История болезни по неврологии судорожный синдром

ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ

Поиск учебного материала на сайте

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp», которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение оригинальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения оригинальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, РУКОНТЕКСТ, etxt.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии так, что на внешний вид, файл с повышенной оригинальностью не отличается от исходного.


Наименование:	история болезни У больного наблюдаются судорожные припадки, сопровождающиеся потерей сознания, с последующей амнезией, к которым впоследствии присоединились абсансы. Эпилептические припадки, судорожные параксизмы при опухолях головного мозга в височной области.
Информация:	Тип работы: история болезни. Предмет: Медицина. Добавлен: 17.01.2010. Год: 2010. Уникальность по antiplagiat.ru:
Описание (план):
	Алтайский государственный медицинский университет Кафедра нервных болезней с курсомневрологии и рефлексотерапии ФУВ АГМУ Зав. кафедрой, профессор Шумахер Г.И. БОЛЬНОЙ: ________________________ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ Височная криптогенная эпилепсия, ВСД, надсегментарный уровень, смешанный тип, пермонентнопароксизмальное течение, венозная церебральная дисфункция. КУРАТОР: Смирнова А.В., 432 гр. СРОК КУРАЦИИ:4.06.08-6.06.08 ПРЕПОДАВАТЕЛЬ: Владыкина Л.Н. Паспортные данные · Ф.И.О.: __________________ · Возраст: 9 лет (дата рождения 14.02.99) · Ученик 3 класса · Домашний адрес: _______________________ · Дата поступления в клинику: 25.05.2008 · Дата начала курации: 04.06.2008 Жалобы: На головную боль в височной области, головокружение, тошноту, на учащение периодических судорожных припадков до 2-4 раз в неделю, на ночное недержание мочи. Anamnesis morbi: Со слов мамы больным считается с 2-х недельного возраста, когда внезапно синел носогубный треугольник, ребенок падал, поджимал руки и ноги, отмечалось подергивание мышц. В 8 месяцев был поставлен диагноз височной эпилепсии. Три года назад отмечались кратковременные отключения сознания, больной не реагировал на внешние раздражители. После постановки диагноза височной эпилепсии находится на стационарном лечении 4 раза в год. В последнее время приступы отмечаются 1-2 раза в месяц, перед стационарным лечением учащение до 2-4 раз в неделю. Приступу предшествуют агрессивность, раздражительность, слабость, сонливость. Больной не помнит событий предшествующих приступу и сам приступ. Приступы через 1-1,5 часа после засыпания. Больной издает грубый крик, иногда синеет носогубный треугольник, отмечается тоническое напряжение туловища и конечностей, после подергивания мышц, хрипящее дыхание, продолжительность приступа 2-3 минуты, далее обильное мочеиспускание и больной засыпает. После приступа больной отмечает головную боль, боль в ногах, снижение зрения и обильное слюноотделение. Эпизоды ночного недержания мочи 2 раза в неделю. В марте 2005 г. больному был выставлен диагноз височная криптогенная эпилепсия, вегетодистония, надсегментарный уровень, ваготония, пермонентное течение, венозная дисфункция на резедуально-органическом фоне. В данный момент находится на лечении в ДГБ № 5. Anamnesis vitae: Ребенок родился от второй беременности, вторых родов на фоне токсикоза второй половины беременности, угрозы прерывания в III триместре. При родах произошел подвывих шейного отдела позвоночника. Роды самостоятельные, осложнений после родов нет, состояние ребенка по шкале Апгар 7-8 баллов. Масса 3790 г, рост 53 см. Из роддома выписали на 4 сутки. Жилищные, санитарно-гигиенические условия удовлетворительные, семья из 4 человек (мама, папа, брат 14 лет), питание регулярное, полноценное. Перенесены коклюш и в/оспа. Хирургическое вмешательство по поводу лимфаденита. В контакте с инфекционными больными не был. Переливаний крови не было. Туберкулеза, вен. заболеваний, гепатита в семье нет. Непереносимость димедрола и новокаина. Схожая симптоматика отмечалась у родственников. Status praesens communis Общийосмотр: Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение больного в постели активное, телосложение правильное, удовлетворительного питания, осанка прямая, рост 136 см, вес 32 кг. Кожные покровы обычной окраски, эластичные, влажность умеренная, патологических высыпаний не наблюдается. Развитие подкожно-жирового слоя умеренное, отеков нет. Лимфоузлы не увеличены. Подкожные вены малозаметны. Форма носа без особенностей, изъязвлений нет. Язык влажный, чистый. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зев нормальной окраски. Миндалины не изменены. Запах изо рта обычный. Носовое дыхание свободное. Опорно-двигательный аппарат: Изменения окраски кожи и температуры над суставами нет, средняя степень развития мышечной системы. Деформаций и искривлений костей и суставов нет. Форма грудной клетки цилиндрическая. Патологических искривлений позвоночника, деформации костей таза нет. Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена. Органы дыхания: Грудная клетка симметричная, нормостенический тип, экскурсия обеих половин легких одинакова, межреберные промежутки не расширены, тип дыхания смешанный, ритм дыхания правильный, ЧДД18 в мин., экскурсия грудной клетки 5 см. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках, ощущения трения плевры нет. Определяется ясный легочной звук по всем девяти парам точек. Высота стояния верхушек, ширина полей Кренига, нижние границы легких и активная подвижность нижнего легочного края в пределах возрастной нормы. При аускультации дыхание везикулярное, дополнительные дыхательные шумы не выслушиваются, бронхофония одинакова на симметричных участках, шума трения плевры нет. Органы кровообращения: Деформаций и дефигураций в области сердца не выявляется. Патологические пульсации не выявляются. Пальпаторно верхушечный толчок располагается в 5 межреберье кнутри от среднеключичной линии на 1 см. Симптом «кошачьего мурлыканья» в систолу и диастолу не определяется. Пульс частотой 78 в мин., правильный и равномерный, ритмичный, умеренного напряжения и величины, полный, скорый. При перкуссии границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. При аускультации соотношение тонов не нарушено, тоны обычного тембра, ритм правильный, число тонов 2, дополнительных тонов в систолу и диастолу не выслушивается, ЧСС 78 в минуту, внутрисердечные, сосудистые шумы, шум трения перикарда не выслушиваются. АД на обеих руках 120/80 мм рт. ст. Органы брюшной полости: Живот округлой формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Венозный рисунок не определяется, перистальтических и антиперистальтический движений не выявляется. При поверхностной пальпации живот безболезненный, мышечная резистентность не определяется, расхождений по белой линии и грыжевых выпячиваний по белой линии и пупочному кольцу не выявляется, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, опухолевых образований под кожей живота не определяется. Печень выступает из-под правой реберной дуги на 1 см, край закруглен, поверхность ровная, консистенция мягкоэластичная, пальпация безболезненна. Селезенка, желчный пузырь не пальпируются. Нарушений стула нет. Органы мочевыделения: При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, отечности кожи не наблюдается. Выпячивание над лобком нет. Почки, в положении стоя (по Боткину) и лежа (по Образцову) не пальпируются. При пальпация надлобковой области патологических образований не обнаружено. Модифицированный симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Притупления перкуторного звука в надлобковой области не выявляется. Мочеиспускание не нарушено. Неврологический статус: *Общемозговые симптомы:* Сознание ясное, немного заторможен. Поведение адекватное. Ориентируется во времени и пространстве. Головные боли в височной области, головокружения, тошнота. *Менингеальные симптомы:* Поза свободная. Ригидности мышц затылка нет. Симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний) отрицательные. Напряжения брюшных мышц, гиперестезии, светобоязни нет. *Черепные нервы:* I пара — обонятельный нерв. Обоняние сохранено D=S. Гипер-, гипо-, ан-, дизосмия отсутствует. Обонятельных галлюцинаций не отмечается. II пара — зрительный нерв. Острота зрения не нарушена. Поля зрения определяются в полном объеме (концентрическое сужение полей зрения, скотома, гемианопсия: гомонимная, гетеронимная — битемпоральная, биназальная, квадрантная — отсутствуют). Цветоощущение сохранено. Ахроматопсии и дисхроматопсии нет. Глазное дно: Легкое нарушение венозного оттока. III, IV, VI пары — глазодвигательный, отводящий, блоковый,нервы. Глазные щели симметричные D=S. Птоза, экзофтальма, энофтальма нет. Глазные яблоки подвижны, движения в полном объеме, синхронные. Пареза взора не отмечается. Диплопия отсутствует. Зрачки среднего размера, S=D, диаметр зрачков 3 мм, округлой формы, реакция на свет прямая и содружественная, живая, симметричная. Реакции конвергенции и аккомодации не нарушены, одинаковые, живые, симметричные с обеих глаз. Отмечается горизонтальный нистагм, больше слева. Синдром Аргайла Робертсона, Бернара -Горнера, Гертвига — Мажанди отрицательные. V пара — тройничный нерв. Движения нижней челюсти не ограничены. Напряжения жевательных мышц нет, трофика не нарушена. Боли и парестезии в лице отсутствуют. Пальпация в точках выхода ветвей безболезненна. Чувствительность кожи лица сохранена. Надбровный, конъюнктивальный, корнеальный и нижнечелюстной рефлексы сохранены D=S. VII пара — лицевой нерв. Лицо в покое симметрично. Лобные и носогубные складки, глазные щели, положение углов рта симметричны. Симметричность при зажмуривании глаз и оскале. Лагофтальма нет. Вкус на передних 2/3 не изменен. Слезоотделительная функция не нарушена. Гиперакузии нет. Симптом ресниц, Белла отрицательны. VIII пара — преддверно — улитковый нерв. Отсутствуют жалобы на звон и шум в ушах. Острота слуха не снижена D=S, гипакузия, акузия отсутствуют. Иногда слуховые галлюцинации. Вестибулярная система: головокружение в покое отсутствует. Головокружение при переезде в транспорте на большие расстояния, тошнота. Рвоты нет. IX, Х пара — языкоглоточный и блуждающий нервы. Глотание не затруднено, поперхиваний нет. Артикуляция не изменена. Фонация голоса изменена — монотонность речи. Мягкое небо подвижно. Небные и глоточные рефлексы живые D=S. Саливация умеренно повышена. Вкус на задней 1/3 языка сохранен. Пареза голосовых связок, ди и т.д……………..
* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.

