Истории болезни по неврологии судорожный синдром
Скачать историю болезни [8,71 Кб] Информация о работе Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Кафедра психиатрии История болезни Куратор: Преподаватель: Москва 2008 г. Паспортная часть: Фамилия, Имя, Отчество больного: Возраст: Образование: неоконченное высшее Род занятий: бизнесмен Время поступления в клинику: 26 февраля 2003 года Жалобы:больной предъявляет жалобы на: · Периодически (2- 3 раза в месяц) внезапно возникающую потерю сознания с падением с последующим чувством разбитости и мышечной болью во всем теле в течение 2-3 дней · Периодически возникающее (2- 3 раза в неделю) чаще на фоне стресса кратковременное (20- 30 сек) чувство раздвоения · Снижение памяти · Повышенную утомляемость · Соматический и неврологический статус:Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Телосложение гиперстеническое, кожные покровы смуглые, окраска видимых слизистых — нормальная, эластичность и влажности кожных покровов нормальная, кожные покровы чистые. Следов самоповреждений, внутривенных инъекций нет. На правом плече татуировка размером 8 х 5 см. Рост волос не нарушен. Тип оволосения мужской. Ногти не изменены. Развитие подкожножировой клетчатки чрезмерное, распределена равномерно. Отеков нет. Жалоб на соматическое здоровье не предъявляет. Глазные щели одинаковые справа и слева, объем движений глазных яблок полный при взгляде в стороны и вверх. Зрачки округлой формы одинакового размера (3 мм.) , прямая и содружественная реакция зрачков на свет не изменена . Реакция зрачков на аккомодацию и конвергенцию не изменена. Лицо симметрично, язык по средней линии. Параличей и парезов не обнаружено. Походка и координация движений не изменена. Психический статус: Больной контактен, ориентирован в месте (говорит, что находится в психиатрической больнице им Корсакова), собственной личности (правильно называет свои данные). К беседе относится позитивно, говорит, что ему нравится общаться. Голос больного громкий, речь медленная тягучая, склонен к излишней детализации, часто повторяет, что хочет, чтобы дочки стали врачами, мимика без особенностей. Утверждает, что настроение у него снижено (“неприятно находиться в психиатрической больнице”). На вопросы отвечает правильно, без задержки, речь маломодулированная, экспрессивность отсутствует. При более подробном расспросе жалоб говорит, что приступы сопровождающиеся падением сам не помнит перед приступами нарушения самочувствия не происходит, со слов жены знает что “неожиданно падает, бледнеет затем синеет, тело выкручивает, через 20-30 сек. изо рта появляется пена, примерно через 1 минуту начинает приходить в сознание”, после припадка чувствует себя разбитым “во всем теле болят мышцы 2-3 дня”, такие припадки возникают 2- 3 раза в месяц без видимой причины. Два- три раза в неделю у больного возникает на 20 – 30 секунд чувство раздвоенности: “вижу собеседника с лица и с затылка как будто нахожусь впереди и позади него одновременно, если нахожусь один вижу себя со стороны и от этого начинаю смеяться”, такому припадку всегда предшествует “появление мурашек по всему телу и удар в сердце ”. Больной отмечает что стал раздражительным (“раздражает болезнь, несобранность и неаккуратность сотрудников на работе, привычка жены класть пульт от телевизора куда придется”), на работе быстро устает. · Мнестических расстройствнет. Рассказывает при расспросе о своем детстве, юности, времени обучения в институте, кроме того помнит предыдущую госпитализацию, имена врачей, назначенные препараты и т.д. · Нарушения интеллектанет, помнит всю таблицу умножения, правильно перечисляет месяцы в обратном порядке, правильно выполняет счет по Крепелину (вычитание из 100-7), пословицы и поговорки трактует правильно, без ошибок выполняет задания на сравнение предметов и задания типа ” 4-ый лишний”, называет сразу теорему Пифагора, закон Ома. · Выявляется некоторая вязкость мышления: речь медленная тягучая, склонен к излишней детализации, часто повторяет, что хочет, чтобы дочки стали врачами. · Эмоционально — волевая сфера– отмечается некоторая приземленность интересов (бытовой уют, собственное здоровье, образование дочерей), не высказывает заинтересованности к событиям происходящим в мире, книги не читает (читает только журнал “7 дней”), никаких увлечений нет ( в школе увлекался футболом), с друзьями почти перестал общаться (“ они звонят но в гости не зовут”). · Больной осознает свою болезнь, очень переживает что заболел до того как дочки выросли. Надеется вылечиться и вернуться к прежнему темпу работы Диагноз: Эпилепсия с большими судорожными припадками и особыми состояниями сознания (психосенсорные припадки). Судорожный синдром на фоне эпилептического изменения личности. Обоснование диагноза: 1. судорожный синдром поставлен на основании пароксизмально возникающих судорожных припадков протекающих с потерей сознания и последующей амнезией 2. эпилептическое изменение личности поставлено на основании наличия у пациента вязкости мышления, раздражительности, приземленности интересов План обследования: 1. электроэнцефалография 2. компьютерная томография мозга 3. магнитно-резонансная томография мозга 4. консультация невропатолога и окулиста Лечение: 1. Финлипсин – противосудорожное средство универсального действия, смягчает личностные изменения 2. Глицин – центральный нейромедиатор тормозного действия , уменьшает раздражительность, улучшает сон и память 3. Энцефабол – ноотроп 4. Соблюдение диеты – пища богатая жирами но со сниженным содержанием белка, снижение содержания соли и жидкости, исключение алкоголя 5. Избегать работы в ночную смену, тяжелой физической нагрузки, чрезмерной инсоляции. Скачать историю болезни [8,71 Кб] Информация о работе |
Источник
| ЛИЧНЫЙ КАБИНЕТ | Поиск учебного материала на сайте | Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp», которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение оригинальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения оригинальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, РУКОНТЕКСТ, etxt.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии так, что на внешний вид, файл с повышенной оригинальностью не отличается от исходного. |
| |||||||||||||
Источник
Êàôåäðà íåðâíûõ áîëåçíåé ïåä.ôàêóëüòåòà
Çàâ.êàôåäðîé ïðîôåññîð,ä.ì.í. Ïåòðóõèí À.Ñ.
