Инвалидность при нефротическом синдроме у детей

Нефротический синдром — обобщающее понятие для многих заболеваний почек, имеющих различное течение и исход; клинико-лабораторный симптомокомплекс, включающий массивную протеинурию (более 50 мг/кг в сутки), гипоальбуминемию (менее 25 т/л), гиперлипидемию (холестерин выше 6,5 ммоль/л), клинически — выраженные отеки.
По этиологии разделяют нефротический синдром (НС) первичный и вторичный.

Первичный НC: врожденный «финского» типа с микрокистозом;
«французского» типа с диффузными мезангиальными изменениями; врожденный и инфантильный НС с минимальными изменениями: врожденный и инфантильный с мезангиопролиферативными изменениями; врожденный и инфантильный с фокально-сегментарным гломерулосклерозом; первичный НС с минимальными изменениями, НС при первичном гломерулонефрите, мембранозный, с фокально-сегментарными изменениями, мембранозно-пролиферативный, мезангиопролиферативный, экстракапиллярный с полулуниями, фибропластический склерозирующий.
 
Вторичный  НС: врожденный и инфантильный при различных заболеваниях плода и новорожденного (при внутриутробных инфекциях, ассоциированный с гипоплазией и дисплачией почек, а также при хромосомных, наследственных заболеваниях и различных пороках развития), приобретенный при различных заболеваниях, протекающих с поражением почек (при васкулитах и диффузных заболеваниях соединительной ткани, при ревматизме и ревматоидном артрите, при острых и хронических инфекционных заболеваниях, при протоозах и гельминтозах, при грануломатоэных и эндокринных заболеваниях, при злокачественных опухолях и гемобластозах, при ГУС, гемоглобинопатиях, при токсическом воздействии на почки некоторых лекарств, вакцин, яда змей, укуса насекомых и т.д.).

При НС у детей, независимо от этиологического фактора, происходит нарушение способности поврежденного клубочкового барьера пропускать в мочу белковые молекулы различной молекулярной массы в зависимости от степени выраженности повреждения.
Вследствие потери белка с мочой возникает гипопротеинемия и гипоальбуминемия, при этом ребенок с мочой теряет иммуноглобулины, трансферрин, белки для связывания гормонов и витаминов, антикоагулянты; однако, белки с высокой молекулярной массой — альфа2-макроглобулин, фибриноген, лигюпротеин и др. — не проходят через базальную мембрану.
Развивается вторичная дислипопротеинемия и гиперлипидемия, которые играют роль в прогрессировании нефрита за счет своего нефротоксического действия, а затем и липидурия — в результате повышенной фильтрации липидов.
В патогенезе отеков имеют значение как протеинурия, гипоальбуминемия, снижение онкотического давления, перемещение воды в интерстициальное пространство, гиповолемия, так и активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, антидиуретического гормона и задержка натрия и воды.
Указанные выше изменения приводят к вторичным изменениям со стороны всех органов и систем развивается иммунодефицитное состояние, дистрофические изменения миокарда, поражение органов дыхания в виде отека легких, а также к результате рецидивирующего инфекционного синдрома, поражение желудочно-кишечного тракта (дисбиоз, ферментопатия и др.).

Классификация, кроме выделения вариантов первичного и вторичного НС различают:
1. стадии активности НС (активная и неактивная с указанием: клинико- лабораторная ремиссия полная или частичная, на или без поддерживающей терапии):
2. тяжесть НС (средней тяжести — гипоальбуминемия до 20 г/л, тяжелая — гипоальбуминемия ниже 20 г л, крайне тяжелая — гипоальбуминемия ниже 10 г/л):
3. течение НС (острое с исходом в ремиссию без последующих рецидивов, хроническое рецидивирующее, часто рецидивирующее, персистирующее. прогрессирующее, быстро прогрессирующее — подострое и злокачественное):
4. вариант ответа на глюкокортикоидную терапию (гормоночувствительный НС, гормонозависимый НС, гормонорезистентный НС);
5. функция почек (сохранена, нарушена в остром периоде с указание степени почечной недостаточности, ОПН, ХПН);
6. клинические формы (чистый, проявляющийся клинико-лабораторным симптомокомплексом: протеинурия. гиподиспротеинурия, гиперлипидемия, липидурия, отеки; смешанный — при присоединении гематурии и гипертензии, полный, характеризующийся полным клинико-лабораторным симптомокомплексом НС; неполный при отсутствии одного из клинических или лабораторных симптомов);
7. осложнения НС: нефротический гиповолемический криз (шок, абдоминальный болевой синдром, рожеподобные эритемы); почечная эклампсия; тромбозы артериальные и венозные; OПН, ХПН; вирусная, бактериальная, микотическая инфекция; осложнения, обусловленные проводимой терапией (глюкокортикоидами, цитостатиками, антикоагулян- тами, антиагрегантами, нестероидными противовоспалительными и др. препаратами).

