История болезни по психиатрии алкоголизм 2 стадия синдром зависимости

Скачать историю болезни [21,3 Кб]   Информация о работе

Паспортная часть

1. Возраст: 43года

2. Клинический диагноз: Синдром зависимости от алкоголя II
степени. Состояние отмены алкоголя неосложненное. Синдром зависимости от опиоидов, воздержание (11 лет ремиссия). Психотическое преимущественно галлюцинаторное расстройство в связи с употреблением алкоголя.

Анамнез объективный и субъективный. Личный анамнез

Родился 14.05.1968 года в Новогрудском районе вторым по счету ребенком, в срок. Развивался правильно. Воспитывался в полной семье со стабильным достатком, имеет брата (старшего), отношения в семье нормальные. О течении беременности у матери пациент не знает. В школу пошел вовремя, в физическом и умственном развитии не отставал от сверстников. Боязливость, снохождения, ночные страхи, энурез, капризность, заикания отрицает. Разведён, жена и дети живут отдельно в другом городе.

Закончил 9 классов СШ и поступил в военное училище. Отношения с сокурсниками оценивает как хорошие и дружеские. По словам больного — учился «как все».

Служил в армии. В 1990 г. часть была расформирована и карьеру военного закончил в звании старшего лейтенанта.

Профессиональный анамнез

После службы в армии работал разнорабочим. Пробовал работать с другом в частном бизнесе, однако рассказывает о неудаче в этом деле. Затем часто менял место работы и так на протяжении многих лет был без постоянной работы. Отношения с начальниками складывались удовлетворительно. В коллектив входит хорошо. В 1999 году имел 2-ух летнее тюремное заключение по статье хранения наркотических средств.

Больной пассивен, отмечает чувство одиночества. На фоне частых запоев возникали конфликты в семье, в результате жена подала на развод. Переживательно относился к жизненным неприятностям. Тяжело засыпает, но просыпается хорошо, страдает бессонницей.

Половое развитие и его особенности

Половое развитие гармонично, начал половую жизнь в 16 лет. Разведен, от брака 2-е детей.

Влияние внешних вредностей: болен гепатитом С предположительно с 1998 года. Травм головы не было.

Алкоголизм: злоупотребляет алкоголем около 20 лет. Сформированы основные симптомы и синдромы психофизической зависимости от алкоголя. Курит полпачки в день. Синдром зависимости от опиоидов, воздержание (11 лет ремиссия).

Психические травмы: нет постоянного места работы, имел в 1999 году 2-ухлетнее тюремное заключение, развод с женой.

Анамнез заболевания

На учете у нарколога с алкогольной зависимостью состоит с 1990г., с опиоидной зависимостью с 1998г. По словам больного, к алкоголю пристрастился будучи в армии, а после расформирования «хотел не думать о неизвестном будущем». В 1997 году старый друг уговорил попробовать «опиум». Пытался прекратить приём наркотика самостоятельно, но безуспешно. Окончательно перестал употреблять в тюрьме. С 2000г. не принимает. У больного сформированы основные симптомы и синдромы психофизической зависимости от алкоголя (утрата количественного и качественного контроля, рост толерантности к алкоголю, синдром отмены, амнестические формы опьянения). Толерантность до 1л. водки; сформировано физиологическое состояние абстиненции.

Пьянство носит запойный характер. Последний раз был запой в течении пяти дней, на фоне отмены стал раздражителен, нарушился сон, аппетит, усилился тремор тела, потливость, ночью начал видеть друга по несостоявшемуся бизнесу, который хотел его убить, испытал, тревогу, страх, слышал голоса угрожающего характера.

По настоянию сожительницы обратился в поликлинику, где участковым наркологом был направлен в стационар, после купирования симптомов отмены переведен в наркологическое отделение. Последний раз лечение проводилось 4 года назад. По словам больного, после лечения тяги к алкоголю нет несколько месяцев. Решение выпить снова приходит «само собой» без каких-либо на то причин. Подобные срывы и запои происходят регулярно. Состоит в обществе анонимных алкоголиков.