Источник

Скачать историю болезни [8,71 Кб] Информация о работе

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Кафедра психиатрии

История болезни

Куратор:

Преподаватель:

Москва 2008 г.

Паспортная часть:

Фамилия, Имя, Отчество больного:

Возраст:

Образование: неоконченное высшее

Род занятий: бизнесмен

Время поступления в клинику: 26 февраля 2003 года

Жалобы:больной предъявляет жалобы на:

· Периодически (2- 3 раза в месяц) внезапно возникающую потерю сознания с падением с последующим чувством разбитости и мышечной болью во всем теле в течение 2-3 дней

· Периодически возникающее (2- 3 раза в неделю) чаще на фоне стресса кратковременное (20- 30 сек) чувство раздвоения

· Снижение памяти

· Повышенную утомляемость

Соматический и неврологический статус:Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Телосложение гиперстеническое, кожные покровы смуглые, окраска видимых слизистых — нормальная, эластичность и влажности кожных покровов нормальная, кожные покровы чистые. Следов самоповреждений, внутривенных инъекций нет. На правом плече татуировка размером 8 х 5 см. Рост волос не нарушен. Тип оволосения мужской. Ногти не изменены. Развитие подкожножировой клетчатки чрезмерное, распределена равномерно. Отеков нет. Жалоб на соматическое здоровье не предъявляет. Глазные щели одинаковые справа и слева, объем движений глазных яблок полный при взгляде в стороны и вверх. Зрачки округлой формы одинакового размера (3 мм.) , прямая и содружественная реакция зрачков на свет не изменена . Реакция зрачков на аккомодацию и конвергенцию не изменена. Лицо симметрично, язык по средней линии. Параличей и парезов не обнаружено. Походка и координация движений не изменена.

Психический статус: Больной контактен, ориентирован в месте (говорит, что находится в психиатрической больнице им Корсакова), собственной личности (правильно называет свои данные). К беседе относится позитивно, говорит, что ему нравится общаться. Голос больного громкий, речь медленная тягучая, склонен к излишней детализации, часто повторяет, что хочет, чтобы дочки стали врачами, мимика без особенностей. Утверждает, что настроение у него снижено (“неприятно находиться в психиатрической больнице”). На вопросы отвечает правильно, без задержки, речь маломодулированная, экспрессивность отсутствует. При более подробном расспросе жалоб говорит, что приступы сопровождающиеся падением сам не помнит перед приступами нарушения самочувствия не происходит, со слов жены знает что “неожиданно падает, бледнеет затем синеет, тело выкручивает, через 20-30 сек. изо рта появляется пена, примерно через 1 минуту начинает приходить в сознание”, после припадка чувствует себя разбитым “во всем теле болят мышцы 2-3 дня”, такие припадки возникают 2- 3 раза в месяц без видимой причины. Два- три раза в неделю у больного возникает на 20 – 30 секунд чувство раздвоенности: “вижу собеседника с лица и с затылка как будто нахожусь впереди и позади него одновременно, если нахожусь один вижу себя со стороны и от этого начинаю смеяться”, такому припадку всегда предшествует “появление мурашек по всему телу и удар в сердце ”. Больной отмечает что стал раздражительным (“раздражает болезнь, несобранность и неаккуратность сотрудников на работе, привычка жены класть пульт от телевизора куда придется”), на работе быстро устает.

· Мнестических расстройствнет. Рассказывает при расспросе о своем детстве, юности, времени обучения в институте, кроме того помнит предыдущую госпитализацию, имена врачей, назначенные препараты и т.д.

· Нарушения интеллектанет, помнит всю таблицу умножения, правильно перечисляет месяцы в обратном порядке, правильно выполняет счет по Крепелину (вычитание из 100-7), пословицы и поговорки трактует правильно, без ошибок выполняет задания на сравнение предметов и задания типа ” 4-ый лишний”, называет сразу теорему Пифагора, закон Ома.