Ïðåïîäàâàòåëü àñï.Êîòèé Ñ.À.
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Ô.È.Î.áîëüíîãî :
XXX
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð: 19.03.2002
Äàòà êóðàöèè: ñ 22.03.2002 ïî 25.03.2002.
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå
:
Íåâðîïàòèÿ ëèöåâîãî íåðâà ñïðàâà
.
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ:
Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü.
Êóðàòîð: ñòóäåíòêà 4 êóðñà 444 ãðóïïû ïåä.ô-òà ÐÃÌÓ
Èãíàòåíêî Ë.À.
Ìîñêâà,2002 ãîä
1.ÏÀÑÏÎÐÒÍÀß ×ÀÑÒÜ
1.ÔÈÎ-
XXX
2.Ïîë-æåíñêèé
3.Äàòà ðîæäåíèÿ-
XXX
4.ÏÌÆ:
XXX
5 ïðîôåññèÿ:
XXX
6.Äàòà ïîñòóïëåíèÿ:19.03.2002.
7.Äàòà êóðàöèè:ñ 22.03.2002 ïî 25.03.2002
2.
ÆÀËÎÁÛ
Íà ïåðåêîøåííîå ëèöî,íåçíà÷èòåëüíîå ñëåçîòå÷åíèå èç ïðàâîãî ãëàçà, íåâîçìîæíîñòü óëûáêè,íå ìîæåò ñîìêíóòü ïðàâûé ãëàç.
3.ÈÑÒÎÐÈß ÍÀÑÒÎßÙÅÃÎ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß
(
ANAMNESIS
MORBI
)
18 ìàðòà íàñòîÿùåãî ãîäà ,ïîñëå ïåðåîõëàæäåíèÿ,ïî÷óâñòâîâàëà äèñêîìôîðò,ïðîÿâëÿþùèéñÿ ñòðåëÿþùèìè è íîþùèìè áîëÿìè â ïðàâîì óõå è íåçíà÷èòåëüíóþ ãîëîâíóþ áîëü.Íà ñëåäóþùèé äåíü áîëüíàÿ îáíàðóæèëà ïåðåêîñ ëèöà,íåñìûêàíèå ïðàâîãî âåêà.îïóùåíèå óãëà ðòà ñïðàâà.Ïîñëå ÷åãî îáðàòèëàñü ê âðà÷ó ïî ìåñòó ðàáîòû è áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà.Òàêæå áîëüíàÿ îòìå÷àåò ïîÿâèâøååñÿ ñëþíîòå÷åíèå,êîòîðîå ïðåêðàòèëîñü 21 ìàðòà.
4.ÈÑÒÎÐÈß ÆÈÇÍÈ (
ANAMNESIS VITAE
)
Ðîäèëàñü â Ìîñêâå â 1938 ãîäó.Èìååò âûñøåå òåõíè÷åñêîå îáðàçîâàíèå,ðàáîòàåò âåäóùèì èíæåíåðîì â ÀÎ ÌÃÒÑ.Ïåðåíåñëà 2 áåðåìåííîñòè ïîä êîíòðîëåì âðà÷à,êîòîðûå çàêîí÷èëèñü ðîæäåíèåì äî÷åðåé.Æèëèùíî-áûòîâûå óñëîâèÿ õîðîøèå.Æèâåò îäíà.Ðåæèì ïèòàíèÿ íå ñîáëþäàåò.Îòäàåò ïðåäïî÷òåíèå ìÿñó.Âðåäíûå ïðèâû÷êè îòðèöàåò.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: ñâèíêà â 1967 ãîäó è îïåðàöèÿ ïî óäàëåíèþ ìèîìû ìàòêè.Îòìå÷àåòñÿ àëëåðãèÿ íà ïåðâûé ëó÷ âåñåííåãî ñîëíöà.Òóáåðêóëåç, âåíåðè÷åñêèå áîëåçíè, ìàëÿðèþ, ãåïàòèò, áðþøíîé òèô îòðèöàåò.
5.ÍÀÑËÅÄÑÒÂÅÍÍÎÑÒÜ
Íå îòÿãîùåíà.
6.ÍÀÑÒÎßÙÅÅ ÑÎÑÒÎßÍÈÅ(
STATUS
PRAESENS
)
ÎÁÙÈÉ ÎÑÌÎÒÐ
:
Îáùåå ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà:
ñðåäíåé òÿæåñòè
Ñîçíàíèå:
ÿñíîå.