Настоящее состояние

Общий осмотр: рост 178 см, вес 80 кг, телосложение правильное, нормостенический тип конституции. Температура 36,6С. Кожа и видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Кожные покровы умеренной влажности, эластичны. На конечностях расположены высыпания бурого цвета. Рост волос нормальный, по мужскому типу. Ногти нормальной формы, поверхность гладкая, ногтевая пластинка бледно-розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка развита нормально. Отёков нет.

Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны.

Мышцы развиты умеренно, при пальпации безболезненны, без уплотнений. Тонус мышц снижен. Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны. Ограничения подвижности не наблюдается. При движении хруст и боль отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система: форма грудной клетки в области сердца не изменена. Пульс частотой 80 уд/мин. удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный на обеих руках.

Перкуссия сердца: границы сердца соответствуют норме.

При аускультации на верхушке сердца первый тон приглушен, соотношение между первым и вторым тоном сохранено. На основании сердца второй тон приглушен, соотношение между первым и вторым тоном не изменено, акцент второго тона на аорте и легочной артерии отсутствует. Патологических шумов нет. Артериальное давление на момент осмотра = 130/80 мм. рт. ст.

Органы дыхания: дыхание через нос, ритмичное, не затруднено. Обе половины грудной клетки равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания — грудной. Частота дыхания 16/мин, средней глубины. Грудная клетка правильной формы, эластичная. При пальпации безболезненна.

Аускультация лёгких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Голосовое дрожание в норме.

Границы лёгких не изменены

Органы брюшной полости: живот обычной формы, симметричный, безболезненный. Брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Печень выступает из-под рёберной дуги на 1.5 см, край ровный,

безболезненный. Селезёнка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Аппетит хороший. Стул и мочеиспускание в норме.

Эндокринная система: Щитовидная железа нормальной величины, плотноэластической консистенции, безболезненная.

Неврологическое состояние

Черепно-мозговая иннервация: зрачки округлой формы, нормальной величины, реакция на свет, конвергенцию и аккомодацию положительная.

Движение языка, глотание, фонация, зрение, слух, обоняние, вестибулярные пробы в норме.

Двигательные функции: движения головы, конечностей и туловища в полном объёме. Мышечная сила снижена, координация движений не нарушена, синергии отсутствуют, пальценосовая и пяточно-коленная пробы без особенностей. Неустойчив в позе Ромберга. Гиперкинезы и судорожные припадки отсутствуют. Сухожильные, периостальные и кожные рефлексы: живые, равномерные. Менингиальные симптомы отсутствуют, механическая возбудимостьмышц и нервных стволов в пределах нормы.

Чувствительность: поверхностная и глубокая без патологии

Вегетативные расстройства: не выявлено.

У больного имеется тремор рук

Психическое состояние

На момент курации сознание ясное, тяжело вступает в беседу, ориентирован в собственной личности, в месте и во времени. Ситуацию, речь и происходящие события понимает. Окружающие предметы узнаёт. Держится спокойно, заторможен в ответах на вопросы. В отношении алкоголя настроен агрессивно.

Восприятие без патологии (агнозии, синестезии, иллюзии, парэйдолии, галлюцинации отсутствуют). Психосенсорных и оптико-вестибулярных расстройств, явлений дереализации и деперсонализации не выявлено.

Память плохая: прошлый опыт частично сохранен, запоминание и воспроизведение текущих и недавних событий резко снижены. Амнезии, «вытеснение», диффузные расстройства, конфабуляции, криптомнезии, гипермнезии не выявлены.

Патологической продукции мышления (бредоподобные идеи, сверхценные идеи, навязчивые идеи и переживания, бредовые идеи) не выявлено.

ИНТЕЛЛЕКТ: соответствует возрасту и полученному образованию.

Деятельность и поведение: На контакт идёт, но ответы заторможены. Нарушение инстинктов (пищевого, полового, оборонительного, ориентировочного) не выявлено.

