История болезни острый бронхит с обструктивным синдромом
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ ðåáåíêà, ïîñòóïèâøåãî ñ æàëîáàìè íà ñóõîé êàøåëü è çàòðóäíåííîå äûõàíèå, ãîñïèòàëèçèðîâàííîãî ñ ÿâëåíèÿìè îáñòðóêòèâíîãî áðîíõèòà. Äàííûå èíñòðóìåíòàëüíûõ è ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è ïëàí ëå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Òóëüñêèé ãîñóäàðñòâåííûé óíèâåðñèòåò
Êàôåäðà ïåäèàòðèè
ÈÑÒÎÐÈßÁÎËÅÇÍÈ
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Îñòðûé áðîíõèò
Îñëîæíåíèÿ: Îáñòðóêòèâíûé ñèíäðîì, ÄÍ — 1
Êóðàòîð: ×åðíûøîâ Ìèõàèë
Ñòóäåíò IV êóðñà Ãðóïïà 930125
Çàâ. êàôåäðîé: Ñàïîæíèêîâ Â.Ã.
Ïðåïîäàâàòåëü: Êîæåâíèêîâà Ò.Í.
Îáùèå ñâåäåíèÿ
Ïàñïîðòíûå äàííûå
Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî: ÕÕÕÕÕÕ
Ïîë: Ìóæñêîé
Äàòà ðîæäåíèÿ: 05.04.12 (4 ãîäà)
Ìåñòî æèòåëüñòâà: Òóëüñêàÿ îáë., ï. Ïëåõàíîâà, óë. õõõõõõõõ
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð: 16.04.2016
Ðàññïðîñ áîëüíîãî
Æàëîáû áîëüíîãî:Ïðè ïîñòóïëåíèè (ñî ñëîâ ìàòåðè) æàëîáû íà ñóõîé êàøåëü, çàòðóäíåííîå äûõàíèå.
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ: ìàðòå 2016 ïåðåíåñ ïíåâìîíèþ. Ëå÷åíèå ñòàöèîíàðíîå. Íàñòîÿùåå çàáîëåâàíèå ñ 15.04.2016 — íàñìîðê, êàøåëü. Ïîëó÷àë àìáóëàòîðíîå ëå÷åíèå: ñóìàìåä, ñóïðàñòèí, ÑÍÓÏ, àðáèäîë, èíãàëÿöèè ñ ëàçîëâàíîì, áåðîäóàëîì, ïóëüìèêîðòîì. Ñîñòîÿíèå áåç óëó÷øåíèÿ — çàòðóäíåííîå äûõàíèå, îáðàòèëèñü çà êîíñóëüòàòèâíîé ïîìîùüþ, ãîñïèòàëèçèðîâàí ñ ÿâëåíèÿìè îáñòðóêòèâíîãî áðîíõèòà.
Àíàìíåç æèçíè:Ïîÿâèëñÿ íà ñâåò îò 2 áåðåìåííîñòè, 2 ðîäîâ, ñðî÷íûõ ðîäîâ. Âåñ 4.100, ðîñò 53ñì. Íà ãðóäíîì âñêàðìëèâàíèè 2 ãîäà. Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà. Ðîäèòåëè çäîðîâû. Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: ÷àñòî ÎÐÂÈ, ñóäîðîæíûé ñèíäðîì íà ôîíå ãèïåðòåðìèè, îñòðûé ëàðèíãèò íåñêîëüêî ðàç, îáñòðóêòèâíûé áðîíõèò, ïíåâìîíèÿ 1 ðàç. Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè íà íóðîôåí, ïðîòàðãîë, ñóìàìåä — ñåïü.
Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå
Îáùèé îñìîòð:Îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé òÿæåñòè. Òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîå. Ïèòàíèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Êîæà îáû÷íîé îêðàñêè. Çåâ ãèïåðåìèðîâàí, ìèíäàëèíû áåç íàëåòà, öèàíîç ãóá îòñóòñòâóåò, àêðîöèàíîç îòñóòñòâóåò, ïàñòîçíîñòü ãîëåíåé îòñóòñòâóåò, îòåêè îòñóòñòâóþò, ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû. Êîñòíî-ñóñòàâíàÿ ñèñòåìà íå èçìåíåíà, ñêîëèîç ïîçâîíî÷íèêà íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïàëüïàöèÿ ïîçâîíî÷íèêà áåçáîëåçíåííà. Òåìïåðàòóðà òåëà 36,6.
Îáñëåäîâàíèå äûõàòåëüíîé ñèñòåìû
Îñìîòð: Äûõàíèå ÷åðåç íîñ çàòðóäíåííîå, âûäåëåíèÿ ñëèçèñòûå, ïðîçðà÷íûå, â óìåðåííîì êîëè÷åñòâå. Ñóõîé êàøåëü, ãîëîñ íå èçìåíåí. Äûõàíèå ñìåøàííîå, ×ÄÄ=32 â ìèí., ñèììåòðè÷íîå ñ îáåèõ ñòîðîí ãðóäíîé êëåòêè, âûáóõàíèÿ è çàïàäåíèÿ ìåæð¸áåðíûõ ïðîìåæóòêîâ íåò. Ïðè îñìîòðå ñëèçèñòîé îáîëî÷êè çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè ðóáöîâ, ÿçâ, âûñûïàíèé íå îáíàðóæåíî, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, íå ãèïåðåìèðîâàíû. Çåâ ãèïåðåìèðîâàí.
Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè:Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè: ïàòîëîãè÷åñêèõ ôîðì ãðóäíîé êëåòêè íå âûÿâëåíî, ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Ïëå÷å-øåéíûé óãîë — ïðÿìîé, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè ñëàáî âûðàæåíû. Ëîïàòêè óìåðåííî îòñòîÿò îò ãðóäíîé êëåòêè. Êëþ÷èöû íà îäíîì óðîâíå. Ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè íå âûðàæåíû. Ïîïåðå÷íûé îòäåë òóëîâèùà ïðåîáëàäàåò ïåðåäíåå-çàäíåìó. Óãëû ëîïàòîê íà îäíîì óðîâíå. Ðàññòîÿíèå ìåæäó ïîçâîíî÷íèêîì è ëîïàòêàìè îäèíàêîâîå.
Ïåðêóññèÿ ãðóäíîé êëåòêè:
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ:Îïðåäåëÿåòñÿ çâóê ñ êîðîáî÷íûì îòòåíêîì.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ:ßâíûõ ïàòîëîãèé â ðàñïîëîæåíèè ëåãêèõ íå âûÿâëåíî.
Àóñêóëüòàöèÿ:Îïðåäåëÿåòñÿ æåñòêîå, ñâèñòÿùåå äûõàíèå.
Îáñëåäîâàíèå íåðâíîé ñèñòåìû
Íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ áåç îñîáåííîñòåé.
Îáñëåäîâàíèå êðîâåíîñíîé ñèñòåìû
Îñìîòð: Âûïÿ÷èâàíèé è ñåðäå÷íîãî ãîðáà íå íàáëþäàåòñÿ. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê îòñóòñòâóåò. Íàä÷ðåâíîé ïóëüñàöèè òàêæå íå íàáëþäàåòñÿ. Ðàñøèðåíèÿ âåí øåè íåò. «Ïëÿñêè êàðîòèä» íå íàáëþäàåòñÿ. Ñèìïòîì Ìþññå îòðèöàòåëüíûé. Ñèìïòîì «êîøà÷üåãî ìóðëûêàíüÿ» òàêæå íå çàðåãèñòðèðîâàí. ×ÑÑ 100. Ïóëüñ íå íàïðÿæåííûé, ðèòì ïðàâèëüíûé. ÀÄ îäèíàêîâîå íà îáîèõ ðóêàõ.
Ïàëüïàöèÿ: Ïóëüñ íà ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèÿõ âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòåé è øåè íå îñëàáëåí. Ïóëüñàöèè çà ðóêîÿòêîé ãðóäèíû è íàä÷ðåâíîé ïóëüñàöèè íåò.
Ïåðêóññèÿ:Ãðàíèöû ñåðäöà íå èçìåíåíû.
Àóñêóëüòàöèÿ: Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Ñèñòîëè÷åñêèé è äèàñòîëè÷åñêèé øóìû â íîðìå. Ðàñùåïëåíèÿ è ðàçäâîåíèÿ òîíîâ íåò.
Èññëåäîâàíèå ñîñóäîâ:Ïðè àóñêóëüòàöèè êðóïíûõ ñîñóäîâ ñèñòîëè÷åñêèõ øóìîâ íå âûÿâëåíî.
Îáñëåäîâàíèå îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ
Îñìîòð:Ïðè îñìîòðå ñëèçèñòîé îáîëî÷êè çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè ðóáöîâ, ÿçâ, âûñûïàíèé íå îáíàðóæåíî, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, ðîçîâîãî öâåòà. Ðàçðûõëåííîñòè, ãíîéíûõ ïðîáîê è ãíîéíèêîâ â ëàêóíàõ íåò. Ñëèçèñòûå ùåê, ìÿãêîãî è òâåðäîãî íåáà, äåñåí áåç èçúÿçâëåíèé, ðóáöîâ, âûñûïàíèé, êðîâîèçëèÿíèé, áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè. Êðîâîòî÷èâîñòè, ãíîåòå÷åíèÿ äåñåí íåò. Ôîðìà, âåëè÷èíà çóáîâ ïðàâèëüíûå. Êàðèîçíûõ ïîðàæåíèé íåò. Çåâ ãèïåðåìèðîâàí. ßçûê ðîçîâûé, íàëåòà íåò, áåç îòïå÷àòêîâ çóáîâ, ÿçâ, òðåùèí. Ñîñî÷êè ÿçûêà âûðàæåíû.
Ïàëüïàöèÿ:Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò íåíàïðÿæåííûé, áåçáîëåçíåííûé. Ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòðèöàòåëüíû. Àñèììåòðèè ôëàíêîâ æèâîòà íå íàáëþäàåòñÿ. Äèàñòàçà ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íåò. Ïóïî÷íîå êîëüöî íå ðàñøèðåíî, ãðûæ íå íàáëþäàåòñÿ. Ïîâåðõíîñòíûå îïóõîëè è ãðûæè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè îðãàíû áðþøíîé ïîëîñòè áåçáîëåçíåííû.
Ïåðêóññèÿ:Ïðè ïåðêóññèè è ïîêîëà÷èâàíèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ òèìïàíè÷åñêèé çâóê. Áîëåçíåííîñòü, íàïðÿæåíèå ñòåíêè æèâîòà îòñóòñòâóåò.
Àóñêóëüòàöèÿ: Ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà â íîðìå.
Ïå÷åíü: Ïðè îñìîòðå âèäèìîãî âûáóõàíèÿ íåò. Íèæíèé êðàé ïðè ïàëüïàöèè íå âûõîäèò èç-ïîä ðåáåðíîé äóãè. Êîíñèñòåíöèÿ áåç ïàòîëîãèé.
Ñåëåçåíêà: Ïðè îñìîòðå íåò âèäèìûõ èçìåíåíèé. Ðàçìåðû â íîðìå, íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Îáñëåäîâàíèå îðãàíîâ ìî÷åâûäåëèòåëüíîé ñèñòåìû
Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Ëåâàÿ è ïðàâàÿ ïî÷êè â íîðìàëüíîì ðàñïîëîæåíèè, íå îïóùåíû. Ïðèïóõëîñòè â îáëàñòè ïî÷åê íåò. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé. Ìî÷åâîé ïóçûðü íå óâåëè÷åí, ïåðêóòîðíûé çâóê íàä ëîáêîì áåç ïðèòóïëåíèÿ. Ìî÷åòî÷íèêè áåçáîëåçíåííû.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà
Àïïåòèò íîðìàëüíûé. Æàæäû íåò. Ôîðìà ëèöà — îâàëüíàÿ. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè èìåþòñÿ. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè. Ïóëüñàöèÿ îòñóòñòâóåò. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Íà îñíîâàíèè æàëîá (ñóõîé êàøåëü, çàòðóäíåííîå äûõàíèå), àíàìíåçà, îáúåêòèâíûõ äàííûõ (äûõàíèå ÷åðåç íîñ çàòðóäíåííîå, âûäåëåíèÿ ñëèçèñòûå, ïðîçðà÷íûå, â óìåðåííîì êîëè÷åñòâå; ñóõîé êàøåëü; ïðè àóñêóëüòàöèè äûõàíèå æåñòêîå, ñâèñòÿùåå) ïîñòàâëåí ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç — îñòðûé áðîíõèò.
Äàííûå èíñòðóìåíòàëüíûõ è ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé
1.ÎÀÊ
Ýðèòðîöèòû = 4,9
Ëåéêîöèòû = 17,9
Òðîìáîöèòû = 302
Ãåìîãëîáèí = 136 ã/ë
Ãåìàòîêðèò = 38
Íåéòðîôèëû: Ïàëî÷êîÿäåðíûå = 2%, Ñåãìåíòîÿäåðíûå = 87%
Ìîíîöèòû = 2%
Ëèìôîöèòû = 9
ÑÎÝ = 24 ìì/÷
2. ÎÀÌ
Öâåò ìî÷è ñîëîìåííî-æåëòûé
Ïðîçðà÷íîñòü íåïîëíàÿ
Îòíîñèòåëüíàÿ ïëîòíîñòü 1030
Áåëêè 1
Ëåéêîöèòû åäèíè÷íûå
Ñîëè îêñàëàòû
Ñàõàð 17
3. Ðåíòãåí ëåãêèõ
Ëåãî÷íûå ïîëÿ íå óâåëè÷åíû, ëåãî÷íîé ðèñóíîê îáîãàùåí â ïðèêîðíåâûõ îòäåëàõ. Êîðíè ëåãêèõ èíòåíñèâíûå. Áîêîâûå ñèíóñû ñâîáîäíûå. Äèàôðàãìà ñîîòâåòñòâóåò íèæíåìó êîíòóðó. Ñðåäîñòåíüå áåç îñîáåííîñòåé.
4. Ñîñêîá íà ýíòåðîáèîç
Îòðèöàòåëüíûé
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Íà îñíîâàíèè:
— æàëîá ïðè ïîñòóïëåíèè (íà ñóõîé êàøåëü, çàòðóäíåííîå äûõàíèå),
— ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ (â êðîâè: ñåãìåíòîÿäåðíûå íåéòðîôèëû = 87% ëèìôîöèòû = 9, ëåéêîöèòû = 17,9),
— èíñòðóìåíòàëüíûõ äàííûõ (ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè: ëåãî÷íûå ïîëÿ íå óâåëè÷åíû, ëåãî÷íîé ðèñóíîê îáîãàùåí â ïðèêîðíåâûõ îòäåëàõ. Êîðíè ëåãêèõ èíòåíñèâíûå),
— îñíîâíûõ ñèíäðîìîâ — áðîíõîîáñòðóêòèâíûé (ñóõîé êàøåëü ïåðåøåäøèé âî âëàæíûé êàøåëü)
ìîæíî ïîñòàâèòü îêîí÷àòåëüíûé êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: îñòðûé áðîíõèò, îáñòðóêòèâíûé ñèíäðîì, ÄÍ 1.
Ïàòîãåíåç
îáñòðóêòèâíûé áðîíõèò êàøåëü ëå÷åíèå
Ñóììàöèÿ ãåíåòè÷åñêîé ïðåäðàñïîëîæåííîñòè è ôàêòîðîâ îêðóæàþùåé ñðåäû ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà, â êîòîðûé âîâëåêàþòñÿ áðîíõè ìåëêîãî è ñðåäíåãî êàëèáðà è ïåðèáðîíõèàëüíàÿ òêàíü. Ýòî âûçûâàåò íàðóøåíèå äâèæåíèÿ ðåñíè÷åê ìåðöàòåëüíîãî ýïèòåëèÿ, à çàòåì è åãî ìåòàïëàçèþ, óòðàòó êëåòîê ðåñíèò÷àòîãî òèïà è óâåëè÷åíèå êîëè÷åñòâà áîêàëîâèäíûõ êëåòîê. Âñëåä çà ìîðôîëîãè÷åñêîé òðàíñôîðìàöèåé ñëèçèñòîé ïðîèñõîäèò èçìåíåíèå ñîñòàâà áðîíõèàëüíîãî ñåêðåòà ñ ðàçâèòèåì ìóêîñòàçà è áëîêàäû ìåëêèõ áðîíõîâ, ÷òî ïðèâîäèò ê íàðóøåíèþ âåíòèëÿöèîííî-ïåðôóçèîííîãî ðàâíîâåñèÿ.
 ñåêðåòå áðîíõîâ óìåíüøàåòñÿ ñîäåðæàíèå íåñïåöèôè÷åñêèõ ôàêòîðîâ ìåñòíîãî èììóíèòåòà, îáåñïå÷èâàþùèõ ïðîòèâîâèðóñíóþ è ïðîòèâîìèêðîáíóþ çàùèòó: ëàêòîôåðèíà, èíòåðôåðîíà è ëèçîöèìà. Ãóñòîé è âÿçêèé áðîíõèàëüíûé ñåêðåò ñî ñíèæåííûìè áàêòåðèöèäíûìè ñâîéñòâàìè ÿâëÿåòñÿ õîðîøåé ïèòàòåëüíîé ñðåäîé äëÿ ðàçëè÷íûõ ïàòîãåíîâ (âèðóñîâ, áàêòåðèé, ãðèáêîâ).  ïàòîãåíåçå áðîíõèàëüíîé îáñòðóêöèè ñóùåñòâåííàÿ ðîëü ïðèíàäëåæèò àêòèâàöèè õîëèíåðãè÷åñêèõ ôàêòîðîâ âåãåòàòèâíîé íåðâíîé ñèñòåìû, âûçûâàþùèõ ðàçâèòèå áðîíõîñïàñòè÷åñêèõ ðåàêöèé.
Êîìïëåêñ ýòèõ ìåõàíèçìîâ ïðèâîäèò ê îòåêó ñëèçèñòîé áðîíõîâ, ãèïåðñåêðåöèè ñëèçè è ñïàçìó ãëàäêîé ìóñêóëàòóðû, ò. å. ðàçâèòèþ îáñòðóêòèâíîãî áðîíõèòà.  ñëó÷àå íåîáðàòèìîñòè êîìïîíåíòà áðîíõèàëüíîé îáñòðóêöèè ñëåäóåò äóìàòü î ÕÎÁË — ïðèñîåäèíåíèè ýìôèçåìû è ïåðèáðîíõèàëüíîãî ôèáðîçà.
Ïëàí ëå÷åíèÿ
Ðåæèì: ïàëàòíûé
Ñòîë: ÎÂÄ
1. Öåôòðèàêñîí — öåôàëîñïîðèíîâûé àíòèáèîòèê III ïîêîëåíèÿ äëÿ ïàðåíòåðàëüíîãî ïðèìåíåíèÿ. Äîçà 20-80ìã, 2 ðàçà â äåíü ïî 0,4ãð, â/ì ïî 0,4ãð ïåðåä ýòèì ðàçâåñòè â 1,5ìë ðàñòâîðà 1% ëèäîêàèíà, 5-10 äíåé
Ïîáî÷íûå äåéñòâèÿ:Öåôòðèàêñîí îòíîñèòåëüíî õîðîøî ïåðåíîñèòñÿ.  îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ âîçìîæíû: — ñî ñòîðîíû ïèùåâàðèòåëüíîé ñèñòåìû: òîøíîòà, ðâîòà, äèàðåÿ, òðàíçèòîðíîå ïîâûøåíèå àêòèâíîñòè ïå÷åíî÷íûõ òðàíñàìèíàç, õîëåñòàòè÷åñêàÿ æåëòóõà, ãåïàòèò, ïñåâäîìåìáðàíîçíûé êîëèò; — àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè: êîæíàÿ ñûïü, çóä, ýîçèíîôèëèÿ, ðåäêî — îòåê Êâèíêå; — ñî ñòîðîíû ñèñòåìû ñâåðòûâàíèÿ êðîâè: ãèïîïðîòðîìáèíåìèÿ; — ñî ñòîðîíû ìî÷åâûäåëèòåëüíîé ñèñòåìû: èíòåðñòèöèàëüíûé íåôðèò.
2. Òàâåãèë — áëîêàòîð ãèñòàìèíîâûõ Í 1-ðåöåïòîðîâ. Ïðîòèâîàëëåðãè÷åñêèé ïðåïàðàò. Äîçà 0,3ìã, ïåðåä çàâòðàêîì è íà íî÷ü ïî 0,3ìã, âíóòðü ïî 0,3ìã, 5-10 äíåé.
Ïîáî÷íûå äåéñòâèÿ:Ñî ñòîðîíû íåðâíîé ñèñòåìû: ïîâûøåííàÿ óòîìëÿåìîñòü, ñîíëèâîñòü, ãîëîâíàÿ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå. Ñî ñòîðîíû îðãàíîâ ÷óâñòâ: íàðóøåíèå ÷åòêîñòè çðèòåëüíîãî âîñïðèÿòèÿ, äèïëîïèÿ, îñòðûé ëàáèðèíòèò, øóì â óøàõ. Ñî ñòîðîíû ïèùåâàðèòåëüíîé ñèñòåìû: ñóõîñòü âî ðòó, ñíèæåíèå àïïåòèòà, òîøíîòà, ðâîòà, äèàðåÿ èëè çàïîðû, ãàñòðàëãèÿ. Ñî ñòîðîíû ìî÷åâûäåëèòåëüíîé ñèñòåìû: ó÷àùåííîå èëè çàòðóäíåííîå ìî÷åèñïóñêàíèå.
Ñî ñòîðîíû äûõàòåëüíîé ñèñòåìû: ñãóùåíèå áðîíõèàëüíîãî ñåêðåòà è çàòðóäíåíèå îòäåëåíèÿ ìîêðîòû, îùóùåíèå äàâëåíèÿ â ãðóäíîé êëåòêå, íàðóøåíèå äûõàíèÿ, çàëîæåííîñòü íîñà.
3. Âèáðîöèë — îòíîñèòñÿ ê ïðîòèâîêîíãåñòèâíûì ïðåïàðàòàì. Âèáðîöèë — ñîñóäîñóæèâàþùåå ñðåäñòâî äëÿ ñëèçèñòîé ïîëîñòè íîñà. Êîìáèíèðîâàííûé ïðåïàðàò (ñèìïàòîìèìåòèê ôåíèëýôðèí è àíòàãîíèñò Í 1 — ðåöåïòîðîâ äèìåòèíäåí). Îáåñïå÷èâàåò ìãíîâåííîå è äëèòåëüíîå ñîñóäîñóæèâàþùåå äåéñòâèå íà âåíîçíûå ñïëåòåíèÿ ñëèçèñòîé ïîëîñòè íîñà è ïðèäàòî÷íûõ ïàçóõ. Ñíèæàåò ïàòîëîãè÷åñêóþ ýêññóäàöèþ, óëó÷øàåò ôóíêöèè ìåðöàòåëüíîãî ýïèòåëèÿ. Äîçà 15ìë, ïî 1-2 êàïëè â êàæäóþ ïîëîâèíó íîñà 3-4 ð/ä, 7 äíåé.
Ïîáî÷íûå äåéñòâèÿ:Ðåäêî — îùóùåíèå ææåíèÿ è ñóõîñòü â íîñó.
4. Áåðîäóêòàë — áðîíõîëèòè÷åñêèé ïðåïàðàò. Äîçà 0,5ìë, ðàçâîäÿò ñ ôèç.ðàñòâîðîì äî 3ìë è ÷åðåç íåáóëàéçåð âäûõàþò 3 ð/ä, 10 äíåé.
Ïîáî÷íûå äåéñòâèÿ:Òàõèêàðäèÿ, ñåðäöåáèåíèå, àðòåðèàëüíàÿ ãèïåð- èëè ãèïîòåíçèÿ, óâåëè÷åíèå ïóëüñîâîãî äàâëåíèÿ, àíãèíàëüíàÿ áîëü, àðèòìèè, ïðèëèâû êðîâè ê ëèöó, òðåìîð.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Àíàìíåç æèçíè è æàëîáû ïàöèåíòà ïðè ïîñòóïëåíèè. Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî, äàííûå àíàëèçîâ è ñïåöèàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ. Ïîñòàíîâêà êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà — îñòðûé îáñòðóêòèâíûé áðîíõèò. Ñîñòàâëåíèå ïëàíà ëå÷åíèÿ è äíåâíèê êóðàöèè ïàöèåíòà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ôåäåðàëüíîå àãåíòñòâî ïî îáðàçîâàíèþ
Ãîñóäàðñòâåííîå îáðàçîâàòåëüíîå ó÷ðåæäåíèå
Âûñøåãî ïðîôåññèîíàëüíîãî îáðàçîâàíèÿ Òàìáîâñêèé ãîñóäàðñòâåííûé óíèâåðñèòåò èì Ã.Ð.Äåðæàâèíà
Ìåäèöèíñêèé èíñòèòóò
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Äèàãíîç: Îñòðûé îáñòðóêòèâíûé áðîíõèò
Êóðàòîð: ñòóäåíòêà 606 ãðóïïû
Ñïåöèàëüíîñòü ëå÷åáíîå äåëî
Åñèíà Å.Â.
Òàìáîâ 2015
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Ô.È.Î:
Ïîë: æåíñêèé
Âîçðàñò: 03.12.1962 ã.ð
Íàöèîíàëüíîñòü: ðóññêàÿ
Ìåñòî ðàáîòû: ïåíñèîíåðêà
Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Òàìáîâ óë.Þæíàÿ154
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 13.03.2015
Êåì íàïðàâëåíà: ÃÊÁ ¹2
Îòäåëåíèå: 3-òåðàïåâòè÷åñêîå
Ïàëàòà: 505
Îñíîâíàÿ ÷àñòü
Æàëîáû áîëüíîé íà ìîìåíò ñáîðà àíàìíåçà
Íà ìîìåíò êóðàöèè áîëüíàÿ ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà ñëàáîñòü, ñóáôåáðèëüíóþ òåìïåðàòóðó òåëà, ïðèñòóïîîáðàçíûé ïðîäóêòèâíûé êàøåëü.
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ. Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 26 ôåâðàëÿ 2015 ã, êîãäà ïîÿâèëèñü ôåáðèëüíàÿ òåìïåðàòóðà è ñóõîé íåïðîäóêòèâíûé êàøåëü. Ïî äàííîìó ïîâîäó îáðàòèëàñü ê ó÷àñòêîâîìó òåðàïåâòó. Àìáóëàòîðíî ïðîøëà êóðñ ëå÷åíèÿ: öåôòðèàêñîí, àìáðîêñîë. Òåìïåðàòóðà òåëà ñíèçèëàñü äî ñóáôåáðèëüíûõ çíà÷åíèé, êàøåëü ñîõðàíèëñÿ.  ñâÿçè ñ ýòèì ïîâòîðíî îáðàòèëàñü â ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ãäå áûëà íàïðàâëåíà â òåðàïåâòè÷åñêîå îòäåëåíèå äëÿ ãîñïèòàëèçàöèè. Íà äàííûé ìîìåíò áîëüíàÿ ïðîõîäèò ëå÷åíèå â ÃÊÁ2
Àíàìíåç æèçíè. Êðàòêèå áèîãðàôè÷åñêèå äàííûå. Ðîäèëàñü â 1962 ã.  ãÒàìáîâ.  ðàçâèòèè îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàëà. Îáðàçîâàíèå âûñøåå.
Ñåìåéíûé àíàìíåç. Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà.
Ãèíåêîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: Ìåíîïàóçà
Áûòîâîé àíàìíåç è õàðàêòåð ïèòàíèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå.
Âðåäíûå ïðèâû÷êè. Êóðåíèå, çëîóïîòðåáëåíèå àëêîãîëåì è ïðèåì íàðêîòèêîâ îòðèöàåò.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ. Äåòñêèå èíôåêöèè: âåòðÿíêà.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç áåç îñîáåííîñòåé. Êîíòàêòîâ ñ áîëüíûìè âèðóñíûì ãåïàòèòîì è òóáåðêóëåçîì íå áûëî.Êðîâü åå êîìïîíåíòû íå ïåðåëèâàëèñü.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç. Áåç îñîáåííîñòåé.
Õðîíè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ: Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü II ñòàäèÿ.Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ 3 ñòåïåíè. Ðèñê ðàçâèòèÿ ÑÑÎ 4. Îæèðåíèå 1 ñòåïåíè.
Îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà: àïïåíäýêòîìèÿ, õîëåöèñòýêòîìèÿ
Îáùèé îñìîòð.
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. ãèïåðñòåíè÷åñêèé òèï òåëîñëîæåíèÿ, îñàíêà ïðàâèëüíàÿ, ïîõîäêà áåç îñîáåííîñòåé.
Àíòðîïîìåòðèÿ: ðîñò 159 ñì, âåñ 80 êã ÈÌÒ 32
òåðìîìåòðèÿ — 37,4 Ñ
Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå ÷èñòûå, îáû÷íîé îêðàñêè, âëàæíûå, òóðãîð ñîõðàíåí. Ñëèçèñòàÿ íîñà è ðòà ðîçîâàÿ, ïîäñóøåíà, ÷èñòàÿ, âûñûïàíèé íåò. ßçûê ÷èñòûé, âûñûïàíèé íåò. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû.
Ðàçìåð ãîëîâû ñîîòâåòñòâóåò íîðìå, ïîëîæåíèå ãîëîâû áåç îñîáåííîñòåé. Ëèöî áåç âèäèìûõ ïàòîëîãèé. Íà øåå õîðîøî ïðîùóïûâàåòñÿ ïóëüñàöèÿ ñîííûõ àðòåðèé, ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà.
Ñóñòàâû â äâèæåíèè íå îãðàíè÷åíû, áîëåçíåííîñòè íåò, îòå÷íîñòè è ãèïåðåìèè îêðóæàþùèõ òêàíåé íåò.
Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà áåç ïàòîëîãèé, òîíóñ ìûøö ïîíèæåí, êîñòè áåç äåôîðìàöèè, áîëåçíåííîñòè íåò.
Ñèñòåìà äûõàíèÿ. Âåðõíèå äûõàòåëüíûå ïóòè ÷èñòûå, íå çàòðóäíÿþùèå ïðîõîæäåíèå âîçäóõà.