Ïîëîæåíèå:
àêòèâíîå.
Òåëîñëîæåíèå:
íîðìîñòåíè÷åñêîå, îñàíêà ïðÿìàÿ.
Òåìïåðàòóðà òåëà:
36.7 Ñ
Âûðàæåíèå ëèöà:
ñïîêîéíîå
Êîæíûå ïîêðîâû:
áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòûå
Íîãòè, âîëîñû è âèäèìûå ñëèçèñòûå:
íîãòè îáû÷íîé ôîðìû, ðîçîâîãî öâåòà;
âîëîñû áëåñòÿùèå; âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíûå, ÷èñòûå. Çåâ: ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòûé. Ñêëåðû: îáû÷íîãî öâåòà (áåëûå), áëåñòÿùèå.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû:
íåóâåëè÷åíû.
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà:
ðàçâèòà óìåðåííî.
Êîñòíî-.èûøå÷íàÿ ñèñòåìà:
Áåç ïàòîëîãèè.
ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍÎÂ ÄÛÕÀÍÈß
Ïðè îñìîòðå ôîðìà íîñà íå èçìåíåíà,íîñîâîå äûõàíèå íå çàòðóäíåíî. Äåôîðìàöèè è ïðèïóõëîñòè â îáëàñòè ãîðòàíè íåò, ãîëîñ ãðîìêèé, ÷èñòûé. Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêîé ôîðìû: ýïèãàñòðàëüíûé óãîë ïðÿìîé, ëîïàòêè ïëîòíî ïðèëåãàþò ê ãðóäíîé êëåòêå. Îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ñèììåòðè÷íû.
Òèï äûõàíèÿ — ñìåøàííûé, îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ñèììåòðè÷íî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ, ×ÄÄ=18 â ìèíóòó. Ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà, áåçáîëåçíåííà, ãîëîñîâîå äðîæàíèå íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè îäèíàêîâî. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè õàðàêòåð ïåðêóòîðíîãî çâóêà íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè ÿñíûé ëåãî÷íûé. Ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè: ãðàíèöû ëåãêèõ íå èçìåíåíû.Àóñêóëüòàöèÿ:
âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Ïîáî÷íûõ äûõàòåëüíûõ øóìîâ íåò. Áðîíõîôîíèÿ íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ãðóäíîé êëåòêè îäèíàêîâà ñ îáåèõ ñòîðîí.
ÑÈÑÒÅÌÀ ÎÐÃÀÍÎÂ ÊÐÎÂÎÎÁÐÀÙÅÍÈß
Ïðè îñìîòðå:. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, îãðàíè÷åííûé — ïëîùàäü 1 ñì, óìåðåííîé ñèëû è âåëè÷èíû, ïîëîæèòåëüíûé. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïóëüñ ëó÷åâîé àðòåðèè ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ, ÷àñòîòà ïóëüñà â ìèíóòó-100 óäàðîâ.Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé è àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà íå èçìåíåíû. Ïðè àóñêóëüòàöèè ðèòì ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé ïðàâèëüíûé, ×ÑÑ=Ps=100. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåíû. ÀÄ(ðàáî÷åå)- 160/90 ìì
ðò.ñò.
ÆÅËÓÄÎ×ÍÎ-ÊÈØÅ×ÍÛÉ ÒÐÀÊÒ
ßçûê ñ íàëåòîì,âëàæíûé.
Æèâîò îâîèäíîé ôîðìû, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, âåíîçíûé ðèñóíîê è âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà îòñóòñòâóþò, ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé íåò. Ñòóë ðåãóëÿðíûé.Ïðè ïåðêóññèè æèâîòà íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ áðþøíîé ïîëîñòè îïðåäåëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé ïåðêóòîðíûé çâóê.Àñöèòà íåò. Ïðè ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, ðàñõîæäåíèå ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íåò. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé.
ÏÅ×ÅÍÜ È ÆÅË×ÍÛÉ ÏÓÇÛÐÜ
Ïå÷åíü ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ.
ÑÅËÅÇÅÍÊÀ È ÏÎÄÆÅËÓÄÎ×ÍÀß ÆÅËÅÇÀ
Ïðè ïåðêóññèè ðàçìåðû ñåëåçåíêè íå èçìåíåíû. Ïàëüïàòîðíî ñåëåçåíêà è ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïðè àóñêóëüòàöèè æèâîòà âûñëóøèâàåòñÿ ïåðèîäè÷åñêàÿ ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà. Øóìà òðåíèÿ áðþøèíû â ïðàâîì è ëåâîì ïîäðåáåðüÿõ íåò.
ÌÎ×ÅÂÛÄÅËÈÒÅËÜÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè: öâåò êîæè íå èçìåíåí, áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íåò. Ïðè îñìîòðå îáëàñòè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ íàä ëîáêîì âûáóõàíèÿ íåò. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Áîëåçíåííîñòè â îáëàñòè ìî÷åòî÷íèêîâûõ òî÷åê íåò.Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïðè ïåðêóññèè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ïîñëå åãî îïîðîæíåíèÿ -òèìïàíè÷åñêèé ïåðêóòîðíûé çâóê.
ÝÍÄÎÊÐÈÍÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Êîæà ýëàñòè÷íà, èìååò óìåðåííóþ âëàæíîñòü, íà ëàäîíÿõ è ïîäîøâàõ âëàæíîñòü ñëåãêà ïîâûøåííà. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ñîîòâåòñòâóþò ïîëó. Îâîëîñåíèå ïî æåíñêîìó òèïó.
ÍÅÐÂÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ È ÎÐÃÀÍÛ ×ÓÂÑÒÂ
.
Îáùåìîçãîâûå ñèìïòîìû:
ñîçíàíèå ÿñíîå, îðèåíòèðîâàíà.Ãîëîâíûõ áîëåé,òîøíîòû,ðâîòû,ñóäîðîã íåò.
Ìåíèíãèàëüíûå ñèìïòîìû:
ïîçà ñâîáîäíàÿ. Ðèãèäíîñòè ìûøö çàòûëêà íåò. Ñèìïòîìû Êåðíèãà, Áðóäçèíñêîãî (âåðõ., ñðåä, íèæ.), à òàêæå Ìåéòóñà è Ôàíêîíè îòðèöàòåëüíûå.Ñâåòîáîÿçíü, ãèïåðåñòåçèÿ, ãèïåðàêóçèÿ îòñóòñòâóåò.
Èññëåäîâàíèå ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ íåðâîâ
I ïàðà — îáîíÿòåëüíûé íåðâ.
Îáîíÿíèå ñîõðàíåíî D=S. Ãèïåð-, ãèïî-, àí-, äèçîñìèÿ îòñóòñòâóåò. Îáîíÿòåëüíûõ ãàëþöèíàöèé íå îòìå÷àåòñÿ.
Ï ïàðà — çðèòåëüíûé íåðâ.
Îñòðîòà çðåíèÿ ñíèæåíà.Ïîëÿ çðåíèÿ íå ñóæåíû (êîíöåíòðè÷åñêîå ñóæåíèå ïîëåé çðåíèÿ, âûïàäåíèå îòäåëüíûõ ó÷àñòêîâ-ñêîòîìà, ãåìèàíîïñèÿ: ãîìîíèìíàÿ è ãåòåðîíèìíàÿ — áèòåìïîðàëüíàÿ áèíàçàëüíàÿ, êâàäðàíòíàÿ — îòñóòñòâóþò). Öâåòîîùóùåíèå ñîõðàíåíî. Îòñóòñòâóþò âðîæäåííûå (àõðîìàòîïñèÿ, äèñõðîìàòîïñèÿ, äàëüòîíèçì) è ïðèîáðåòåííûå (êñàíòîïñèÿ è äð.) ðàññòðîéñòâà ñâåòîîùóùåíèÿ. Ãëàçíîå äíî:äèñêè çðèòåëüíûõ íåðâîâ áëåäíî-ðîçîâûå, àðòåðèè ñóæåíû, âåíû ïîëíîêðîâíû, èçâèòû.
III, IV, VI ïàðà — ãëàçîäâèãàòåëüíûé, îòâîäÿùèé, áëîêîâûé íåðâû.
Ãëàçíûå ùåëè àñèììåòðè÷íûå (D>S).Ãëàçíûå ÿáëîêè ïîäâèæíû, äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáúåìå, ñèíõðîííûå. Ïàðåçà âçîðà íå îòìå÷àåòñÿ. Äèïëîïèÿ îòñóòñòâóåò. Çðà÷êè ñðåäíåãî ðàçìåðà, S=D, äèàìåòð çðà÷êîâ 3 ìì, îêðóãëîé ôîðìû, ðåàêöèÿ íà ñâåò ïðÿìàÿ è ñîäðóæåñòâåííàÿ æèâàÿ.Êîíâåðãåíöèÿ íå íàðóøåíà.Àêêîìîäàöèÿ â íîðìå. Ñèíäðîì Àðãàéëà Ðîáåðòñîíà ,Áåðíàðà -Ãîðíåðà, Ãåðòâèãà — Ìàæàíäè îòðèöàòåëüíûå.
V ïàðà — òðîéíè÷íûé íåðâ.
Äâèæåíèÿ íèæíåé ÷åëþñòè íå îãðàíè÷åíû. Íàïðÿæåíèÿ æåâàòåëüíûõ ìûøö íåò,òðîôèêà íå íàðóøåíà. Áîëè è ïàðåñòåçèè â ëèöå îòñóòñòâóþò. Ïàëüïàöèÿ â òî÷êàõ âûõîäà âåòâåé áåçáîëåçíåííà.×óâñòâèòåëüíîñòü êîæè ëèöà ñîõðàíåíà. Íàäáðîâíûé, êîíúþíêòèâàëüíûé, êîðíåàëüíûé è íèæå÷åëþñòíîé ðåôëåêñû ñíèæåíû,D>S.
VII ïàðà — ëèöåâîé íåðâ.
Àñèììåòðèÿ ëèöà,ëàãîôòàëüì ñïðàâà, ñëåçîòå÷åíèå.Íà ïîðàæåííîé ñòîðîíå ñïðàâà:ñãëàæåííîñòü íîñîãóáíîé ñêëàäêè è óñèëåíèå àñèììåòðèè ïðè íàäóâàíèè ùåê è îñêàëèâàíèè çóáîâ (îïóùåíèå ïðàâîãî óãëà ðòà),ñâèñàåò ùåêà è àñèììåòðèÿ ëîáíûõ ñêëàäîê ïðè ïîäíèìàíèè áðîâåé; íà ïîðàæåííîé ñòîðîíå óãîë ðòà íåïîäâèæåí , íåâîçìîæíà óëûáêà,æèäêàÿ ïèùà âûëèâàåòñÿ èçî ðòà.Ãëàçíûå ÿáëîêè ðàâíîìåðíî óâëàæíåíû. Âêóñ íà ïåðåäíèõ 2/3 ÿçûêà íå íàðóøåí.
