История болезни по психиатрии маниакальный синдром
Скачать историю болезни [8,41 Кб] Информация о работе Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Кафедра психиатрии ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Выполнил: Проверил: ФИО ВОЗРАСТ 54 года ДАТА ПОСТУПОЛЕНИЯ 10 марта 2003г. МЕСТО РАБОТЫ пенсионер ЖАЛОБЫна момент осмотра не предъявляет. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ И ЗАБОЛЕВАНИЯ. Наследственность не отягощена. Росла и развивалась нормально в семье, где было двое детей: она и старшая сестра. Сестра здорова. Была общительной, всегда имела много друзей. Получила среднее специальное образование. Долго работала в строительстве. Была замужем около 10 лет. Есть сын, живет отдельно, здоров. В возрасте около 30 лет периодически возникали эпизоды то повышенного, то пониженного настроения, по поводу чего обращалась к частным психотерапевтам. Один из которых «хотел на ней жениться». Около 10 лет назад на фоне пониженного настроения и общей физической усталости вечером у себя дома в прихожей увидела черного человека в широкополой шляпе, который хотел с ней побеседовать. Но она сказала, что «не может сейчас с ним поговорить из-за плохого душевного и физического состояния». В это время дома был сын, тогда ему было 12 лет. Он сидел на кухне с другом. Больная хотела ему все рассказать, но заметила, что сын и так встревожен её состоянием и решила «ещё больше его не пугать». На вопрос, с чем было связано подобное состояние, рассказала о преследовании. Преследование велось из проезжающих мимо черных машин, страшно было подходить к телефону, потому что «его прослушивали». Говорит, что знает, кто мог за ней следить. Некий Василий Николаевич – её личный психотерапевт, как утверждает пациентка, объяснил ей, что это было «пограничное состояние». Принимала, назначенные им препараты, какие не помнит, но не регулярно, дозу регулировала сама. Сейчас с критикой относится к перенесенному психозу, считает, что тогда все это ей только казалось. Последние 7 лет лекарства не принимает. За это время со слов родственников (сын, старшая сестра) неоднократно были эпизоды повышенной активности, интенсивной деятельности, освоения новой профессии (бухгалтерский учет), спонтанного ухода с прежнего места работы, поиска новой. Также заявила однажды, что «чувствует в себе столько сил и энергии, что может исцелять людей». Даже пыталась это делать. Сама больная отмечает, что бывают периоды, когда несколько дней может лежать на диване, не хочется и тяжело что-либо делать, снижается аппетит и вообще плохое настроение. Возникновение подобного состояния связывает с влиянием житейских передряг, каких-либо жизненных неудач, обид. Последнее время чувствовала себя очень хорошо, была полна сил, энергией, и множеством идей. Интенсивно искала способы заработать деньги, но так ничего и не получилось. Последнее время, находясь на пенсии, работала «дизайнером штор», но поссорилась с коллективом и уволилась. Надо было просто оформлять документы, в то время, когда её «голова была наполнена мыслями о новых моделях штор». Считает, что её не поняли и недооценили. Накануне, настойчиво требовала, чтобы сын оставил все свои дела и срочно приехал к ней домой, так как ей необходимо поделиться своими мыслями и идеями. Получив отказ разбила телефон, а когда он все-таки приехал, не открывала дверь. Сына ни в чем не обвиняет, наоборот, говорит, что виновата перед ним, т.к. «в детстве ему много пришлось пережить из-за неё». СОМАТИЧЕСКИЙ И НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУСпациентка среднего роста, умеренного питания. Пропорционального телосложения. Соматическое состояние удовлетворительное, жалоб нет, по системам органов без особенностей. Кожа чистая, сыпи нет, шрамов, татуировок, следов от инъекций нет. Реакция зрачка на свет нормальная. Нарушения координации и тремор отсутствуют. Очаговой неврологической симптоматики нет. ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУСбольная ориентирована в месте, пространстве и собственной личности, контактна, активно участвует в беседе, оживлена, спорит, задает вопросы, смеется. Обращает на себя внимание живой блеск глаз. Выявлены нарушения в сфере мышления, проявляющиеся в потоке, наплыве мыслей, которые больная хочет выразить все сразу, поэтому говорит много, быстро, перескакивает с одного на другое. На прямой вопрос отвечает бесплодным мудрствованием, рассуждательством в виде резонерства. Мышление расплывчато, в высказываниях происходит соскальзывание с одной темы на другую без видимой логической связи. Суждения разноплановы, немного противоречивы, близкие к амбивалентности. Также выявлены нарушения в сфере эмоций, проявляющиеся в виде гипомании и ментизма. В сферах восприятия, памяти, интеллекта и воли нарушений не выявлено. Двигательных расстройств нет. В отделении ведет себя спокойно, говорит, что здесь она отдыхает. В общении с персоналом и врачами фамильярна. У студентов выпрашивает сигареты. На сон не жалуется, спит достаточно. С персоналом отношения сложились хорошие. Больной себя не считает, хотя при этом заявляет: «у меня маниакал», что и послужило с её слов причиной госпитализации. Жалуется на врачей, которые не объясняют ей, какие назначат препараты и зачем, почему её не выпускают на улицу погулять и домой на выходные: «у неё ещё очень много дел дома». Таким образом, у больной имеется только формальная критика. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗв данном случае надо проводить с маниакально-депрессивным психозом, поскольку у больной имеется аффективная симптоматика (депрессивный и маниакальный синдромы в анамнезе). Но хотя на данном этапе развития заболевания нет четко очерченного изменения личности, все же имеется нарушение стойкости мышления (ментизм, резонерство, амбивалентность, соскальзывание, склонность к бесплодному рассуждательству, отрыв от реальности). Наличие в анамнезе галлюцинаторно-бредового психоза, а также выраженных эмоциональных расстройств позволяет исключить вялотекущую шизофрению, т.к. она больше сходна с психопатологическими проявлениями неврозов. Неврозы же в свою очередь не имеют прогредиентного течения и связаны с психотравмирующей ситуацией, чего не выявлено у больной. ДИАГНОЗ: · Шизофрения, параноидная форма, состояние гипомании. · Ведущий синдром в настоящее время: маниакальный ОБОСНОВАНИЕ ДИАГОНЗА: Диагноз шизофрения, параноидная форма, состояние гипомании поставлен на основании наличия у больной своеобразного изменения личности в виде нарушения стойкости мышления (резонерство, амбивалентность, аморфность, соскальзывание); наличия в анамнезе продуктивной симптоматики в виде паранойяльного синдрома (бред преследования), а также параноидного (были истинные галлюцинации). ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ · Общий анализ крови, мочи · Анализ крови на ВИЧ, НВS, HBC · Ro грудной клетки ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ 1. Галоперидол 10мг в/м 2. Лития карбонат по 2 т 3р/д 3. Азалептин 1т 2р/д ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ Внутримышечное введение галаперидола необходимо для купирования продуктивной симптоматики – бреда преследования и состояния возбуждения. Азалептин для дальнейшей поддерживающей терапии нейролептиками. При появлении жалоб на мышечную скованность, патологические спазмы или акатизии использовать центральные холиноблокаторы (циклодол, акинетон). В связи с наличием у больной аффективной симптоматики показано использование лития карбоната как препарата стабилизирующего настроение. В дальнейшем, в качестве длительной поддерживающей терапии можно использовать модитен-депо или галаперидол-деканоат 1 раз 4 недели в/м Скачать историю болезни [8,41 Кб] Информация о работе |
Источник
Выписной эпикриз из истории болезни
Не переносит полиглюкин.
