История болезни по психиатрии шизофрения параноидный синдром

                            Паспортная часть:

Фамилия, имя, отчество: ххх-ххх-ххх

Возраст: 26 лет (13.01.1980г.)

Профессия: не работает, инвалид 2 группы.

Домашний адрес: г. Петрозаводск

Дата поступления в дневной стационар: 22.03.2006 г.

Госпитализирован повторно.

Диагноз при поступлении: Шизофрения, параноидная форма, непрерывно-проградиентное течение. Депрессивный синдром.

                            История жизни

                            Anamnesis vitae:

       Родилась в 1980 году в городе Петрозаводске, был первым ребёнком в семье, 2 роды (1 беременность закончилась выкидышем). До года часто  

болел простуднымизаболеваниями.  

       С детства тихий, неласковый, педантичный, любил играть 1.

       Ближайшие родственники — мать, отец психически здоровы. Материальное положение в семье, жилищно-бытовые условия  

неудовлетворительные. Моральная атмосфера в семье неблагополучная, отношения между родственниками холодные. Живет с матерью, без отца.

       В детском саду вел себя однообразно: мог целый день смотреть в окно, 1 раз простоял у стола преподавателя. Не терпел, когда к нему  

прикасаются. Любил конструкторы, гулял мало (бывало, сидел дома целыми днями).

       Школьный возраст: учился удовлетворительно. Был замкнутым, не общительным, друзей среди сверстников было мало, учиться не нравилось,  

было не интересно. Закончил 10 классов. Общался только с мамой, внешкольных увлечений не было. Читал мало  

       В 3 классе перенес черепно-мозговую травму (упал и ударился затылком о камень), в дальнейшем не обследовалась.

Трудовую жизнь не вел инвалид 2 группы. С 1994 года.

       Сейчас живёт вдвоём с мамой.

       Перенесённые заболевания: ОРВИ, грипп, ангина.  Вредные привычки — курение.

       Туберкулёз, гепатит — отрицает. Гемотрансфузий, переливаний эритроцитарной массы не было. Аллергологический анамнез спокойный.

                            Жалобы в настоящее время:

       Жалобы на тревогу, страхи, депрессивное настроение (равнодушие, тяжесть на душе, нет интересов), не желание ничего делать, “все надоело”,  

снижение памяти.

                            История настоящего заболевания

                            Anamnesis morbi:

       Пациент болен с 1994 года когда был впервые госпитализирован в психиатрическую больницу с диагнозом — невротическое состояние  

(депрессивно-ипохондрический синдром) у акцентуированной личности в пубертате. В дальнейшем неоднократно госпитализировался в  

психиатрическую больницу как добровольно так и в недобровольном порядке по статье 29 а, в, находился на диспансерном наблюдении. Во второю  

госпитализацию был поставлен диагноз шизофрения. Описаны три суицидальные попытки. Последняя госпитализация от 19.12.05г. Доставлен в  

РПНД нарядом милиции, которую вызвала мать, так как у пациента ухудшилось состояние, со слов матери “бегал с ножом… сегодня решил  

жениться, вчера увидел в окно, что девушка делает ему знаки… пошел разбираться… делать харакири”. При осмтре участковым психиатром был  

аффективно заряжен, возбужден, злобен, высказывал угрозы убийства. Направлен в недобровольном порядке в РПБ.

В РПБ при осмотре возбужден, негативен к осмотру, угрожал расправой. Мышление не последовательно по типу разорванности, высказывания  

нелепы “С вами фашисты, а со мной Аллах… Сестра возлюбленная — ты язычница… Мусульмане меня спасут… Я жениться собрался, а вы ее  

укрываете… Мне все говорят.” Темп мышления ускорен, критика отсутствует. Настроение менялось от благодушного до злобно-

раздрожительного. На фоне терапии улучшение: маниакольное состояние сменило фазу депрессии, бредовых идей не высказывал. Переведен в  

РПНД.

                            Настоящее объективное состояние больного

                            Status presents objektivus:

       Общий осмотр:

       Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, адекватена, ориентирована  в пространстве  и времени.  Положение активное, сидит  

ссутулившись, походка ровная, передвижение не затруднено. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Нормостенической  

конституции. Аномалии развития отсутствуют. Пониженного питания:  Кожа обычного цвета, тёплая, нормальной влажности и эластичности  

(тургора). Подкожная жировая клетчатка однородной консистенции, отёков и пастозности нет. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом  

и полом. Кожа волосистой части головы чистая. Волосы и ногти не изменены.

       Сердечно-сосудистая система:

       При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный, равномерный, ритмичный,  

частотой 78-82 в минуту, нормального напряжения, сосудистая стенка вне пульсовой волны не прощупывается. При аускультации тоны сердца  

ясные, ритмичные, не расщеплены. Нет дополнительных тонов, шумы отсутствуют во всех точках выслушивания. Артериальное давление — 110/70  

мм.рт.ст

       Система органов дыхания:

       При осмотре грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки не деформированы. Частота дыхания составляет 16  

в минуту, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Смешанный  

тип дыхания.  

При аускультации над лёгкими с обеих сторон дыхание везикулярное. Хрипов нет. Крепитация и шум трения плевры не выслушиваются.

       Органы брюшной полости:

       При осмотре живот обычных размеров, правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика,  

грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяются. При поверхностной пальпации живот слегка мягкий,  

безболезненный, брюшной пресс достаточно развит.

Физиологические отправления в норме.

       Мочеполовая система:   

       Поясничная область при осмотре не изменена. Поколачивание по пояснице безболезненно. Мочеиспускание не нарушено.  

       Нервная система:

       Больной  контактен, мало общительный, адекватен, ориентирован в обстановке и времени. Сознание ясное. Сон не нарушен. Со стороны всех  

пар черепно-мозговых нервов очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Лицо симметричное. Движения во всех конечностях в  

полном объёме. Чувствительность не нарушена. Речь не затруднена. Движения глаз в полном объёме, нистагма нет.

                            Психическое состояние пациентки:

       Сфера сознания:

       В результате наблюдения за поведением больного синдромов расстроенного сознания не выявлено. Правильно ориентирован в собственной  

личности (ФИО, возраст, профессия), в месте (город, учреждение, где находится), времени (число, месяц, год) и окружающем (с кем беседует и кто  

её окружает). Больной контактен, хорошо понимает обращённую к нему речь и задаваемые вопросы, на которые отвечает медленно, конкретно и  

обстоятельно.

       Поведение, контактность больной:

       Внешний облик больной обычный, спокойный, опрятный. На беседу в комнату пришел самостоятельно, разговаривает неохотно, во время  

беседы сидит ссутулившись и не меняя позы,, навязчивых движений нет, выраженных жестикуляций нет, выражение лица спокойное, взгляд  

осмысленный, сосредоточенный, слушает сосредоточенно, не отвлекается, понимает содержание всех вопросов. На вопросы общие и касающиеся  

заболевания отвечает по существу (на некоторые вопросы о заболевании отказался отвечать), симуляции или диссимуляции нет.

       Свои жалобы излагает активно и обстоятельно. Жалобы на тревогу, страхи, депрессивное настроение (равнодушие, тяжесть на душе, нет  

интересов), не желание ничего делать, “все надоело”, снижение памяти.

       Память:

       В общем память снижена. Хотя сам больной отмечает некоторое снижение памяти в последнее время на недавние события, но лишь на мелкие  

и незначительные, при этом память на прошлые события не изменена.

       Формальные способности:

       Устный счёт не нарушен (но считает медленно), оскуднения психики, сужения кругозора, потери школьных и житейских навыков и знаний нет.  

Можно сделать вывод, что интеллект в данное время соответствует полученному образованию и предполагаемому жизненному опыту.

       Эмоционально-волевая сфера:

       Настроение больного на момент беседы пониженное, тоскливо тревожное, в течение суток отмечает незначительное улучшение к вечеру.  

Пациент отмечает равнодушие, тяжесть на душе, нет интересов, не желание ничего делать, “все надоело”.

       В последнюю неделю сон не нарушен (на фоне лечения), до этого страдал бессонницей. Аппетит хороший, физиологические отправления в  

норме. Величина зрачков нормальная, кожа и слизистые нормальной влажности. Повышения АД не бывает, пульс не учащён.

       Суицидальные намерения описаны 3 раза.

       Частым и долгим пребыванием в дневном стационаре тяготится.

       Реакция на все вопросы адекватная, вопросы о прошлом, семье не вызывают эмоций. Подозрений на диссимуляцию не возникает. Оттенок  

настроения как правило тоскливо-тревожный.  

       Поведение больного спокойное, двигательного беспокойства нет, выражение лица спокойное, ходит и сидит ссутулившись, в отделении  

общается с некоторыми больными.

                            Диагноз:

Основное заболевание: Шизофрения, параноидная форма, непрерывно-проградиентное течение. Депрессивный синдром.

                            Обоснование диагноза :

       На основании:

* жалоб больной на:

— тревогу, страхи, депрессивное настроение (равнодушие, тяжесть на душе, нет интересов), не желание ничего делать, “все надоело”, снижение  

памяти.

— значительное снижение настроения, апатия, замкнутость.

— нарушение сна до направления в дневной стационар.

— тревога, волнение, мнительность.

*  данных анамнеза:

— в детстве был замкнутым, не общительным, отношения с одноклассниками не складывались.

— впервые в 14 лет впервые госпитализирован в психиатрическую больницу с диагнозом — невротическое состояние (депрессивно-ипохондрический  

синдром) у акцентуированной личности в пубертате. Во 2 госпитализацию поставлен диагноз параноидная шизофрения.  Были бред воздействия  

(внушали мысли), зрительные галлюцинации. Наблюдался психиатром, лечилась.  

* данных объективного обследования:

— у больноог выявляется выраженные апатичность, подавленность, снижение настроения.

— в ходе беседы бредовых идей не высказывает.

—  зрительных галлюцинаций нет.

— на протяжении 12 лет 10 госпитализаций, можно говорить о непрерывно-проградиентном течении с регулярными признаками и утяжелением  

симптомов.  

       Таким образом, можно сделать вывод о наличии у больного параноидной шизофрении, непрерывно -прогредиентного типа течения.

                            Дифференциальный диагноз:

       Дифференциальный диагноз проводится с близкими по клиническим проявлениям заболеваниями. В виду того, что у больного отмечается  

значительное снижение настроения, замкнутость, подавленность, не общительность следует отдифференцировать это заболевание от депрессии, но  

при депрессии нет бреда и галлюцинаций, которые есть у больного (по данным анамнеза).

       Также следует отдифференцировать от других типов шизофрении (кататоническая, гебефреническая, простая, вялотекущая, циркулярная и  

особые формы), а также с другими типами течения шизофрении (непрерывно-прогредиентная, периодическая).

       По клиническим симптомам:

       — гебефреническая шизофрения — начинается в подростковом или юношеском возрасте. Характерна нелепая дурашливость, грубое кривлянье,  

утрированные гримасы, нелепый хохот, «холодная эйфория», говорят неестественным голосом (патетическим тоном или сюсюкают), нецензурно  

браняться, коверкают слова. Временами бывает двигательное возбуждение (бегают, кувыркаются, валяются по полу, походя бьют других. Могут  

нарочно мочиться и испражняться в постели или в одежде. Прожорливость сочетается с расшвыриванием пищи.

       — кататоническая шизофрения — встречается редко, чередование кататонического возбуждения и обездвиженности (ступора) с полным  

молчанием (мутизмом). Кататоническое возбуждение: стереотипно повторяющиеся бесцельные действия и немотивированная импульсивная  

агрессия — бьют и крушат всё вокруг. Негативизм. В речи — персеверация, вербигирация, эхолалия. Также эхомимия, эхопраксия. Может быть  

ригидный ступор, восковая гибкость, вялый ступор или негативистический.

       — простая форма шизофрении — начинается постепенно, родственники долго не видят изменений. Исчезает интерес ко всему, к хобби,  

увлечениям, друзьям. Сидят дома, ничего не делают. К родным относятся безразлично или враждебно, замкнутые, молчаливые. Монотонный голос.  

Не следят за одехдой, не моются, не меняют бельё, спят не раздеваясь. Беспричинная агрессия к окружающим. Бедность речи, «обрывы»,  

«соскальзывания», неологизмы. Стойкого бреда и галлюцинаций нет.

       —  вялотекущая шизофрения — неврозоподобная: обсессии, нелепые ритуалы, различные фобии, навязчивости вплоть до суицида,  

ипохондрические жалобы, мучительные сенестопатии, астения, ощущение потери всех чувств, дисморфомании, анорексия. Психопатоподобная:  

усиливается замкнутость, неприязненное отношение к близким, особенно к матери, падают успеваемость и трудоспособность, жизнь заполняется  

патологическими увлечениями. Больные часами делают выписки из книг, составляют какие-то схемы, деятельность непродуктивна. Нелепые  

фантазии. Неряшливость, характерна холодная изуверская жестокость, беспричинные аффекты злобы. Любят надолго уходить из дома, жить в  

подвалах в одиночку.

Паранойя: характерен монотематический бред изобретательства, ревности, преследования, величия. Могут быть иллюзии, галлюцинаций нет. Чаще  

развивается после психических травм. Бред внешне выглядит крайне правдоподобно, основывается на реальных событиях.

       — приступообразная шизофрения — острая полиморфная шизофрения: на фоне бессонницы, тревоги, растерянности, недопонимания  

происходящего проявляется крайняя эмоциональная лабильность — страх чередуется с эйфорией, плач со злобной агрессией. Слуховые, вербальные,  

обонятельные галлюцинации, псевдогаллюцинации. Бредовые высказывания отрывочны, их провоцирует обстановка? тут же забываются.  

Характерен бред инсценировки. Может быть выздоровление и без лечения.

       При приступообразно-прогредиентном типе течения у больных бывают довольно длительные периоды стойких ремиссий. Рекуррентный тип  

отличается тем, что каждый приступ развёртывается в виде атипичной депрессивной или маниакальной фазы.  

                            Лечение:

       Необходимо назначить комплексное лечение: нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы.

       Трифтазин:

       Нейролептик, производное фенотиазина.  

       Антипсихотическое действие сочетается с умеренным стимулирующим эффектом, при галлюцинаторных и галлюцинаторно- бредовых  

состояниях проявляет седативные свойства, оказывает сильное противорвотное действие, по сравнению с аминазином адренолитические свойства  

трифтазина выражены слабо и он меньше потенцирует действие снотворных средств, не обладает противогистаминной, спазмолитической и  

противосудорожной активностью, оказывает сильное каталептогенное действие. Отсутствует скованность, общая слабость, оглушённость. Больные  

часто становятся более оживлёнными, начинают проявлять интерес к окружающему.

       Назначают по ? таблетки 0.005 г 3 раза в день.

       Циклодол:

       Противопаркинсонический антихолинергический препарат.

       Оказывает сильное центральное м- и н-холинолитическое, а также периферическое м-холинолитическое действие.

       Побочные действия — сухость во рту, нарушение аккомодации, учащение пульса, головокружение, которые проходят при уменьшении дозы или  

отмене препарата.

       Назначают по 1 таблетке 0.002 г утром.

       Хлорпротиксен:

       Нейролептик, производное тиоксантена.

       Оказывает антипсихотическое и седативное действие, усиливает эффект снотворных средств, обладает выраженной противорвотной  

активностью, умеренное адренолитическое, слабое противосудорожное и относительно сильное антихолинергическое действие, каталептогенного  

действия нет, умеренное антидепрессивное действие.

       Побочные действия — сонливость, тахикардия, гипотензия, редко экстрапирамидные расстройства, нарушение функции печени, нейтропения.

       Назначают по ? таблетки 0.005 г на ночь.

       Мелипрамин:

       Антидепрессант, неизбирательный ингибитор нейронального захвата.

       Ингибитор обратного захвата моноаминов — нейромедиаторов, блокирует захват норадреналина, дофамина, серотонина и приводит к их  

накоплению в синаптической щели и усилению их физиологической активности.

       Способствует уменьшению тоски, улучшению настроения, появлению бодрости, уменьшению двигательной заторможенности, повышению  

психического и общего тонуса организма.

       Побочные действия — бессонница, головная боль, головокружение, потливость, сердцебиение, нарушение аккомодации, задержка  

мочеиспускания, может усиливаться бред, тревога, галлюцинации.

       Нельзя назначать вместе с ингибиторами МАО. Отменять препарат следует постепенно.

       Назначают по 2 таблетки 0.025 г утром и 1 таблетку днём.

       Феназепам:

       Транквилизатор, производное бензодиазепина.

       Обладает транквилизирующим, анксиолитическим, противосудорожным, миорелаксантным и снотворным действием.

       Побочные действия — атаксия, сонливость, мышечная слабость, головокружение. В качестве корректора, уменьшающего или снижающего  

побочное действие феназепама может быть использован сиднокарб.

       Назначают по  1 таблетке 0.005 г за 20-30 минут до сна.

                            Указатель используемой литературы:

       1.Коркина М. В., Лакосина Н. Д.,Учебник «Психиатрия», М., Медицина,1995.

       2.Буркин М. М., Рыбак Ю. Е. «Введение в диагностику психических заболеваний», Петрозаводск, 1999.

       3.Сидоров П. И., Парняков А. В., Учебник «Клиническая психология», М., Гэотар-мед, 2002.

       4.Машковский М.Д. Справочник «Лекарственные средства», М.2002.

       5.Султанов В.К. «Исследование объективного статуса больного», СПб.1995.