VIII ïàðà — ïðåääâåðíî — óëèòêîâûé íåðâ.
Îòñóòñòâóþò æàëîáû íà çâîí è øóì â óøàõ. Îñòðîòà ñëóõà íå ñíèæåíà D=S, ãèïàêóçèÿ, àêóçèÿ îòñóòñòâóþò. Âåñòèáóëÿðíàÿ ñèñòåìà:
ãîëîâîêðóæåíèå â ïîêîå è ïðè äâèæåíèè îòñóòñòâóåò.Íèñòàãì íå îòìå÷àåòñÿ. Æàëîá íà òîøíîòó è ðâîòó íåò.
IX, Õ ïàðà ÿçûêîãëîòî÷íûé è áëóæäàþùèé íåðâû.
Ãëîòàíèå íå çàòðóäíåíî. Ôîíàöèÿ è àðòèêóëÿöèÿ íå èçìåíåíû (îòñóòñòâóåò ãíóñàâîñòü ãîëîñà). Îòñóòñòâóåò ïîïåðõèâàíèå. Ìÿãêîå íåáî ïîäâèæíî. Íåáíûå è ãëîòî÷íûå ðåôëåêñû æèâûå,S=D. Ñàëèâàöèÿ óìåðåííî ïîâûøåíà. Âêóñ íà çàäíåé 1/3 ÿçûêà íà ãîðüêîå è ñîëåíîå ñîõðàíåí. Ãîëîñ ãðîìêèé, ÷èñòûé.
XI ïàðà — äîáàâî÷íûé íåðâ.
Ãîëîâà ðàñïîëîæåíàïî ñðåäíåé ëèíèè.. Ïîäíèìàíèå ïëå÷ íå çàòðóäíåíî. Ñèëà, íàïðÿæåíèå è òðîôèêà ãðóäèíî-êëþ÷è÷íî-ñîñöåâèäíîé ìûøöû íå ñíèæåíà.Êðèâîøåè íåò.
XII ïàðà — ïîäúÿçû÷íûé íåðâ.
ßçûê ðàñïîëîæåí âî ðòó è ïðè âûñîâûâàíèè ïî ñðåäíåé ëèíèè.Àòðîôèÿ è ôèáðèëëÿðíûå ïîäåðãèâàíèÿ ìûøö ÿçûêà îòñóòñòâóþò. Äèçàðòðèè íå îòìå÷àåòñÿ.
Ñèìïòîì îðàëüíîãî àâòîìàòèçìà îòñóòñòâóåò.
Äâèãàòåëüíàÿ ñôåðà
Ïðè îñìîòðå àòðîôèè ìûøö,èñòèííûõ ãèïåðòðîôèé ìûøö, ïñåâäîãèïåðòðîôèé íåò.Ôèáðèëëÿðíûå è ôàñöèêóëÿðíûå ïîäåðãèâàíèÿ â ìûøöàõ íåò. Êîíòðàêòóð è ðåòðàêñèè íåò. Ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â âåðõíèõ è íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ â ïîëíîì îáúåìå. Îáúåì àêòèâíûõ äâèæåíèé â îáåèõ êîíå÷íîñòÿõ ïîëíûé.Ïàðåçîâ,ïàðàëè÷åé íåò. Ïðîáà Ìèíãàööèíè-Áàððå îòðèöàòåëüíû. Õîäüáà íå çàòðóäíåíà.Ñèëà ìûøö â äèñòàëüíûõ è ïðîêñèìàëüíûõ îòäåëàõ ñïðàâà è ñëåâà 5 áàëëîâ. Òîíóñ ìûøö íå èçìåíåí.
Ñóõîæèëüíûå è íàäêîñòíè÷íûå ðåôëåêñû
· Ñ âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé:
-Êàðïîðàäèàëüíûé (Ñ5-Ñ6)
-Ñ äâóãëàâîé ìûøöû (Ñ5-Ñ6)
-Ñ òðåõãëàâîé ìûøöû (Ñ6-Ñ7) æèâûå,ñèììåòðè÷íûå(
D
=
S
),çîíû íå ðàñøèðåíû.
· Áðþøíûå:
-Âåðõíèé (Th7-Th9)
-Ñðåäíèé (Th8-Th10)
-Íèæíèé (Th11-Th12) æèâûå,ñèììåòðè÷íûå(
D
=
S
)
· Ñ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé:
-Êîëåííûé ( L2-L4)
-Àõèëëîâ (L5-S2)
-Ïîäîøâåííûé (L5-S2)
-Àíàëüíûé (S5) æèâûå,ñèììåòðè÷íûå,çîíû íå ðàñøèðåíû
Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû
Êèñòåâûå (Ðîññîëèìî, ßêîáñîíà-Ëÿñêà, Æóêîâñêîãî),ñòîïíûå: ðåôëåêñû Áàáèíñêîãî, Ðîññîëèìî,ðåôëåêñû Ãîðäîíà, Îïïåíãåéìà, Øåôôåðà, Æóêîâñêîãî, Áåõòåðåâà (I, II) íå âûçûâàþòñÿ.
Êëîíóñû ñòîïû, êîëåííîé ÷àøå÷êè, êèñòè ñïðàâà è ñëåâà îòñóòñòâóþò.
Êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé
Ñòàòè÷åñêàÿ ïðîáà: â ïîçå Ðîìáåðãà óñòîé÷èâà. Ëîêîìîòîðíûå ïðîáû:
ïàëüöåíîñîâóþ, ïÿòî÷íî-êîëåííóþ âûïîëíÿåò óäîâëåòâîðèòåëüíî ïðàâîé è ëåâîé êîíå÷íîñòÿìè.Èíòåíöèîííûé òðåìîð îòñóòñòâóåò. Ïðîáà íà àäèàäîõîêèíåç îòðèöàòåëüíà. Àòàêñèÿ è ñêàíäèðîâàííàÿ ðå÷ü îòñóòñòâóåò.
×óâñòâèòåëüíîñòü
Áîëåâàÿ, òåìïåðàòóðíàÿ, òàêòèëüíàÿ, ìûøå÷íî-ñóñòàâíîå ÷óâñòâî, ÷óâñòâî äàâëåíèÿ, ÷óâñòâî ìàññû, âèáðàöèîííàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü, ÷óâñòâî ëîêàëèçàöèè, äèñêðèìèíàöèîííàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü, êèíåñòåòè÷åñêàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü, äâóõìåðíî-ïðîñòðàíñòâåííîå ÷óâñòâî ñîõðàíåíû ïî ñåãìåíòàðíîìó, ïðîâîäíèêîâîìó è ïåðèôåðè÷åñêîìó òèïó. Àñòåðåîãíîçèè íåò. Áîëåçíåííîñòè â òî÷êàõ Ýðáà, Ãàðà, Áàëëå íåò.Ñèìïòîìîâ íàòÿæåíèÿ (Ëàñåãà, Íåðè, Ìàöêåâè÷à, Âàññåðìàíà)íåò.  çîíàõ Çàõàðüèíà-Ãåäà áîëåçíåííîñòè íåò.
Âåãåòàòèâíî-òðîôè÷åñêàÿ ñôåðà
Êîæíûå ïîêðîâû: îêðàñêà óìåðåííî áëåäíàÿ, áåç òðîôè÷åñêèõ èçìåíåíèé, îòåêîâ, ïîâûøåííîãî ïîòîîòäåëåíèÿ. Ïîäêîæíûé æèðîâîé ñëîé ðàçâèò óìåðåííî. Äåðìîãðàôèçì êðàñíûé, óìåðåííî âûðàæåííûé, íå ðàñïðîñòðàíåííûé, ïîÿâëÿåòñÿ ÷åðåç 30 ñåê, èñ÷åçàåò ÷åðåç 2-3 ìèí. Îâîëîñåíèå ïî æåíñêîìó òèïó. Íîãòè îáû÷íîé îêðàñêè, òðîôè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ è ïðèçíàêîâ õðîíè÷åñêîé ãèïîêñèè íåò. Áîëåçíåííûõ ó÷àñòêîâ â îáëàñòè ñîëíå÷íîãî ñïëåòåíèÿ íåò.
Òàçîâûå ôóíêöèè:
Ôóíêöèè òàçîâûõ îðãàíîâ êîíòðîëèðóåò.
Âûñøèå êîðêîâûå ôóíêöèè
Íàðóøåíèÿ ãíîçèñà (àãíîçèÿ: ñëóõîâàÿ, çðèòåëüíàÿ, îáîíÿòåëüíàÿ, âêóñîâàÿ, àóòîïàãíîçèÿ, ïðîñòðàíñòâåííàÿ àãíîçèÿ, ïñåâäîàìåëèÿ, ïñåâäîïîëèìåëèÿ, àíîçîãíîçèÿ), ïðàêñèñà (ìîòîðíàÿ, èäåàòîðíàÿ, êîíñòðóêòèâíàÿ) îòñóòñòâóþò. Ðå÷ü ñîõðàíåíà (îòñóòñòâóåò àôàçèÿ: ìîòîðíàÿ, ñåíñîðíàÿ, àìíåñòè÷åñêàÿ). Ôóíêöèè ïèñüìà, ÷òåíèÿ, ñ÷åòà íå íàðóøåíû. Ïàìÿòü: ãðóáûõ íàðóøåíèé íåò (íåêîòîðîå ñíèæåíèå ïàìÿòè íà äàòû, ïîñëåäîâàòåëüíîñòü ñîáûòèé â ïðîøëîì). Âíèìàíèå: ñïîñîáíîñòü ê êîíöåíòðàöèè âíèìàíèÿ ñîõðàíåíà. Èíòåëëåêò íå ñíèæåí. Ýìîöèîíàëüíàÿ ñôåðà áåç ãðóáûõ íàðóøåíèé. Ïîâåäåíèå àäåêâàòíîå. Ñîí íå íàðóøåí.
7.ÑÂÎÄÊÀ ÍÅÂÐÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÕ ÑÈÌÏÒÎÌÎÂ
1. Àññèìåòðèÿ ëèöà
2. Îïóùåí ïðàâûé óãîë ðòà
3. Íà ïîðàæåííîé ñòîðîíå ñãëàæåíà íîñîãóáíàÿ ñêëàäêà
4. Ñìûêàíèå ãëàçíîé ùåëè ñïðàâà íåïîëíîå (ëàãîôòàëüì)
5. Ùåêà ïðàâàÿ îäóòëîâàòà,ñâèñàåò
6. Â ñïîêîéíîì ñîñòîÿíèè çàìåòíîå ïåðåêàøèâàíèå ðòà âëåâî
7. Ñìûêàíèå ãëàçíîé ùåëè ñïðàâà íåïîëíîå (ëàãîôòàëüì)
8. Íåâîçìîæíî íàìîðùèâàíèå ëáà,íàõìóðèâàíèå áðîâåé íà ïîðàæåííîé ñòîðîíå
9. Ñíèæåíèå íà ïîðàæåííîé ñòîðîíå íàäáðîâíîãî,êîíúþêòèâàëüíîãî è êîðíåàëüíîãî ðåôëåêñîâ
10. Ñëåçîòå÷åíèå èç ïðàâîãî ãëàçà
11. Íà ïîðàæåííîé ñòîðîíå óãîë ðòà íåïîäâèæåí,íåâîçìîæíà óëûáêà
12. Æèäêàÿ ïèùà âûëèâàåòñÿ èçî ðòà
8.ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ È ÅÃÎ ÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ:
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå
Íåâðîïàòèÿ ëèöåâîãî íåðâà.
Ñîïóòñòâóþùåå çàáîëåâàíèå
: Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü II ñòåïåíè.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç áûë ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè
:æàëîá
áîëüíîé ïðè ïîñòóïëåíèè: íà àññèìåòðèþ ëèöà,ñëåçîòå÷åíèå è îïóùåíèå óãëà ãëàçà ñïðàâà; íåâîçìîæíîñòü ïðîèçâåñòè óëûáêó.Èç èñòîðèè ðàçâèòèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ:
çàáîëåâàíèþ ïðåäøåñòâîâàëî ïåðåîõëàæäåíèå áîëüíîé,â ÷àñòíîñòè ãîëîâû,ïîñëå ÷åãî ê âå÷åðó ïîÿâèëèñü íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ â óõå,âûðàæàþùèåñÿ áîëåâûì ñèíäðîìîì,à íà óòðî ïîÿâèëèñü îñíîâíûå ñèìïòîìû çàáîëåâàíèÿ. Èç íåâðîëîãè÷åñêîãî ñòàòóñà âûÿâëåíî:
íàëè÷èå ó áîëüíîé àñèììåòðèè ëèöà,ëàãîôòàëüìà ñïðàâà, ñëåçîòå÷åíèÿ,.Íà ïîðàæåííîé ñòîðîíå ñïðàâà:ñãëàæåííîñòü íîñîãóáíîé ñêëàäêè è óñèëåíèå àñèììåòðèè ïðè íàäóâàíèè ùåê è îñêàëèâàíèè çóáîâ (îïóùåíèå ïðàâîãî óãëà ðòà),ñâèñàåò ùåêà è àñèììåòðèÿ ëîáíûõ ñêëàäîê ïðè ïîäíèìàíèè áðîâåé; íà ïîðàæåííîé ñòîðîíå óãîë ðòà íåïîäâèæåí , íåâîçìîæíà óëûáêà,æèäêàÿ ïèùà âûëèâàåòñÿ èçî ðòà.
Ýòî óêàçûâàåò íà ïîðàæåíèå n
.
facialis
ñïðàâàâ âèäå ðàçâèòèÿ ïåðèôåðè÷åñêîãî ïàðàëè÷à ìèìè÷åñêèõ ìûøö è ñëåçîòå÷åíèÿ ïðè íå íàðóøåííîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ïîðàæåííîé ñòîðîíû.
ÒÎÏÈ×ÅÑÊÀß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ:
1. ïîðàæåíèå ëèöåâîãî íåðâà
äî ìåñòà îòõîæäåíèÿ n.petrosusmajor èëè ïîðàæåíèå ñàìîãî n.petrosusmajor ïðèâîäèò ê ñóõîñòè ãëàçà,ãèïåðàêóçèè è íàðóøåíèþ âêóñà.
2.
ïîðàæåíèå íà óðîâíå
âîëîêîí n.stapedius ïðèâîäèò ê ãèïåðàêóçèè.
3.
ïîðàæåíèå áàðàáàííîé ñòðóíû èëè ïîðàæåíèå ëèöåâîãî íåðâà
âûøå åå îòõîæäåíèÿ ïðèâîäèò ê ïîòåðå âêóñà íà ïåðåäíèõ 2/3 ÿçûêà è ñîõðàííîñòè íîðìàëüíîé ñàëèâàöèè .
4.
ïðè ïîðàæåíèè êîðêîâî-ÿäåðíûõ âîëîêîí ñ îäíîé ñòîðîíû
ðàçâèâàåòñÿöåíòðàëüíûé ïàðàëè÷ ìèìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðû íèæíåé ÷àñòè ëèöà íà ïðîòèâîïîëîæíîé î÷àãó ñòîðîíå.
5.
ïîðàæåíèå ÿäðà ëèöåâîãî íåðâà
ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîðàæåíèåì ëèöåâîéìóñêóëàòóðû íà ñòîðîíå î÷àãà è êîíòðàëàòåðàëüíàÿñïàñòè÷åñêàÿ ãåìèïëåãèÿ.