___________________________
ФИО, женский, 33 года
не работает
Инвалидность — нет
Проведено — 28 койко-днейИЗ АНАМНЕЗА Наследственность психопатологически отягощена алкоголизмом матери. Единственный ребенок в семье. В детстве росла и развивалась соответственно возрасту. По характеру была добрая, активная, общительная. Длительное время занималась спортом (КМС по легкой атлетике). В школу пошла с 7 лет. Училась хорошо, но тяжело давались точные науки. Окончила 11 классов, затем экономический колледж, по специальности делопроизводство, затем Университет заочно по специальности технолог. С 17 лет работала кладовщиком, заправщицей с 2000 по 2003 год, официанткой с 2003 по 2005 год. С 2005 по 2007 год поваром в ресторане. Отец с матерью разошлись в 4 года, переживала тяжело, особого участия в жизни больной отец не принимал. В 1997 году умер (повесился). В 15-летнем возрасте, в собственной квартире, была избита неизвестным. Месяц не выходила из дома — боялась сплетен. К врачам не обращалась. Считает себя больной с 2002 года, когда, со слов матери, внезапно появились «странности» в поведении: стала просить не оставлять её одну, лежала днями, ничего не делала; боялась, что садист вернется, выследит; заявляла, что уйдет в монастырь. Была госпитализирована в ПБ, где находилась на лечении с 16.08.2002 по 04.11.2002 год во 2 отделении с диагнозом: Тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами. После выписки чувствовала себя удовлетворительно. Но стала замечать изменения в характере: стала нерешительной, тревожной. После поступления в университет, стало тяжело учиться, тяжело переносила сессии. Появилось чувство неуверенности, несостоятельности в жизни, напряжение. Повторно лечилась в 0 отделении с 20.07.2009 по 21.08.2009 год.
После выписки продолжила учиться, работать. Диспансер не посещала. Периодически принимала ципралекс 10 мг, луцетам. Ухудшение состояния в начале 2010г. связывает с проблемами в поисках работы, трудностями в обучении. Снизилось настроение, стала мнительной тревожной, появились мысли, «что никому не нужна, лучше покончить с собой», с суицидальной целью выпила 50 таблеток донормила, дротаверина, находилась в реанимации. В конце февраля 2010г. ввела в вену 5,0 воздуха. По настоянию подруги обратилась к врачу психиатру, была госпитализирована в ПБ №1. где находилась на лечении с 01.03.2010 по 12.05.2010г. После выписки проживала в 2-х комнатной квартире с мамой. Продолжала работать официанткой, обслуживала корпоративы в праздничные дни. ГПД не посещала, поддерживающего лечения не принимала. Состояние изменилось после конфликта с мамой в марте 2015 года. Нарушился ночной сон, появилось ощущение, что «в голове пустота, мыслей нет, мозг команды не даёт, поэтому на работе не могу ничего делать, мне делают замечания, а Я теряюсь.» 20.04.2015г. появились мысли о нежелании жить: «Если Я такая плохая, зачем жить, пусть мои органы отдадут другим людям, им нужнее». Отмечала тревогу, сниженный фон настроения. По настоянию подруги вызвана бригада СП, которая доставила пациентку на приёмный покой ГБУЗ ПБ №1, находилась на лечении с 20.04.2015 по 15.07.2015, после выписки состояние было неустойчивым, предъявляла жалобы на неуверенность в себе, «постоянные мысли, сомнения, чувство пустоты в голове». Вновь госпитализирована в ГБУЗ ПБ №1 по направлению врача-психиатра. ЧМТ, ТВС, ВИЧ инфекции, малярию, вирусный гепатит, онко, вен. заболевания отрицает. Дисфункцию кишечника за последние 3 недели отрицает.
Аллергический анамнез: не переносит полиглюкин.
СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ Контакту доступна. Ориентирована правильно. Настроение снижено. Выражение лица печальное. Словоохотлива. Фиксирована на своем состоянии. Говорит: «У меня начался какой-то стопор… не понимаю, что мне объясняют… люблю смотреть серьезные передачи, а слова не понимаю, ищу их в словаре… голова пустая… это странно… я умная и красивая, а в голове пустота, мозги не работают… тяжело дается компьютер… чувство, что отобрали разум…» Не отрицает периодически возникающие суицидальные мысли: «Когда вокруг апатия, пустота и жить не хочется.» Тревожна. Переживает, что осталась без работы. Заявляет, что боится создавать семью, рожать детей («в мире такое творится и дети неблагодарные»). Эмоционально неустойчива. Критика формальная.
В ОТДЕЛЕНИИ Контакту доступна. На вопросы отвечает в плане заданного. Предъявляет жалобы на снижение памяти, трудности сосредоточения. Переживает о неустроенности в жизни: «Работу не могу найти, компьютер не могу освоить… а тут уже семью создавать надо… возраст.» Сосредоточена на своих трудностях. Эмоционально неустойчива. Истощаема. Медлительна. Мышление разноплановое. Без активной психосимптоматики. Суицидальные мысли на момент осмотра отрицает: «Были, но уже прошли, строю планы, хочется поправиться.» В отделении включается в трудовые процессы, в общении избирательна. Критика формальная.ОБСЛЕДОВАНИЯ — Кровь на РВ- отрицательно. Лабораторные исследования крови, мочи, кала в пределах нормы.
Анализ Кала на Я/Глист от 17.07.2015 9:31:19: микроскопические яйца глиста и кишечные протозоозы: не обнаружены;
Анализ мочи от 17.07.2015 11:11:25: NIT: +2; Удельный вес (S.G): 1,010; p.H: 7,0;
Анализ крови от 17.07.2015: Лейкоциты (WBC): 7.8; Эритроциты (RBC): 4.28; Гемоглобин (HGB): 12.2; Гематокрит (HCT): 37.5; Тромбоциты (PLT): 263; LYM%: 34.5; MXD%: 11.2; NEUT%: 54.3; СОЭ: 25; MCH: 28.5; MCHC: 32.5; MCV: 87.6; Средний объем тромбоцитов (MPV): 10.2;
Исследование мазка на дифтерийную палочку от 20.07.2015 13:45:04: Результат: не обнаружено;
Исследование на патогенные микробы семейства кишечных от 20.07.2015 14:32:32: Результат: не обнаружено;
Отделяемое мочеполовых органов от 27.07.2015 15:11:18: Эпителий Влагалище: 5-8-12; Лейкоциты Влагалище: 50-65; Флора Влагалище: смешанная; Трихомонады Уретра: не обнаружены; Трихомонады Шейка матки: не обнаружены; Трихомонады Влагалище: не обнаружены; Гонококки Уретра: Не обнаружены;
Анализ мочи от 03.08.2015 11:16:15: Удельный вес (S.G): 1,005; p.H: 7,0;
Результаты Цитологического исследования материала полученного при профилактическом гинекологическом осмотре, скрининге от 10.08.2015 16:04:03: Диагноз: Обследование; Менопауза (лет): 20; Соскоб получен: влагалище; Дата взятия биологического материала: 10.08.2015; Качество препарата: адекватный; Цитограмма: без особенностей; Бактериальный вагиноз: Leptotrex;
Рентген-исследование от 22.04.2015 10:53:03: Результат обследования: На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки легочные поля прозрачны, без очаговых и инфильтративных изменений. Легочный рисунок структурен, корни не изменены. Тень сердца, аорта без особенностей, контуры диафрагмы четкие, синусы свободны . Д 0,14мзв. ; Заключение: Заключение:Патологических изменений не выявлено;
ЭКГ от 17.07.15: Ускоренный синусовый ритм, 96 в мин. Вертикальное положение эос.
Терапевт: Симптоматическая тахикардия.
Невролог: О. неврологической патологии не выявлено.
Гинеколог: Вагинит.
Психолог: в процессе повторного обследования отмечается положительная динамика: улучшение памяти и внимания, ровный фон настроения, активность, отсутствие депрессии; сохраняется несколько замедленный психомоторный темп, снижение продуктивности мышления, склонность к фабулизации, снижение и искажение процесса обобщений, склонность к беспокойству, волнению, тревожным реакциям, самообвинениям.
