История болезни парафренный синдром психический статус

Выписной эпикриз из истории болезни​

Больной Б., 51 год.
Инвалид 2 гр по психическому заболеванию, бессрочно.
Поступил: 13.09.05., выписан: 10.01.06.

Анамнез: наследственность отягощена по линии матери. Родился в СПб. Единственный ребенок в семье. В школе учился плохо. Окончил 8 классов. До 1987 года работал настройщиком музыкальных инструментов, грузчиком. С 1992 г является инвалидом 2 гр. Женат не был. Проживает с матерью в комнате коммунальной квартиры.

В возрасте 15 лет задерживался милицией за агрессивное поведение, тогда же впервые лечился в ПБ. С 1980 по 1995 гг проживал в Москве, где неоднократно стационировался в ПБ. С 1995 г наблюдается психиатрами СПб. В клинической картине – стойкие слуховые псевдогаллюцинации, психические автоматизмы, бредовые идеи персекуторного характера, выраженные расстройства мышления по шизофреническому типу. С годами сформировался выраженный апато-абулический дефект. Госпитализации в ПБ частые, длительные, ремиссии нестойкие, лекарственные, неполные. Галлюцинаторно-бредовая симптоматика своим содержанием относится к событиям 80 годов прошлого века, в переживаниях превалирует тема противостояния США-СССР, события последних лет своего отражения в бредовой системе не получили. Отмечается парафренизация симптоматики, постепенное разрушение стройности бредовой системы на фоне выраженных расстройств мышления, нарастания явлений нейрокогнитивного дефицита. Полной редукции переживаний не происходит, выписывается обычно по настоянию матери, которая имеет особые взгляды на лечение больного, отдавая предпочтение нетрадиционным средствам, тем самым не обеспечивая для больного дома нейролептическую терапию.

Предыдущая госпитализация с 17.11.04. — 20.01.05. После выписки проживал дома с матерью, от приема лекарств отказывался. Состояние первое время оставалось достаточно стабильным, затем начал разговаривать без собеседника, последние несколько месяцев практически не ел, отказывался от еды, был раздражителен, груб с матерью, уходил из дома, говорил, что должен «ехать в Америку», ходил в управление ФСБ, хотел попасть на прием. 13.09.05 был задержан сотрудниками милиции в Эрмитаже в состоянии психомоторного возбуждения, анаменстических сведений не давал, доставлен в п/п ПБ№6 по бригадой СП как неизвестный. Был опознан персоналом. Согласие на госпитализацию и лечение дал, понимая, что находится в ПБ№6. При поступлении: продуктивному контакту недоступен. Напряжен, тревожен, на месте не удерживается, подвижен. Погружен в переживания, негативистичен, беседовать с врачом отказывается. Мышление разорванное. Постоянно разговаривает без собеседника. Создается впечатление о галлюцинаторной загруженности. Понятно лишь, что говорит что-то об американцах. Истощен, астенизирован, санитарно запущен.

