ЧМТ) с выраженным тревожно- ипохондрическим синдромом». После выписки амбулаторно не наблюдалась. Последнее время проживала с младшей дочерью, работала санитаркой в поликлинике. 28.04.13г сын покончил с собой (повесился). Тяжело переживала утрату, не спала ночами, отказывалась от еды, думала о бессмысленности существования. Родственниками вызвана СМП. В день госпитализации упала, ударилась головой, осмотрена в травмпункте Б №0. В ПБ № 0 доставлена бригадой СП, госпитализирована. ЧМТ, ТВС, ВИЧ инфекции, малярию, вирусный гепатит, онко, вен. заболевания отрицает. Дисфункцию кишечника за последние 3 недели отрицает. Аллергический анамнез не отягощен.
Страховой анамнез: б/л в пол-ке № 9 с 3.04.13г по 24.04.13г.СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ 07.05.2013 года из 00 отделения была переведена, для дальнейшего лечения, во 2 отделение. Внешне неопрятна, безразлична к внешнему виду. Заведена в кабинет под руки с персоналом, на ногах держится с трудом. Двигательно заторможена. Продуктивному контакту малодоступна, на вопросы практически не отвечает, переходит на плач. Не рассказывает о произошедшем. Настроение значительно сниженное, погружена в свои переживания. Отказывается от еды, съела лишь часть небольшую на свидании с дочерью. Критики к себе нет. Согласие на лечение дала.
В ОТДЕЛЕНИИ За период наблюдения и лечения нормализовались сон и аппетит, в аффективной сфере уменьшился депрессивный радикал. При осмотрен плаксива, внимание часто возвращается к психотравмирующим обстоятельствам (смерть сына). Суицидальные мысли отрицает. Мышление обстоятельное, труднопереключаемое, с элементами паралогии. Считает, что с детства (после падения в колодец), появились способности видеть силуэты умерших (поэтому не любит ходить на кладбище), летом 2012г «в старом доме матери «видела» нечисть, сразу убежала, хотела освятить дом», «при отрицательных эмоциях в правой руке в виде шара накапливается электричество, может кого-нибудь ударить током» (рассказывает , как в ТЦ разрядом вывела из строя приборы). Суждения бредового уровня не достигают, рассказывая, часто оговаривается «может быть показалось?», следит за реакцией врача. Эмоции неустойчивы с дисфорическим оттенком. В поведении эгоцентрична, обнаруживает черты демонстративности, требует к себе повышенного внимания, «пересмотра лекарств», обидчива, возмущается по любому поводу. Часто устраивает недовольство по любому поводу: не устраивает режим отделения, пища, отношение персонала. Призывает больных писать жалобы. Постоянно индуцирует дочь, которая приходит конфликтовать с врачами. Не отвечает на звонки родственников «сразу плачу, голова болит», при этом прислушивается к незначительным колебаниям собственного самочувствия, сна, аппетита. Критика остается на формальном уровне. 15.05.13г. консультирована зам. глав. врача по КЭР, лечение и диагноз согласованы.
ОБСЛЕДОВАНИЯ — Кровь на РВ отрицательно. Лабораторные исследования крови, мочи и кала в пределах нормы.
ТЕРАПЕВТ: Хр. панкреатит в ст. ремиссии. ДЖВП. М/р невралгия.
НЕВРОЛОГ: Головная боль напряжения. Ушиб мягких тканей головы.
ГИНЕКОЛОГ: Миома матки.
ЛОР: Здорова.
ЭНДОКРИНОЛОГ: АИТ, медикаментозный эутиреоз.
ФТИЗИАТР: Данных за твс легких в настоящее время нет. В изоляции и проведении курса спец.лечения не нуждается.
ЭХО-ЭС 15.05.13г: Смещения М-ЭХО нет. Признаков в/черепной гипертензии не выявлено.
РЭГ 15.05.13г: Артериальный гипотонический тип РЭГ 1-2 ст. Умеренное снижение ПК. Венозный отток не затруднен. Вертеброгенное влияние на ПК в ВББ при поворотах головы не выявлено.
ЭКГ 6.05.13г: Синусовый ритм, 76 в мин. Нормальное положение эос.
ЭКГ 18.06.13г: Синусовый ритм, 72 в мин. По сравнению с ЭКГ от 6.05 без существенной динамики.
УЗИ щитовидной железы 11.05.13г: УЗ признаки диффузных изменений в щитовидной железе (АИТ?).
УЗИ ОБП 11.05.13г: УЗ признаки хр. панкреатита, аномалии формы желчного пузыря, очаговой патологии почек не выявлено.
ПСИХОЛОГ: в ходе данного исследования выявляются: умеренная депрессия; снижение фона настроения, эмоциональная маловыразительность, снижение мотивационно-волевого компонента деятельности; общее плохое самочувствие, снижение продуктивности, потребность в самочувствии, требовательность и капризность в лечении; вытеснение психологического конфликта и тревоги, отрицание каких-либо проблем, кроме жалоб на плохое самочувствие, напряженность, неуверенность; склонность к пунктуальности, тщательности, точности, основательность, некоторая тяжеловестность и снижение социальной спонтанности парадоксальным образом сочетаются с демонстративностью, эгоцентричностью, стремлением быть в центре внимания; замедленный психомоторный темп; лёгкое снижение активного внимания, сужение объёма, истощаемость, недостаточная концентрация; лёгкое снижение мнестических функций; обстоятельность, эгоцентричность мышления, неустойчивость процесса обобщения.
Вес при поступлении 52 кг, при выписке 52,3 кг.ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ — сибазон, стимулотон, NaCl, KCl, магнезии сульфат, афобазол, феварин, мексидол, нурофен, амитриптилин, рисперидон, азафен, тиапридал, сенаде, феназепам, L-тироксин, НПВС гель, диклофенак, цефтриаксон, массаж, ФТЛ.
СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ Состояние больной на фоне лечения улучшилось. Нормализовались сон и аппетит. Выровнялся фон настроения. Эмоционально лабильна. Демонстративна. В поведении без грубых нарушений. Жалоб конкретных не предъявляет. Суицидальные мысли отрицает. Строит планы на будущее. Критика формальная. Выписывается домой в удовлетворительном состоянии.
Выдан б/л № 4572654747 с 99.88.13г по 98.99.13г, с 99.99.13г приступить к работе.ДИАГНОЗ — F06.50 Органическое диссоциативное расстройство в связи с травмой
головного мозга. Депрессивно-ипохондрический синдром.Сопутствующие заболевания — K86.1, D25.0: АИТ, медикаментозный эутиреоз .Хр. панкреатит в ст. ремиссии. ДЖВП. Головная боль напряжения. Ушиб мягких тканей головы. М/р невралгия. Миома матки.
Рекомендовано: Наблюдение в ГПД. Прием нейролептиков, антидепрессантов, транквилизаторов. Наблюдение гинеколога, эндокринолога по м/ж.
Источник