Масса тела при поступлении – 69 кг, при выписке — 69,2 кг.ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ — трилептал, людиомил, клозастен, глюкоза, инсулин, KCl.
СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ Фон настроения ровный. В беседе доброжелательна. Жалоб не предъявляет. Без активной психосимптоматики. Суицидальные мысли на момент осмотра отрицает. Строит реальные планы на будущее, собирается продолжать работать официанткой на банкетах. Критика формальная. Выписывается в удовлетворительном состоянии самостоятельно.ДИАГНОЗ — F31.33 МДП. Монополярно-депрессивный тип.
Сопутствующие заболевания — I49.9: Симптоматическая тахикардия.
В ГПД рекомендовано: Наблюдение участкового психиатра в ГПД, прием нормотимиков, антидепрессантов, нейролептиков.
В отделении перед выпиской принимала лечение: Окскарбазепин 300 мг 2 раза в день (9.00, 17.00), Мапротилин 25 мг-50мг-25мг, Клозапин 25 мг н/н 21.00.
Источник
Оригинал
этого материала
© Pskov.com.ua,
06.08.2002, Фото: Pskov.ru
История психического заболевания псковского губернатора Евгения Михайлова
Журналист одной из ведущих
скандальных газет передал нам копию
сенсационного материала. Возможно, вскоре
статья на эту тему появится в центральной
печати
|
Губернатор Евгений Михайлов |
Центральная клиническая больница
МЦ УДП РФ
Психиатрическое отделение
Корпуса функциональной неврологии (КФН)
Главный врач корпуса
Заведующая отделением Психиатрия
Болотина Т.В.
Заведующая отделением
к.м.н. Шипилова М.И.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.
Больной: 38 года.
Диагноз: основное заболевание — Маниакально-депрессивный психоз. Маниакальная фаза. Биполярное течение.
Куратор: Колесников Сергей Степанович
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
Фамилия Михайлов
Имя: Евгений
Отчество: Эдуардович
Возраст: 38 лет
Национальность: русский
Образование: высшее гуманитарное
Профессия: государственный служащий категории «А».
Семейное положение: женат, двое детей
Домашний адрес: ул. Веерная, дом 30, к.2 кв. 70
Дата поступления: 26 февраля 2001 года
ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ПОСТУПЛЕНИЯ В БОЛЬНИЦУ.
Поступил в 2001 г., плановый осмотр, направлен терапевтическим отделением, со слов больного, по его собственной просьбе из-за резкого ухудшения самочувствия. Госпитализирован повторно (со слов больного пятый или шестой раз с 1977г.).
ЖАЛОБЫ.
На момент поступления: — на раздражительность, желание уйти от проблем, хроническая усталость, раздражительность, желание «прокричаться» и таким образом снять напряжение
— на плохой сон, больной трудно засыпает, а в 4-5 часов утра просыпается и не может заснуть
— на снящиеся часто кошмары
— на головную боль
— невероятную утомляемость
На момент осмотра: — на усталость, утомляемость от разговора.
АНАМНЕЗ.
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ.
Со слов больного, родители и близкие родственники психически здоровы
(отца не было, хотя всю жизнь его искал), у родственников случаев самоубийств, алкоголиков, наркоманов, больных сифилисом и другими хроническими инфекционными заболеваниями, обменными расстройствами отрицает.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
Родился в 1963 году, срочные роды, с первой беременности.
О состоянии здоровья матери во время беременности и течении родов больной не знает.
Развивался правильно. Носовые кровотечения, снохождения отрицает.
Подтверждает ночные страхи, энурез, судорожные явления при высокой температуре. Со слов больного в раннем возрасте перенёс «тяжёлое кишечное заболевание», находился при смерти, был «выхожен родственниками».