Клиническая картина: НС у детей первого года жизни гетерогенен и имеет, как правило, первичный характер.
Различают врожденный инфантильный (младенческий) НС: врожденный проявляется с момента рождения до 3 месяцев, инфантильный развивается в грудном возрасте до 1 тода.
Врожденный НС «финского» типа (неонатальный нефроз) получил свое название вследствие того, что чаще встречается в Финляндии (1:8200 рождений), но регистрируется также в северо-западных районах России.
Заболевание наследственное, аутосомно-рецессивное, патологический ген локализуется на 19 хромосоме.
В результате генетического дефекта развивается микрокистоз проксимальных канальцев в кортикомедуллярной зоне, который, как предполагают, носит вторичный характер из-за обструкции и загрузки протеином тубулярного эпителия внутриутробно.
Признаки протеинурии обнаружены у плодов уже на сроке 18-20 недель гестации.
Заболевание проявляется полным клинико-лабораторным комплексом НС, нередко с гематурией, в первые дни и недели после рождения: беременность протекает с токсикозом, роды преждевременные. Малая масса тела новорожденного, большая отечная плацента, достигающая 25-50% массы тела новорожденного, околоплодные воды окрашены меконием, у ребенка с рождения выраженные отеки.
НС гормонорезистентный, характеризуется неблагоприятным прогнозом:- легальный исход возможен на первом году жизни в результате вторичной вирусно-бактериальной инфекции, тромботических осложнений, отека мозга, кахексии. У детей после трансплантации почек описан посттрансплантантный нефроз.

Врожденный НС «французского» типа — наследственное заболевание, аутосомно-рецессивное, обнаруживается на 1-12 неделях после рождения ребенка.
При этом варианте НС происходят изменения в биохимической структуре базальной мембраны, вследствие чего развивается диффузные мезангиальный, а затем глобальный склероз без существенной клеточной пролиферации.
НС также характеризуется гормонорезистентностью и неблагоприятным прогнозом с исходом в ХПН к 1-1,5 годам. Показана трансплантация, после которой не описаны случаи рецидива заболевания.

Врожденный НС с минимальными и мезангиопролиферативными
изменениями характеризуются благоприятным прогнозом и возможностью спонтанной ремиссии.

Инфантильный НС с минимальными изменениями возникает чаше у детей в возрасте 7-9 месяцев: развивается полный симптомокомплекс НС, без артериальной гипертензии, гематурии, нарушения функции почек, с минимальными изменениями гломерул.
Заболевание, как правило, имеет рецидивирующее и часто рецидивирующее течение, гормоночувствительный вариант.
Возможно наступление стойкой ремиссии с благоприятным прогнозом.
 
Первичный нефротический синдром с минимальными изменениями (липоидный нефроз, идиопатический НС, чистый НС, гормоночувствительный НС, генуинный НС, гломерулярная болезнь с минимальными изменениями, НС с атонией, атонический НС, истинный НС) преобладает в структуре первичного НС и составляет 80%, характеризуется полным клинико-лабораторным симптомокомплексом НС, как правило, отсутствием артериальной гипертензии, гематурии, нарушения функции ночек, значительных изменений в клубочках при светооптической микроскопии; при электронной микроскопии определяются изменения подоцитов.
 
Отмечается отягощенность семейного анамнеза по атонии (50%).
У части детей выявляется высокий уровень IgE, что у 15% больных подтверждает атонический генез заболевания («астма» нефрона), выявлена также наследственная предрасположенность по частоте встречаемости антигенов главного комплекса гистосовместимости (В8, В13, DR5, DR7).
Провоцирующими факторами являются ОРВИ, «детские» инфекции, профилактические прививки, стрептококковая инфекция, введение чужеродных белков и сывороток. Морфологически при электронной микроскопии выявляют дистрофические изменения подоцитов на фоне их первичного дисэмбриогенеза и дисплазии.
Заболевание развивается у .детей раннего и дошкольного возраста (1.5-7 лет), в 2 раза чаше болеют мальчики.

Клиническая картина развивается постепенно с появления экстраренальных симптомов: появляются нарастающие отеки век, лица, поясничной области, с дальнейшим распространением отека в область половых органов, развитие асцита, гидроторакса, гидроперикарда. Кожа бледная («перламутровая» бледность), сухая, признаки гиповитаминоза, дистрофические изменения ногтей и волос.
Ребенок вялый, плохо ест, увеличивается печень, развивается одышка, тахикардия, систолический шум на верхушке, может развиться гиповолемический шок.

Нефротический синдром при остром гломерулонефрите
(постстрептококковый иммунокомплексный вариант) характеризуется
смешанным характером с развитием гематурии; при хроническом
гломерудонефрите развивается как вариант первичного НС, может проявляться чистым или смешанным НС с гематурией и артериальной гипертензией, морфологически могут наблюдаться как минимальные изменения (наиболее прогностически благоприятные), так и мембранозные, мембранозно-пролиферативные, фокально-сегментарный гломерулосклероз, мезангиопролиферативные, экстракапиллярные с полулуниями, что прогностически неблагоприятно и быстро приводит к развитию ХПН.
 
Вторичный нефротический синдром у детей встречается реже, чем у взрослых (20-25% в структуре НС у детей), и развивается при различных заболеваниях.
Для него характерен полиморфизм клинических проявлений, а морфологически — наличие нефропатии, развитие амилоидоза и дисплазин почек.
НС вторичный значительно отягощает течение основного заболевании и приводит к развитию XПН, поэтому отличается серьезным прогнозом для жизни больного.

Осложнения: нефротический гиповолемический криз (шок, абдоминальный болевой синдром, рожеподобные эритемы): почечная эклампсия; тромбозы артериальные и венозные: ОПН, ХПН: вирусная, бактериальная, микотическая инфекция; осложнения, обусловленные проводимой терапией (глюкокортикоидами, цитостатиками, антикоагулянтами, антиагрегантами, нестероидными противовоспалительными и др. препаратами).

Лабораторные и инструментальные методы, необходимые для подтверждения диагноза:
1. клинический анализ мочи (олигурия, высокий удельный вес мочи, протеинурия, чаше селективная, цилиндрурия, может быть лейкоцитурия в 10% случаев):
2. биохимия крови (гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гиперлипидемия, гипокальцемия);
3. клинический анализ крови (анемия, увеличение СОЭ, лейкоцитоз, изменения в формуле в зависимости от вторичной инфекции — вирусной бактериальной, микотической);
4. иммунограмма (повышение IgЕ, дисбаланс субпопуляции Т- лимфоцитов);
5. исследование функций почек (проба Зимницкого, проба Реберга);
6. выявление агента вирусной инфекции.

Лечение: зависит от варианта НС. При вторичном НС — лечение основного заболевания, симптоматическая терапия. При первичном НС (врожденный и инфантильный НС) показана трансплантация почек; при НС с минимальными изменениями — гормональная терапия — основной патогенетический вид терапии.
Предложено несколько вариантов схем гормонотерапии НС.
Наиболее распространенной является следующая: начало терапии — с 3-4 дня, преднизолон в суточной дозе 2-2,5 мг/кг назначают до улучшения состояния и исчезновения отеков, ликвидации протеинурии (на срок 4-6 недель), затем постепенно снижают дозу гормонов в течение 3-6 месяцев. Лечение проводится на фоне назначения диеты (стол N4), курсов витаминов, мочегонных средств и другой симптоматической терапии.
 
Показанием к назначению цитостатиков является вариант гормонорезистивного НС, после проведения биопсии и обнаружения в биоптате мембрано-пролиферативных, фибропластических, экстракапиллярных изменений.
Терапия цитостатиками назначается в комплексе с глюкокортикоидами, антикоагулянтами и антиагрантами. В качестве цитостатического средства предлагается использование циклоспорина А в дозе 100-150 мг/кв.м в сутки в течение 6-12 мес.

Прогноз: зависит от варианта НС: при первичном НС с минимальными изменениями прогноз, как правило, благоприятный выздоравливают 90- 95% детей; развитие НС у ребенка с гломерулонефритом  всегда показатель хронизации процесса с постепенным исходом в ХПН.

Врожденные формы НС являются неблагоприятными для жизни с летальным исходом в первые 1-2 года жизни, при вторичных вариантах НС прогноз во многом определяется основным заболеванием.

Таким образом, первичный НС врожденный, инфантильный и НС с минимальными изменениями с момента дебюта характеризуется стойкими выраженными и значительно выраженными декомпенсированными нарушениями функции мочевыделительной системы с нарушениями всех видов обмена (белкового, жирового, углеводного), иммунных функций, что ограничивает жизнедеятельность ребенка по категориям передвижения (показана длительная госпитализация с постельным режимом и изоляцией для предупреждения контакта с инфекционными больными), обучения,самообслуживания. Освидетельствование таких детей  целесообразно  проводить заочно.

При первичном НС на фоне хронического пиелонефрита — при ХПН I ст., при вторичном НС на фоне различных заболеваний критерии будут определяться как по основному заболеванию, так и по функции почек ХПН I ст.).

При остром гломерулонефрите с нефротическим синдромом инвалидность не определяется.

При переосвидетельствовании после завершения курса гормональной терапии и стойкой ремиссии заболевания следует исключить возможные осложнения гормонотерапии: иммунодефицитиое состояние и склонность к частым инфекционным заболеваниям,. микотические осложнения и подавление выработки своих надпочечниковых гормонов с развитием хронической надпочечниковой недостаточности.

Источник