Нарушение мимики, пантомимики, речи и движения: выражение лица без особенностей; жесты естественные; речь невыразительная, медленная; произвольные движения естественные, медленные; позы естественные. Пассивная подчиняемость, эхопраксия, стереотипия, активный ипассивный негативизм, амбивалентность, явления апраксии не выявлены.

Эмоциональные реакции и их особенности: отмечается лабильность (вовремя спокойного разговора больной чувствует сонливость).

Настроение: приподнятое (пациент рад, что находится в стационаре), неустойчивое (пациент указывает на периодическую тоску, чувство одиночества).

Самооценка и критика к себе адекватная: понимает почему здесь находится, то, что злоупотребляет алкоголем и надо лечиться. Свою будущую жизнь считает вполне определённой, переживает за родственников.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

Клинический анализ крови 25.11.2011г.

СОЭ — 4 мм/ч

Лейкоциты — 4,7 -10 9/л

Эритроциты — 4,0 -10 12/л

Hb — 134 г/л

Базофилы — 1%

Эозинофилы — 4%

Палочкоядерные — 2%

Сегментоядерные — 58%

Лимфоциты — 31%

Моноциты — 4%

психофизический алкоголизм шизофрения

Таблица. Биохимический анализ крови от 25.11.2011г.

Дата

19.11.2011г

ОБ

78,8

Мочевина

1,7

Креатинин

62

Мочевая к-та

289,1

Глюкоза

6,5

АсАТ

84

АлАТ

46

Холестерин

38

Ревмофактор

Отриц.

Гамма-глутамилтранспептидаза

7,0 ммоль

ЩФ

1,50 ммоль

25.11.2011г. АК на сахар. 8.00 – 3,8

12.00 – 5,0

16.00 – 7,0

28.11.2011г. АНАЛИЗ МОЧИ.

Цвет – светло-жёлтый

Удельный вес 1014

Реакция – кислая

Прозрачность- прозрачная

Белок – отрицательный

Сахар – отрицательный

Лейкоциты 2-3 в поле зрения

Соли- единичные оксалаты

Предварительный диагноз

Синдром зависимости от алкоголя II степени. Состояние отмены алкоголя неосложненное. Синдром зависимости от опиоидов, воздержание (11 лет ремиссия). Психотическое преимущественно галлюцинаторное расстройство в связи с употреблением алкоголя.

Диффиренциальный диагноз

Дифф.д-з в данном случае следует провести с параноидной шизофренией и интоксикационным психозом, психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления седативных и снотворных веществ в период отмены, при которых также бывают галлюцинации.

Для параноидной шизофрении также характерны галлюцинации (слуховые, обонятельные, вкусовые и зрительные, но зрительные галлюцинации редко выступают ведущим симптомом при параноидной шизофрении). Также параноидная шизофрения часто носит наследственный характер, в данном случае у пациента не было родственников с шизофренией. При параноидной шизофрении должны присутствовать и другие признаки

-эхо мыслей, вкладывание или отнятие мыслей, их радиовещание (открытость);

— бред воздействия, влияния или пассивности, отчетливо относящийся к движениям тела или конечностей или к мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие;

-стойкие бредовые идеи другого рода, которые неадекватны для данной социальной культуры и совершенно невозможны по содержанию, такие как идентификация себя с религиозными или политическими фигурами, заявления о сверхчеловеческих способностях (например, о возможности управлять погодой или об общении с инопланетянами).Данные признаки у пациента отсутствуют.

В пользу психотического расстройства алкогольной природы указывает хроническое употребление алкоголя около 20 лет, наличие психофизической зависимости от алкоголя, симптомов состояния отмены в виде: бессонницы, тремора, потливости, компульсивного влечения, появления галлюцинаций после длительного запоя.

Для психических и поведенческих расстройств вследствие употребления седативных и снотворных веществ в период отмены характерно:

возникновение галлюцинаций, бреда, деперсонализации и агорофобии, депрессии и дисфории. Иногда психотические расстройства протекают на фоне диплопии, гиперчувствительности к свету, звуку и прикосновениям.