На отделении: первое время оставался подвижным, раздражительным, практически недоступным контакту из-за негативизма и выраженных расстройств мышления, разговаривал без собеседника, говорил о том, что его «давно уже должны были отправить в Америку… Кемпт-Дэвид над вами смеется…». На фоне лечения традиционными нейролептиками отмечались выраженные нейролептические расстройства, сохранялся негативизм и прежняя выраженность расстройств мышления.
В дальнейшем, учитывая терапевтическую резистентность, выраженность ЭПС и негативных расстройств, больной был переведен на монотерапию азалептином с постепенным наращиванием дозы. Получал дополнительное питание. На фоне лечения состояние больного постепенно улучшилось, стал спокойнее, мышление стало носить заметно более упорядоченный характер, однако при этом суждения оставались примитивными, поверхностными, стереотипными. Стали более доступными переживания больного. Так говорил, о том, что американцы нуждаются в его помощи «с политической жизнью», рассказывал, что в слышит «голоса» членов политбюро, ЦК КПСС, американского правительства, которые ждут его помощи. Через форточку разговаривал с членом политбюро Медведевым, который просил его «помочь по политическим вопросам», считал, что тот с его помощью станет генеральным секретарем.
Среди больных узнавал генералов КГБ, политиков. Считал, что в ПБ его «проверяют спецслужбы». В дальнейшем эти переживания отошли на второй план, галлюцинаторные расстройства не выявлялись, стал проявлять повышенный интерес к лицам противоположного пола, заявлял, что хочет жениться, но «три бабы» (Долина, Алферова и Ротару) сговорились и поспорили между собой кто раньше с ним «переспит» и «теперь не подпускают» к нему других женщин. Обещал увести свою избранницу в Лондон, где у него миллионы фунтов на счету.
Врачам обещал подарить по мерседесу, говорил, что получил 3 Нобелевские премии. При этом оставался неопрятным, безразличным к бытовым условиям, продуктивных занятий на отделении не имел, ни с кем не общался. Регулярно навещался матерью. Физически окреп, набрал вес.
Перед выпиской состояние оставалось стабильным. Галлюцинаторных расстройств не выявляется. Бредовые идеи парафренного круга носят малосистематизированный характер и не отражаются на поведении больного. Проявления дефицитарной симптоматики занимают основное место в клинической картине. Депрессии, тревоги нет. Суицидных, агрессивных тенденций не выявляется. Сон и аппетит в норме. В удовлетворительном состоянии выписывается домой по просьбе матери.

Соматически: токсическая миокардиодистрофия.
Неврологически: без очаговой симптоматики.
Анализы крови и мочи без патологии, БХ анализ крови-без патологии, РВ, ф50, маркеры на гепатиты «В», «С» отрицательны

Диагноз: шизофрения параноидная форма непрерывный тип течения. Парафренный синдром. Апато-абулический дефект F 20.00
Рекомендовано: динамическое наблюдение ПНД, азалептин 200 мг 3 р/сут

Лечение: аминазин всд 250 мг, галоперидол всд 20 мг, циклодол всд 8 мг, феназепам всд 2 мг.

ПАСПОРТНАЯ
ЧАСТЬ

ЖАЛОБЫ

            На
момент курации жалоб не предъявляет.

ИСТОРИЯ
ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

            Со
слов больной: Родители умерли. Брат 
матери болеет, лечиться в ОПД.

Родилась 2 ребенком в семье ,росла и развивалась
нормально. Припадков, заикания, снохождений, сноговорении, энуреза не было. В
школу пошла с 7 лет. Училась удовлетворительно,. после окончания 8 класса
окончила школу поваров. Работала поваром в армии 2 года. В 1972 году
познакомилась с мужчиной от которого родила 2 детей. Из перенесенных
заболеваний отмечает нечастые ОРЗ, грипп. Сахарный диабет, венерические
заболевания отрицает. Травм, опреаций не было. Кровь не переливалась. Аллергии
на лекарственные препараты, продукты питания и бытовую химию нет.

   Со
слов матери росла нормальным ребенком. Вскармливалась грудью до 8 мес. Перенес
корь, свинку, рахит. В школу пошла с 7 лет. По характеру была общительная,
вспыльчивая, обидчивая. Припадков, заикания, снохождений, сноговорении, энуреза
не было Месячные с 14 лет, стала более спокойная.. Училась удовлетворительно,.
после окончания 8 класса окончила школу поваров..

Работала поваром в армии 2 года. В армии была
в близких отношениях с солдатом, обещал жениться. Разрыв переживала тяжело, 4
дня не вставала с постели,”отнялись руки и ноги”, были мысли о самоубийстве,
Решила родить ребенка вне брака. В 1972 году родила девочку, беспокоилась,
оберегала ее и поэтому кормила грудью до 7 лет , считала что охраняет ее от
болезней. Жила с дочерью в частном доме. Работала завхозом, боялась что ее
посадят.

В 1979 году познакомилась с мужчиной, который
ей не нравился, но после его отъезда 
решила выйти за него замуж и ехать за ним, но ночью (19. 03. 80)
услышала голос этого мужчины, который сообщил ей что ее брат зарезал дочь.
Больная пошла на вокзал и утром уехала к родственникам, Говорила что этот
мужчина руководит ее действиями и она подчиняется его голосу. 20. 03. 80  появилась сильная головная боль, была
госпитализирована в Вичугскую ЦРО откуда была переведена в ОПД г. Иваново.

            Из
перенесенных заболеваний отмечает нечастые ОРЗ, грипп. Сахарный диабет,
венерические заболевания отрицает. Травм, операций не было. Кровь не
переливалась. Аллергии на лекарственные препараты, продукты питания и бытовую
химию нет. Из вредных привычек не отмечает..

ИСТОРИЯ
ВОЗНИКНОВЕНИЯ И РАЗВИТИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Поступила повторно. Дату последней выписки из
стационара не помнит. Психически больна с 70х  годов, когда появились первые псевдогалюцинации.  За время течения заболевания в клинической
картине у больной на первый план выступают изменения личности на фоне
продуктивной психопатической симптоматики в виде бредовых идей величия.
Говорила о своем неземном происхождении, заявляла что управляет миром, вызывает
на луне атомные взрывы, ищет на земле золото, для блага человечества.
Испытывала слуховые псевдогалюцинации, воздействие на мысли, говорила о
преследовании. С течением болезни нарастали изменения личности в виде
эмоциональной холодности,аутизации, манерности, дурашливости, разорванности
мышления, нелепости поведения.

 Со
слов больной  ухудшения состояния не
замечала  считает себя здоровой. Против
стационарного лечения не возражает. Считает что находится в больнице «для
подкрепления здоровья”.

НАСТОЯЩЕЕ
СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

            Общее
состояние удовлетворительное, сознание помрачено, положение активное.
Конституция нормостеническая. Телосложение правильное, пропорциональное.
Питание удовлетворительное. Кожные покровы цианотичные, умеренной влажности,
снижена эластичность. Язык обложен. Подкожно-жировая клетчатка развита
умеренно. Толщина кожной складки на уровне пупка — 1,5см. Отеков нет. Периферические
лимфоузлы (шейные, подчелюстные, над- и подключичиные, подмышечные, локтевые,
коленные) не увеличены, безболезненны при пальпации, подвижны.

            Развитие
мышц удовлетворительное, тонус сохранен. Пальпация мышц безболезненна.

            Кости
и суставы не деформированы, безболезненны. Движения в суставах в полном объеме.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ
СИСТЕМА

            При
осмотре видимых пульсаций крупных артериальных сосудов не обнаружено, сердечный
«горб” и верхушечный толчок не определяются.

            При
пальпации: лучевая артерия определяется в виде эластического тяжа, не извитая.
Пульс симметричный, ритмичный с частотой 62 удара в минуту, удовлетворительного
наполнения и напряжения. Пульсация на бедренных артериях и артериях стоп отчетливая.

            При
аускультации выявляется приглушенность тонов сердца. Патологические шумы над
крупными сосудами не выслушиваются. Расщепления тонов и дополнительных тонов
нет. Сердечных шумы не выслушиваются. Первый тон выслушивается лучше на
верхушке сердца, у основания мечевидного отростка, следует после продолжительной
паузы, совпадает с пульсацией сонных артерий, низкий и продолжительный. Второй
тон выслушивается во втором межреберье слева и справа от грудина: следует после
небольшой паузы, не совпадает с пульсацией сонных артерий, более высокий и
менее продолжительный.

             АД 120/80 мм.рт.ст.

            При
пальпации болезненности прекардиальной области нет. Верхушечный толчок не
пальпируется. Симптом «кошачьего мурлыкания” не определяется.

            Границы
сердечной тупости не изменены.

СИСТЕМА
ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

            Дыхание
через нос свободное, выделений нет. Гортань не деформирована, голос не изменен.
Грудная клетка эмфизематозная. Тип дыхания смешанный. Грудная клетка
симметрично участвуют в акте дыхания. Дыхание средней глубины, ритм правильный,
частота — 18 / мин. При физической нагрузке — ходьбе по ровной местности на
расстояние до 100 метров, подъем по лестнице на 1 этаж появляется одышка
смешанного характера, которая в состоянии покоя исчезает.

            При
пальпации грудная клетка регидна, безболезненна. Голосовае дрожание в
симметричных участках ощущается одинаково.

            При
сравнительной перкусии на симметричных участках выслушивается легочный звук.

            Границы
легких не изменены.

            Экскурсия
нижнего края легкого по средней подмышечной линии справа и слева 5 см.

            Аускультативно
над легочной поверхностью выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Над
гортанью, спереди в области рукоятки грудины, сзади в межлопаточном промежутке
на уровне III-IV грудных позвонков выслушивается бронхиальное дыхание.

            Бронхофония
выслушивается одинаково на симметричных участках грудной клетки.

ОРГАНЫ
ПИЩЕВАРЕНИЯ

            Аппетит
повышен.

            Видимые
слизистые ротовой полости бледно-розового цвета, влажные. Язык обложен
белесоватым налетом. Изменений со стороны десен, мягкого и твердого неба нет.

            Глотание
свободное.

            Живот
округлой формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика
желудка и кишечника, а также венозные коллатерали отсутствуют.

             При поверхностной ориентировочной пальпации:
живот мягкий, безболезненный, изменений кожи и подкожно-жировой клетчатки, поверхностно
расположенных образований за счет увеличения внутренних органов,
новообразований не обнаружено. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот,
мышечных дефектов не выявлено.

            При
глубокой скользящей пальпации по Образцову-Стражеско:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой
подвздошной области в виде гладкого, плотного цилиндра, диаметром 1,5 см на протяжении
15 см, подвижна, безболезненна, не урчит.

Слепая кишка пальпируется в правой
подвздошной области в виде гладкого эластического цилиндра, диаметром 2-3 см,
на протяжении 10-12 см, подвижна, урчит при надавливании.

Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 2
см ниже большой кривизны желудка кнаружи от прямых мышц живота в виде цилиндра
умеренной плотности, диаметром 2,5 см, легко перемещается, безболезненна, не
урчит.

Большая кривизна желудка пальпируется на 2 см
выше пупка, в виде мягкого, эластичного, дугобразного валика.

            При
перкусии во всех отделах живота определяется тимпанический звук.

            При
аускультации выслушиваются перистальтические шумы кишечника. Шум трения брюшины
и сосудистые шумы не определяются.

ПЕЧЕНЬ

            При
осмотре пульсаций в правом подреберье и подложечной области нет.

            Симптом
Ортнера отрицательный.

            Нижний
край печени при пальпации выступает за край реберной дуги на 2 см, гладкий,
закругленный, эластичной консистенции, безболезненный.

            Размеры
печени по Курлову:

по средней ключичной линии — 11см

по срединной линии — 9 см

по левой реберной дуге — 9 см

            Желчный
пузырь не пальпируется. Френикус-симптом 
отрицательный.

ОРГАНЫ
МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

            Мочеиспускание
регулярное, без затруднений. Дизурия отсутствует. Ночных мочеиспусканий нет. Суточный
диурез 2,5 л.

            При
осмотре поясничной области изменений, характерных для патологии органов
мочеотделения не обнаружено.

            Симптом
Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

            Граница
дна мочевого пузыря не выходит за пределы лонного сращения.

            Почки
не пальпируются.

ОРГАНЫ
КРОВЕТВОРЕНИЯ И ИММУНИТЕТА

Слизистая зева влажная, розовая; миндалины не
увеличены.

            Затылочные,
околоушные, передние и задние шейные, подчелюстные, подъязычные, над- и
подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не
увеличены.

            Селезенка
не пальпируется

            При
перкуссии:

продольный размер — 7 см

поперечный размер — 5 см

ЭНДОКРИННАЯ
СИСТЕМА

            Щитовидная
железа не пальпируется.

            Глазных
признаков тиреотоксикоза нет.

            Аномального
отложения жира, характернорго для нарушений эндокринной системы, не
наблюдается.

НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ
ОБСЛЕДОВАНИЕ

            I
пара — обоняние не нарушено, запахи различает,. Обонятельных галюцинаций нет.

            II
пара — зрение снижено. Зрительных галюцинаций нет.

            III,
IV и VI пары — птоза, косоглазия, диплопии нет, движение глаз в полном объеме,
зрачки правильной формы, равномеры. Реакция зрачков на свет — ослабленная.
Конвергенция и аккомодация не нарушена.

            V
пара — точки выхода ветвей тройничного нерва безболезненны. Чувствительность в
иннервируемых зонах не нарушена. Функции жевательных мышц в норме.

            VII
пара —
ассиметрия лица не выявлена. Сухости глаз нет. Кислое и сладкое различает.

            VIII
пара — шума в ушах нет, снижения слуха нет.

            IX
и X пары — глотание свободное, фонации нет, мягкое небо подовижное, язычок по
средней линии.

            XI
пара — голову держит прямо. Повороты и наклоны головы без затруднений.

            XII
пара — язык по средней линии, фасцикуляций нет.

            Сухожильные
рефлексы живые.

            Парезы
и параличи отсутствуют.

ПСИХИЧЕСКОЕ
СОСТОЯНИЕ

            Больная
вошла сама, неопрятна, неадекватно улыбается, дружественна, благодушна. С
куратором  в контакт вступает легко, охотно
о себе рассказывает. С окружающими активен в общении. Речь не громкая, быстрая.

            Ориентировка
в месте, времени и собственной личности сохранена. Сознание помрачено.

            Качественных
(дизестезии, синестезии, парестезии, сенестопатии) и количественных
(гиперестезии, гипестезии, анестезии) растройств ощущения не наблюдается. Отмечается
расстройство  восприятия(слуховые
псевдогалюцинации)

            Мышление
непоследовательное, резонерство. имеются бредовые убеждения (поиск золота,
неземное происхождение)

Грубых качественных и количественных
расстройств памяти не выявлено при пересказе прочитанного текста.

             Результаты по тестам на исследование мышления
и интеллекта:

Больному проводился тест «Существенные
признаки”, где ему предлагалось из пяти слов выбрать только 2, обозначающих
неотъемлемые признаки, написанного крупным шрифтом предмета. Были допущены 2
ошибки из 9 предлагаемых  слов.

В тесте «Исключение 4-го лишнего”, где
больному предлагалось найти «лишнее” слово из 4-х предлагаемых и определить чем
объеденены три остальные. При проведении были допущены 2 ошибки, которые
исправил сам больной.

            Настроение
повышенное, тоски, тревоги нет, суицидальных мыслей нет.

:           Не
считает себя пихически больным. Утверждает, что находится в клинике для
«подкрепления здоровья” и лечения ссадин на правой руке, полученных на работе.

РЕЗУЛЬТАТЫ
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

            1.Кровь
на RW — отрицательная

            2.Кровь
на ВИЧ — отрицательная

            3.Общий
анализ крови: Эритр.- 3,3, Hb — 110, ЦП-0,99, Le — 8,5, Эо — 1; миелоц.-6,
Сегм.- 61; М — 6; Лимф.- 29.

Заключение: наблюдается небольшой лейкоцитоз.

            4.Общий
анализ мочи: цвет — соломенно-желтый, прозрачная, реакция — нейтральная,
уд.вес-1010, белок 0,01г/л, микроскопия осадка: плоские эпит. кл. — 1-2 в поле
зр., лейкоциты 1-2 в поле зр.

Заключение: анализ мочи без особенностей.

            5.ЭКГ:
синусовый ритм, гипертрофии отделов сердца нет

КЛИНИЧЕСКИЙ
ДИАГНОЗ

        Шизофрения. Непрерывное-
среднепрегродиентное течение, парафренный синдром, на фоне выраженной изменении
личности по апатико- абулическому типу.

   
Диагноз поставлен на основании следующих выявленных данных:

            -анамнез:
наследственная отягощенность, неоднократность поступления

            -выявленные
клинические проявления свойственных для шизофрении:

-изменение эмоциональной сферы (монотонный
голос, лишенный эмоций, гипомимичное 
лицо с неадекватным смехом)

-формальные нарушения мышления (нарушения не
содержания мыслей, а самого мыслительного процесса — ускорение
(«соскальзывания” слов))

-абулия (бездеятельность, потеря интереса ко
всему (запустил все домашние дела, безинтерестность )

Непрерывное- среднепрегродиентное течение          поставлено на основании наблюдения за течением
болезни (непрерывное ,с постепенным изменением личности и характера)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

            МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ
ПСИХОЗ

Каждый приступ при МДП характеризуется четкой
связью и единством как психопатологических, так и вегетативно-соматических
нарушений с явным преобладанием симпатикотонии. В отличии от МДП при шизофрении
обнаруживается несоответствие как между аффективными, двигательными и
идеоторными расстройствами, так и вегето-соматическими, при которых не
наблюдается симпатикотонии, что и наблюдаем у данного больного.

ШУБООБРАЗНОЕ ТЕЧЕНИЕ ШИЗОФРЕНИИ

            Характеризуется
приступообразным течением с периодами ремиссии, которые сопровождаются полным
или частичным выздоровлением.

ЛЕЧЕНИЕ

Биологическая терапия:

Психотропные средства  являются основным способом лечения.

Нейролептики:

Тизерцин, Пропазин — обладают снотворным,
антипсихотическим эффектом. Лечение проводят под контролем АД.

Сонапакс — седативное, антипсихотическое

Лепонекс — седативный и антипсихотический
препарат из клозепинов. Лечение проводится под контролем картины крови
(опасность агранулоцитоза)

Транквилизаторы для устранения
психического возбуждения и чувства тревоги: Мепротан, Амизил, Феназепам

Нормотимики: соли лития (карбамазепин, карбонат
лития)

Шоковая терапия: инсулиношоковая  или электросудорожная(при не поддающихся лечению
формах)

ПСИХОТЕРАПИЯ 
является вспомогательным, но необходимым средством 

ЛЕЧЕНИЕ, проводимое у данного больного:

Rp:Aminazini 0,05 N20

            D.S.
Внутрь 2 таблетки в 8.00, 4-в 14.00, и 2,5 в 21.00

Суточная доза на данном этапе лечения
составляет 425 мг. При начале лечения суточная доза была 150мг.

Аминазин — нейролептик фенотиазинового ряда.
Антипсихотическое действие его связано с блокадой ДОФАминовых рецепторов (Д2),
адренорецепторов и рецепторов к серотонину. Место основного действия —
мезолимбическая система и восходящая ретикулярная формация. Аминахзин
восстанавливает баланс нейромедиаторов между различными отделами промежуточного
мозга. В результате этого замедляются психические  процессы, понижается двигательная активность,
купируются бред, галюцинации, подавляется мотивация к деятельности и волевая
сфера. Снижается тонус скелетной мускулатуры за счет угнетающего дейтсвия на
ни