· Выявляется некоторая вязкость мышления: речь медленная тягучая, склонен к излишней детализации, часто повторяет, что хочет, чтобы дочки стали врачами.

· Эмоционально — волевая сфера– отмечается некоторая приземленность интересов (бытовой уют, собственное здоровье, образование дочерей), не высказывает заинтересованности к событиям происходящим в мире, книги не читает (читает только журнал “7 дней”), никаких увлечений нет ( в школе увлекался футболом), с друзьями почти перестал общаться (“ они звонят но в гости не зовут”).

· Больной осознает свою болезнь, очень переживает что заболел до того как дочки выросли. Надеется вылечиться и вернуться к прежнему темпу работы

Диагноз: Эпилепсия с большими судорожными припадками и особыми состояниями сознания (психосенсорные припадки). Судорожный синдром на фоне эпилептического изменения личности.

Обоснование диагноза:

1. судорожный синдром поставлен на основании пароксизмально возникающих судорожных припадков протекающих с потерей сознания и последующей амнезией

2. эпилептическое изменение личности поставлено на основании наличия у пациента вязкости мышления, раздражительности, приземленности интересов

План обследования:

1. электроэнцефалография

2. компьютерная томография мозга

3. магнитно-резонансная томография мозга

4. консультация невропатолога и окулиста

Лечение:

1. Финлипсин – противосудорожное средство универсального действия, смягчает личностные изменения

2. Глицин – центральный нейромедиатор тормозного действия , уменьшает раздражительность, улучшает сон и память

3. Энцефабол – ноотроп

4. Соблюдение диеты – пища богатая жирами но со сниженным содержанием белка, снижение содержания соли и жидкости, исключение алкоголя

5. Избегать работы в ночную смену, тяжелой физической нагрузки, чрезмерной инсоляции.

Скачать историю болезни [8,71 Кб] Информация о работе

Источник

Æàëîáû ïàöèåíòà ïðè ïîñòóïëåíèè íà ÷àñòûå ãîëîâíûå áîëè, ãîëîâîêðóæåíèå, ïîòåðþ àïïåòèòà è ñóäîðîãè. Îáúåêòèâíîå îáñëåäîâàíèå áîëüíîãî. Ïðèïàäêè ìèîêëîíè÷åñêîãî è òîíè÷åñêîãî õàðàêòåðà. Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà ñèìïòîìàòè÷åñêîé ýïèëåïñèè.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Óíèâåðñèòåò

Êàôåäðà ïåäèàòðèè öèêë äåòñêîé íåâðîëîãèè

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ ýïèëåïñèÿ

Ïðåïîäàâàòåëü:

Êóðàòîð: ñòóäåíò IV êóðñà ãðóïïû ÏÄ-3-05

Ãîðîä âàø 2010

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: âðåìÿ 9.45

Äàòà âûïèñêè: âðåìÿ 12.00

Îòäåëåíèå Íåâðîëîãèè ïàëàòà¹5

Àëëåðãè÷åñêèé ñòàòóñ: Ïîïóëÿöèÿ «À»

Ô.È. Î:

×èñëî, ìåñÿö, ãîä ðîæäåíèÿ: 12.04.1991 âîçðàñò ëåò

Ãðàæäàíñòâî:

Êàòåãîðèÿ ïàöèåíòà: øêîëüíèê

Ìåñòî æèòåëüñòâà:

ïåð. Ñóëþêòèíñêèé 104

Íàïðàâëåíèå: ÌÖ ÊÃÌÀ

Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèå: Ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ ýïèëåïñèÿ.

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ ýïèëåïñèÿ.

Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè.

Íà ÷àñòûå ãîëîâíûå áîëè.

Ãîëîâîêðóæåíèå.

Ñíèæåíèå àïïåòèòà

Ó÷àñòèëèñü ñóäîðîãè.

Èñòîðèÿ ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ (ANAMNESIS MORBI)

Â 1994 ãîäó óïàë — óäàðèëñÿ ãîëîâîé, ñîçíàíèå íå òåðÿë.

Ïîñëå 2-3 äíåé ó ðåáåíêà ïîÿâèëèñü ñóäîðîãè íà ñìåíó òåìïåðàòóðû.

Õàðàêòåð ñóäîðîã:

Äëèòåëüíîñòü íå áîëåå 5 ìèíóò. Ïîäåðãèâàíèå êîíå÷íîñòåé, êðàñíàÿ ïåíà èçî ðòà, ïîñëå îêîí÷àíèÿ ñóäîðîã íåäåðæàíèå ìî÷è, ïîòîì êðåïêèé ñîí.

Â 1995 ãîäó áûëè ìíîãîêðàòíûå ñóäîðîãè.

1997 ñóäîðîãè òîíè÷åñêîãî õàðàêòåðà, ñ ïîòåðåé ñîçíàíèÿ, áåç ñâÿçè ñ òåìïåðàòóðîé.

2000 ãîäó íà÷àë ïèòü Êàðáàìàçåïèí

2007 ñóäîðîãè èç-çà ñàìîâîëüíîé îòìåíû Êàðáàìàçåïèíà.

Îáîñòðåíèå çàáîëåâàíèÿ ÷àùå âåñíîé.

Â òå÷åíèå äâóõ ëåò óñèëèëèñü ãîëîâíûå áîëè, â 2009 ãîäó ó÷àñòèëèñü ñóäîðîãè.

Áûë íàïðàâëåí â ÃÄÊÁ¹3

Èñòîðèÿ æèçíè (ANAMNESIS VITAE)

Ðåáåíîê ïî ñ÷åòó âòîðîé, âñåãî â ñåìüå 5 äåòåé.

1) Êðàòêèå áèîãðàôè÷åñêèå äàííûå:

Ðîäèëñÿ 1991 ãîäó 9àïðåëÿ â Äæàëàë-Àáàäå.

Îáðàçîâàíèå — ó÷èòüñÿ â øêîëå, ïðèëåæíûé ó÷åíèê, íî áûâàþò è òðîéêè. .

2) Áûòîâîé àíàìíåç:

Æèëèùíî-êîììóíàëüíûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå

5) Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ è òðàâìû:

×ÌÒ â 1994, ÷åðåç 2-3 äíåé ïîñëå ×ÌÒ ÎÐÂÈ.

6) Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç:

Ïîïóëÿöèÿ «À»

7) Íàñëåäñòâåííîñòü:

Íå îòÿãîùåíà.

Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå áîëüíîãî (STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)

Îáùåå ñîñòîÿíèå.

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî: óäîâëåòâîðèòåëüíîå.

Ñîçíàíèå: ÿñíîå.

Ïîëîæåíèå áîëüíîãî: àêòèâíîå

Òåëîñëîæåíèå: ãèïîñòåíè÷åñêîå,

Òåìïåðàòóðà òåëà: 36.5.

Âåñ, ðîñò: 53êã, 171ñì.

