Интерстициальный цистит с болевым синдромом
Интерстициальный цистит или «синдром болезненного мочевого пузыря»
Интерстициальный цистит или «синдром болезненного мочевого пузыря» — заболевание, которое также, как нейрогенный мочевой пузырь, относится к компетенции врачей-нейроурологов. Причин для этого несколько: схожесть симптомов, необходимость в выполнении комплексного уродинамического исследования (КУДИ), наличие дисфункции мышц тазового дна у многих пациентов с интерстициальным циститом, а также возможность применения ботулинотерапии в лечении синдрома болезненного мочевого пузыря.
Типичная клиническая картина интерстициального цистита хорошо известна врачам, она включает в себя: боль при наполнении мочевого пузыря, учащенное мочеиспускание за счет снижения емкости, наличие мелких кровоизлияний и язвы Гуннера при цистоскопии. Однако, существование различных вариантов течения болезни со схожими симптомами привело к появлению более обобщенного и «размытого» термина — «синдром болезненного мочевого пузыря».
«Синдром болезненного мочевого пузыря» объединяет множество патологий, которые до настоящего времени до конца не изучены.
Существует множество различных гипотез, объясняющих причину развития синдрома болезненного мочевого пузыря:
Инфекция (на данный момент с помощью стандартных методов исследования не было выделено ни одно- го микроорганизма, который мог бы служить причиной заболевания).
Воспаление (существенная часть классического интерстициального цистита).
Активация тучных клеток (тучные клетки являются многофункциональными иммунными клетками, содержащими мощные медиаторы воспаления, такие как гистамин, лейкотриены, серотонин и цитокины, которые при высвобождении могут вызывать боль, учащенное мочеиспускание, отек, фиброз и активацию сосудообразования в слизистой оболочки мочевого пузыря).
Дисфункция уротелия/повреждение гликозаминогликанового (ГАГ) слоя (слизистая мочевого пузыря становится тонкой и хрупкой, на ней легко появляются трещины и разрывы).
Аутоимунные механизмы (интерстициальный цистит может служить проявлением системных аутоиммунных заболеваний, в частности, синдрома Шегрена)
Изменение метаболизма оксида азота (не доказано).
Нейробиологические механизмы (у пациентов с синдромом болезненного мочевого пузыря выявлена повышенная активность симпатической нервной системы).
Влияние токсических веществ (токсические вещества, содержащиеся в моче, могут служить причиной повреждений мочевого пузыря)
Гипоксия (ухудшение кровоснабжения).
Комплексное патогенное взаимодействие (в последние годы особое внимание уделяется теории сложного мультифакториального воздействия, приводящего к развитию заболевания).
Диагностика синдрома болезненного мочевого пузыря осуществляется путем анализа симптомов, проведения объективного обследования, исследования анализа мочи, выполнения цистоскопии с гидробужированием и биопсией.
Обычно у пациентов отмечаются характерные боли, учащенное мочеиспускание, которое иногда бывает очень выраженным, и обязательно присутствует ноктурия (частое ночное мочеиспускание).
Ключевым симптомом в диагностике является определенный характер болей:
• Степень выраженности боли зависит от наполненности мочевого пузыря, обычно боль усиливается при его наполнении
• Боль локализуется в надлонной области и иногда иррадиирует в паховую область, влагалище, прямую кишку или крестец
• Боль снижается после мочеиспускания, но снова быстро нарастает.
Цистоскопическая картина
Классический интерстициальный цистит – заболевание, которое сопровождается деструктивными воспалительными изменениями тканей мочевого пузыря и приводит к снижению его объема и обструкции мочевого пузыря вследствие фиброза. Во время эндоскопического исследования у пациентов с классическим ИЦ отмечается следующая картина: багрово окрашенные зоны слизистой, в центре которых имеется рубец, от него радиально от- ходят мелкие сосуды; иногда просветы сосудов тромбированы. При растяжении мочевого пузыря рубцы разрываются, появляется характерное кровотечение в виде каскада. Исследование проводится под анестезией.
Медикаментозное лечение:
Анальгетики. Так как боль – основной симптом любого заболевания, многие пациенты на какой-либо из его стадий принимают наиболее часто используемые анальгетики. Однако вследствие того, что боли при синдроме болезненного мочевого пузыря являются висцеральными, а анальгетики практически не влияют на данный тип болей, степень их выраженности остается практически такой же, как и до приема анальгетиков.
Кортикостероиды. Эффективность не доказана, а побочные эффекты от применения кортикостероидов могут быть очень серьезными.
