Истории болезни по корешковом синдроме
9
Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра военно-полевой терапии.
Академическая история болезни
Куратор: Полозенко О.С.
Преподаватель: асс. Полажченко Н.Д.
Клинический диагноз:
Остеохондроз поясничного отдела позвоночника хронически-рецидивирующий тип течения, период обострения
Барнаул 2005.
Паспортные данные
Ф. И.О. пациента: …
Дата рождения: 25.11.1937.
Дата поступления: 17.02.06.
Место жительства: г. Заринск.
Жалобы
Больной жалуется на постоянные ноющие боли в области поясницы, усиливающиеся после неинтенсивной физической нагрузки или длительного пребывания, в положении сидя, на онемение нижних конечностей и жгучие боли в них появляющиеся чаще в утреннее время. На слабость в правой ноге и тянущие боли в ней появляющиеся при ходьбе на 50-100 метров, приводящие к грубому нарушению ходьбы.
Анамнез заболевания
Впервые больной почувствовал слабость в правой ноге в конце 2003 года, что сопровождалось неинтенсивными болями в пояснице, затем появилось онемение правой ноги и боли при ходьбе. К февралю 2003 года слабость в правой ноге усилилась так, что больной не мог ходить, после чего обратилась к врачу. На обследовании выявлен остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Было проведено лечение, после чего состояние улучшилось:, боли в ноге ослабли, однако к февралю 2006 года симптомы вновь обострились, что заставило пациента снова обратиться к врачу, больной был направлен на стационарное лечение.
Анамнез жизни
Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергии и лекарственной непереносимости не выявлено. Наследственность не отягощена. В 1981 году получил сотрясение мозга. Операций и гемотрансфузий не было. Злоупотребляет алкоголем.
Соматический статус
Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное. Нормостенический тип конституции.
Кожные покровы обычной окраски, чистые, сухие. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет.
Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные — не увеличены, безболезнены, обычной плотности, подвижны.
Зев чистый, миндалины не увеличены, их слизистая розовая.
Мышечно-суставной аппарат развит удовлетворительно. Кости не деформированы. Суставы правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные, за исключением движений в поясничном отделе позвоночника, где имеется ограничение движений вследствие резкой болезненности, особенно при сгибании и разгибании. Ногтевые фаланги пальцев не изменены. Щитовидная железа: при пальпации не увеличена.
Исследование сердечно-сосудистой системы
Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Сердечный толчок не пальпируется. При перкуссии границы абсолютной и относительной сердечной тупости в норме. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов нет. Пульс частотой 78 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный на обеих руках.
Артериальное давление на момент осмотра 11080 мм. рт. ст.
Система органов дыхания
Обе половины грудной клетки равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания — брюшной. Дыхание ритмичное с частотой 16 дыхательных движений в минуту, средней глубины.
Грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание умеренное по силе, одинаковое с обеих сторон. Границы легких не изменены. При перкуссии ясный легочной звук на всех симметричных участках грудной клетки. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет.
Пищеварительная система
Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета. Язык обычных размеров, розовый, влажный, чистый. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень при пальпации не выходит из-под края реберной дуги. Край ее ровный, острый, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Безболезненная. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Мочевыделительная система
Припухлостей и отеков в поясничной области нет. Почки не пальпируются. При перкуссии с обеих сторон симптом Пастернацкого отрицателен. Мочеиспускание безболезненное.
Неврологический статус
Патологические рефлексы.
Патологические рефлексы: Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шефера, Гофмана, Жуковского, Россолимо, Бехтерева, рефлексы орального автоматизма отсутствуют.
Чувствительность.
Парестезии и снижение болевой, температурной, тактильной чувствительности на правой ноге по передней, латеральной и медиальной поверхностям до верхней трети бедра. Глубокая чувствительность сохранена. Симптомы натяжения (Лассега, Нейри) отрицательные.
Результаты дополнительных методов исследования
Рентгенологическое исследование: на рентгенограмме пояснично-крестцового отдела позвоночника с двух боковых и в прямой проекциях на уровне LIV поясничный лордоз выпрямлен, а на уровне LIII — SI углы сглажены, с незначительными костными разрастаниями;
Заключение: Проявления остеохондроза на уровне сегментов LIII — SI.
МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника: поясничный лордоз выпрямлен, сколиоз влево,
Клинический диагноз и его обоснование
На основании жалоб больного и данных объективного обследования можно установить, что имеет место моноплегия и моноанестезия в нижней конечности справа, т.е. нарушение чувствительности и двигательных функций по сегментарному типу на уровне, что соответствует клинике корешкового синдрома. Из анамнеза установлено, что в прошлом у пациента имели место явления поясничного остеохондроза. По данным дополнительных исследований (Рентгенография п/о позвоносника, МРТ) так же выявлены явления остеохондроза п/о позвоночника на уровне LIII — SI. Усиление симптомов на фоне медленнотекущего заболевания указывает на хронически-рецидивирующий тип течения. Обострение симптомов указывает на период обострения заболевания, а так же имеет место склонность к регрессированию, т.к симптомы постепенно угасают. Таким образом формулировка основного диагноза будет звучать:
Остеохондроз поясничного отдела позвоночника хронически-рецидивирующий тип течения, период обострения.
Дифференциальный диагноз.
Дифференциальную диагностику необходимо проводить с:
экстрамедуллярной опухолью, локализующейся на уровне L3 — S1 позвонков и поражающей конский хвост, что будет иметь ряд общих симптомов с остеохондрозом с корешковым (L3 — S1) синдромом: корешковые боли с иррадицией в ягодицу, ногу; сегментарные расстройства чувствительности, угасание коленных, ахилловых и подошвенных рефлексов, периферические двигательные нарушения в виде атрофических парезов в сгибателях, разгибателях стопы, ягодичных мышцах, мышцах задней группы бедра, там же трофические расстройства, болезненность при давлении на остистые отростки и паравертебральные точки ниже L3 позвонка.
интрамедуллярной опухолью, локализующейся на уровне L3 — S1 сегментов спинного мозга (эпиконуса) или соответственно на уровне Th12-L1 позвонков, и проявляющуюся следующими общими симтомами: вялые парезы в соответствующих пораженным сегментам миотомах (ягодичные мышцы, мышцы задней поверхности бедра, голени и стопы), снижение коленных и ахилловых рефлексов, сегментарные нарушения чувствительности, боль при пальпации паравертебральных точек при значительно развившемся объемным процессе.
остеохондроз | опухоль | |
ремиттирующее течение | течение без ремиссий | |
острое начало приступа, связанное с повышенной вертикальной нагрузкой на позвоночник, резким движением и т.д. | медленное начало заболевания, без видимых причин. | |
боли усиливаются при физической нагрузке, стоя, при ходьбе, при смещении позвонков уменьшаются в покое, лёжа | боли усиливаются лёжа, при повышении внутримозгового давления (при кашле, чихании) | |
выражен вертебральный синдром | в меньшей степени или отсутствует | |
двухфазное течение: сначала вертебральный, затем присоединение корешкового синдрома с обязательным компонентом корешковых болей. | экстрамедуллярная опухоль сильные корешковые боли служат наиболее ранним проявлением экстрамедуллярно опухоли. | интрамедуллярная корешковые боли не характерны для начальных стадии, и могут присоединиться при значительном развитии объемного процесса. |
страдают 4 корешка L3 — S1 сегментов спинного мозга | страдает больше корешков: L3-S5, т.к сдавливаются все корешки конского хвоста с уровня L3 позвонка. | поперечное поражение L3 — S1 сегментов спинного мозга, сначала серого вещества, потом белого, и при значительном объеме опухоли сдавление корешков с уровня L3 сегмента спинного мозга, т.е. корешков Th11-S1 СМН. |
Болезненность паравертебральных точек на уровне L3 — S1 позвонков. Менее характерна боль при перкуссии остистых отростков L3-S1 позвонков. | Болезненность паравертебральных точек на уровне L3-S5 позвонков. Патогмонична боль при перкуссии остистых отростков L4-S1 позвонков. | Болезненность паравертебральных точек на уровне Th12-S1 позвонков. Боль при перкуссии остистых отростков Th11-Th12-L1 позвонков. |