6.
ïðè ïîðàæåíèè êîðåøêà ëèöåâîãî íåðâà
ïàðàëè÷ ìîæåò ñî÷åòàòüñÿ ñ ñèìïòîìàòèêîé ïîðàæåíèÿ 5,6 8 íåðâîâ.
7.
ïîðàæåíèå íàä ìåñòîì îòõîæäåíèÿ áàðàáàííîé ñòðóíû
ñîïðîâîæäàåòñÿ ãèïåðàêóçèåé è íàðóøåíèåì âêóñà.
ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ:
· îïóõîëü ñëóõîâîãî íåðâà-
ñîïðîâîæäàåòñÿ ïàðåçîì ëèöåâîé ìóñêóëàòóðû,ñíèæåíèåì ñëóõà íà ïîðàæåííîé ñòîðîíå ñ ÿâëåíèÿìè ðàçäðàæåíèÿ â âèäå çâîíà â óøàõ,òðåñêà,ñâèñòà â óõå,òàêæå ïîðàæåíèåì 5,6,9,10,12 ïàð ÷åðåïíûõ íåðâîâ.
· Êðîâîèçëèÿíèå â îáëàñòè ìîñòà-
ïðîÿâëÿåòñÿ ïàðàëè÷îì ïðîòèâîïîëîæíîé ïîëîâèíû òåëà , à òàêæå âûÿâëÿåòñÿ àëüòåðíèðóþùàÿ ãåìèïëåãèÿ.
Òàêèì îáðàçîì,ïîñëå ïðîâåäåííîãî äèôôåðåíöèàëüíîãî è òîïè÷åñêîãî äèàãíîçà ìîæíî ñêàçàòü,÷òî ó áîëüíîé èìååòñÿ ïîðàæåíèå ïåðèôåðè÷åñêîãî íåéðîíà ëèöåâîãî íåðâà íèæå îòõîæäåíèÿ chordaetympani è ìîæíî ïîñòàâèòü
Äèàãíîç: Îñòðàÿ
íåéðîïàòèÿ ëèöåâîãî íåðâà ñïðàâà.
9. ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÛÕ, ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÛÕ ÌÅÒÎÄÎÂ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß È ÊÎÍÑÓËÜÒÀÖÈÈ ÑÏÅÖÈÀËÈÑÒÎÂ
a)
Ýëåêòðîêàðäèîãðàôèÿ.( 19.03.02)
Ðèòì ïðàâèëüíûé, ñèíóñîâûé, ×ÑÑ105óä/ìèí. P-Q-0,16ceê; ORS-0,08 ñåê PQ=0,16.Çàêëþ÷åíèå:
Ñèíóñîâàÿ òàõèêàðäèÿ. Èìåþòñÿ ïðèçíàêè óìåðåííûõ èçìåíåíèé â ìèîêàðäå,íàãðóçêà íà ïðàâîå ïðåäñåðäèå.
b) Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (20.03.02)
Îáùèé áåëîê 74 ã/ë
Ìî÷åâèíà 7,1 ììîëü/ë
Õîëåñòåðèí îáùèé 6,8 ììîëü/ë
Áèëèðóáèí îáùèé 32,1 ìêìîëü/ë
Áèëèðóáèí ñâÿçàííûé 2,5 ìêìîëü/ë
Ñûâîðîòî÷íîå æåëåçî 19,3 ìêìîëü/ë
ÀëÀò 30,2 íìîëü/ñ~ë
˖˘ 34,3 .
Ãëþêîçà 6,4 ììîëü/ë
ÑÎÝ 23
Ï/ÿä 2 Ñ/ÿä 51
Ìîíîöèòû 7
Ëèìôîöèòû 38
Ýîçèíîôèëû 2
c)
Àíàëèç ìî÷è(20.03.02)
Îòíîñ.ïëîòí. 1024
Ðåàêöèÿ êèñëàÿ
Áåëîê 0,05
Óðîáèëèíîãåíû ïîâûøåíû
Ýïèòåëèé ïëîñêèé óìåðåííî ïîâûøåí
Ëåéêîöèòû 35-40 â ï/çð
Ýðèòðîöèòû 3-4 â ï/çð
10.ËÅ×ÅÍÈÅ
a)
Ëå÷åíèå ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè: Tab
.
Enap
5 ìã õ2 ðàçà â äåíü
b)
Âèòàìèíû ãðóïïû Â: -Â1
5%- 2,0 ìë â/ì
-Â6
5%-2,0 ìë â/ì
c) Òàá.
Indometacini
0.25 ( ï/âîñï.,îáåçá.)
d) Êîêàðáîêñèëàçà
0,1 ìã â äåíü
e) Ïðîçåðèí
ïî 0,015 ã 2-3 ðàçà â äåíü (áëîêàòîð õîëèíýñòåðàçû)
f) ÔÇÒ
íà ïðàâûé ñîñöåâèäíûé îòðîñòîê
g) Ñòîë ¹ 10
h) Ìàññàæ
i) Ôóðîñåìèä 0,04
j) Ãëþêîêîðòèêîèäíàÿ òåðàïèÿ ( ïðåäíèçîëîí 30-60 ìã)
k) Íèêîòèíîâàÿ ê-òà 1% 4-6 ìë â/ê â ðàéîí îêîëîóøíîé æåëåçû
Источник