История болезни острый гломерулонефрит нефротический синдром
| Главная Заказать уникальную работу Острый гломерулонефрит с нефротическим синдромом с гематурией и гипертонией, период начальных проявлений, без нарушения функции почек | история болезни |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Источник
Îòåêè íîã è îáëàñòè ëèöà îñîáåííî ïî óòðàì, áîëè â ïîÿñíè÷íî-êðåñöîâîé îáëàñòè, ïðèñòóïû óäóøüÿ, ñåðäöåáèåíèå, ãîëîâíûå áîëè, ñëàáîñòü. Íåôðîòè÷åñêèé ñèíäðîì â àíàëèçå ìî÷è. Ïåðèîäè÷åñêîå ïîâûøåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ. Ñèíäðîì íàðóøåíèÿ ðèòìà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ô.È.Î. _____________________
Ïîë: æåíñêèé
Äàòà ðîæäåíèÿ: 27 àïðåëÿ 1966 ã.
Ìåñòî æèòåëüñòâà: ____________
Ïðîôåññèÿ: áåçðàáîòíàÿ
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 24.02.09. 12:00
D.S. ïðè ïîñòóïëåíèè: îñòðûé ãëîìåðóëîíåôðèò
D.S.êëèíè÷åñêèé: Îñòðûé ãëîìåðóëîíåôðèò ñ íåôðîòè÷åñêèì ñèíäðîìîì.
ANAMNESIS MORBI
Èíôåêöèîííûé ãåïàòèò, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, ìàëÿðèþ, òèôû è òóáåðêóëåç îòðèöàåò. Çà ïîñëåäíèå øåñòü ìåñÿöåâ êðîâü íå ïåðåëèâàëàñü, ó ñòîìàòîëîãà íå ëå÷èëàñÿ, è êîíòàêòà ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè íå èìåëà. ÎÐÇ , ãðèïï 1-2 ðàçà â ãîä.  1993 ã. ïðàâîñòàðîíÿÿ îâàðèîýêòîìèÿ.
Ñî ñëîâ áîëüíîé àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè íà ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû è ïèùåâûå ïðîäóêòû íå îòìå÷àåò.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Íîðìîñòåíè÷åñêîãî òèïà òåëîñëîæåíèÿ. Âíåøíèé âèä ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Êîæíûå ïîêðîâû ñåðî-ïåïåëüíîãî öâåòà, ñóõèå. Ýëàñòè÷íîñòü êîæè è òóðãîð òêàíåé ñíèæåí. Äåðìàãðîôèçì áåëûé íåñòîéêèé. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà ñèëüíî, îòëîæåíèÿ ïî æåíñêîìó òèïó. Âîëîñÿíîé ïîêðîâ ðàâíîìåðíûé, ñèììåòðè÷íûé, ñîîòâåòñòâóåò ïîëó. Íîãòè îâàëüíîé ôîðìû, ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòûå.
Ñëèçèñòàÿ ãëàç áëåäíî-ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. Ñêëåðû íå èçìåíåíû. Ñëèçèñòàÿ ùåê, ìÿãêîãî è òâåðäîãî íåáà, çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè è íåáíûõ äóæåê áëåäíî-ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. Ìèíäàëèíû íå âûõîäÿò çà ïðèäåëû íåáíûõ äóæåê. Äåñíû íå èçìåíåíû. Çóáû áåç èçìåíåíèé. ßçûê îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, âëàæíûé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì, ñîñî÷êè âûðàæåíû. Ëèìôîóçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ
Îñàíêà ïðàâèëüíàÿ, ïîõîäêà áåç îñîáåííîñòåé. Ñóñòàâû îáû÷íîé êîíôèãóðàöèè, ñèììåòðè÷íûå, äâèæåíèÿ â íèõ â ïîëíîì îáúåìå, áåçáîëåçíåííûå. Ìûøöû ðàçâèòû óäîâëåòâîðèòåëüíî, ñèììåòðè÷íî, òîíóñ ìûøö ñîõðàíåí. Ðîñò 173 ñì, âåñ 87 êã.
Íà ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè ãîëåíè ïàëüïèðóþòñÿ ïëîòíûå, îñòàâëÿþùèå ñëåäû îòåêè, êîæíûå ïîêðîâû íà ãîëåíè îáû÷íîé îêðàñêè, òåïëûå íà îùóïü.
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå âèäíà íà ãëàç, ïàëüïèðóåòñÿ ìíîæåñòâåííûå óçëû. Ñèìïòîìû Ãðåôå, Ìåáèóñà, Äåðüëèìïëÿ, Øòåëüâàãà îòðèöàòåëüíû.
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïóëüñ ñèììåòðè÷íûé, ÷àñòîòîé 90 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. Îïðåäåëÿåòñÿ ïóëüñàöèÿ âèñî÷íîé, ñîííîé, ïîäêëþ÷è÷íîé, ïîäìûøå÷íîé, ïëå÷åâîé, ëîêòåâîé, ëó÷åâîé, áåäðåííîé, ïîäêîëåííîé àðòåðèé; ñòåíêà èõ ýëàñòè÷åñêàÿ. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íå ïàëüïèðóåòñÿ .
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:
Ïðàâàÿ-â 4-ì ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû
Âåðõíÿÿ-íà óðîâíå 3-ãî ðåáðà ìåæäó l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Ëåâàÿ-â 5-ì ìåæðåáåðüå ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:
Ïðàâàÿ-ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû
Âåðõíÿÿ-íà óðîâíå 4-ãî ðåáðà
Ëåâàÿ-íà 1 ñì êíóòðè îò ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè
Ñîñóäèñòûé ïó÷îê íå âûõîäèò çà ïðåäåëû ãðóäèíû â 1-ì è 2-ì ìåæðåáåðüÿõ.
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ, ñâîáîäíîå, ðèòìè÷íîå. Òèï äûõàíèÿ- ãðóäíîé. ×àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé 20 â ìèíóòó. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâåëüíàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ, îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè îäèíàêîâî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Êëþ÷èöû è ëîïàòêè ñèììåòðè÷íû. Ëîïàòêè ïëîòíî ïðèëåæàò ê çàäíåé ñòåíêè ãðóäíîé êëåòêè. Õîä ðåáåð ïðÿìîé. Íàäêëþ÷è÷íûå è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè âûðàæåíû õîðîøî. Ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè íå ðàñøèðåíû.
Ãðóäíàÿ êëåòêà ðåãèäíàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå ñèììåòðè÷íîå, íå èçìåíåíî.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ.
Íèæíèå ãðàíèöû ïðàâîãî ëåãêîãî:
ïî l. parasternalis- âåðõíèé êðàé 6-ãî ðåáðà
ïî l. medioclavicularis- íèæíèé êðàé 6-ãî ðåáðà
ïî l. axillaris anterior- 7 ðåáðî
ïî l. axillaris media- 8 ðåáðî
ïî l. axillaris posterior- 9 ðåáðî
ïî l. scapuiaris- 10 ðåáðî
ïî l. paravertebralis- íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 11-ãî ãðóäíîãî ïîçâîíêà
Íèæíèå ãðàíèöû ëåâîãî ëåãêîãî:
ïî l. parasternalis- ——-
ïî l. medioclavicularis- ——-
ïî l. axillaris anterior- 7 ðåáðî
ïî l. axillaris media- 9 ðåáðî
ïî l. axillaris posterior- 9 ðåáðî
ïî l. scapuiaris- 10 ðåáðî
ïî l. paravertebralis- íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 11-ãî ãðóäíîãî ïîçâîíêà
Âåðõíèå ãðàíèöû ëåãêèõ:
Ñïåðåäè íà 3 ñì âûøå êëþ÷èöû.
Ñçàäè íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà.
Àêòèâíàÿ ïîäâèæíîñòü íèæíåãî ëåãî÷íîãî êðàÿ ïðàâîãî ëåãêîãî ïî ñðåäíåé àêñèëÿðíîé ëèíèè:
íà âäîõå4 ñì
íà âûäîõå 5 ñì
Àêòèâíàÿ ïîäâèæíîñòü íèæíåãî ëåãî÷íîãî êðàÿ ëåâîãî ëåãêîãî ïî ñðåäíåé àêñèëÿðíîé ëèíèè:
íà âäîõå 4 ñì
íà âûäîõå 5 ñì
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ:
Íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ëåãî÷íîé òêàíè îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.
Íàä âñåìè àóñêóëüòàòèâíûìè òî÷êàìè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Õðèïîâ íåò.
Ìèíäàëèíû íå âûõîäÿò çà ïðåäåëû íåáíûõ äóæåê. Äåñíà íå èçìåíåíû. Çóáû áåç èçìåíåíèé. ßçûê îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, âëàæíûé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì, ñîñî÷êè âûðàæåíû.
Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé, íå ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, ïóïîê âòÿíóò.
Ïîâåðõíîñòíàÿ: Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè áðþøíàÿ ñòåíêà âî âñåõ ó÷àñòêàõ ìÿãêàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, íåíàïðÿæåííàÿ. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé.
Ãëóáîêàÿ: Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå ýëàñòè÷åñêîãî öèëèíäðà, ñ ðîâíîé ïîâåðõíîñòüþ øèðèíîé 1,5 ñì, ïîäâèæíàÿ, íå óð÷àùàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëåïàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â òèïè÷íîì ìåñòå â âèäå öèëèíäðà ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ñ ðîâíîé ïîâåðõíîñòüþ, øèðèíîé 2 ñì, ïîäâèæíàÿ, íå óð÷àùàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Æåëóäîê íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Íèæíèé êðàé ïå÷åíè ìÿãêèé, ðîâíûé, ñëåãêà çàîñòðåííûé, ëåãêî ïîäâîðà÷èâàþùèéñÿ è áåçáîëåçíåííûé , íå âûõîäèò èç ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, ïîâåðõíîñòü ïå÷åíè ãëàäêàÿ. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñèìïòîìû Ìåðôè, Îðòíåðà, ôðåíèêóñ — îòðèöàòåëüíûå. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè 10 ñì, ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè 8 ñì, ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå 7 ñì. Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ñåëåçåíêè ïî ëåâîé ñðåäíåîêñèëÿðíîé ëèíèè íà 9 ðåáðå, íèæíÿÿ íà 11 ðåáðå.
 îáëàñòè ïîÿñíèöû âèäèìûõ èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì 12 ðåáðà ïîëîæèòåëüíûé ñïðàâà. Áîëè ïðè ïàëüïàöèè òî÷åê ìî÷åòî÷íèêà íåò.
Ñîçíàíèå ÿñíîå, ðå÷ü íå èçìåíåíà. ×óâñòâèòåëüíîñòü íå íàðóøåíà. Ïîõîäêà áåç îñîáåííîñòåé. Ãëîòî÷íûé, áðþøíîé è ñóõîæèëüíî — ïåðèîñòàëüíûå ðåôëåêñû ñîõðàíåíû. Îáîëî÷å÷íûå ñèìïòîìû îòðèöàòåëüíûå. Ãëàçíîå ÿáëîêî, ñîñòîÿíèå çðà÷êîâ è çðà÷êîâûå ðåôëåêñû â íîðìå.
Âåäóùèìè ïðîÿâëåíèÿìè â êëèíèêå çàáîëåâàíèÿ ÿâëÿþòñÿ ñëåäóþùèå ñèíäðîìû:
-Íåôðîòè÷åñêèé ñèíäðîì â àíàëèçå ìî÷è ïðîòåèíóðèÿ äî 4,979 ã/ë.  àíàëèçå ãèïîïðîòåèíåìèÿ îáùèé áåëîê 52,9 ã/ë. Ãèïîàëüáóìèíåìèÿ 39,44%, äèñïðîòåèíåìèÿ àëüôà 2 13,38(7,5 — 9,5%) , áåòòà 15,58(10 — 12,6%), ãàììà 25,56 (14 — 22%) Ãèïåðõîëèñòåðèíåìèÿ 12,32 ã/ë, ïîâûøåíèå òðèãëèöåðèíîâ 4,83 ã/ë.Îòåêè íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ è ëèöå.
— Ìî÷åâîé ñèíäðîì — â àíàëèçàõ ïîòåðÿ áåëêà ñ ìî÷îé 8,386 ã/ë, öèëèíäðóðèÿ çåðíèñòûå öèëèíäðû 1-2, ãåàëèíîâûå 1-2-2-1 â ïîëå çðåíèÿ, ýðèòðîöèòóðèÿ 3-2 â ïîëå çðåíèÿ, ëåéêîöèòóðèÿ 10-12-14 â ïîëå çðåíèÿ.
— Ãèïåðòîíè÷åñêèé ñèíäðîì îòìå÷àåò ïåðèîäè÷åñêîå ïîâûøåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ äî 160/100 ìì.ðò.ñò. ñ 2008 ãîäà. Ðàáî÷åå äàâëåíèå 120/90 ìì.ðò.ñò.
— Ñèíäðîì íàðóøåíèÿ ðèòìà ïî ÝÊÃ ñèíóñîâàÿ òàõèêàðäèÿ 120 óä.â ìèí.
— Àñòåíè÷åñêèé ñèíäðîì — ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå, ðàçáèòîñòü, ñîíëèâîñòü.
— Ñèíäðîì ýíöåôàëîïàòèè áîëüíàÿ ïóòàåòñÿ â äàòàõ, ðàçäðàæèòåëüíà, òðåáóåò ê ñåáå èçëèøíåãî âíèìàíèÿ.
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî íà îòåêè íîã, îáëàñòè ëèöà îñîáåííî ïî óòðàì, áîëè â ïîÿñíè÷íî-êðåñöîâîé îáëàñòè, ïðèñòóïû óäóøüÿ, ñåðäöåáèåíèå, ãîëîâíûå áîëè, ñëàáîñòü.
Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà áîëåçíè: ñ âåñíû 2008 ã. îòìå÷àåò ðåöèäèâèðóþùèå îò¸êè íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ. Ñ íîÿáðÿ ñàìî÷óâñòâèå çíà÷èòåëüíî óõóäøèëîñü, óñèëèëèñü îòåêè ñ ðàñïðîñòðàíåíèåì íà òóëîâèùå, êîíå÷íîñòè, ëèöî. Ìî÷åâîé ñèíäðîì âûÿâëåí â äåêàáðå 2008 ã. ïðîòåèíóðèÿ äî 2,4 ã/ë.  ñâÿçè ñ ÷åì áîëüíàÿ áûëà íàïðàâëåíà â ÊÊÁ¹1 íåôðîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå, ãäå ïîñëå ïðîâèäåíèÿ ïóëüñ òåðàïèè ïðåäíèçîëîíîì áûëè êóïèðîâàíû ñèíäðîìû è áîëüíàÿ âûïèñàíà ñ âûçäîðîâëåíèåì. 25 ÿíâàðÿ ïîÿâèëèñü áîëè â ïîÿñíè÷íî-êðåñöîâîé îáëàñòè, îòåêè íîã è ëèöà â ñâÿçè ñ ÷åì áîëüíàÿ ãîñïèòàëèçèðîâàíà â ÖÐÁ, ãäå ïîñëå áåçóñïåøíîé òåðàïèè, ïåðåâåäåíà â ÊÊÁ¹1.
Íà îñíîâàíèè îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ: îòåêè íà ëèöå, íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ. Ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì 12 ðåáðà ñïðàâà.
Ìîæíî ïîñòàâèòü D.S. Îñòðûé ãëîìåðóëîíåôðèò ñ íåôðîòè÷åñêèì ñèíäðîìîì.
ÐÀÊ.
ÎÀÌ.
Ñóòî÷íàÿ ïîòåðÿ áåëêà.
Êëóáî÷êîâàÿ ôèëüòðàöèÿ.
ñàõàð êðîâè 6;8;11;13;18
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè -îáùåé áåëîê, áåëêîâûå ôðàêöèè, áèëèðóáèí , Àëò/Àñò, ôèáðèíîãåí, êîëè÷åñòâà ñàõàðà, Na, K, Ñà, ìî÷åâèíà, êðåàòèíèí, ìî÷åâàÿ êèñëîòà, õîëåñòåðèí, òðèãëåöèðèäû, ôèáðèíîãåí.
Ñóòî÷íûé äèóðåç.
ÔÃÑ
Êðîâü íà RW
Óçè ïî÷åê
ÝÊÃ
Êîíòðîëü ÀÄ.
Ðåæèì ñòàöèîíàðíûé
Ñòîë 15
ÃÊÑ
Òàá. Ïðåäíèçîëîí 0,005 (3 ò +3 ò + 2ò)
Áëîêàòîð Na K àòôàçû
Òàá. Îìåç 20 ìã ïî 1 òàá. 1 ðàç óòðîì
èÀÏÔ
Òàá.Ðåíèòåê 10 ìã 1 òàá 2 ðàçà â äåíü
b-àäðåíîáëîêàòîð
Òàá.Ýãèëîê 50 ìã ïî 1 òàá 2 ðàçà
Ìî÷åãîíûå
Ëàçèêñ 120 ìë óòðîì
Àíòèàãðåãàíòû
Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé:
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè. Îò 26.02.09
Ýðèòðîöèòû- 4,7õ10^12/ë
Hb- 156 ã/ë
Öâåò. ïîêàçàòåëü- 0,98
Ëåéêîöèòû- 11,7õ10^9/ë
ïàëî÷êîÿäåðíûå- 3%
ñåãìåíòîÿäåðíûå-56%
Ýîçèíîôèëîâ- 1%
Ëèìôîöèòîâ- 32%
Ìîíîöèòîâ- 6%
CÎÝ- 16 ìì/÷
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè. Îò 26.02.09
Îáù. áåëîê 51,6 ã/ë
ÀÑÒ 0,27 ììîëü/ë
ÀËÒ 0,15 ììîëü/ë
àìèëàçà 37 ã/ë/÷
Áèëèðóáèí îáù. 10 ìêìîëü/ë
Ñàõàð 5,0 ììîëü/ë
Ìî÷åâèíà 9,6 ììîëü/ë
ËÏÂÏ 2,02 ãë
ËÏÍÏ 8,53 ã/ë
ìî÷åâàÿ êèñëîòà 453
òðèãëåöèðèíû 4,83 ã/ë
êðåàòåíèí 79 ãë
õîëåñòåðèí 12,32 ã/ë
Ê+ 4,33 ììîëü/ë
Ñà++ 2,1 ììîëü/ë
Na 138 ììîëü/ë
Àíàëèç ìî÷è. Îò 19.02. 09
Öâåò ñâåòëî-æåëòûé Áåëîê 4,979 ã/ë
Ïðîçðà÷íàÿ Ñàõàð 0
Ðåàêöèÿ êèñëàÿ Óðîáèëèí (-)
Óä. âåñ 1,030 Æåë÷. ïèãìåíòû (-)
Ëåéêîöèòû 10-12-14 â ïîëå çðåíèÿ
Ýðèòðîöèòû ñâåæ. 2-3 â ïîëå çðåíèÿ
Ýïèòåëèé ïëîñêèé 1-2 â ïîëå çðåíèÿ
Öèëèíäðû çåðíèñòûå 2-3 â ïîëå çðåíèÿ
Ñëèçü ++
Àíàëèç ìî÷è. Îò 27.02. 09
Öâåò æåëòûé Áåëîê 8,386 ã/ë
Ïðîçðà÷íàÿ Ñàõàð 0
Ðåàêöèÿ 6,0 Óðîáèëèí (-)
Óä. âåñ 1,030 Æåë÷. ïèãìåíòû (-)
Ëåéêîöèòû 3-4-5 â ïîëå çðåíèÿ
Ýðèòðîöèòû èçìåíåííûå 0-0 â ïîëå çðåíèÿ
Ýïèòåëèé ïëîñêèé 1-2 â ïîëå çðåíèÿ
Öèëèíäðû çåðíèñòûå 1-0-1 â ïîëå çðåíèÿ
Öèëèíäðû ãèàëèíîâûå 1-2-1-11 â ïîëå çðåíèÿ
5.Êðîâü íà ñâåðòûâàåìîñòü 17.02.09
6.Áåëêîâûå ôðàêöèè êðîâè îò 27.02.09: àëüáóìèíû 39,44(55-62,5%),ãëîáóëèíû: àëüôà 1 5,56(1,4 — 4,4%), àëüôà 2 13,38(7,5 — 9,5%) , áåòòà 15,58(10 — 12,6%), ãàììà 25,56 (14 — 22%)
7. êðîâü íà ñâåòòûâàåìîñòü ÏÂ 11,6 Ôèáðèíîãåí 3,4 ã/ë
8.Êðîâü íà RW 16/02/09 —
9.Ñóòî÷íûé äèóðåç — âåäåíî 1,550 âûäåëèëà 1,850
10.Ñàõàð 6.00-3,5ã/ë 8.00-3,4ã/ë 11.00-4,8 ã/ë 13.00-4,6ã/ë 18.00-6,1 ã/ë
Ðåçóëüòàòû èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé:
ÓÇÈ áðþøíîé ïîëîñòè. Çàêëþ÷åíèå: Äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è ïå÷åíè.
ÝÊÃ îò 19.02.09 Ñèíóñîâàÿ òàõèêàðäèÿ 120 óä â ìèí
Óçè ïî÷åê: ôóíêöèÿ ïî÷åê íå íàðóøåíà òîëùèíà êîðêîâîãî ñëîÿ è ðàçìåðû â íîðìå.
Äàòà | T òåëà | Òåêñò äíåâíèêà | Íàçíà÷åíèÿ |
25.02.09 | 36,4 | Æàëîáû íà îòåêè íà í.êîíå÷íîñòÿõ, îòåêè ëèöà,áîëè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, ïðèñòóïû óäóøüÿ,ñåðäöåáèåíèÿ,ñëàáîñòü. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Êîæà òåëåñíîãî öâåòà, ñëèçèñòûå âëàæíûå, ðîçîâûå, ÷èñòûå. Îòåêè ñîõðàíÿþòñÿ. Ïóëüñ 90 óä/ìèí, ÀÄ 130/90 ìì.ðò.ñò. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. ßçûê âëàæíûé, ïîêðûò áåëûì íàëåòîì, ñîñî÷êè âûðàæåíû. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, áåç õðèïîâ. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë â íîðìå. | ÐåæèìñòàöèîíàðíûéÑòîë ¹ 7Rp.:Tab.Îmåðràzîli 0.2 N 30 D.S.Âíóòðü ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû â 8,00Rp.: Tab.Prednisoloni 0.005 N.50 S. Âíóòðü 3 ò +3 ò + 2òRp.: Tab.Reniteki 0.001 N.10 S. Ïî 1 òàá 2 ðàçà â äåíüRp.: Tab.Egyllok 0.025 N.10 S. ïî 1 òàá 2 ðàçàRp.: Sol.Lasix 120 mlS. Â/ì 1 ðàç â ñóòêè óòðîìRp.: Tab.Kurantili 0.075 N.120 S.Âíóòðü ïî 1 òàáëåòêå 2 ðàçà â äåíüÁèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè -îáùåé áåëîê, áåëêîâûå ôðàêöèè, áèëèðóáèí , Àëò/Àñò, ôèáðèíîãåí, êîëè÷åñòâà ñàõàðà, Na, K, Ñà, ìî÷åâèíà, êðåàòèíèí, ìî÷åâàÿ êèñëîòà, õîëåñòåðèí, òðèãëåöèðèäû, ôèáðèíîãåí. |
26.02.09 | 36,4 | Æàëîáû ñîõðàíÿþòñÿ íà îòåêè íà í.êîíå÷íîñòÿõ, áîëè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, ïðèñòóïû óäóøüÿ,ñåðäöåáèåíèÿ,ñëàáîñòü. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Êîæà òåëåñíîãî öâåòà, ñëèçèñòûå âëàæíûå, ðîçîâûå, ÷èñòûå. Îòåêè íà ãîëåíè ñîõðàíÿþòñÿ,íà ëèöå ñîøëè. Ïóëüñ 90 óä/ìèí, ÀÄ 110/70 ìì.ðò.ñò. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. ßçûê âëàæíûé, ïîêðûò áåëûì íàëåòîì, ñîñî÷êè âûðàæåíû. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, áåç õðèïîâ. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë â íîðìå. | ÐåæèìñòàöèîíàðíûéÑòîë ¹ 7Rp.:Tab.Îmåðràzîli 0.2 N 30 D.S.Âíóòðü ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû â 8,00Rp.: Tab.Prednisoloni 0.005 N.50 S. Âíóòðü 3 ò +3 ò + 2òRp.: Tab.Reniteki 0.001 N.10 S. Ïî 1 òàá 2 ðàçà â äåíüRp.: Tab.Egyllok 0.025 N.10 S. ïî 1 òàá 2 ðàçàRp.: Tab.Kurantili 0.075 N.120 S.Âíóòðü ïî 1 òàáëåòêå 2 ðàçà â äåíüLasix îòìåíèòüRp.: Tab. Hypothiazidi 0.025 N.20 S.Âíóòü ïî 2 òàáëåòêè óòðîì |