Êîæíûå ïîêðîâû: áëåäíî ðîçîâîé îêðàñêè, âëàæíîñòü êîæè óìåðåííàÿ. Òóðãîð ñîõðàíåí, êîæà íà òûëüíîé ïîâåðõíîñòè êèñòè, íà ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè ãðóäíîé êëåòêè íàä ðåáðàìè. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà: ðàçâèòà óìåðåííî.

Òèï îâîëîñåíèÿ: ïî ìóæñêîìó òèïó.

Íîãòè çäîðîâûå.

Ìûøå÷íîé àòðîôèè íåò. Òîíóñ õîðîøèé.

Ñóñòàâû âíåøíå íå èçìåíåíû, äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå

Ëèìôîóçëû — ïàëüïèðóþòñÿ íèæíå÷åëþñòíûå âåëè÷èíîé ñ ãîðîøèíó, áåçáîëåçíåííû

Ñèñòåìà äûõàíèÿ

Îñìîòð:

Äûõàíèå ÷åðåç íîñ: çàòðóäíåíî.

Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè: ãèïîñòåíè÷åñêàÿ.

Ãðóäíàÿ êëåòêà: öèëèíäðè÷åñêàÿ.

Øèðèíà ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ óìåðåííàÿ.

Òèï äûõàíèÿ áðþøíîé

Ñèììåòðè÷íîñòü äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé.

×èñëî äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó: 18

Ðèòì ïðàâèëüíûé

Ïàëüïàöèÿ:

Áåçáîëåçíåííàÿ.

Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà.

Ãîëîñîâîå äðîæàíèå ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî ñ îáåèõ ñòîðîí

Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ: áåç îñîáåííîñòåé.

Ãðàíèöû ëåãêèõ.

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ëèíèÿ	Ïðàâîå ëåãêîå	Ëåâîå ëåãêîå
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà
1	Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñïåðåäè	3-4 ñì âûøå êëþ÷èöû	3-4 ñì âûøå êëþ÷èöû
2	Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ñçàäè	7 øåéíûé ïîçâîíîê	7 øåéíûé ïîçâîíîê
Íèæíÿÿ ãðàíèöà
1	Ïî îêîëîãðóäèííîé ëèíèè	Âåðõíèé êðàé 6 ðåáðà	Íå îïðåäåëÿåòñÿ
2	Ïî ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè	6 ðåáðî	Íå îïðåäåëÿåòñÿ
3	Ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè	7 ðåáðî	7 ðåáðî
4	Ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè	8 ðåáðî	8 ðåáðî
5	Ïî çàäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè	9 ðåáðî	9 ðåáðî
6	Ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèè	10 ðåáðî	10 ðåáðî
7	Ïî îêîëîïîçâîíî÷íîé ëèíèè	Îñòèñòûé îòðîñòîê 11 ãðóä. ïîçâîíêà	Îñòèñòûé îòðîñòîê 11 ãðóä. ïîçâîíêà

Äûõàòåëüíàÿ ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ:

Ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè: 6-8ñì ñïðàâà è ñëåâà

Ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèé: ñïðàâà 4-6ñì ñëåâà íå îïðåäåëÿåòñÿ

Ïî ëîïàòî÷íîé ëèíèé: 4-6ñì. ñïðàâà è ñëåâà.

Àóñêóëüòàöèÿ: æåñòêîå äûõàíèå, øóì òðåíèÿ ïëåâðû íå îïðåäåëÿåòñÿ.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà

Îñìîòð: âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ àðòåðèé è âåí â îáëàñòè øåè íå ïðîñëåæèâàåòñÿ, âèäèìûå

âûïÿ÷èâàíèÿ è ïóëüñàöèÿ â îáëàñòè ñåðäöà òàê æå íå îáíàðóæåíû.

Ïàëüïàöèÿ:

âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå íà 1,5-2 ñì ìåäèàëüíåå ëåâîé

ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè (íîðìàëüíîé ñèëû, îãðàíè÷åííûé).

Àóñêóëüòàöèÿ:

Òîíû:

ðèòìè÷íûå

÷èñëî ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé — 100 óä/ â ìèí

ïåðâûé òîí íîðìàëüíîé çâó÷íîñòè

âòîðîé òîí íîðìàëüíîé çâó÷íîñòè

äîïîëíèòåëüíûå òîíû íå ïðîñëóøèâàþòñÿ

øóì òðåíèÿ ïåðèêàðäà íå ïðîñëóøèâàåòñÿ

Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ: ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷íûé, òâåðäûé, ïîëíûé.

Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà ïëå÷åâûõ àðòåðèÿõ: 120/80 ìì. ðò. ñò.

Ïèùåâàðèòåëüíàÿ ñèñòåìà.

Ïîëîñòü ðòà:

ßçûê ñ áåëûì íàëåòîì, óìåðåííî âëàæíûé.

Ñîñòîÿíèå çóáîâ: çóáû ñàíèðîâàíû.

Çåâ ÷èñòûé, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû.

Æèâîò:

Îáû÷íîé ôîðìû

Ñèììåòðè÷åí.

Ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ

Ïóïîê áåç âèäèìûõ ïîâðåæäåíèé.

Ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.

Ïåðêóññèÿ:

òèìïàíè÷åñêèé çâóê íà âñåì ïðîòÿæåíèè.

ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íåò.

Ïàëüïàöèÿ:

Ïîâåðõíîñòíàÿ: æèâîò áåçáîëåçíåííûé.

Ñèìïòîì ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíûé (ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà)

Ãëóáîêàÿ:

Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà: áåçáîëåçíåííàÿ, íå ïëîòíîé êîíñèñòåíöèé ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, óð÷àùàÿ, ïåðèñòàëüòèêà íå îïðåäåëÿåòñÿ, äîïîëíèòåëüíûå îáðàçîâàíèÿ íå îáíàðóæåíû.

Ñëåïàÿ êèøêà: áåçáîëåçíåííà, óïðóãàÿ, óð÷àùàÿ, äîïîëíèòåëüíûå îáðàçîâàíèÿ íå îïðåäåëÿþòñÿ.

Ïîïåðå÷íàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà: áåçáîëåçíåííà, íå óð÷àùàÿ, äîïîëíèòåëüíûå îáðàçîâàíèÿ íå îïðåäåëÿþòñÿ.

×åðâåîáðàçíûé îòðîñòîê: íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ïîäâçäîøíàÿ êèøêà: áåçáîëåçíåííàÿ, óð÷àùàÿ.

Àóñêóëüòàöèÿ:

âûñëóøèâàþòñÿ ñëàáûå êèøå÷íûå øóìû, ñâÿçàííûå ñ ïåðèñòàëüòèêîé êèøå÷íèêà. Øóì òðåíèÿ êèøå÷íèêà íå ïðîñëóøèâàåòñÿ.

Ïå÷åíü è æåë÷íûé ïóçûðü.

Ïîêîëà÷èâàíèå ïî ïðàâîé ðåáåðíîé äóãå: ñèìïòîì Ãðåêîâà — Îðòíåðà íå ïîäòâåðæäåí.

Ïàëüïàöèÿ:

Ïå÷åíü: íèæíÿÿ ãðàíèöà ïðîùóïûâàåòñÿ ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Êðàé ïå÷åíè îñòðûé, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, Ðàçìåðû ïå÷åíè íå óâåëè÷åíû.

Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó.

ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè — 9-11 ñì.

ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè — 7-9 ñì.

ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå — 6-8ñì.

Æåë÷íûé ïóçûðü: íå ïàëüïèðóåòñÿ, áåçáîëåçíåííûé, íå âûñòóïàåò çà ãðàíèöû ïå÷åíè, áåçáîëåçíåííûé.

Àóñêóëüòàöèÿ: øóì òðåíèÿ áðþøèíû íå ïðîñëóøèâàåòñÿ.

Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà.

Ïðè ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè, óâåëè÷åíèÿ èëè óïëîòíåíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû íå îáíàðóæèâàþòñÿ.

Ñåëåçåíêà: íå ïðîùóïûâàåòñÿ.

Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà

Êîëè÷åñòâî ìî÷è çà ñóòêè â ñðåäíåì ? 1-1.5 ë. Æàëîá íà áîëåçíåííîå ìî÷åèñïóñêàíèå íåò. Ïðè íàíåñåíèè êîðîòêèõ óäàðîâ áîêîâîé ïîâåðõíîñòüþ êèñòè ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè íèæå XII ðåáðà áîëü íå âîçíèêàåò — îòðèöàòåëüíûé Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî.

Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ.

Ìî÷åâîé ïóçûðü áåç îñîáåííîñòåé.

Ñèñòåìà ïîëîâûõ îðãàíîâ: Æàëîá íà áîëè íåò. Ìóæñêîé òèï îâîëîñåíèÿ.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà:

Ðàçìåðû ÿçûêà, íîñà, ÷åëþñòåé, óøíûõ ðàêîâèí, êèñòåé ðóê è ñòîï ñîîòâåòñòâóþò ðàçâèòèþ. Ñòèãì äèñýìáðèîãåíåçà íå âûÿâëåíî.

Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, íå óâåëè÷åíà, áåçáîëåçíåííà.

Íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ:

Ñîçíàíèå ÿñíîå, íîðìàëüíî îðèåíòèðîâàíî â ïðîñòðàíñòâå, âðåìåíè è ñèòóàöèè.

Ìåíèíãåàëüíûõ ñèìïòîìîâ íå îáíàðóæåíî

Ñòèãì äèñýìáðèîãåíåçà íå âûÿâëåíî.

×åðåïíî-ìîçãîâûå íåðâû

I ïàðà. Îáîíÿíèå: ñîõðàíåíî, çàïàõè ðàçëè÷àåò õîðîøî.

II. Ïîëÿ çðåíèÿ ñîõðàíåíû, ñíèæåíèå îñòðîòû çðåíèÿ íå çàìå÷åíî, VD=VS, öâåòà ðàçëè÷àåò

III, IV, VI Ãëàçíûå ùåëè ñëåâà è ñïðàâà ðàâíîìåðíûå. Çðà÷êè D=S îêðóãëîé ôîðìû, áèíîêóëÿðíîå çðåíèå, äâèæåíèÿ ãëàçíûõ ÿáëîê ñîäðóæåñòâåííû, ðåàêöèÿ íà ñâåò ñîõðàíåíà.

V. Òðèãèìèíàëüíûå òî÷êè áåçáîëåçíåííû. ×óâñòâèòåëüíîñòü â çîíå èííåðâàöèè Vïàðû íå íàðóøåíà. Æåâàòåëüíûå ìûøöû ñ îáåèõ ñòîðîí íàïðÿãàþòñÿ ðàâíîìåðíî.

Ðåôëåêñû ñîõðàíåíû: Íàäáðîâíûé, ðîãîâè÷íûé (êîðíåàëüíûé), êîíúþíêòèâèàëüíûé (äóãà ðåôëåêñà ïðîõîäèò ÷åðåç V è VII íåðâû).

VII. Ëèöî ñèììåòðè÷íî, äâèæåíèÿ ìèìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðû ñèììåòðè÷íû

VIII. Ñëóõ ñîõðàíåí, çâóêè ðàçëè÷àåò õîðîøî.

IX, X. Ñèíõðîííû àêòû ãëîòàíèÿ, äûõàíèÿ, íåò ñâèñàíèÿ ìÿãêîãî íåáà, ñèììåòðè÷íî ðàñïîëîæåí ÿçû÷îê, íåáíûå, ãëîòî÷íîãî ðåôëåêñû ñîõðàíåíû, âêóñ ïèùè íà çàäíåé òðåòè ÿçûêà îùóùàåò

XI. Ãîëîâó ïîâîðà÷èâàåò íîðìàëüíî, êàê â ïðàâóþ, òàê è â ëåâóþ ñòîðîíû

XII. ßçûê íåìíîãî îòêëîíåí âïðàâî.

Êîãäà óñòàåò, èëè íåðâíè÷àåò, ïîÿâëÿåòñÿ äåôåêò ðå÷è — äèçàðòðèÿ.

Êîîðäèíàöèîííûå ïðîáû âûïîëíÿåò õîðîøî

Äâèãàòåëüíàÿ ñôåðà

Îãðàíè÷åíèå äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòè íåò. Äâèæåíèÿ ñèììåòðè÷íû. Ìûøå÷íûé òîíóñ õîðîøèé.

Ðåôëåêñû ñ ðóê: Ðåôëåêñ ñ ñóõîæèëèÿ äâóãëàâîé ìûøöû ïëå÷à, ñ ñóõîæèëèÿ òðåõãëàâîé ìûøöû ïëå÷à, Ëó÷åâîé ðåôëåêñ

Ðåôëåêñû ñ íîã: ñ ñóõîæèëèÿ ÷åòûðåõãëàâîé ìûøöû (êîëåííûé), Ïÿòî÷íûé (àõèëëîâ), âûçûâàþòñÿ õîðîøî.

Ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåôëåêñîâ íå âûÿâëåíî.

×óâñòâèòåëüíîñòü

ïîâåðõíîñòíàÿ (ýêñòåðîöåïòèâíàÿ) — áîëåâàÿ, òåìïåðàòóðíàÿ è òàêòèëüíàÿ;

ãëóáîêàÿ (ïðîïðèîöåïòèâíàÿ) — ìûøå÷íî-ñóñòàâíàÿ, âèáðàöèîííàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü, ÷óâñòâî äàâëåíèÿ, ìàññû òåëà, îïðåäåëåíèå íàïðàâëåíèÿ äâèæåíèÿ êîæíîé ñêëàäêè (êèíåñòåçèÿ); Ñîõðàíåíà.

Âåãåòàòèâíûõ íàðóøåíèé íå âûÿâëåíî.

Ïàìÿòü, âíèìàíèå, ñîí, ñîõðàíåíû.

Íàñòðîåíèå — ïåðåìåí÷èâîå, õîðîøåå ñìåíÿåòñÿ òîñêëèâûì.

Èíòåëëåêò ñîõðàíåí.

Ïîâåäåíèå àäåêâàòíîå.

Óðàâíîâåøåí, ñêðîìåí, òðåâîæíîå îòíîøåíèå ê ÷óæèì ëþäÿì.