Воспитывался в малообеспеченной семье с одной матерью, отношения в семье нормальные.
Учился в МГУ. Злоупотребление алкоголем отрицает. Учился хорошо, увлекается литературой (особенно любит Достоевского), занимался спортом.
Служил в строительных войсках, ограничение медицинской комиссии, диспансерная учётность утрачена со временем, служил нормально но, чувствовал себя «очень одиноко, очень скучал по дому».
Работал на ответственных выборных постах в Московском городском совете, Государственной думе РФ, к работе относился ответственно. Отношения с коллегами складывались иногда плохо из-за вспыльчивости больного, так как он, по его словам, не переносит глупость. В коллектив входит трудно (если люди не нравятся, просто уходит).
Половая жизнь с 21 года, постоянная тяга к доминированию, смене партнера, гомосексуальные переживания, нереализованный интерес к лицам, значительно уступающим больному по возрасту. Женат один раз, не сразу указывает, сколько лет, считает в голове. Жену боится, она «мешается», она может его «сдать». Поэтому ведет себя агрессивно по отношению к жене, хотя прямой агрессии избегает. Разведены, хотя живут вместе, постоянные противоречия, «положение обязывает». Часто ищет «понимания и подчинения на стороне».
Имеет двух сыновей. Младший сын диагностирован Синдром Дауна (трисомия 21). Во всем винит окружающих.
В детстве перенёс корь, до 16 лет состоял на учёте по расстройство поведения, аффективные расстройства, депрессивный эпизод. Перенёс тяжёлую форму дизентерии. Другие инфекционные, в том числе венерические, заболевания отрицает. Получил травму головы осколком камня, перелома не было. Психические травмы и длительные конфликтные ситуации в детстве, кроме поисков отца, отрицает. В последнее время испытывает крайний дискомфорт, больного «никто не понимает», «все хотят ему зла», «не оценен по достоинству», «им пользуются», «люди неблагодарны».
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Первый раз поступил в больницу в 70-х (точно не помнит, документов нет). Особенности своего состояния не помнит. На больного «находит» раздражительность, он ощущает внутренний дискомфорт. При этом ему надо «проораться» на кого-нибудь, и всё пройдёт. Дома при таком состоянии он «бегает на улице», гуляет и успокаивается. Лечение в больнице очень помогает (с удовольствием принимает сенопакс, клорпротексон, фенозепам, клауфелин, семап, неулептил). Дома настроение чаще тоскливое, больной сидит один, что-нибудь читает, «закрывается в комнате». В больнице настроение улучшается, «есть с кем поговорить», «исчезает состояние угрозы», «никто не лезет», «не считают придурком», «можно быть самим собой», «не надо таскать галстук!!!».
ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ.
Контактен, заискивает, ориентирован в собственной личности, в месте и во времени, «знает себе цену». Ситуацию, речь и происходящие события понимает. Окружающие предметы узнаёт. Легко устанавливает контакт с больными. Так же легко разрывает.
Восприятие без патологии (агнозии, синестезии, иллюзии, парэйдолии, галлюцинации отсутствуют). Присутствуют легкие психосенсорные и оптико-вестибулярные расстройства, явления дереализации и деперсонализации.
Память хорошая: прошлый опыт сохранен, запоминание и воспроизведение текущих и недавних событий в норме. Амнезии, «вытеснение», диффузные расстройства, конфабуляции, криптомнезии, гипермнезии не выявлены.
Ассоциативные процессы чрезмерно ускорены. «Атаксия» мышления, истощаемость, бессвязность отсутствуют.
Присутствуют патологические продукции мышления (бредоподобные идеи, сверхценные идеи, навязчивые идеи и переживания, бредовые идеи).
ИНТЕЛЛЕКТ.
Запас знаний и представлений обширный, круг интересов широкий.
Выполнение арифметических действий, понимание символики слова, пословиц, поговорок, метафор почти в норме. Тесты на обобщение, установление
сходства и различия, составление классификации почти без отклонений. Излишняя радость при «удачных результатах» (тесты на понимание загадок и пословиц).