сегментарные нарушения обоих видов чувствительности в дерматомах L3 — S1 с одной стороны: передненаружная и наружная поверхность нижней трети бедра и голени, тыл и наружный край стопы | сегментарные нарушения глубокой и поверхностной чувствительности в дерматомах L3-S5 с обеих сторон (но могут быть сначала несимметричными), а значит более обширные зоны гипестезии (ноги и промежность). . | сначала сегментарные расстройства чувствительности диссоциированного характера (поражение задних рогов — выпадение поверхностной чувствительности в соответствующем дерматоме), затем присоединение проводниковых двусторонних расстройств поверхностной и глубокой чувствительности, т.е. гипестезия на голени, стопах, ягодицах и промежности. При раздражении рядом расположенных корешков Th12-L4 — расстройства чувствительности в выше расположенных дерматомах. |
тазовые нарушения не встречаются | встречаются — задержка мочи или истинное недержание (периферический тип) | задержка или периодическое недержание мочи (центрального типа) |
односторонняя симптоматика | двухсторонняя, сначала асимметричная | |
симтомы натяжения резко выражены | слабо выражены или отсутствуют | |
на рентгенограмме сужение межпозвоночного диска, остеосклероз замыкательных пластинок, остеопороз лимбусов с разрастанием боковых остеофитов | деструкция, патологические переломы костей, симптом Элсберга-Дайка: корни дуг неправильной формы, расстояние между корнями дужек увеличено. | |
распространенность процесса: наличие начальных признаков патологического процесса в шейном отделе | очаговость. |
Также клиническая картина арахноидита спинного мозга, особенно слипчивого, может быть очень похожа на остеохондроз: хроническое рецидивирующее течение, симптомы раздражения корешков спайками или кистами (стреляющие боли, сегментарные нарушения чувствительности и двигательной активности). Но при слипчивой форме арахноидита можно предположить поражение большего количества корешков, учитывая особенности их прохождения в позвоночном канале пояснично-крестцового отдела, к тому же поражение корешков в этом случае будет носить более стойкий характер. При кистозной форме критерии дифференциальной диагностики будут такими же как при экстрамедуллярной опухоли, т.к в этом случае арахноидит будет проявляться синдромом объемного процесса, т.е. на ряду с сегментарными расстройствами будут и проводниковые. Также при арахноидите могут быть изменения в ликворе: повышенное содержание белка, легкий плеоцитоз, белково-клеточная диссоциация, повышение давления ликвора и блокада субарахноидального пространства. На пневмомиелограмме обнаруживается неравномерное (вследствие спаек) заполнение воздухом субарахноидального простанства, очаговые скопления воздуха (кисты). Также нужно учитывать, что данное заболевание является достаточно редким.
Лечение
Полупостельный режим с ограничением нагрузки на поясничный отдел позвоночника.
Адекватная анальгезия: Анальгин 50% — 3,0 + Димедрол 1% — 2,0 в/м — 3 раза в день. Реланиум — 2,0 в/м — на ночь.
Противовоспалительная терапия: Ксефокам — внутрь: 4-8 мг 2 раза в сутки не более 14 суток.
Улучшение микроциркуляции: Пентоксифиллин — внутрь 400 мг 3 раза в сутки.
Ноотропная терапия: Пирацетам в/в 4 г. — 3 раза в сутки.
Витамины группы В.
Физиолечение.
Прогноз.
Для жизни — благоприятный.
Для заболевания — неблагоприятный; учитывая хроническое ремиттирующее прогрессирующее течение заболевания, возможно усугубление существующего неврологического дефицита и вовлечение в патологический процесс других вышерасположенных корешков пояснично-крестцового отдела спинного мозга что может привести к инвалидизации больной.
Для трудоспособности: временная нетрудоспособность устанавливается на срок 3-4 недели — 2 месяца. Вне периода обострения больная полностью трудоспособна.
Литература
Е.И. Гусев, А.Н. Коновалов, Г.С. Бурд, Неврология и нейрохирургия. М. «Медицина» 2000.
А.В. Триумфов. Топическая диагностика заболеваний нервной системы — М. «Медпресс», 2000г.
А.В. Быкодаров. Остеохондроз позвоночника. Барнаул 2002.
А.В. Быкодаров, Л.Е. Пинегин. Лечение и профилактика остеохондроза позвоночника. Барнаул 2002.
М. Самуэльс. Неврология. Перевод с английского: В.В. Захаров, В.И. Кандрор, И.В. Ковалева, О.С. Левин, Т.К. Новикова, В.А. Парфенов. Редакторы перевода: к. м. н.Н. Н. Алипов, к. б. н. М.Д. Гроздова, к. м. н.О.С. Левин. Москва, «Практика», 1997
Л. Ланс, Ч. Лейси, М. Голдман. Фармакологический справочник. Перевод с английского: Е.В. Сорокин, Н.А. Тимонина. Редактор перевода: к. м. н.В.А. Ананич. Москва, «Практика», 2000
Источник
Корешко́вый синдро́м (радикулопатия) — довольно частый невралгический синдром, включающий в себя комплекс симптомов и возникающий в результате сдавливания (компрессии) спинномозговых корешков (корешков спинномозговых нервов). Корешковый синдром может проявляться в виде болей в совершенно разных местах: в шее, конечностях, пояснице и даже в области внутренних органов, например, в области сердца или желудка.
Патогенез[править | править код]
Основной причиной развития корешкового синдрома является остеохондроз. Однако данный синдром может развиться по причине спинномозговой грыжи, спондилоартроза, компрессионного перелома позвонков (при остеопорозе), спондилолистезов, развития опухоли (невриномы), бокового смещения тел позвонков, сдавливания корешка боковыми остеофитамии, а также инфекционного поражения позвонков (остеомиелит, туберкулёз, сифилис).
Корешковый синдром возникает не сразу, как правило, к нему ведёт длительный дегенеративный процесс в межпозвоночных дисках, который заканчивается образованием грыжи. В свою очередь грыжа, разрастаясь и смещаясь, может повредить корешок спинномозгового нерва и ганглий, что приводит к его сдавливанию и развитию воспалительной реакции, в итоге развивается радикулопатия, корешковый синдром.
Диагностика[править | править код]
Стандартный инструментальный метод диагностики корешкового синдрома включают рентгенографию позвоночника в передней и боковой проекциях. На сегодня самым чувствительным и информативным методом диагностики патологии позвоночника является магнитно-резонансная томография (МРТ). Однако при установке диагноза «корешковый синдром» важную роль играют клинические симптомы.
Первым и наиболее характерным признаком корешкового синдрома является боль по ходу заинтересованного нерва. Так, процесс в шейном отделе позвоночника вызывает боли в шее и руке, в грудном — в области спины, иногда появляются ощущения характерных болей в сердце или в желудке (такие боли проходят только после лечения корешкового синдрома), в поясничном — в области поясницы, ягодиц и нижних конечностей и так далее. При движении или подъёме тяжести боли усиливаются. Иногда боль бывает в виде прострелов, отдающих в разные части тела в соответствии с расположением соответствующего нерва, в области поясницы такой прострел называется люмбаго. Боль может быть и постоянной, но она всё равно усиливается при любом неосторожном движении (например, люмбалгия — боль в области поясницы). Приступы боли могут провоцироваться физическим или эмоциональным напряжением, переохлаждением. Иногда боли возникают ночью или во время сна, сопровождаются покраснением и отёком кожи, повышенной потливостью.
Другим признаком корешкового синдрома является нарушение чувствительности в зоне иннервации данного нерва: при лёгком покалывании иглой в этой зоне отмечается резкое снижение чувствительности по сравнению с аналогичной областью на противоположной стороне.
Третий признак корешкового синдрома — нарушение движений, которые появляются при изменениях в мышцах, возникающих на фоне поражения иннервирующих их нервов. Мышцы усыхают (атрофируются), становятся слабыми, иногда это видно даже на глаз, особенно, при сравнении двух конечностей.
Боль локализуется в области сдавления корешка и в тех органах, которые иннервируются поврежденным спинномозговым нервом. Например, при поражении корешка на уровне 5 поясничного позвонка (L5) боль определяется в поясничной области (люмбалгия), при ходьбе — в верхне-наружном квадранте ягодицы, иррадиирущая по наружной поверхности бедра и голени к II—IV пальцам стопы (люмбоишалгия). При повреждении корешка L4 боль распространяется от ягодицы через переднюю поверхность бедра и передне-внутреннюю поверхность голени к внутренней части стопы.
Так как в состав спинномозгового корешка входят двигательные отростки нейрона и чувствительные нервные волокна, то при корешковом синдроме может быть нарушение (снижение) чувствительности ткани. Например, при корешковом синдроме L5 снижается чувствительность кожи (гипестезия) в области наружной поверхности бедра, голени.
Наличие выраженной боли в спине (дорсалгии) в результате повреждения опорно-двигательного аппарата (ОДА) вертеброгенного характера необходимо отличать от другой патологии, имеющей сходную клинику, в частности, необходимо дифференцировать с дорсалгиями почечного и психогенного характера, первичной миофасциальной патологией (растяжение мышц и связок).
При почечной колике боль в спине быстро прогрессирует и распространяется по ходу мочеточника в паховую область и наружные половые органы, а также сопровождается острыми болями в животе. При первичной миофасциальной патологии вдоль позвоночника «прощупывается» твёрдая мышца, напоминающая болезненный тяж, даже под слоем других мышц. При дорсалгиях психогенного характера важную роль играет анамнез (стресс, умственное перенапряжение).
При выяснении любого генеза дорсалгий необходимо обращать внимание на наличие общей лихорадки (при инфекционном поражении ОДА), местного повышения температуры в области позвоночника, возрастного фактора и лекарственного анамнеза (пациенты с компрессионным переломом, как правило, старше 50 лет, принимающие кортикостероиды), прогрессивное снижение массы тела (при опухолях любой локализации).
Лечение[править | править код]
Стандарт специализированной медицинской помощи при поражении межпозвонкового диска и других отделов позвоночника с радикулопатией (консервативное лечение) Министерство здравоохранения РФ[1].
Основные принципы лечения корешкового синдрома включают лечебную физкультуру, приём нестероидных противовоспалительных средств (Аэртал, Баралгин, Нурофен, Диклофенак, Кетонал, Мовалис) и местных раздражителей (мазь Финалгон, мазь Капсикам, мазь Никофлекс, перцовый пластырь). При выраженном спазме мышцы применяют миорелаксанты — Мидокалм, Сирдалуд, средства для улучшения микроциркуляции — Пентоксифиллин. При недостаточном эффекте медикаментозного лечения применяют лечебные блокады: внутрикостные блокады, паравертебральные блокады, блокады фасеточных суставов и эпидуральные блокады. Назначение антиконвульсантов и антидепрессантов — по показаниям.
Поскольку корешковый синдром сопровождается не только острыми, но и хроническими ноющими болями, то при лечении данного заболевания следует учитывать длительность курсового назначения НПВС. Как правило, лекарственные средства данной группы обладают рядом побочных эффектов, нарастающих при длительном применении, поэтому при терапии хронической боли следует применять более щадящие методы — рефлексотерапию, мануальное воздействие, физиотерапию (электрофорез, фонофорез), массаж, лечебную гимнастику, диету (направленную на снижение веса и выведение солей).
Медикаментозные меры заключаются в назначении витаминов группы В (В6, В12, В1, комплекса Мильгамма, Нейромультивит, Комбилипен), хондропротекторов (Структум, Хондроксид (таб.), Хондротек, Терафлекс, Артра), НПВС для наружного применения (Матарен плюс крем, Кетонал крем, Фастум-гель).
Иногда пациенты, страдающие корешковым синдромом, принимают миорелаксанты в надежде на то, что препараты снимут мышечные спазмы и сопровождающие их боли. Однако следует помнить, что миорелаксанты можно применять только по назначению врача, иначе лекарство может принести больше вреда, чем пользы.
В отдельных случаях для лечения корешкового синдрома показано хирургическое вмешательство.
Меры профилактики развития корешкового синдрома включают первичную профилактику дегенеративных процессов в позвоночнике, укрепление мышечного каркаса спины с помощью лечебной физкультуры и массажа, а также нормализация веса.
Корешковый синдром — это не заболевание, а только признак широкого круга заболеваний. Выяснить, какого именно и назначить правильное лечение — задача врачей.
Примечания[править | править код]
Источник