27.02.09 | 36,5 | Æàëîáû ñîõðàíÿþòñÿ íà îòåêè íà í.êîíå÷íîñòÿõ, áîëè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, ïðèñòóïû óäóøüÿ,ñåðäöåáèåíèÿ,ñëàáîñòü. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Êîæà òåëåñíîãî öâåòà, ñëèçèñòûå âëàæíûå, ðîçîâûå, ÷èñòûå. Îòåêè íà ãîëåíè è ëèöå ñîõðàíÿþòñÿ. Ïóëüñ 90 óä/ìèí, ÀÄ 100/70 ìì.ðò.ñò. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. ßçûê âëàæíûé, ïîêðûò áåëûì íàëåòîì, ñîñî÷êè âûðàæåíû. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, áåç õðèïîâ. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë â íîðìå. | ÐåæèìñòàöèîíàðíûéÑòîë ¹ 7Rp.:Tab.Îmåðràzîli 0.2 N 30 D.S.Âíóòðü ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû â 8,00Rp.: Tab.Prednisoloni 0.005 N.50 S. Âíóòðü 3 ò +3 ò + 2òRp.: Tab.Reniteki 0.001 N.10 S. Ïî 1 òàá 2 ðàçà â äåíüRp.: Tab.Egyllok 0.025 N.10 S. ïî 1 òàá 2 ðàçàRp.: Tab.Kurantili 0.075 N.120 S.Âíóòðü ïî 1 òàáëåòêå 2 ðàçà â äåíüRp.: Tab. Hypothiazidi 0.025 N.20 S.Âíóòü ïî 2 òàáëåòêè óòðîìÎÀÌ |
28.02.09 | 36,6 | Æàëîáû ñîõðàíÿþòñÿ íà îòåêè íà í.êîíå÷íîñòÿõ, áîëè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, ïðèñòóïû óäóøüÿ, ñåðäöåáèåíèÿ. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Êîæà òåëåñíîãî öâåòà, ñëèçèñòûå âëàæíûå, ðîçîâûå, ÷èñòûå. Ñîõðàíÿþòñÿ îòåêè âîêðóã è ïîñòîçíîñòü ãîëåíåé . Ïóëüñ72 óä/ìèí, ÀÄ 110/80 ìì.ðò.ñò. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. ßçûê âëàæíûé, ïîêðûò áåëûì íàëåòîì, ñîñî÷êè âûðàæåíû. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, áåç õðèïîâ. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ñòóë â íîðìå. | ÐåæèìñòàöèîíàðíûéÑòîë ¹ 7Rp.:Tab.Îmåðràzîli 0.2 N 30 D.S.Âíóòðü ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû â 8,00Rp.: Tab.Prednisoloni 0.005 N.50 S. Âíóòðü 3 ò +3 ò + 2òRp.: Tab.Reniteki 0.001 N.10 S. Ïî 1 òàá 2 ðàçà â äåíüRp.: Tab.Egyllok 0.025 N.10 S. ïî 1 òàá 2 ðàçàRp.: Tab.Kurantili 0.075 N.120 S.Âíóòðü ïî 1 òàáëåòêå 2 ðàçà â äåíüRp.: Tab. Hypothiazidi 0.025 N.20 S.Âíóòü ïî 2 òàáëåòêè óòðîì |
îòåê íîãà ïîÿñíè÷íûé áîëü
Áîëüíàÿ ______________________________42 ã. íàõîäèëàñü íà ëå÷åíèè â íåôðîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè ÊÊÁ¹1 ñ D.S. Îñòðûé ãëîìåðóëîíåôðèò ñ íåôðîòè÷åñêèì, ìî÷åâûì è ãèïåðòîíè÷åñêèì ñèíäðîìîì.