У курируемого присутствуют галлюцинаторные расстройства, депрессия, бессонница, но, во-первых, он отрицает приём седативных и снотворных препаратов (бензодиазепины, барбитураты), во-вторых, отсутствует деперсонализация , агорофобия, гиперчувствительность к свету, звуку и прикосновениям.

Окончательный диагноз

Синдром зависимости от алкоголя II степени. Состояние отмены алкоголя неосложненное. Синдром зависимости от опиоидов, воздержание (11 лет ремиссия). Психотическое преимущественно галлюцинаторное расстройство в связи с употреблением алкоголя.

Был выставлен на основании:

-Анамнеза заболевания: злоупотребляет алкоголем около 20 лет. Сформированы основные симптомы психофизической зависимости от алкоголя (рост толерантности к алкоголю, утрата количественного и ситуационного контроля, амнестические формы опьянения, синдром отмены). Толерантность до 1 л водки. Сформировано физиологическое состояние абстиненции. Пьянство носит запойный характер. Последний раз был запой в течении пяти дней, на фоне отмены стал раздражителен, нарушился сон, аппетит, усилился тремор тела, потливость, ночью начал видеть друга по несостоявшемуся бизнесу, который хотел его убить, испытал, тревогу, страх, слышал голоса угрожающего характера.

— Психические травмы: нет постоянного места работы, имел в 1999 году 2-ухлетнее тюремное заключение, развод с женой.

Лечение

Лечение данного больного необходимо проводить в условиях психиатрического стационара. Симптоматическая терапия начинается с момента выявления расстройства и может продолжаться непрерывно долго в зависимости от степени редукции симптоматики (полное купирование галлюцинаторных расстройств, упорядочивание поведения). Продолжительность зависит от тяжести заболевания, но примерно составляет от 2 недель до 1месяца.

1. Для купирования галлюцинаторной симптоматики применяют нейролептики (доза должна быть минимальной, безопасной и эффективной:

-Clozapini
25 mg 3 раза в день.

2. С целью дезинтоксикации: глюкозо-солевые раствор.

3. С анксиолитической, снотворной и седативной целью

— Р-р диазепама 0.5%-4 мл вм

4. При бессоннице:

Золеплон 7,5 мг 1 т на ночь

5. С общеукрепляющей целью:

-витаминотерапия

6. Психотерапия

Профилактика

Рекомендована групповая терапия в обществе анонимных алкоголиков под руководством нарколога и психолога.

Прогноз

Прогноз для выздоровления сомнительный. Медикаментозное лечение, реабилитация, психотерапия и социальные программы существенно улучшат жизнь пациента.

Дневник

24.11.11: Сознание ясное, в месте, времени, собственной личности, окружающей обстановке ориентирован. Доступен для беседы, характер разговора формальный, на вопросы отвечает по существу. Палатный режим соблюдает. Сон крепкий, без сновидений. Аппетит хороший. Общее самочувствие удовлетворительное. АД 130/80 мм. рт .ст., тоны сердца ясные, пульс 80 уд/мин, хорошего наполнения. Дыхание жесткое, без патологических шумов, ЧД- 20/мин. Стул и диурез в норме. Жалоб не предъявляет.

25.11.11: Сознание ясное, в месте, времени, собственной личности, окружающей обстановке ориентирован. Доступен для беседы, характер разговора формальный, на вопросы отвечает по существу. Палатный режим соблюдает. Сон крепкий, без сновидений. Аппетит хороший. Общее самочувствие удовлетворительное. АД 120/80 мм. рт .ст., тоны сердца ясные, пульс 80 уд/мин, хорошего наполнения. Дыхание жесткое, без патологических шумов, ЧД- 18/мин. Стул и диурез в норме. Жалоб не предъявляет.

28.11.11: Самочувствие удовлетворительное. Пульс 80 уд/мин. АД – 135/80 мм.рт.ст. Дыхание жесткое, без патологических шумов, ЧД-20/мин. Физиологические отправления в норме. Жалоб не предъявляет.

Скачать историю болезни [21,3 Кб]   Информация о работе