ДВИГАТЕЛЬНО-ВОЛЕВАЯ СФЕРА.
Деятельность и поведение: отмечается высокая активность к деятельности и общению (больной с удовольствием разговаривает на любые темы,
легко входит в контакт с врачом и больными, любит поспорить, активно
спрашивает, внезапно уходит в себя и возвращается для «интересного»
разговора), требовательность к окружающим («не переносит в людях глупость»), редкие вспышки расторможенности (задаёт много вопросов), чаще заторможенность, раздражительность (на повторный вопрос немедленно реагирует вспышкой на «невнимательность», перестаёт разговаривать, уходит), аккуратность. Свою будущую жизнь считает вполне определённой, переживает за карьерный рост.
Присутствуют легкие нарушение инстинктов (пищевого, полового, оборонительного, ориентировочного).
Нарушение мимики, пантомимики, речи и движения: выражение лица
без особенностей; часто отводит взгляд, жесты неестественные, чрезмерно оживлённые; речь часто невнятная, сбивчивая, маловыразительная, небыстрая; произвольные движения естественные, ускоренные; позы неестественные и неудобные. Явно выражены пассивная подчиняемость, эхопраксия, стереотипия, активный и пассивный негативизм, амбивалентность, явления апраксии.
ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ СФЕРА.
Эмоциональные реакции и их особенности: отмечается возбудимость (больной немедленно реагирует на повторный вопрос, как на невнимательность, перестаёт разговаривать, встаёт и уходит), лабильность (во время спокойного или длительного разговора больной чувствует сонливость или начинает отвлекаться, непроизвольно перебирает руками разные предметы).
Настроение: приподнятое (больной доволен нахождением в больнице,
приятным разговором), неустойчивое (со слов больного, ему часто бывает
тоскливо, он сидит в одиночестве).
НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ.
Черепно-мозговая иннервация: зрачки округлой формы, нормальной
величины, реакция на свет, конвергенцию и аккомодацию положительная.
Движение языка, глотание, фонация, зрение, слух, обоняние, вестибулярные пробы в норме.
Двигательные функции: движения головы, конечностей и туловища в
полном объёме, ускоренные, часто немотивированные. Мышечная сила сохранена, координация движений не нарушена, синергии отсутствуют, пальценосовая и пяточно-коленная пробы без особенностей. Симптом Ромберга отрицательный. Гиперкинезы и судорожные припадки отсутствуют.
Сухожильные, периостальные и кожные рефлексы: живые, равномерные. Менингиальные симптомы отсутствуют, механическая возбудимость мышц и нервных стволов в пределах нормы.
Чувствительность: расстройств чувствительности не обнаружено.
Вегетативные расстройства: не выявлено.
СОМАТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ.
Общий осмотр: рост 180 см, телосложение правильное, нормостенический тип конституции. Кожные покровы обычной окраски, влажные, чистые.
Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Дисгенетических признаков
не выявлено. Щитовидная железа нормальной величины, плотно-эластической консистенции, безболезненная. Периферические лимфатические узлы
нормальной величины, безболезненные, между собой и с окружающей тканью
не спаяны. Суставы безболезненные, движения в полном объёме. Развитие
мышечной системы нормальное, гипер/атрофии отдельных групп мышц нет.
Язык обложен белым налётом. Миндалины розовые с незначительным белым налётом, нормальной величины, безболезненные. Усиленное слюноотделение. Потливость.
Сердечно-сосудистая система: патологической пульсации нет. Пульс
ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнение и напряжения,
обычной формы, 72 уд/мин. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца
приглушённые, ритмичные, шумов нет. АД 130/90 мм рт ст.
Органы дыхания: дыхание ровное, свободное, 18 раз/мин. При перкуссии определяется ясный лёгочный звук. При аускультации: дыхание везикулярное, шумов нет.