Îáîñíîâàíèå ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà

Æàëîáû íà ÷àñòûå ãîëîâíûå áîëè, ãîëîâîêðóæåíèå.

Èñõîäÿ èç àíàìíåçà — ×ÌÒ â 1994 ãîäó.

òèï ïðèïàäêîâ — Ãåíåðàëèçîâàííûå ïðèïàäêè. Ìèîêëîíè÷åñêîãî è òîíè÷åñêîãî õàðàêòåðà.

÷àñòîòà ïðèïàäêîâ — ìíîãîêðàòíûå

Åñòü èçìåíåíèÿ â ýìîöèîíàëüíî âîëåâîé ñôåðå. Íàñòðîåíèå — ïåðåìåí÷èâîå, õîðîøåå ñìåíÿåòñÿ òîñêëèâûì. Íà âîïðîñû îòâå÷àåò ñî ñòåñíåíèåì. Èíòðîâåðò. Àêêóðàòåí, âåæëèâ, ïóíêòóàëåí.

Íà îñíîâàíèè æàëîá, àíàìíåçà áîëåçíè è ëîêàëüíûõ äàííûõ ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:

Ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ ýïèëåïñèÿ. Ýïèëåïòè÷åñêèé ñèíäðîì.

Òîïè÷åñêèé äèàãíîç: îõâàò âñåãî ìîçãà.

Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ

Îáùèé àíàëèç êðîâè

Îáùèé àíàëèç ìî÷è

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè

Àíàëèç íà ÿéöà ãëèñò.

ÝÝÃ

ÝÊÃ

Îñìîòð ËÎÐ âðà÷à

Îêóëèñòà

Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ:

Îáùèé àíàëèç êðîâè:

Hb = 142ã/ë

Ýðèòðîöèòû = 4,5*1012/ë

Öâåòíîé ïîêàçàòåëü=0,9

Ëåéêîöèòû = 9,0*109/ë

Íåéòðîôèëû

Ïàëî÷êîÿäåðíûõ=2%

Ñåãìåíòîÿäåðíûå=71%

Ýîçèíîôèëû=1%

Ìîíîöèòû=2%

Ëèìôîöèòû=24%

ÑÎÝ = 6ìì/÷

Àíàëèç êàëà íà ÿéöà ãëèñò — îòðèöàòåëåí

Îáùèé àíàëèç ìî÷è:

Öâ ñîëîìåíî-æåëòûé

Ðåàêöèÿ êèñëàÿ

Ýïèòåëèé ýäèíè÷íûé.

Ëåéêîöèòû åäèíè÷íûå

Áåëîê îòðèöàòåëåí

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè

ÀËÒ — 19,92 Åä/ë (íîðìà 4,0 — 36,0)

ÀÑÒ — 24,30 Åä/ë (íîðìà 4,0 — 38,0)

Îáùèé áèëèðóáèí 9,03 ìêìîëü/ë

(íîðìà 0 — 17,1)

Ïðÿìîé áèëèðóáèí 0,0 (íîðìà 0 — 5,1)

Òèìîëîâàÿ ïðîáà 2,25 ÅÄ (íîðìà 0 — 5)

Îáùèé áåëîê 78,0 ã/ë (íîðìà 64 — 82)

Ñà êðîâè 1,81 ììîëü/ë (íîðìà 2,0 — 3,25)

Ìg êðîâè 0,78ììîëü/ë (íîðìà 0,8 — 1,0)

Ýõîýíöåôàëîãðàôèÿ

Md 7,8 III æåëóäî÷åê ðàñøèðåí äî 6,0ñì

Ms 7,8 Ñìåùåíèå ñðåäèííûõ ñòðóêòóð ìîçãà íå âûÿâëåíî.

Dbt 7,8 Äåçîðãàíèçàöèÿ è äåçðèòì êîðêîâûõ ðèòìîâ àëüôà è òåòà.

Áåç âûðàæåííûõ ïðèçíàêîâ ýïè àêòèâíîñòè.

ÝÝÃ

Íà ìîìåíò îáñëåäîâàíèÿ ñ ïðèçíàêàìè íåãðóáîé äèôôóçíîé äåçîðãàíèçàöèè â âèäå íåóñòîé÷èâîñòè îñíîâíîãî êîðêîâîãî ðèòìà áåç ïàòîëîãè÷åñêîé è ýïèëåïòèôîðìíîé àêòèâíîñòè.

ÝÊÃ

Ðèòì ñèíóñîâûé ×ÑÑ 100 äî 116 óä â ìèíóòó, òàõèêàðäèÿ

Íîðìàëüíîå ïîëîæåíèå ýëåêòðè÷åñêîé îñè ñåðäöà çóáöû Ð äâóõôàçíûé â V, V2 îòâåäåíèå

Çóáöû Ð âûñîêèå âî II avf îòâåäåíèå.

Ðåêîìåíäîâàíî ÝÕÎ ÊÃ

ÝÕÎ ÊÃ

ÍÖÊèÒ Ìèððàõèìîâà ïð ÌÇ. ÊÐ

Àîðòà íå èçìåíåíà 2,94ñì

Ìèòðàëüíûé êëàïàí: â èçãîíÿþùåé ôàçå

Òðèêóñïåäàëüíûé: â èçãîíÿþùåé ôàçå

Ëåãî÷íàÿ àîðòà íå ðàñøèðåíà.

Ñðåäíåå ËÀÄ 18

ËÏ 2,94ñì (N 2,0 — 4,0) ËÆ, ÊÄÐ 4,68

ÊÑÐ 2,94 ÔÂ 66%

Òîëùèíà ÌÆÏ 0,9 ÇÑËÆ 0,9

ÏÆ 1,4 ÏÑÏÆ 0,8

Ïåðèêàðä áåç îñîáåííîñòåé.

ËÎÐ

Ñëèçèñòàÿ íîñà ãèïåðåìèðîâàíà, ñî ñëèçèñòûì îòäåëÿåìûì.

Çàòðóäíåííî íîñîâîå äûõàíèå ñëåâà.

Ñëóõîâûå ïðîõîäû øèðîêèå áàðàáàííûå ïåðåïîíêè ñåðûå.

Íà R-ïàçóõ íîñà áåç îñîáåííîñòåé

Ðåêîìåíäîâàíî:

Íàçèâèí 0,03% ïî 2êàïëè 3 ðàçà â íîñ

Êàïëè Ïðåîáðàæåíñêîãî ïî 2 êàïëè 3 ðàçà â íîñ

Êóô¹5

Îêóëèñò

Ãëàçíîå äíî: áëåäíî ðîçîâîå, ãðàíèöû ÷åòêèå. Ñîñóäèñòûé ïó÷îê â öåíòðå. Âåíû óçêèå ïîëíîêðîâíûå

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç

Ñèíêîïå — ýòî ïîòåðÿ ñîçíàíèÿ âñëåäñòâèå öåðåáðàëüíîé ãèïîïåðôóçèè ñî ñïîíòàííûì âîññòàíîâëåíèåì; ìîæåò âîçíèêàòü âñëåäñòâèå îðòîñòàòè÷åñêîãî êîëëàïñà, íàðóøåíèé ñåðäå÷íîãî ðèòìà, ïðè ýìîöèîíàëüíîì ñòðåññå è ðÿäå äðóãèõ ñîñòîÿíèé.

âñåãäà ïðèñóòñòâóåò òðèããåðíûé ôàêòîð

(íàõîæäåíèå â äóøíîì ïîìåùåíèè, ïåðååäàíèå, íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ)

Ó äàííîãî ïàöèåíòà ñâÿçü åñòü òîëüêî ñ îòìåíîé ïðîòèâîñóäîðîæíûõ ïðåïàðàòîâ, è ðàçâèòèå ÎÐÂÈ â ïåðâûå äíè ïîñëå ×ÌÒ.

ïåðåä âûêëþ÷åíèåì ñîçíàíèÿ — ñëàáîñòü, ãîëîâîêðóæåíèå, íàðóøåíèÿ çðåíèÿ (äåâèàöèÿ ãëàçíûõ ÿáëîê è äèñêîîðäèíèðîâàííûå èõ äâèæåíèÿ) è ñëóõà, îíåìåíèå êîíå÷íîñòåé

Ó äàííîãî ïàöèåíòà àóðà âåãåòàòèâíàÿ íà ãîëîâíûå áîëè.

ñèíêîïå ðàçâèâàåòñÿ ïîñòåïåííî è äëèòñÿ îò 1 äî 30 ñåêóíä

Ïðè ýïèëåïñèè ðàçâèòèå áûñòðîå.

âîññòàíîâëåíèå ñîçíàíèÿ íàñòóïàåò áûñòðî, áåç ñïóòàííîñòè ñîçíàíèÿ è ñíà

Â íàøåì ñëó÷àå, ñîçíàíèå ñïóòàíî è õàðàêòåðåí êðåïêèé ñîí.

äëÿ ñèíêîïå íå õàðàêòåðíû ñóäîðîãè, ïðèêóñ ÿçûêà, íåäåðæàíèå ìî÷è,

Ó äàííîãî æå áîëüíîãî ñóäîðîãè ñ ïðèêóñàìè ÿçûêà, è íåäåðæàíèåì ìî÷è, âñëåäñòâèå îáùåãî ðàññëàáëåíèÿ.

Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà

Æàëîáû íà ÷àñòûå ãîëîâíûå áîëè, ãîëîâîêðóæåíèå.

Èñõîäÿ èç àíàìíåçà — ×ÌÒ â 1994 ãîäó.

òèï ïðèïàäêîâ — Ãåíåðàëèçîâàííûå ïðèïàäêè. Ìèîêëîíè÷åñêîãî è òîíè÷åñêîãî õàðàêòåðà.

Åñòü èçìåíåíèÿ â ýìîöèîíàëüíî âîëåâîé ñôåðå. Íàñòðîåíèå — ïåðåìåí÷èâîå, õîðîøåå ñìåíÿåòñÿ òîñêëèâûì. Íà âîïðîñû îòâå÷àåò ñî ñòåñíåíèåì. Èíòðîâåðò. Àêêóðàòåí, âåæëèâ, ïóíêòóàëåí.

Íà îñíîâàíèè æàëîá, àíàìíåçà áîëåçíè è ëîêàëüíûõ äàííûõ,

Âûñòàâëÿåòñÿ êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:

Ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ ýïèëåïñèÿ. Ýïèëåïòè÷åñêèé ñèíäðîì.

Íàçíà÷åíî:

Rp: Falilepcin Î,1

D. T. D ¹100 in tab

S. ñ 0,05 ã (50 ìã) â äåíü, ïîñòåïåííî ïîâûøàÿ äîçó äî

0,3 — 0,45 ã â äåíü (â 3 ïðèåìà).

#

Rp: Pyracetami Î,4

D. T. D ¹60 in caps

S. ïî 1 êàïñóëå 3 ðàçà â äåíü

#

Rp: Sol Thiamini bromidi 3% — 1ml

D. T. D ¹10 in amp

S. ïî 1 ìë 1 ðàç âì ÷åðåç äåíü.

#

Äíåâíèê

1äåíü

×ÑÑ — 100, ÀÄ — 120/80 ìì. ðò. ñò. t 36,4°

Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå.

Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò.

Ãåìîäèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ. Äèóðåç â íîðìå.

Çðà÷êè D=S, êîîðäèíàöèîííûå ïðîáû âûïîëíÿåò õîðîøî,

Â ïîçå Ðîìáåðãà óñòîé÷èâ.

Ëå÷åíèå ïîëó÷àåò.

3äåíü

×ÑÑ — 105, ÀÄ — 120/80 ìì. ðò. ñò. t 36,5°

Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. Ãåìîäèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ. Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå.

Çðà÷êè D=S, êîîðäèíàöèîííûå ïðîáû âûïîëíÿåò õîðîøî,

Â ïîçå Ðîìáåðãà óñòîé÷èâ.

Ëå÷åíèå ïîëó÷àåò.

7äåíü

×ÑÑ — 100, ÀÄ — 120/80 ìì. ðò. ñò. t 36,6°

Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. Ãåìîäèíàìèêà ñòàáèëüíàÿ. Äèóðåç â íîðìå. Çðà÷êè D=S, êîîðäèíàöèîííûå ïðîáû âûïîëíÿåò õîðîøî,

Ëå÷åíèå ïîëó÷àåò.

Âûïèñàí äîìîé ñ óëó÷øåíèåì.

Âûïèñíîé ýïèêðèç

Ô, È, Î ïàöèåíòà

1991.04.12 ãîäà ðîæäåíèÿ íàõîäèëñÿ íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â îòäåëåíèè íåâðîëîãèè ñ ïî . ñ êëèíè÷åñêèì äèàãíîçîì:

Ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ ýïèëåïñèÿ. Ýïèëåïòè÷åñêèé ñèíäðîì

Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèå:

Íà ÷àñòûå ãîëîâíûå áîëè.

Ãîëîâîêðóæåíèå.

Ñíèæåíèå àïïåòèòà

Ó÷àñòèëèñü ñóäîðîãè

Èç àíàìíåçà

Â 1994 ãîäó óïàë — óäàðèëñÿ ãîëîâîé, ñîçíàíèå íå òåðÿë.

Ïîñëå 2-3 äíåé ó ðåáåíêà ïîÿâèëèñü ñóäîðîãè íà ñìåíó òåìïåðàòóðû.

Õàðàêòåð ñóäîðîã:

Äëèòåëüíîñòü íå áîëåå 5 ìèíóò. Ïîäåðãèâàíèå êîíå÷íîñòåé, êðàñíàÿ ïåíà èçî ðòà, ïîñëå îêîí÷àíèÿ ñóäîðîã íåäåðæàíèå ìî÷è, ïîòîì êðåïêèé ñîí.

Â 1995 ãîäó áûëè ìíîãîêðàòíûå ñóäîðîãè.