Îñíîâíûì êëèíè÷åñêèì ïðîÿâëåíèåì çàáîëåâàíèÿ ïðè ïîñòóïëåíèè ÿâèëèñü: íåôðîòè÷åñêèé ñèíäðîì ,ìî÷åâîé ñèíäðîì, ãèïåðòîíè÷åñêèé ñèíäðîì, îòå÷íûé ñèíäðîì, ñèíäðîì íàðóøåíèÿ ðèòìà, àñòåíè÷åñêèé ñèíäðîì.
Çà âðåìÿ ïðåáûâàíèÿ ïðîâåäåíåíû àíàëèçû: Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè. Îò 26.02.09 Ýðèòðîöèòû- 4,7õ10^12/ë Hb- 156 ã/ë Öâåò. ïîêàçàòåëü- 0,98 Ëåéêîöèòû- 11,7õ10^9/ë ïàëî÷êîÿäåðíûå- 3% ñåãìåíòîÿäåðíûå-56% Ýîçèíîôèëîâ- 1% Ëèìôîöèòîâ- 32% Ìîíîöèòîâ- 6% CÎÝ- 16 ìì/÷ Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè. Îò 26.02.09 Îáù. áåëîê 51,6 ã/ë ÀÑÒ 0,27 ììîëü/ë ÀËÒ 0,15 ììîëü/ë àìèëàçà 37 ã/ë/÷ Áèëèðóáèí îáù. 10 ìêìîëü/ë Ñàõàð 5,0 ììîëü/ë Ìî÷åâèíà 9,6 ììîëü/ë ËÏÂÏ 2,02 ãë ËÏÍÏ 8,53 ã/ë ìî÷åâàÿ êèñëîòà 453 òðèãëåöèðèíû 4,83 ã/ë êðåàòåíèí 79 ãë õîëåñòåðèí 12,32 ã/ë Ê+ 4,33 ììîëü/ë Ñà++ 2,1 ììîëü/ë Na 138 ììîëü/ë Àíàëèç ìî÷è. Îò 19.02. 09 Öâåò ñâåòëî-æåëòûé Áåëîê 4,979 ã/ë Ïðîçðà÷íàÿ Ñàõàð 0 Ðåàêöèÿ êèñëàÿ Óðîáèëèí (-)Óä. âåñ 1,030 Æåë÷. ïèãìåíòû (-)Ëåéêîöèòû 10-12-14 â ïîëå çðåíèÿ Ýðèòðîöèòû ñâåæ. 2-3 â ïîëå çðåíèÿ Ýïèòåëèé ïëîñêèé 1-2 â ïîëå çðåíèÿ Öèëèíäðû çåðíèñòûå 2-3 â ïîëå çðåíèÿ. Êðîâü íà ñâåðòûâàåìîñòü 17.02.09 Ï 11,6 Ôèáðèíîãåí 3,4 ã/ë Êðîâü íà RW 16/02/09 -. Ñóòî÷íûé äèóðåç — âåäåíî 1,550 âûäåëèëà 1,850 Ñàõàð 6.00-3,5ã/ë 8.00-3,4ã/ë 11.00-4,8 ã/ë 13.00-4,6ã/ë 18.00-6,1 ã/ë Ðåçóëüòàòû èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé: ÓÇÈ áðþøíîé ïîëîñòè. Çàêëþ÷åíèå: Äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è ïå÷åíè. ÝÊà îò 19.02.09 Ñèíóñîâàÿ òàõèêàðäèÿ 120 óä â ìèí Çà âðåìÿ ïðåáûâàíèÿ ïîëó÷àë ëå÷åíèå îìåïðàçîë 20 ìã. 1 ðàçà â äåíü Òàá.Ðåíèòåê 10 ìã 1 òàá 2 ðàçà â äåíü Òàá.Ýãèëîê 50 ìã ïî 1 òàá 2 ðàçà Ëàçèêñ 120 ìë óòðîì. Òàá. Ïðåäíèçîëîí 0,005 (3 ò +3 ò + 2ò).
Ðåêîìåíäîâàíî ïðîâåäåíèå äàëüíåéøåãî ëå÷åíèÿ â íåôðîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè, áîëüíîé ïîêàçàíà ïóëüñ-òåðàïèÿ ïðåäíèçîëîíîì â êîìáèíàöèè ñ öèòîñòàòèêîì àçîòèàïðèíîì .
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник