История болезни идиопатический нефротический синдром

Хронический гломерулонефрит, нефротическая форма

Министерство Здравоохранения Кыргызской Республики

Кыргызская Государственная Медицинская Академия им. И.К. Ахунбаева

История болезни

Преподаватель: Муркамилов И.Т.

Бишкек

Общие сведения о больном

.ФИО: Ибраев Медербек Турдубекович

.Год рождения, пол: 1978, муж.

.Место жительства: г. Бишкек, ж/м Колмо, ул. Сейил 12

.Место работы: инвалид 2 гр.

.Дата поступления в клинику: 2. 10. 2014.

Жалобы при поступлении

Больной жалуется на постоянные боли в поясничной области, общую слабость, головные боли, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, одышку при ходьбе и при поднятии по лестнице, носовые кровотечения, озноб, повышение температуры тела, жидкий стул.

Анамнез заболевания

Считает себя больным с февраля 2010 года после переохлаждения и значительной физической нагрузки появились отеки на лице, которые распространились по всему телу. Обратился к урологу по месту жительства. Было проведено лечение в амбулаторных условиях, состояние больного не улучшилось. Был госпитализирован в отделение нефрологии НГКР с диагнозом: острый гломерулонефрит нефротический вариант. Был выписан без улучшения. В апреле 2014 года был госпитализирован в отделение нефрологии НЦКиТ в крайне тяжелом состоянии с диагнозом: синдром нижней полой вены, тромбоз нижней полой вены, хронический гломерулонефрит нефротическая форма. Больной был переведен в отделение сосудистой хирургии, где был имплантирован кава- фильтр и ПВ. Больной ежегодно получает лечение в нефрологическом отделении. Последнее ухудшение состояния с конца августа 2014 года после перенесенного ОРВИ. Госпитализирован в отделение нефрологии НЦКиТ для коррекции терапии.

Анамнез жизни

Родился в 1978 году в г. Бишкек. В физическом и психическом развитии не отставал. Ходить начал в срок, говорить вовремя. Школу начала посещать с 7 лет. Жилищно-бытовые условия в детские и юношеские годы удовлетворительные. Питание регулярное, 3 раза в день, количество пищи достаточное, качество удовлетворительное. Физкультурой и спортом не занимается. С 2010 инвалидность 2 группы, Туберкулез, венерические заболевания, гепатит отрицает.

Перенесенные заболевания и травмы- синдром нижней полой вены, тромбоз нижней полой вены, ОГН, ОРВИ, с 2010 года отмечает повышение АД (160/90 мм.рт.ст).

Вредных привычек нет.

Семейный анамнез- не женат

Наследственность- не отягощена

Аллергологический анамнез- популяция А

Факторы риска: 1.муж. пол

.ОГН

Состояние больного в настоящее время

.Общее состояние- средней тяжести

.Сознание ясное

.Положение активное.

.Выражение лица спокойное.

.Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу.

.Тип конституции- астеническое.

.Вес- 64 кг, рост- 1,74 см, ИМТ- 21

Кожа и слизистые оболочки

Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, сухие , тургор снижен, депигментации нет. Ногти, волосы не изменены.

ПЖК

Развитие подкожно- жирового слоя слабое.

Лимфатические узлы

Не пальпируются, безболезненны, эластичные, поверхность их ровная, гладкая. Не спаяны между собой и окружающими тканями.

Мышцы

Степень развития мускулатуры и тонус- нормальный, безболезненны при пальпации.

Кости

Кости безболезненны при пальпации и поколачивании, деформаций и искривлений нет.

Суставы

Нормальной конфигурации, движения в суставах свободные, болезненности, хруста и флюктуации нет.

Органы дыхания

Осмотр

Форма грудной клетки- цилиндрическая

Тип дыхания- смешанный, ЧД 18 в мин.

Ритм дыхания- правильный

Пальпация грудной клетки

Безболезненна, голосовое дрожание- неизмененное, проводится одинаково с обоих сторон.

Перкуссия легких

.Сравнительная: Над легочными полями выслушивается ясный легочной звук.

.Топографическая: по правой среднеключичной линии- 6 ребро

По передней подмышечной линии- правое и левое легкое- 7 ребро

По средней подмышечной- правое и левое- 8 ребро

По задней подмышечной- правое и левое- 9 ребро

По лопаточной линии- правое и левое- 10 ребро

По околопозвоночной линии- правое и левое- остистый отросток 11 грудного позвонка.

.Ширина полей Кренига- 5 см.

.Подвижность нижнего края легких по среднеключичной линии- 5 см.

Аускультация легких

Характер дыхания везикулярный, над легочными полями выслушивается ясный легочной звук, хрипов, крепитации и шума трения плевры не выслушивается.

Органы кровообращения

Осмотр области сердца

Сердечный толчок не определяется, грудная клетка в месте проекции сердца не изменена, верхушечный толчок визуально не определяется, патологических пульсаций нет.

Пальпация

Перкуссия

.Границы относительной сердечной тупости:

Правая- по правому краю грудины в 4 межреберье

Левая- левая среднеключичная линия в 5 межреберье

Верхняя- верхний край 3 ребра.

.Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая- по левому краю грудины в 4 межреберье

Левая- в 5 межреберье на 1,5 см. кнутри от левой срднеключичной линии

Верхняя- 4 межреберье по окологр. линии.

Аускультация

Тоны сердца приглушенные, ритмичные. Выслушивается два тона, две паузы. Частота сердечных сокращений 86 уд./мин. В I и IV точках аускультации отчетливей выслушивается I тон. По характеру первый тон более продолжительный и низкий. Во II, III, V точках аускультации отчетливей выслушивается II тон, более высокий и короткий.

ИССЛЕДОВАНИЕ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ.

Пульсации сонных артерий (пляска каротид) нет, видимая пульсация шейных вен не определяется.

ИССЛЕДОВАНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ПУЛЬСА.

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях: частота 74 уд мин., частый, полный, напряженный, большой, быстрый, регулярный. Дефицит пульса не определяется. Сосудистая стенка уплотнена. Артериальное давление 160/90.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ.

ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА.

Слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая, суховатая. Язык обложен белым налетом. Углы губ без трещин. Миндалины не выступают из-за небных дужек, лакуны не глубокие, без отделяемого.

ОСМОТР ЖИВОТА.

Передняя брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника, грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен живота не определяются. Видна пульсация брюшной аорты.

ПОВЕРХНОСТНАЯ ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА ПО ОБРАЗЦОВУ — СТРАЖЕСКО.

При пальпации напряженности и болезненности мышц нет, брюшной пресс развит умеренно, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено, симптом флюктуации отсутствует. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный.

ГЛУБОКАЯ СКОЛЬЗЯЩАЯ ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА ПО ОБРАЗЦОВУ — СТРАЖЕСКО.

. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотного тяжа, безболезненна, не урчит при пальпации. Толщина 3 см. Подвижна.

. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого эластичного цилиндра толщиной 3 см, не урчит. Подвижна. Аппендикс не пальпируется.

. Восходящая часть ободочной кишки пальпируется в правой подвздошной области в виде безболезненного тяжа шириной 3 см, эластична, подвижна, не урчит.

. Нисходящая часть ободочной кишки пальпируется в левой подвздошной области в виде тяжа эластичной консистенции шириной 3 см, безболезненна, подвижна, не урчит.

. Поперечная ободочная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде цилиндра умеренной плотности толщиной 2 см, подвижна, безболезненна, не урчит.

. Большая кривизна желудка определяется на 4 см выше пупка в виде валика эластичной консистенции, безболезненна, подвижна.

. Привратник пальпируется в виде тонкого цилиндра эластичной консистенции, диаметром около 2 см., безболезнен, не урчит, малоподвижен.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: не пальпируется.

ПЕРКУСИЯ ЖИВОТА:

Определяется высокий тимпанический звук. Симптом Менделя отсутствует. Свободная жидкость или газ в брюшной полости не определяется.

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА:

Шум трения брюшины не определяется. Выявляются звуки перистальтики кишечника в виде урчания.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ.

ОСМОТР: Выбухания в правом подреберье и эпигастральной области отсутствуют, расширения кожных вен и анастомозов, телеангиоэктазии отсутствуют.

ПАЛЬПАЦИЯ: Нижний край печени закругленный, ровный, эластичной консистенции. Выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см., несколько болезненна.

Размеры печени по Курлову- 12-10-8 см.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ:

При осмотре области проекции желчного пузыря на правое подреберье в фазе вдоха выпячиваний и фиксации этой области не обнаружено. Желчный пузырь не пальпируется.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ:

Пальпаторно селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не определяется.

ПЕРКУССИЯ СЕЛЕЗЕНКИ.

Длинник 6 см;

Поперечник 4 см.

ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ.

Мочеиспускание свободное, со слов больного прозрачная, в малом количестве. При бимануальной пальпации в горизонтальном и вертикальном положении почки не определяются. Симптом Пастернацского положительный с обеих сторон. При перкуссии мочевой пузырь находится на 1.5 см выше лобковой кости. Аускультативно шумы над почечными артериями отсутствуют.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА.

Сознание ясное, речь, интеллект и память сохранены, ориентирован а пространстве и времени.

Неврологический статус: воспринимает хорошо

Глазные щели одинаковые, зрачки округлой формы, движения глазных яблок в полном объеме.

Лицо симметричное, глотание сохранено, язык при высовывании по средней линии.

Поверхностные и глубокие рефлексы сохранены, патологических рефлексов нет. Мышечный тонус не изменен. Чувствительность сохранена. Синдрома Паркинсонизма, менингеальных симптомов, симптома Кернига нет. Функции тазовых органов сохранены. Походка ровная, устойчив в позе Ромберга.

ЭНДОКРИННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ.

Щитовидная железа не пальпируется. Симптомы гипертиреоза и гипотиреоза отсутствуют. Изменений лица и конечностей, характерные для акромегалии отсутствуют. Нарушений веса (ожирение, истощение) нет. Пигментаций кожных покровов, характерных для Аддисоновой болезни не обнаружено. Волосяной покров развит нормально, выпадений волос нет.

Предварительный диагноз

Хронический гломерулонефрит. Нефротическая форма.

План обследования

.ОАК

.ОАМ

.БАК

.Свертывающая система крови

.УЗИ почек

.ЭКГ

.ЭХО-КГ

Данные лабораторных и инструментальных исследования

1.ОАК: эритроциты 3,6*10 в 12/л. Норма: м.-4- 5*10в 12/л.,ж.-3,9-4,7*10в 12/л

.Нв-89 г/л. М.-130-160 г/л.,ж.-120-140 г/л.

ЦП 0,14 0,85-1,05

Нейтрофилы: Миелоциты-0 -%

метамиелоциты-0 -%

п/я- 9% 1-6%

с/я- 57% 47-72%

эозинофилы-8 % 0,5-5%

моноциты-9%, 3-11%

лимфоциты- 25%, 19-37%

СОЭ-34 мм/ч. 1-14 мм/ч.

Заключение: понижение эритроцитов, гемоглобина, цветного показателя крови. Повышение эозинофилов, п/я нейтрофилов, СОЭ.

.ОАМ: количество-120, цвет-с/ж., мутная, относительная плотность- 1005, реакция кислая, белок 3250 мг/л., эпителий- 1-0-1, L-4-5-6, эритроциты-2-3-4, цилиндры гиалин.-1-2-1,слизь +, соли +.

.БАК: Общий белок 66 г/л. Норма: 66-83 г/л.

.Креатинин 286 мкмоль /л. 62-115 мкмоль/л.

.мочевая кислота- 0,43ммоль/л. 0,15-0,50ммоль/л.

АЛТ- 11 ЕД/л. 0-45 ЕД/л.

АСТ- 11 ЕД/л. 0-35 ЕД/л.

Холестерин 3,59 ммоль /л. 3,2-5,2 ммоль/л.

Триглицериды- 0,79 ммоль/л. 0,00-2,30 ммоль/л.

ЛПВП- 0,9 ммоль/л. 0,9-1,9 ммоль/л.

ЛПНП- 1,78 ммоль/л. 0-7,8 ммоль/л.

Глюкоза 4,98 ммоль/л. 3,3-5,5 ммоль/л.

Заключение: Повышение креатинина.

.Свертывающая система крови:

Фибриноген- 7104мг/л. Норма: 2000-4000 мг/л.

Фибринолитическая активность- 154 мин. 120-235 мин.

Этаноловый тест- полож. Отриц.

Тромботест- 6 1-4

АВР- 54 сек. 50-70 сек.

АЧТВ- 32 сек. 22-36 сек.

Протромбиновое время- 14 сек. 18-24 сек.

Протромбиновый тест-100 % 80-100%

Тромбиновое время- 26 сек. 21-38 сек.

Заключение: Повышение- фибриноген, тромботест. Понижение- протромбиновое время. Положительный этаноловый тест.

.УЗИ почек: форма обычная, контуры ровные, размеры правая- 117*50 мм, левая- 120*47 мм, паренхима повышенной эхогенности, толщина 19мм, чашечно- лоханочный комплекс: расширены чашечки до 8 мм, в лоханке слева 30*27 мм, справа 42*26 мм конкременты (-).

.ЭКГ: ритм синусовый, правильный. ЧСС 88 уд.в мин, нормальное положение ЭОС.

.ЭХО-КГ: Аорта не изменена, диаметр 3,4 см., створки аортального клапана уплотнены, фиброзное кольцо: раскрытие полное 2,2 см, ГДС=7. Митральный клапан: створки с очагами уплотнения, в протиооразе, стадия регургитации(+). Трикуспидальный клапан в протооразе, градиент давления=38, стадия регургитации(+), легочная артерия не расширена, диаметр 2,52 см, сред.ЛАД=43, ЛП 3,3 см, ЛЖ КДР 15,57 см, КСР 3,48 см, ФВ 65 %, толщина ЗСЛЖ 0,9 см, МЖП 1,0 см. Правое предсердие не увеличено, межпредсердная и межжелудочковая перегородки не изменены. Нарушений локальной сократимости нет, перикард не изменен.

Клинический диагноз

Выставлен диагноз хронический гломерулонефрит. Нефротическая форма.

На основании:1. жалоб при поступлении: на постоянные боли в поясничной области, общую слабость, головные боли, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, одышку при ходьбе и при поднятии по лестнице, носовые кровотечения, озноб, повышение температуры тела, жидкий стул.

.Анамнеза заболевания: Считает себя больным с февраля 2010 года после переохлаждения и значительной физической нагрузки появились отеки на лице, которые распространились по всему телу. Обратился к урологу по месту жительства. Было проведено лечение в амбулаторных условиях, состояние больного не улучшилось. Был госпитализирован в отделение нефрологии НГКР с диагнозом: острый гломерулонефрит нефротический вариант. Был выписан без улучшения. В апреле 2014 года был госпитализирован в отделение нефрологии НЦКиТ в крайне тяжелом состоянии с диагнозом: синдром нижней полой вены, тромбоз нижней полой вены, хронический гломерулонефрит нефротическая форма. Больной был переведен в отделение сосудистой хирургии, где был имплантирован кава- фильтр и ПВ. Больной ежегодно получает лечение в нефрологическом отделении. Последнее ухудшение состояния с конца августа 2014 года после перенесенного ОРВИ. Госпитализирован в отделение нефрологии НЦКиТ для коррекции терапии.

. Объективного обследования: АД 160/90 мм.рт.ст., Язык обложен белым налетом.

ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ.

Мочеиспускание свободное, со слов больного прозрачная, в малом количестве. При бимануальной пальпации в горизонтальном и вертикальном положении почки не определяются. Симптом Пастернацского положительный с обеих сторон. При перкуссии мочевой пузырь находится на 1.5 см выше лобковой кости. Аускультативно шумы над почечными артериями отсутствуют.

.Лабораторных и инструментальных исследований: ОАК: эритроциты 3,6*10 в 12/л., Нв-89 г/л., ЦП 0,14, лейкоциты-9,2*10 в 9/л., Нейтрофилы:п/я- 9%, с/я- 57%, эозинофилы-8 %, моноциты-9%, лимфоциты- 25%, СОЭ-34 мм/ч.

ОАМ: количество-120, цвет-с/ж., мутная, относительная плотность- 1005, реакция кислая, белок 3250 мг/л., эпителий- 1-0-1, L-4-5-6, эритроциты-2-3-4, цилиндры гиалин.-1-2-1,слизь +, соли +.

БАК: Общий белок 66 г/л., Креатинин 286 мкмоль /л., мочевая кислота- 0,43ммоль/л., АЛТ- 11 ЕД/л., АСТ- 11 ЕД/л., Холестерин 3,59 ммоль /л., Триглицериды- 0,79 ммоль/л., ЛПВП- 0,9 ммоль/л., ЛПНП- 1,78 ммоль/л.

Глюкоза 4,98 ммоль/л.

Свертывающая система крови: Фибриноген- 7104мг/л., фибринолитическая активность- 154 мин., этаноловый тест- полож., тромботест- 6 АВР- 54 сек., АЧТВ- 32 сек., протромбиновое время- 14 сек. протромбиновый тест-100 %, тромбиновое время- 26 сек.

УЗИ почек: форма обычная, контуры ровные, размеры правая- 117*50 мм, левая- 120*47 мм, паренхима повышенной эхогенности, толщина 19мм, чашечно- лоханочный комплекс: расширены чашечки до 8 мм, в лоханке слева 30*27 мм, справа 42*26 мм конкременты (-).

хронический гломерулонефрит лечение

План лечения

.Цефотаксим 1,0 в/в стр. 2 р.в сут.

.Айросановель 8 мг. По 1 таб.2 р.в сут.

.Физиотенс 0,4- по 1 таб. 2 р.в сут.

.Платифиллин 2,0 в/м 2 р.в сут.

.Панкреатин 1 таб. 3 р.в сут.

.Омепразол 20 мг.-1 таб.утром

.Рекормон 2000 МЕ-2 раза в нед.

.Феррум-лек 2,0 в/м- 1 р.в сут.

Дневники

. 10. 14

На момент курации состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Предъявляет жалобы на общую слабость, головные боли, болезненность в поясничной области.

Объективно: кожные покровы сухие, бледные, язык обложен белым налетом. Лицо больного бледное. Дыхание жесткое, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Стул регулярный.

АД 150/100 мм.рт.ст.

Назначенные лекарственные препараты принимает.

. 10. 14

На момент курации состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Предъявляет жалобы на общую слабость, головные боли, тошноту, горечь во рту после еды, боли в поясничной области.

Объективно: кожные покровы сухие, бледные, язык обложен белым налетом. Лицо больного бледное. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Стул регулярный.

АД 120/80 мм.рт.ст.

Назначенные лекарственные препараты принимает.

Выписной эпикриз

Регулярный прием ЛП

Регулярное измерение АД

Наблюдение врача.