Органы брюшной полости: живот обычной формы и величины, безболезненный. Печень выступает из-под рёберной дуги на 2.5 см, край ровный,
безболезненный. Селезёнка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, аппетит хороший. Физиологические отправления в норме.
Л Е Ч Е Н И Е.
Лечение маниакального синдрома заключается в комбинированном применении нейролептиков (производные фенотиазина: аминазин, неулептил,
стелазин, пипольфен, тиоридазин; производные дифенилбутилпиперидина:
галоперидол, дроперидол, семап) и солей лития (оксибутират лития, карбонат лития).
Выбор препарата и дозы нейролептиков зависит от выраженности клинических проявлений маниакального синдрома и цели терапии (купирование
острого приступа, коррекция, профилактика).
Rp: Dragee Sonopaci 0.1
D.S. По 2 драже 3 раза в день.
Препараты лития назначают под контролем концентрации натрия и лития в сыворотке крови (литий- 0.6-0.8 ммоль/л, натрий- 130-157 ммоль/л —
не менее 125 ммоль/л !). Начальная доза 0.6-0.8 г/сут с увеличением в
течение 4-5 дней до 1.5-2.0 г/сут.
Rp: Lithii carbonatis 0.3
D.S. По 2 микрокапсулы в день, постепенно
увеличивая дозу до 6 микрокапсул на 3 приема.
З А К Л Ю Ч Е Н И Е.
Больной Михайлов Е.Э поступил 26.02.2001 по направлению и собственному желанию в состоянии психомоторного возбуждения. На основании жалоб больного – на раздражительность, желание «прокричаться» и таким образом снять напряжение
— на плохой сон, больной трудно засыпает, а в 4-5 часов утра
просыпается и не может заснуть
— на снящиеся иногда кошмары
анамнеза: — в весенне-осенний период ухудшается состояние, появляется
раздражительность, желание накричать на кого-нибудь
— находясь дома, больной замкнут, сидит один, что-нибудь читает, настроение пониженное, тоскливое
— в стационаре больному интересно, «есть, с кем поговорить»,
«много интересных людей»
— в стационаре больной находился 5 раз с 1977г., в основном
весной данных обследования: мышление — ассоциативные процессы ускорены
двигательно-волевая сфера — высокая активность к
деятельности и общению (больной с удовольствием разговаривает на любые
темы, легко входит в контакт с врачом и больными, любит поспорить, активно спрашивает, внезапно уходит в себя и возвращается для «интересного» разговора)
— требовательность к окружающим («не переносит в людях глупость»)
— расторможенность (задаёт много вопросов), раздражительность (на повторный вопрос немедленно реагирует вспышкой на «невнимательность», перестаёт разговаривать, уходит) эмоциональная сфера — повышенная возбудимость и
лабильность (во время спокойного разговора больной чувствует сонливость).
— настроение приподнятое (больной доволен нахождением в больнице, приятным разговором), неустойчивое (со слов больного, ему часто бывает тоскливо, он сидит в одиночестве)
Выставлен диагноз: Маниакально-депрессивный психоз. Маниакальная
фаза. Биполярное течение.
В настоящее время проводится лечение нейролептиками (сонопакс 0.6 г/сут) и лития карбонатом (по схеме), отмечается положительная динамика.
С учетом анамнеза заболевания (доброкачественное течение), формы заболевания (по гипоманиакальному типу), динамики
и отношения больного (осознает значимость фармакотерапии) прогноз
относительно благоприятный. По достижении ремиссии рекомендуется
продолжить наблюдение для подбора доз препаратов психофармпрофилактики. В настоящее время рекомендуется резкое снижение психонагрузок, вплоть до смены работы, санаторный отдых не реже 1 раза в три месяца (санатории МЦ УДП РФ «Русь», «Южное взморье», «Сочи»). Повторные осмотры и консультации не реже 1 раза в три месяца.
Compromat.Ru ® — зарегистрированный товарный знак. Св. №319929. 18+. info@compromat.ru
Источник