Противоаллергические средства. Есть информация о том, что тучные клетки могут играть определенную роль в развитии интерстициального цистита. Одним из веществ, которые продуцируют тучные клетки, служит гистамин. В исследованиях пациентам с интерстициальным уиститом назначали антагонисты H1- и H2-гистаминовых рецепторов, что в некоторых случаях облегчало течение заболевания. Антагонистом Н1 гистаминовых рецепторов является гидроксизин, который блокирует ней-
рональную активацию тучных клеток, подавляя секрецию серотонина нейронами и тучными клетками таламуса. Наиболее частыми побочными эффектами являются седативный эффект и общая слабость, которые пропадают через некоторое время после начала лечения.
Амитриптилин – трициклический антидепрессант, который способен снижать выраженность симптомов , что объясняется следующими свойствами препарата:
1) Блокирование ацетилхолиновых рецепторов
2) Ингибирование обратного захвата высвобожденного серотонина и норадреналина
3) Блокирование Н1-гистаминовых рецепторов.
Амитриптилин также является анксиолитиком.
Пентозанполисульфат натрия (ППН). Считается, что ППН способен устранять дефект ГАГ слоя. В России не зарегистрирован.
Антибиотикотерапия. Антибиотики редко применяются для лечения интерстициального цистита, так как роль бактерий в его развитии не доказана.
Иммунодепрессанты. При проведении открытых исследований циклоспорина А и метотрексата установлено, что данные препараты достаточно эффективны при лечении болевого синдрома, но не влияют на частоту мочеиспускания и выраженность императивных позывов на мочеиспускание. Имеют серьезные побочные эффекты.
Габапентин – противоэпилептический препарат, который применяется в качестве дополнительного при лечении болевых синдромов. Габапентин может использоваться с целью снижения применения таких препаратов, как опиоидные анальгетики.
Внутрипузырная терапия:
Внутрипузырное введение препаратов (через катетер) позволяет достичь высоких локальных концентраций и снизить частоту и выраженность системных побочных эффектов.
Местные анестетики, напрмер, лидокаин.
Пентозанполисульфат натрия (ППН) – гликопротеин, который устраняет дефект гликозаминогликанового (ГАГ) слоя. Так как препарат имеет низкую биодоступность при пероральном введении, его вводят интравезикально.
Интравезикальный гепарин используется в качестве средства, образующего пленку на слизистой мочевого пузыря.
Гиалуроновая кислота – природный протеогликан, который используется с целью устранения дефекта ГАГ слоя.
Диметилсульфоксид (ДМСО) – химический растворитель, водорастворимая жидкость, которая способна проникать через клеточные мембраны внутрь клеток. ДМСО обладает анальгетическими, противовоспалительными, коллагенолитическими и миорелаксирующими свойствами. Он также способен связывать внутриклеточные радикалы ОН, которые, как считается, служат одними из основных веществ, запускающими воспалительный процесс. ДМСО в настоящее время является стандартным методом лечения интерстициального цистита. Противопоказаниями к применению ДМСО служат: инфекция мочевых путей и недавно проведенная биопсия мочевого пузыря. При применении ДМСО на некоторое время моча приобретает чесночный запах.
Противотуберкулезная вакцина, бацилла Кальметта–Герена (БЦЖ), обладает иммуномодулирующими свойствами и из-за этого применяется при лечении поверхностной карциномы мочевого пузыря. Данные об эффективности при интерстициальном цистите противоречивы.
Ваниллоиды разрушают чувствительные нейроны . Резинифератоксин (RTX) – более мощный аналог экстракта чилийского перца капсаицина. При инстилляции данного вещества снижается болезненность мочевого пузыря и отпадает необходимость применения анестетиков. Данные об эффективности при интерстициальном цистите противоречивы.
Модификация рН мочи. Результатов, подтверждающих влияние рН на степень выраженности болевого синдрома у пациентов с интерстициальным циститом нет.
Инвазивные методы лечения
Гидробужирование (гидродистензия) мочевого пузыря — это «растягивание» мочевого пузыря за счет наполнения его жидкостью под наркозом. Позволяет добиться увеличения функциональной емкости мочевого пузыря и снизить частоту мочеиспусканий.
Трансуретральная резекция (ТУР), коагуляция и трансуретральная лазерная хирургия (LASER) используются для удаления язв Гуннера.
Инъекции ботулотоксина типа А в мочевой пузырь. Ботулотоксин воздействует на болевые рецепторы афферентных нервов мочевого пузыря, что приводит к снижению выраженности симптомов заболевания и улучшению уродинамики, уменьшению частоты мочеиспускания в дневной и ночной период, значительному увеличению максимального объема мочевого пузыря.
Хирургические методы лечения
Удаление мочевого пузыря выполняется в том случае, если не удается уменьшить выраженность симптомов с помощью всех других методов лечения. Тремя наиболее часто применяемыми методами резекции мочевого пузыря являются:
• Супратригональная (например, тригоносберегающая) цистэктомия
• Субтригональная цистэктомия
• Радикальная цистэктомия с эксцизией уретры.
При выполнении любой методики необходимо производить замещение
резецированной ткани мочевого пузыря,
с этой целью наиболее часто используется сегмент кишечника.
Источник
Боль в мочевом пузыре является одним из основных симптомов интерстициального цистита. Кроме того, при интерстициальном цистите может ощущаться боль внизу живота при полном мочевом пузыре, боль при мочеиспускании, частое мочеиспускание, в том числе без боли. Иногда для интерстициального цистита характерны внезапные позывы на мочеиспускание.
Одним из наиболее беспокоящих симптомов интерстициального цистита считается частое ночное мочеиспускание (ноктурия), особенно у женщин.
Причины интерстициального цистита и его патогенез до сих пор не вполне понятны. Сложившаяся в последние годы концепция патогенеза интерстициального цистита предполагает, что основной причиной этого заболевания является разрушение защитного гликозаминогликанового слоя уротелия. Соответственно, восстановление защитного слоя уротелия, так называемая гликозаминогликан-заместительная терапия, получила широкое распространение.
Защитный слой мочевого пузыря состоит из гиалуроновой кислоты, хондроитинсульфата, гепарансульфата и дерматансульфата. Для его восстановления применяют инстилляции мочевого пузыря растворами гиалуроновой кислоты (например, инстилляции «Уролайфа») и хондроитинсульфата, а также их прием внутрь. Несмотря на высокую эффективность гликозаминогликан-заместительной терапии, существуют виды интерстициального цистита при которых инстилляций мочевого пузыря недостаточно.
Это происходит потому, что современная наука рассматривает интерстициальный цистит как мультифакторную патологию а также выделяет несколько фенотипов (подвидов) интерстициального цистита.
Соответственно, до начала терапии нам нужно ответить на вопросы:
Какие факторы патогенеза превалируют в данном клиническом случае?
С каким именно фенотипом интерстициального цистита мы имеем дело?
В настоящее время выделяют шесть основных факторов патогенеза интерстициального цистита/синдрома болезненного мочевого пузыря:
Дисфункция уротелия, основным результатом которой является разрушение или несостоятельность его защитного мукополисахаридного слоя, о которой мы уже говорили.
Аномальное поведение иммунных клеток — макрофагов, которое проявляется в виде их активной миграции в стенку мочевого пузыря и выбросом цитокинов, нейротрофинов и ферментов. Результатом этой деятельности является абактериальное воспаление в стенке мочевого пузыря и в некоторых случаях – повышение чувствительности нервных окончаний (т.н. сенсибилизация периферической нервной системы). А выделенные макрофагами ферменты разрушают защитный гликозаминогликановый слой.
Повышение количества и чувствительности нервных окончаний в уротелии – т.н. периферическая сенсибилизация, которая проявляется аллодинией и/или гипералгезией, т.е. тактильный или термический подпороговый стимул интерпретируется нервными окончаниями и мозгом в качестве болевого. Иными словами, простое прикосновение мочи к стенке мочевого пузыря становится болезненным и/или вызывает сильный позыв к мочеиспусканию.
Повышение количества и чувствительности нервных окончаний в соседних органах малого таза (кишечнике, матке преддверии влагалища) – такая же периферическая сенсибилизация, которая проявляется аллодинией и/или гиперпатией, т.е. тактильный или термический подпороговый стимул интерпретируется нервными окончаниями и ЦНС в качестве болевого. Кроме того, в этих органах возникает аномальная активность макрофагов с развитием абактериального воспаления. Этот процесс называется взаимонаведением (“cross-talking”). Поэтому, женщины с интерстициальным циститом часто болеют вульводинией или синдромом раздраженного кишечника.
Спастическая реакция мышц тазового дна (миофасциальный болевой синдром) в ответ на патологическую импульсацию от уротелия. Если проще — мочевой пузырь расположен на мышцах и на боль в мочевом пузыре мышцы реагируют спазмом. Спазм усиливает боль в области мочевого пузыря, которая усиливает спазм. Такой вот порочный круг. Из-за спазма мышц малого таза боль при интерстициальном цистите может отдавать в промежность, уретру, прямую кишку, низ живота.
6. Централизация боли или центральная сенсибилизация – понижение болевого порога в головном мозге, а также возникновение автономных самоподдерживающихся генераторов боли в центральной нервной системе. Результатом центральной сенсибилизации является наличие болевого синдрома даже после удаления мочевого пузыря. Ближайший аналог центральной сенсибилизации – фантомная боль в ампутированной конечности. Мозг «помнит», что мочевой пузырь болел и ему требуется время, чтобы «забыть» об этом. А еще мозг может заставить клетки иммунной системы (те самые макрофаги) разрушать стенку мочевого пузыря и тогда именно мозг вызывает интерстициальный цистит.
В зависимости от того, какое звено патогенеза интерстициального цистита преобладает, К.Пайн выделяет 4 фенотипа синдрома болезненного мочевого пузыря:
Уротелиальный (собственно интерстициальный цистит)
Миофасциальный (спазм мышц вокруг мочевого пузыря)
Центральный
Нейропатический (боль из-за повреждения нервов возле мочевого пузыря)
Классический, уротелиальный фенотип, патогенетически характеризуется разрушением/несостоятельностью защитного гликозаминогликанового слоя уротелия, аномальной активностью макрофагов с выделением провоспалительных цитокинов и нейротрофинов, а также увеличением количества болевых рецепторов (периферическая сенсибилизация).
То есть, возникает воспаление мочевого пузыря — цистит. Однако, при интерстициальном цистите нет инфекционного возбудителя, соответственно, антибиотики неэффективны.
Изменения в уротелии при уротелиальном фенотипе синдрома болезненного мочевого пузыря (интерстициальном цистите).
Диагностические критерии уротелиального фенотипа интерстициального цистита:
•Боль в области мочевого пузыря при его наполнении (дневник мочеиспускания, диагностический тест)
•Частое мочеиспускание малыми порциями (дневник мочеиспускания, диагностический тест)
•Ночное мочеиспускание (дневник мочеиспускания, диагностический тест)
•Функциональная емкость мочевого пузыря менее 100 мл (дневник мочеиспускания)
•Высокая вероятность диагноза ИЦ по опроснику PUF (диагностический тест)
•Положительный результат диагностической инстилляции «Уролайф Экспресс» (уменьшение болевого синдрома и поллакиурии на несколько часов).
•Цистоскопия с гидробужированием: гломеруляции, Гуннеровское поражение)
•КУДИ: объем первого позыва на мочеиспускание менее 100 мл, максимальная цистометрическая емкость менее 300 мл, профилометрия уретры – давление нормальное или несколько повышено (60 см водного столба).
Интерстициальный цистит — цистоскопия
Девушка 24 лет, страдает от боли в области мочевого пузыря и частого мочеиспускания столько, сколько себя помнит. Симптомы ухудшаются зимой.
Антибиотики, Дриптан, Везикар — без эффекта.
При цистоскопии под общей анестезией (это важно) обнаружены гломеруляции — кровоизлияния.
Диагноз: интерстициальный цистит
Гуннеровская язва — цистоскопия
Гуннеровская язва при интерстициальном цистите. Цистоскопия выполнена профессором А.В.Зайцевым, клиника МГМСУ
Основные принципы терапии уротелиального фенотипа интерстициального цистита:
Медикаментозная терапия:
•Антигистаминные препараты (Атаракс)
•Антидепрессанты (Амитриптилин, Вальдоксан, Золофт)
•Пероральная гликозаминогликанзаместительная терапия («Уролайф капсулы», «Уролайф Форте»)
Внутрипузырная терапия:
•Десенсибилизация болевых рецепторов уротелия («Уролайф Экспресс»)
•Купирование абактериального воспаления в уротелии («Уролайф Экспресс +», «Уролайф)
•Восстановление защитного слоя уротелия – гликозаминогликанзаместительная терапия («Уролайф», «Уролайф Форте»)
Физиотерапия:
•Симптоматическая терапия – снижение частоты мочеиспускания (тибиальная нейромодуляция)
•Десенсибилизация ЦНС (транскраниальная электростимуляция)
•Релаксация мышц тазового дна (индуктотермия)
Инвазивные методы лечения:
•Инъекция ботулинического нейропептида в треугольник Льето (100 – 200 ЕД)
•Инъекции глюкокортикоидов в уротелий
•Лазерная аблация треугольника Льето
•Лазерная аблация Гуннеровского поражения
Источник
Нет простого лечения для избавления от признаков и симптомов интерстициального цистита, и ни одно лечение не работает для всех людей. Может понадобиться испробовать разные методы лечения или их комбинации, прежде чем вы найдете подход, который облегчит симптомы.
Физиотерапия
Занятия с физиотерапевтом могут облегчить тазовую боль, связанную с мышечной слабостью, нарушениями соединительнотканной структуры или аномалией строения мышц тазовой области.
Пероральные медикаменты
Пероральные медикаменты, которые могут уменьшить выраженность симптомов интерстициального цистита:
- Нестероидные противовоспалительные средства, такие как ибупрофен или напроксен для облегчения боли.
- Трициклические антидепрессанты, такие как амитриптилин или имипрамин, для того чтобы расслабить ваш мочевой пузырь и прекратить боли.
- Антигистаминные, такие как лоратадин, которые могут снизить настойчивость и частоту позывов и облегчить остальные симптомы.
- Пентосан, который утвержден специально для лечения интерстициального цистита. Механизм его действия не до конца изучен, но он может восстанавливать внутреннюю поверхность мочевого пузыря, что защищает стенку пузыря от веществ в моче, которые могут раздражать его. Может пройти 2-4 месяца, прежде чем вы почувствуете облегчение боли и до 6 месяцев, прежде чем снизится частота мочеиспускания.
Стимуляция нервов
Техники стимуляции нервов включают:
- Чрескожная электрическая стимуляция нервов (ЧСН). При ЧСН мягкие электрические импульсы облегчают тазовую боль и, в некоторых случаях, снижают частоту мочеиспускания. ЧСН может работать путем повышения кровотока в области мочевого пузыря, укрепления мышц, которые помогают контролировать мочевой пузырь или запуска высвобождения веществ, которые блокируют боль. Электроды, закрепленные в нижней части спины или над лобком генерируют импульсы – длительность и частота терапии зависит от того, как будет получен наилучший результат.
- Стимуляция крестцовых нервов. Крестцовые нервы – важнейший путь проведения между спинным мозгом и нервами мочевого пузыря. Стимуляция этих нервов может снизить настойчивость позывов к мочеиспусканию, связанных с интерстициальным циститом. При стимуляции крестцовых нервов тонкий электрод, размещенный около нервных волокон, генерирует электрические импульсы, направленные к мочевому пузырю, так же как кардиостимулятор делает это с сердцем. Если процедура облегчает симптомы, вам может быть установлен постоянный генератор импульсов хирургическим путём.
Растяжение мочевого пузыря
Некоторые люди отмечают временное улучшение после того, как они подвергаются цистоскопии с растяжением мочевого пузыря. Растяжение мочевого пузыря – это раздутие его с помощью жидкости или газа. Процедура может повторяться в качестве лечения, если она имеет долгосрочное действие.
Вливание лекарств в мочевой пузырь
При вливаниях, доктор вводит ранее выписанное средство (диметилсульфоксид) в мочевой пузырь посредством тонкой, гибкой трубки (катетера) введенного через уретру. Раствор иногда смешан с другими медикаментами, такими как местные анестетики, и остается в мочевом пузыре на 15 минут. Далее следует помочиться для изгнания раствора из мочевого пузыря.
Вы можете получать лечение демитилсульфоксидом курсом, еженедельно, от 6 до 8 недель, а после – соблюдать лечение «по требованию» – возможно, раз в несколько недель или раз в год.
В более новых подходах к вливаниям в мочевой пузырь используются растворы с лидокаином, бикарбонатом натрия, или даже пентосаном или гепарином.
Хирургическое лечение
Врачи редко используют хирургическое лечение в случаях интерстициального цистита, потому что удаление части или целого мочевого пузыря не облегчает боли и может вести к другим осложнениям. Люди с тяжелыми болями или те, у кого мочевой пузырь способен вмешать очень маленький объем мочи, являются возможными кандидатами на хирургическое лечение, но обычно только после того, как все другие методы лечения оказались неудачными. Варианты хирургического лечения:
- Фульгурация. Этот миниинвазивный метод включает введение инструментов через уретру для выжигания с помощью плазмы язв, которые могут быть связаны с интерстициальным циститом.
- Резекция. Другой минимально инвазивный метод включает введение инструментов для иссечения язв.
- Увеличение мочевого пузыря. Во время этой процедуры хирурги удаляют поврежденную часть мочевого пузыря и замещают её участком толстой кишки, но боль по-прежнему остается и некоторым людям необходимо опорожнять мочевой пузырь с помощью катетера многократно каждый день.
Источник