1997 ñóäîðîãè òîíè÷åñêîãî õàðàêòåðà, ñ ïîòåðåé ñîçíàíèÿ, áåç ñâÿçè ñ òåìïåðàòóðîé

2000 ãîäó íà÷àë ïèòü Êàðáàìàçåïèí

2007 ñóäîðîãè èç-çà ñàìîâîëüíîé îòìåíû Êàðáàìàçåïèíà.

Îáîñòðåíèå çàáîëåâàíèÿ ÷àùå âåñíîé.

Â òå÷åíèå äâóõ ëåò óñèëèëèñü ãîëîâíûå áîëè, â 2009 ãîäó ó÷àñòèëèñü ñóäîðîãè.

Áûë íàïðàâëåí â ÃÄÊÁ¹3

Ïîëó÷àë êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå:

Falilepcin

Ïèðàöåòàì

Âèò Â1,Áîëüíîé â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè âûïèñûâàåòñÿ äîìîé.

Ïîä íàáëþäåíèå ó íåâðîïàòîëîãà, ïî ìåñòó æèòåëüñòâà.

Ðåêîìåíäàöèè:

Ïðîôèëàêòèêà.

Ðåêîìåíäóåòñÿ èçáåãàòü ïðèåìà àëêîãîëÿ, êóðåíèÿ, êðåïêîãî êîôå è ÷àÿ, ïåðååäàíèÿ, ïåðåîõëàæäåíèÿ è ïåðåãðåâàíèÿ, ïðåáûâàíèÿ íà áîëüøîé âûñîòå, à òàêæå äðóãèõ íåáëàãîïðèÿ
Читайте также: Синдром поражения вещества головного мозга

История болезни по неврологии судорожный синдром

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

СРОК КУРАЦИИ:4.06.08-6.06.08

Паспортные данные

Жалобы:

Anamnesis morbi:

Anamnesis vitae:

Status praesens communis

Опорно-двигательный аппарат:

Органы дыхания:

Органы кровообращения:

Органы брюшной полости:

Органы мочевыделения:

Общемозговые симптомы:

Менингеальные симптомы:

Черепные нервы:

Èñòîðèÿ ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèÿ (ANAMNESIS MORBI)

Â 1994 ãîäó óïàë — óäàðèëñÿ ãîëîâîé, ñîçíàíèå íå òåðÿë.

Ïîñëå 2-3 äíåé ó ðåáåíêà ïîÿâèëèñü ñóäîðîãè íà ñìåíó òåìïåðàòóðû.

Õàðàêòåð ñóäîðîã:

Äëèòåëüíîñòü íå áîëåå 5 ìèíóò. Ïîäåðãèâàíèå êîíå÷íîñòåé, êðàñíàÿ ïåíà èçî ðòà, ïîñëå îêîí÷àíèÿ ñóäîðîã íåäåðæàíèå ìî÷è, ïîòîì êðåïêèé ñîí.

Â 1995 ãîäó áûëè ìíîãîêðàòíûå ñóäîðîãè.

1997 ñóäîðîãè òîíè÷åñêîãî õàðàêòåðà, ñ ïîòåðåé ñîçíàíèÿ, áåç ñâÿçè ñ òåìïåðàòóðîé.

2000 ãîäó íà÷àë ïèòü Êàðáàìàçåïèí

2007 ñóäîðîãè èç-çà ñàìîâîëüíîé îòìåíû Êàðáàìàçåïèíà.

Îáîñòðåíèå çàáîëåâàíèÿ ÷àùå âåñíîé.

Â òå÷åíèå äâóõ ëåò óñèëèëèñü ãîëîâíûå áîëè, â 2009 ãîäó ó÷àñòèëèñü ñóäîðîãè.

Áûë íàïðàâëåí â ÃÄÊÁ¹3

Èñòîðèÿ æèçíè (ANAMNESIS VITAE)

Ðåáåíîê ïî ñ÷åòó âòîðîé, âñåãî â ñåìüå 5 äåòåé.

1) Êðàòêèå áèîãðàôè÷åñêèå äàííûå:

Ðîäèëñÿ 1991 ãîäó 9àïðåëÿ â Äæàëàë-Àáàäå.

Îáðàçîâàíèå — ó÷èòüñÿ â øêîëå, ïðèëåæíûé ó÷åíèê, íî áûâàþò è òðîéêè. .

2) Áûòîâîé àíàìíåç:

Æèëèùíî-êîììóíàëüíûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå

5) Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ è òðàâìû:

×ÌÒ â 1994, ÷åðåç 2-3 äíåé ïîñëå ×ÌÒ ÎÐÂÈ.

6) Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç:

Ïîïóëÿöèÿ «À»

7) Íàñëåäñòâåííîñòü:

Íå îòÿãîùåíà.

Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå áîëüíîãî (STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)

Îáùåå ñîñòîÿíèå.

Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî: óäîâëåòâîðèòåëüíîå.

Ñîçíàíèå: ÿñíîå.

Ïîëîæåíèå áîëüíîãî: àêòèâíîå

Òåëîñëîæåíèå: ãèïîñòåíè÷åñêîå,

Òåìïåðàòóðà òåëà: 36.5.

Âåñ, ðîñò: 53êã, 171ñì.

Òèï îâîëîñåíèÿ: ïî ìóæñêîìó òèïó.

Íîãòè çäîðîâûå.

Ìûøå÷íîé àòðîôèè íåò. Òîíóñ õîðîøèé.

Ñóñòàâû âíåøíå íå èçìåíåíû, äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå

Ëèìôîóçëû — ïàëüïèðóþòñÿ íèæíå÷åëþñòíûå âåëè÷èíîé ñ ãîðîøèíó, áåçáîëåçíåííû

Ñèñòåìà äûõàíèÿ

Îñìîòð:

Äûõàíèå ÷åðåç íîñ: çàòðóäíåíî.

Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè: ãèïîñòåíè÷åñêàÿ.

Ãðóäíàÿ êëåòêà: öèëèíäðè÷åñêàÿ.

Øèðèíà ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ óìåðåííàÿ.

Òèï äûõàíèÿ áðþøíîé

Ñèììåòðè÷íîñòü äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé.

×èñëî äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó: 18

Ðèòì ïðàâèëüíûé

Ïàëüïàöèÿ:

Áåçáîëåçíåííàÿ.

Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà.

Ãîëîñîâîå äðîæàíèå ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî ñ îáåèõ ñòîðîí

Ïåðêóññèÿ ëåãêèõ: áåç îñîáåííîñòåé.

Ãðàíèöû ëåãêèõ.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà

Îñìîòð: âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ àðòåðèé è âåí â îáëàñòè øåè íå ïðîñëåæèâàåòñÿ, âèäèìûå

âûïÿ÷èâàíèÿ è ïóëüñàöèÿ â îáëàñòè ñåðäöà òàê æå íå îáíàðóæåíû.

Ïàëüïàöèÿ:

âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â 5 ìåæðåáåðüå íà 1,5-2 ñì ìåäèàëüíåå ëåâîé

ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè (íîðìàëüíîé ñèëû, îãðàíè÷åííûé).

Àóñêóëüòàöèÿ:

Òîíû:

ðèòìè÷íûå

÷èñëî ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé — 100 óä/ â ìèí