Ïðè îñìîòðå âûÿâëåíà íîðìîñòåíè÷åñêàÿ ãðóäíàÿ êëåòêà, íîðìàëüíîé ôîðìû,
Ýïèãàñòðàëüíûé óãîë ïðèáëèæåí ê 90 ãðàäóñàì. Îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Òèï äûõàíèÿ ãðóäíîé, ÷àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé 16 â ìèíóòó. Äûõàíèå ðîâíîå, ðèòìè÷íîå, ãëóáîêîå.
Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíîé êëåòêè ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî. Ãðóäíàÿ êëåòêà ðåçèñòåíòíà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå â íîðìå.
Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ãðóäíîé êëåòêè îïðåäåëÿåòñÿ êîðîáî÷íûé çâóê.
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ.
Âåðõóøêè ëåãêèõ âûñòóïàþò íàä êëþ÷èöàìè íà 3-4 ñì, ñçàäè íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà VII øåéíîãî ïîçâîíêà.
Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà ñîñòàâëÿåò 6 ñì íà ëåâîì è ïðàâîì ëåãêîì.
Ðàñïîëîæåíèå íèæíåé ãðàíèöû ëåãêèõ.
îáñòðóêòèâíûé áðîíõèò ëå÷åíèå
Òîïîãðàôè÷åñêèå ëèíèè | Ïðàâîå ëåãêîå | Ëåâîå ëåãêîå |
Îêîëîãðóäèííàÿ Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ Ëîïàòî÷íàÿ Îêîëîïîçâîíî÷íàÿ | V ìåæðåáåðüå VI ðåáðî VII ðåáðî VIII ðåáðî IX ðåáðî X ðåáðî Îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà | VII ðåáðî VIII ðåáðî IX ðåáðî X ðåáðî Îñòèñòûé îòðîñòîê XI ãðóäíîãî ïîçâîíêà |
Ïîäâèæíîñòè íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ â íîðìå è ñîñòàâëÿåò
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ Ëîïàòî÷íàÿ ëèíèÿ | 4,5 ñì 6,5 ñì 5 ñì |
Ïðè àóñêóëüòàöèè â ëåãêèõ äûõàíèå æåñòêîå, ðàññåÿííûå ñóõèå õðèïû
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà. Ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷íûé, ðàâíîìåðíûé, ÷àñòîòà 82 óäàðîâ â ìèíóòó, óìåðåííîãî íàïðÿæåíèÿ, ïîëíûé. Ïóëüñàöèÿ íà ÿðåìíûõ âåíàõ íå âûÿâëåíà. Íà àîðòå è êðóïíûõ ñîñóäàõ (ïîäêëþ÷è÷íûõ, ïî÷å÷íûõ è áåäðåííûõ àðòåðèÿõ) ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ íå âûÿâëåíî.
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 120/80 ìì. ðò. ñò.
Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ñåðäöà è êðóïíûõ ñîñóäîâ äåôîðìàöèè ãðóäíîé êëåòêè íå âûÿâëåíî. Êíóòðè íà 1,5 ñì îò ñðåäíå — êëþ÷è÷íîé ëèíèè â V ìåæðåáåðüå âèäíà ðèòìè÷íàÿ ïóëüñàöèÿ — âåðõóøå÷íûé òîë÷îê. Ïðè ïàëüïàöèè îáëàñòè ñåðäöà îáíàðóæåí âåðõóøå÷íûé òîë÷îê â V ìåæðåáåðüå êíóòðè íà 1,5 ñì îò ñðåäíå — êëþ÷è÷íîé ëèíèè îãðàíè÷åííûé, íå óñèëåí, óìåðåííî ðåçèñòåíòíûé. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ïóëüñàöèé è äðîæàíèÿ ãðóäíîé êëåòêè íåò.
Ïðè ïåðêóññèè îïðåäåëåíû ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà. Ïðàâàÿ ãðàíèöà íàõîäèòüñÿ íà 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû, ëåâàÿ ãðàíèöà ðàñïîëàãàåòñÿ êíóòðè íà 1,5 ñì îò ñðåäíå — êëþ÷è÷íîé ëèíèè â V ìåæðåáåðüå è ñîâïàäàåò ñ âåðõóøå÷íûì òîë÷êîì, âåðõíÿÿ ãðàíèöà íà 1 ñì ëåâåå ãðóäèííîé ëèíèè íà III ðåáðå. Ïîïåðå÷íèê îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà ñîñòàâëÿåò 12.5 ñì, ÷òî ÿâëÿåòñÿ íîðìîé. Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ðàñïîëîæåíû: ïðàâàÿ â IV ìåæðåáåðüå ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû, ëåâàÿ íà 3 ñì êíóòðè îò ñðåäíå — êëþ÷è÷íîé ëèíèè â V ìåæðåáåðüå, âåðõíÿÿ â IV ðåáðå ñëåâà îò ãðóäèíû.
Ïðàâàÿ ãðàíèöà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà íàõîäèòñÿ ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû, ëåâàÿ ãðàíèöà íàõîäèòñÿ ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû. Ïîïåðå÷íèê ñîñóäèñòîãî ïó÷êà ñîñòàâëÿåò 6 ñì, ÷òî ñîîòâåòñòâóåò íîðìå.
Òàëèÿ ñåðäöà íå âûðàæåíà. Êîíôèãóðàöèè ñåðäöà â íîðìå.
Ïðè àóñêóëüòàöèè ñåðäöà òîíû ïðèãëóøåíû,ðèòìè÷íû. ÷àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé ðàâíà 82 â ìèíóòó. Øóìîâ è äîïîëíèòåëüíûõ òîíîâ íåò.
Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ. Ïðè îñìîòðå ïîëîñòè ðòà ñëèçèñòàÿ ÷èñòàÿ, ðîçîâàÿ, ïîäñóøåíà. ßçûê êðàñíî — ìàëèíîâûé, ãëàäêèé, ÷èñòûé.
Ïðè îñìîòðå æèâîò áåç îñîáåííîñòåé, ñèììåòðè÷íûé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ãðûæ íåò.
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò áåçáîëåçíåí, ìûøöû ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè óìåðåííî ðåçèñòåíòíû.
Ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè îòäåëîâ òîëñòîãî êèøå÷íèêà âûÿâëåíà ñèãìîâèäíàÿ êèøêà â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè íà ïðîòÿæåíèè 19 ñì â âèäå áåçáîëåçíåííîãî öèëèíäðà ïëîòíîé êîíñèñòåíöèè ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, äèàìåòðîì 2,5 ñì, ñìåùàåìà íà 3 ñì, íå óð÷àùåãî è ðåäêî ïåðèñòàëüòèðóþùåãî.
Ñëåïàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå óïðóãîãî, óìåðåííî ïëîòíîãî öèëèíäðà, áåçáîëåçíåííîãî, äèàìåòðîì 3,5 ñì, ñìåùàåìîãî â ïðåäåëàõ 2 ñì, óð÷àùåãî. Ïîäâçäîøíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ ïëîõî, â âèäå áåçáîëåçíåííîãî òîíêîãî öèëèíäðà, äèàìåòðîì îêîëî 1,5 ñì è íà ïðîòÿæåíèè 9 ñì, áåçáîëåçíåííîãî, àêòèâíî ïåðèñòàëüòèðóþùåãî è óð÷àùåãî.
Íèñõîäÿùèé è âîñõîäÿùèå îòäåëû îáîäî÷íîé êèøêè ïàëüïèðóþòñÿ â âèäå öèëèíäðîâ óìåðåííî ïëîòíîé êîíñèñòåíöèè äèàìåòðîì 3,5 ñì, ïîäâèæíûõ, áåçáîëåçíåííûõ, óð÷àíèÿ íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïðè ïåðêóññèè æèâîòà ñèìïòîìîâ àñöèòà íå âûÿâëåíî.
Ïðè àóñêóëüòàöèè âûñëóøèâàþòñÿ ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùèå êèøå÷íûå øóìû, ñâÿçàííûå ñ ïåðèñòàëüòèêîé êèøå÷íèêà.
Ïåðêóòîðíî ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó (9:8:7)
Ïðè ïàëüïàöèè êðàé ïå÷åíè íå âûõîäèò çà ïðåäåëû ðåáåðíîé äóãè
Æåë÷íûé ïóçûðü è ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ, åå ïåðêóòîðíî ãðàíèöû ñîñòàâëÿþò: äëèííèê 6 ñì, ïîïåðå÷íèê 4 ñì.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà. Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè çàìåòíûõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî.Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí
Äîïîëíèòåëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî:
Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ
1. Êëèíè÷åñêèé è áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
2. Àíàëèç ìî÷è
3. Àíàëèç êàëà íà ÿéöà ãëèñò
Èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ
1. ÝÊÃ
2. Óçè îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè
3. Ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè
Äàííûå àíàëèçîâ è ñïåöèàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ
Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ:
ÎÀÊ: ýðèòðîöèòû — 3,85 10¹² ë; ãåìîãëîáèí 137 ã/ë; òðîìáîöèòû — 28010³ ë; ëåéêîöèòû — 13³ ë; ïàëî÷êîÿäåðíûå íåéòðîôèëû — 4%; ñåãìåíòîÿäåðíûå íåéòðîôèëû — 79%; ýîçèíîôèëû — 1%; áàçîôèëû — 3%; ëèìôîöèòû 7 %; ìîíîöèòû 6 %; ÑÎÝ — 11ìììèí.
ÎÀÌ: öâåò ñîëîìåííûé; ïðîçðà÷íîñòü(+); ñ-1010; áåëîê (-); ãëþêîçà(-); êåòîíîâûå òåëà (-); ëåéêîöèòû — 4 â ï/ç; ýðèòðîöèòû — 1 â ï/ç; ýïèòåëèé ïëîñêèé 0 -1 â ï/ç; ãèàëèíîâûå öèëèíäðû-2 â ï/ç; ñîëè (+).
ÁÕÀÊ: õîëåñòåðèí — 7.5 ììîëü/ëãëþêîçà — 4,2 ììîëü/ë; êðåàòèíèí — 93 ìêìîëü/ë; îáùèé áåëîê — 70 ã/ë; áèëèðóáèí 14 ìêìîëü/ë , ìî÷åâèíà-7.2 ììîëü/ë ÀËÒ-23 åä/ë
Àíàëèç êàëà íà ÿéöà ãëèñò: ÿéöà ãëèñò íå îáíàðóæåíû
Èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ:
ÝÊÃ: ðèòì ñèíóñîâûé, ïðàâèëüíûé; ×ÑÑ — 83 â ìèí. Ãîðèçîíòàëüíîå ïîëîæåíèå ýëåêòðè÷åñêîé îñè ñåðäöà. Óìåðåííûå ïðèçíàêè ãèïåðòðîôèè ìèîêàðäà ËÆ
ÓÇÈ ÎÁÏ:
Äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ïå÷åíè è ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Íåôðîëèòèàç ñïðàâà, êèñòà ïî÷åê
Ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè:  ëåãêèõ áåç âèäèìûõ î÷àãîâûõ è èíôèëüòðàòèâíûõ èçìåíåíèé. Êîðíè ëåãêèõ ñòðóêòóðíû. Ñèíóñû ñâîáîäíû. Òåíü ñåðäöà áåç îñîáåííîñòåé
Íà îñíîâàíèè:
Æàëîáû áîëüíîé íà ìîìåíò ñáîðà àíàìíåçà.
Íà ìîìåíò êóðàöèè áîëüíàÿ ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà ñëàáîñòü, ñóáôåáðèëüíóþ òåìïåðàòóðó òåëà, ïðèñòóïîîáðàçíûé ïðîäóêòèâíûé êàøåëü.
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ. Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 26 ôåâðàëÿ 2015 ã, êîãäà ïîÿâèëèñü ôåáðèëüíàÿ òåìïåðàòóðà è ñóõîé íåïðîäóêòèâíûé êàøåëü. Ïî äàííîìó ïîâîäó îáðàòèëàñü ê ó÷àñòêîâîìó òåðàïåâòó. Àìáóëàòîðíî ïðîøëà êóðñ ëå÷åíèÿ: öåôòðèàêñîí, àìáðîêñîë. Òåìïåðàòóðà òåëà ñíèçèëàñü äî ñóáôåáðèëüíûõ çíà÷åíèé, êàøåëü ñîõðàíèëñÿ.  ñâÿçè ñ ýòèì ïîâòîðíî îáðàòèëàñü â ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ãäå áûëà íàïðàâëåíà â òåðàïåâòè÷åñêîå îòäåëåíèå äëÿ ãîñïèòàëèçàöèè. Íà äàííûé ìîìåíò áîëüíàÿ ïðîõîäèò ëå÷åíèå â ÃÊÁ2
Îáúåêòèâíûå äàííûå.
Ñèñòåìà äûõàíèÿ. Âåðõíèå äûõàòåëüíûå ïóòè ÷èñòûå, íå çàòðóäíÿþùèå ïðîõîæäåíèå âîçäóõà.
Ïðè îñìîòðå âûÿâëåíà íîðìîñòåíè÷åñêàÿ ãðóäíàÿ êëåòêà, íîðìàëüíîé ôîðìû,
Ýïèãàñòðàëüíûé óãîë ïðèáëèæåí ê 90 ãðàäóñàì. Îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Òèï äûõàíèÿ ãðóäíîé, ÷àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé 16 â ìèíóòó. Äûõàíèå ðîâíîå, ðèòìè÷íîå, ãëóáîêîå.
Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíîé êëåòêè ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî. Ãðóäíàÿ êëåòêà ðåçèñòåíòíà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå â íîðìå.
Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ãðóäíîé êëåòêè îïðåäåëÿåòñÿ êîðîáî÷íûé çâóê.
Ïðè àóñêóëüòàöèè â ëåãêèõ äûõàíèå æåñòêîå, ðàññåÿííûå ñóõèå õðèïû
Äàííûå àíàëèçîâ è ñïåöèàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ
Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ:
ÎÀÊ: ýðèòðîöèòû — 3,85 10¹² ë; ãåìîãëîáèí 137 ã/ë; òðîìáîöèòû — 28010³ ë; ëåéêîöèòû — 13³ ë; ïàëî÷êîÿäåðíûå íåéòðîôèëû — 4%; ñåãìåíòîÿäåðíûå íåéòðîôèëû — 79%; ýîçèíîôèëû — 1%; áàçîôèëû — 3%; ëèìôîöèòû 7 %; ìîíîöèòû 6 %; ÑÎÝ — 11ìììèí.
ÎÀÌ: öâåò ñîëîìåííûé; ïðîçðà÷íîñòü(+); ñ-1010; áåëîê (-); ãëþêîçà(-); êåòîíîâûå òåëà (-); ëåéêîöèòû — 4 â ï/ç; ýðèòðîöèòû — 1 â ï/ç; ýïèòåëèé ïëîñêèé 0 -1 â ï/ç; ãèàëèíîâûå öèëèíäðû-2 â ï/ç; ñîëè (+).
ÁÕÀÊ: õîëåñòåðèí — 7.5 ììîëü/ëãëþêîçà — 4,2 ììîëü/ë; êðåàòèíèí — 93 ìêìîëü/ë; îáùèé áåëîê — 70 ã/ë; áèëèðóáèí 14 ìêìîëü/ë , ìî÷åâèíà-7.2 ììîëü/ë ÀËÒ-23 åä/ë
Àíàëèç êàëà íà ÿéöà ãëèñò: ÿéöà ãëèñò íå îáíàðóæåíû
Èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ:
ÝÊÃ: ðèòì ñèíóñîâûé, ïðàâèëüíûé; ×ÑÑ — 83 â ìèí. Ãîðèçîíòàëüíîå ïîëîæåíèå ýëåêòðè÷åñêîé îñè ñåðäöà. Óìåðåííûå ïðèçíàêè ãèïåðòðîôèè ìèîêàðäà ËÆ
ÓÇÈ ÎÁÏ:
Äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ïå÷åíè è ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Íåôðîëèòèàç ñïðàâà, êèñòà ïî÷åê
Ðåíòãåíîãðàôèÿ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè:  ëåãêèõ áåç âèäèìûõ î÷àãîâûõ è èíôèëüòðàòèâíûõ èçìåíåíèé. Êîðíè ëåãêèõ ñòðóêòóðíû. Ñèíóñû ñâîáîäíû. Òåíü ñåðäöà áåç îñîáåííîñòåé
Ïîñòàâëåí êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Îñòðûé îáñòðóêòèâíûé áðîíõèò
Ëå÷åíèå
1. Ñòîë ¹15
2. Ðåæèì ñòàöèîíàðíûé
3. ÈÏÏ : îìåïðàçîë 20 ìã X 2ðàçà
4. äàëàðãèí 1,0X2ð
5. Ìî÷åãîííûå: âåðîøïèðîí100ìã
6. Ñïàçìîëèòèêè: ïàïàâåðèí 2%-2,0
Ïëàòèôèëëèí 0,2-2
7. Äåçèíòîêñèêàöèîííàÿ: ãëþêîçà 5%-400,0
8. Àçîòåìè÷åñêèå: ãåïà-ìåðö 10 ìã
NaCl 0,9-200
9. Ãåïàòîïðîòåêòîðû: ðåìàêñîë
Îêòîëèïåí 300ìã
Êîðñèë 2òàáX3ðàçà
Äíåâíèê êóðàöèè
26.04.2014
Æàëîá íà ìîìåíò êóðàöèè íå ïðåäüÿâëÿåò. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå. Îáüåêòèâíî: òåìïåðàòóðà 36, 7, äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò, ÷ä 17 â ìèíóòó, òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ñîîòíîøåíèå òîíîâ ñîõðàíåíî, À.Ä. 120/70 ìì. ðò. ñò., ïóëüñ 70 óä. â ìèí. Æèâîò ìÿãêèé á/á,. Ñòóë, äèóðåç â íîðìå.
28.04.2014
Æàëîá íà ìîìåíò êóðàöèè íå ïðåäüÿâëÿåò.
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå. Îáüåêòèâíî: òåìïåðàòóðà 36, 5, äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò, ÷ä 16 â ìèíóòó, òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå, ñîîòíîøåíèå òîíîâ ñîõðàíåíî, À.Ä. 110/70 ìì. ðò. ñò., ïóëüñ 68 óä. â ìèí. Æèâîò ìÿãêèé á/á, Ñòóë, äèóðåç â íîðìå.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник