Интерстициальная миома код по мкб 10
Содержание
- Описание
- Дополнительные факты
- Причины
- Диагностика
- Лечение
- Основные медицинские услуги
- Клиники для лечения
Названия
Название: Интерстициальная миома матки.
Интерстициальная миома матки
Описание
Интерстициальная миома матки. Опухолевидное узловое образование доброкачественной природы, развивающееся из миометрия на фоне его повышенной чувствительности к дисбалансу половых стероидов. Проявлениями интерстициальной миомы матки могут служить тяжесть и боли внизу живота, мено- и метроррагия, анемия, дизурия, запоры, бесплодие, осложнения беременности и родов. Интерстициальную миому матки диагностируют с помощью УЗИ, КТ (МРТ) органов малого таза, доплерографии, гистероскопии, лапароскопии. Для лечения интерстициальной миомы матки предлагаются гормональная терапия, ФУЗ-абляция, ЭМА, лазерная вапоризация, миомэктомия и гистерэктомия.
Дополнительные факты
Интерстициальная миома матки (лейомиома, фибромиома) – гормонально-зависимая доброкачественная опухоль тела или шейки матки, расположенная в толще мышечного слоя. Считается самой распространенной формой миомы (50-61% наблюдений). В 95% случаев поражает тело матки, в 5% диагностируется шеечная миома. Интерстициальная миома матки может локализоваться в границах миометрия (интрамуральная форма), расти внутрь полости матки (интерстициально-субмукозная) или в сторону брюшной полости, выступая наружу (интерстициально-субсерозная). Наиболее часто интерстициальная миома обнаруживается у пациенток детородного возраста (30-45 лет) – в этом возрасте на ее долю приходится около трети всей гинекологической патологии.
Интерстициальная миома матки
Причины
Основная роль в морфологической перестройке миометрия (гиперплазии и гипертрофии гладкомышечных клеток) принадлежит нарушению экскреции и метаболизма эстрогенов и баланса между его фракциями (эстроном, эстрадиолом и эстриолом) в разные фазы цикла. Ткань миомы по сравнению с нормальным миометрием богата рецепторами к эстрадиолу и прогестерону. Половые стероиды реализуют регуляцию роста миомы через комплекс ростовых факторов и индукторов (ИПФР I и II, ТФР-бета, ЭФР, СЭФР-А, ангиогенина, ФРФ-2), контролирующих пролиферацию, апоптоз и ангиогенез в ткани опухоли. Определяющим в развитии миоматозных узлов является избыточный уровень эстрогенов, способствующий ускорению митотической активности и гипертрофии клеток измененного миометрия, увеличению объема межклеточного матрикса.
Провоцировать развитие миомы матки (в т. , интерстициальной) могут имеющиеся у женщины эндокринные нарушения, травмы органа (частые «агрессивные» оперативные вмешательства — аборты, РДВ) и ожирение. Важным моментом выступает наследственная предрасположенность — наличие миомы у матери или сестры. Зачатки миомы могут формироваться еще в эмбриогенезе вследствие множественных соматических аберраций в нормальных клетках миометрия и после менархе начинать свой рост на фоне высокой активности яичников. Факторами риска миомы являются раннее менархе, бездетность, дисфункция гипофиза и щитовидной железы, этническая принадлежность (самая высокая частота миомы у афро-американских женщин), стрессовые ситуации.
Интерстициальная миома представлена четко отграниченным, плотным округлым узлом из измененных гладкомышечных клеток, соединительнотканных волокон и сосудов, располагающимся в толще мышечной стенки матки; чаще является множественной. Миоматозные узлы имеют разную скорость роста (простые и пролиферирующие) и в связи с этим – разный размер. Величину миоматозных узлов в гинекологии соотносят с размером матки на определенном сроке беременности. При больших объемах миом отмечается сильная деформация тела матки (асимметрия, шаровидность), нарушение ее сократительной способности. Миомы, локализованные на передней и задней стенке матки, считаются более благоприятными в плане наступлении и течения беременности, чем расположенные на шейке, перешейке матки и возле устьев маточных труб.
Диагностика
Диагноз интерстициальной миомы матки устанавливают с помощью УЗИ, КТ (МРТ) органов малого таза, гистероскопии, при необходимости – РДВ, диагностической лапароскопии. При интерстициальной миоме во время гинекологического осмотра можно определить увеличение размеров и деформацию (бугристость поверхности, повышенную плотность) матки.
УЗИ малого таза позволяет визуализировать даже незначительные интерстициальные миоматозные узлы до 0,8-1 см, оценить гистологическое строение миомы, направление роста (центрифугальное, центрипетальное). Однородность, гиперэхогенность миоматозных узлов указывает на преобладание фиброзной ткани, наличие интранодулярных гипоэхогенных включений – на кистозные полости или некроз, гиперэхогенные элементы с акустическим эффектом поглощения — на процесс кальцинирования. С помощью допплерографии исследуют пери- и интранодулярный кровоток в сосудистой сети миоматозного узла и определяют морфотип опухоли. При простой миоме фиксируется единичный периферический кровоток, при пролиферирующей – усиленный центральный и периферический. Низкая скорость кровотока говорит о некрозе или гиалинозе узла.
Гистероскопия помогает выявить интерстициальные миомы с центрипетальном ростом за счет деформации внутренней поверхности матки, наличие вторичных изменений в миоматозных узлах. Также проводится определение онкомаркеров в крови, РДВ с морфологическим анализом ткани эндометрия. Интерстициальную миому матки необходимо дифференцировать от других видов миомы, опухолей матки, малого таза и брюшной полости (в первую очередь, злокачественных), патологических процессов эндометрия.
Лечение
Радикальный метод лечения интерстициальной миомы — удаление матки (гистерэктомия, надвлагалищная ампутация матки без придатков) — показан при множественных, крупных размерах (13-14 недель) и быстром росте миоматозных узлов, особенно в постменопаузу, некрозе или шеечном расположении миомы, выраженных кровотечениях, сочетанной патологии. У молодых пациенток репродуктивного возраста предпочтительны малоинвазивные, органосохраняющие способы лечения.
Функциональная хирургия матки с удалением миоматозных узлов (миомэктомия) дает возможность сохранить менструальную и репродуктивную функции, предупредить опущение и нарушение работы тазовых органов. Лапаротомный доступ показан при множественных объемных (7-10 см) интерстициальных миомах, шеечных и перешеечных узлах, особенно задней и боковой локализации. Небольшие интерстициальные узлы удаляют лишь при подготовке к беременности, перед стимуляцией яичников при бесплодии у женщин. Лапароскопический доступ применяется реже и часто не рекомендуется из-за риска разрывов матки во время беременности и родов. Беременность можно планировать через 6 мес. После миомэктомии, родоразрешение предпочтительно методом кесарева сечения.
При небольших интерстициальных миомах матки без заметных симптомов возможно динамическое наблюдение с ежегодным УЗИ контролем, исключением тепловых и солнечные ванн, массажа, физиопроцедур. В качестве консервативной терапии используются КОК, гестагены, иногда андрогены. Возможно применение внутриматочной гормональной системы «Мирена». С целью создания медикаментозной менопаузы применяются антигестагены (мифепристон), аналоги гонадолиберина, в перименопаузу эффективны агонисты ГнРГ. Инновационными препаратами для лечения миомы являются противофибротические и антиангиогенные средства, аналоги соматостатина. Альтернативой оперативному лечению интерстициальной миомы матки выступают ЭМА (эмболизация маточных артерий), неинвазивная ФУЗ-МРТ-абляция, лазерная вапоризация (лапароскопический миолиз).
Прогноз интерстициальной миомы матки считается благоприятным: опухоль доброкачественная, риск малигнизации минимален. Однако в некоторых случаях на фоне миомы может развиться первичное и вторичное бесплодие, при радикальном хирургическом лечении возможна потеря менструальной и репродуктивной функции у молодых пациенток.
Основные медуслуги по стандартам лечения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Клиники для лечения с лучшими ценами
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Источник
Содержание статьи
Миомы матки классификация – это определение вида образования по количеству узлов, по локализации в матке.
Миомы классификация по количеству образований:
- Одиночный узел.
- Множественные узлы.
Локализация узлов:
- Новообразования, расположенные под слизистым слоем, ближе к полости органа – подслизистые узлы.
- Локализованные в мышечном слое — межмышечные, интрамуральные, интерстициальные узлы.
- Субсерозное образование формируется под наружным серозным слоем органа.
- Новообразование между широкими связками матки – интралигаментарный узел.
- Образование в тканях шейки органа – шеечный узел.
Получить больше информации по классификации доброкачественного образования шейки и миоме тела матки, МКБ10 и методам лечения поможет консультация по e-mail. Классификация миомы матки по МКБ 10 у взрослых женщин – это международная классификация болезней, в которой закодированы медицинские диагнозы. Миома матки в МКБ 10 проходит под кодом D25. Найти коды в МКБ миомы тела матки и шейки детородного органа можно с помощью последовательного поиска:
- Класс – новообразования — откроются новообразования С00-D48.
- Заболевание относится к доброкачественным новообразованиям – D10-D36.
- Миома матки код МКБ – D25
Миома матки код по МКБ 10
| Код МКБ 10 | Вид миомы | Описание |
| D25 | Лейомиома (фиброма), новообразования с морфологическим кодом М889, кодом характера новообразования фибромиомы /0. | Доброкачественное опухолеподобное образование миометрия матки. |
| D25.0 | Субмукозная (подслизистая) | Формируется под слизистым слоем в миометрии, узлы растут в полость матки. Большие и множественные узлы вызывают деформацию органа, бесплодие. Могут поражать шейку, перешеек или тело детородного органа. |
| D25.1 | Интрамуральная | Такой тип новообразования поражает мышечный слой детородного органа. Может формироваться как шеечный, субсерозный, субмукозный узел, она может быть множественной или одиночной. Характеризуется обильными менструациями, болью, анемией. |
| D25.2 | Субсерозная | Находится под серозным слоем матки, на внешней стороне стенки органа, характеризуется ростом в область брюшной полости. Наибольшую опасность представляет узел на тонкой ножке. Чаще диагностируются множественные небольшие субсерозные новообразования. |
| D25.9 | Неуточненный тип | Образование медленно развивается, имеет маленький размер, скрытые видимые формы. Такой тип требует постоянного наблюдения. |
При появлении первых признаков заболевания женщине необходимо записаться на приём, пройти полное обследование. Очень редко, но встречаются случаи формирования внутри тканей доброкачественного узла лейосаркомы – злокачественного новообразования.
При лечении миомы код по МКБ 10 указывается в карточке пациентки, в коде содержатся все данные о типе миомы. МКБ 10 периодически пересматривается (каждые 10 лет) под руководством Всемирной организации здравоохранения. Миома код МКБ – это алфавитно-цифровая система кодов, которая включает все виды заболевания и заменила старую цифровую систему. Диагностикой и лечением занимаются клиники лечения миомы. Основное направление деятельности клиник – профилактика и диагностика заболевания, усилия врачей направлены на сохранение репродуктивной функции женщины. В качестве лечения применяют органосохраняющие методики: ЭМА, лапароскопическую и гистероскопическую миомэктомию. ЭМА относится к малоинвазивным методам, не требует применения общего наркоза, не проводятся разрезы или проколы на передней брюшной стенке, после проведения процедуры идет быстрый процесс восстановления. ЭМА дает шанс женщинам на рождение ребенка.
Список литературы:
- Савицкий Г. А., Иванова Р. Д., Свечникова Ф. А. Роль локальной гипергормонемии в патогенезе темпа прироста массы опухолевых узлов при миоме матки //Акушерство и гинекология. – 1983. – Т. 4. – С. 13-16.
- Сидорова И.С. Миома матки (современные аспекты этиологии, патогенеза, классификации и профилактики). В кн.: Миома матки. Под ред. И.С. Сидоровой. М: МИА 2003; 5—66.
- Мериакри А.В. Эпидемиология и патогенез миомы матки. Сиб мед журн 1998; 2: 8—13.
- Бобров Б.Ю. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки. Современное состояние вопроса // Журнал акушерства и женских болезней. 2010. №2. С. 100-125
- Б. Ю. Бобров, С. А. Капранов, В. Г. Бреусенко и др. Эмболизация маточных артерий: современный взгляд на проблему. «Диагностическая и интервенционная радиология» том 1 № 2 / 2007
Эндоваскулярный хирург, кандидат медицинских наук, самый большой персональный опыт ЭМА в России
Гинеколог, кандидат медицинских наук
Акушер-гинеколог, онколог, кандидат медицинских наук
Врач акушер-гинеколог
Источник
Связанные заболевания и их лечение
Описания заболеваний
Национальные рекомендации по лечению
Стандарты мед. помощи
Содержание
- Описание
- Причины
- Симптомы
- Диагностика
- Дифференциальная диагностика
- Лечение
- Возможные осложнения
- Основные медицинские услуги
- Клиники для лечения
Названия
Миома матки.
Различные локализации миомы матки
Описание
Миома матки — доброкачественная, гормонально-зависимая опухоль, происходящая из гладких мышц матки. Миому матки обнаруживают у 15 — 17% женщин старше 35 лет. Термин «миома матки» в наибольшей степени признан и широко применяемый, поскольку характеризует морфогенез опухоли — ее развитие с мышечной ткани матки. Другие названия («фиброма», «фибромиома») рекомендуется использовать для уточнения ее гистостроения. При фибромах матки превалируют элементы соединительнотканной стромы, при фибромиомах отмечается равное соотношение клеток мышечной и соединительной тканей. Каждая миома матки, как правило, является множественной, поэтому термин «множественная миома матки» лишен логического смысла.
Причины
Предложен ряд гипотез относительно патогенеза миомы матки. У больных с миомой матки изменяется циклическая секреция лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов с превалированием последнего. Нарушается метаболизм половых стероидов. В фолликулиновую фазу менструального цикла преобладает уровень эстрона и эстриола, а в лютеиновую — эстриола на фоне сниженной секреции прогестерона. Рост и развитие миомы матки значительной мере обусловлены нарушениями эстрогенрецепторной системы эндометрия. В патогенеземиомы матки определенное место отведено нарушением периферической гемодинамики и водно-электролитного баланса — снижению эластичности стенок сосудов, усилению кровенаполнения, затруднению оттока крови, повышению концентрации калия в плазме крови.
В последние годы установлено, что к развитию доброкачественной опухоли миометрия приводят биологически активные субстанции, так называемые факторы роста. В частности, уровень эпидермального фактора роста (ЭФР), содержащийся как в стромальных, так и в эпителиальных клетках мышечной ткани, при миоме матки в несколько раз превышает контрольные показатели.
Кроме гормональных и иммунологических концепций патогенеза миомы матки существует и другая теория его происхождения, согласно которой миома матки является не опухолью, а гиперплазией миометрия и развивается на фоне нормального менструального цикла. Сторонники теории миогенной гиперплазии считают, что формирование миомы матки происходит в участках миометрия, которые отличаются сложным переплетением мышечных волокон (зона «дистрофических нарушений») — по средней линии матки, вблизи трубных углов, сбоку от шейки матки. Пусковым механизмом гиперпластического процесса является тканевая (локальная) гипоксия мышечных элементов матки, возникающее под действием различных неблагоприятных факторов и особенно выражена в зоне «дистрофических нарушений». Гипоксия приводит к дедиференциации клеток миометрия, в результате чего они приобретают способность к пролиферации на фоне физиологической секреции половых стероидов. В свою очередь, постоянный нерегулируемая пролиферация мышечных волокон обуславливает образование миомы матки.
Узел миомы матки больших размеров
Симптомы
По локализации различают миому матки типичной локализации — в теле матки (95% случаев) и шеечную миому (5% случаев).
В зависимости от типа роста миомы в мышечной оболочке матки различают три формы опухоли: интрамуральную (опухоль располагается в толще стенки матки),: субмукозную (миома растет по направлению к полости матки) и субсерозную (рост миомы в направлении брюшной полости). Для обозначения подслизистой подслизистой, расположенной преимущественно в мышечной оболочке (более чем на 1/3 объема узла), используют термин «межмышечной миомы матки с центрипетальним ростом». При экзофитном росте миомы из нижних отделов тела матки или ее шейки (шеечная миома) опухоль может располагаться забрюшинно (забрюшинная миома матки) или между листками широкой связки (межсвязочная миома матки).
Формы роста миомы матки отличаются не только по морфологическому строению. Так, субмукозные и интрамуральные опухоли отнесены к настоящим миом матки, поскольку соотношение в них паренхимы и стромы составляет 1:2, субсерозные — до фибромиом, потому что в этих опухолях указанное соотношение достигает 1:3. Попотенциальной способностью к росту активация обменных процессов наиболее выражена в субмукозных миомах, что обуславливает высокую тенденцию к малегнизации. Среди субмукозных узлов миомы различают особую форму — опухоли, которые рождаются и прорастают в полость матки в направлении внутреннего зева. Рождение миоматозных узлов приводит к сглаживанию и расширения краев маточного глазки и нередко сопровождается выходом опухоли за пределы последнего.
Клиническая картина при миоме матки разнообразна и зависит от возраста пациентки, длительности заболевания, локализации и размеров опухоли, а также преморбидного фона и наличия сопутствующих патологических процессов. Части миома матки протекает бессимптомно. При симптомной фибромиоме к самым характерным клиническим проявлениям относят нарушения менструального цикла и функций смежных органов, особенно учащенное мочеиспускание. Боль, как правило, локализуется в нижних отделах живота и пояснице. Постоянной ноющей болью сопровождается подбрюшинная миома, что обусловлено растяжением брюшины или сжатием нервных сплетений малого таза. Острая боль возникает при нарушениях кровоснабжения в опухоли. Схваткообразные боли во время менструации появляется в случае подслизистой локализации опухоли. Меноррагии (длительные менструации с обильными выделениями) отмечают при наличии субмукозних узлов, деформирующие полость матки. Метроррагии (ациклические маточные кровотечения) в большей степени присущи миоме межмышечной и подбрюшинной локализации. Нарушения функции смежных органов наблюдается, как правило, при подбрюшинной, шеечный и межсвязочной локализации узлов миомы, а так же при наличии опухоли больших размеров. Рост миомы матки преимущественно медленный, однако иногда наблюдается и быстрое увеличение размеров опухоли.
Выделения из влагалища (бели). Запор. Кровянистые выделения из влагалища. Молозивоподобные выделения из сосков. Нарушения менструального цикла. Одышка.
Диагностика
При абдоминальном исследовании пальпируют плотное образование, которое выходит за пределы малого таза. В ходе бимануального исследования выявляют увеличенную матку (размеры ее оценивают в неделях беременности) с бугристой поверхностью, плотной консистенции, иногда с ограниченной подвижностью.
При осмотре шейки матки в зеркалах и при кольпоскопии легко диагностируются шеечная миома, расположена во влагалище, и фиброматозный узел рождается. Ультразвуковое исследование органов малого таза позволяет определить размеры, количество, локализацию, эхогенность, структуру узлов, установить наличие сопутствующей гиперплазии эндометрия, патологии придатков матки. Гистероскопию применяют для выявления подслизистых фиброматозных узлов, определения состояния эндометрия, в некоторых случаях используют гистеросальпингографию. Преимуществом гистероскопии является возможность выполнения одновременной биопсии эндометрия, удаление полипов и субмукозных узлов, резекцию эндометрия.
Миома матки при УЗИ-обследовании
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с саркомой матки, опухолями и опухолевидными образованиями яичников, беременности, внутренним эндометриозом.
Лечение
Лечение многокомпонентное и во многом определяется возрастом пациентки, состоянием ее преморбидного фона, особенностями пато- и морфогенеза опухоли, локализацией миоматозных узлов. Лечение фибромиомы матки может быть консервативным и оперативным. Консервативные методы включают в себя негормональную и гормональную терапию. Гигиенический режим, рациональная диета, осуществление медикаментозных воздействий для коррекции метаболических нарушений показаны практически всем женщинам с этим заболеванием. При наличии соответствующих условий возможно проведение консервативной гормональной терапии с целью приостановить рост опухоли и ограничить менструальную кровопотерю. Гормональное лечение заключается в назначении прогестагенов, андрогенных стероидов и агонистов гонадолиберину. Гипоэстрогенные состояния на фоне терапии агонистами гонадотропного рилизинг-гормона (ГнРГ) приводят к замедлению кровотока в маточной артерии, способствует задержке роста и уменьшению в объеме миоматозных узлов. Однако вопрос о целесообразности гормонотерапии у больных с миомой матки нельзя считать решенным. Длительно применять различные типы медикаментозной терапии не рекомендуют в связи с возможностью возникновения побочных реакций. В ответ на прекращение гормонального воздействия может наблюдаться экспансивный рост опухоли. Экзогенные гормоны (антигормоны) назначают больным с миомой матки в период перименопаузы как альтернативный метод лечения, а также с целью предоперационной подготовки, которая заключается в уменьшении объема опухоли и создании благоприятных условий для хирургического вмешательства, ограничении предполагаемой интраоперационной кровопотери. Гемостатическая терапия включает внутримышечное назначение препаратов, которые сокращают матку (окситоцин 1 мл, гифотоцин 1 мл), препаратов, повышающих свертываемость крови (10% раствор кальция хлорида по 10 мл внутривенно, викасол по 0,1 г 3 раза в сутки) , и препаратов, подавляющих фибринолитическую активность крови (5% расствор аминокапроновой кислоты по 100 мл ежедневно, дипинон по 2 мл внутримышечно 2 раза в сутки в течение 7 дней). В гинекологической практике успешно применяют метод эмболизации маточных артерий (ЭМА), суть которого — проведение тазовой артериографии с последующей селективной эмболизации мелких ветвей маточной артерии, снабжающей кровью миоматозные узлы. Как эмболизаты применяют частицы поливинилалкоголя размером от 350 до 700 мк. В миоматозних узлах происходит очаговый инфаркт, склерозирование и гиалинизация. Кровоснабжение прилегающего миометрия быстро восстанавливается за счет множественных коллатералей. При отборе больных для ЭМА следует руководствоваться следующими критериями: репродуктивный возраст (до 45 лет), клинические проявления мено- и метрораггии или болевого синдрома, противопоказания к гормонотерапии, отсутствие выраженной анемии, бесплодие, причиной которой является миома, привычное невынашивание беременности, противопоказания к хирургическому лечению. Среди противопоказаний для проведения ЭМА — беременность, острые воспалительные заболевания органов малого таза, почечная недостаточность, подозрение на злокачественный процесс, аллергические реакции на контрастное вещество, коагулопатии. К относительным противопоказаниям относят субмукозное и субсерозное (на ножке) расположение узлов, размеры узла более 10 см в диаметре, общие размеры матки более 13-14 недели беременности.
Показания к хирургическому лечению миомы матки:
1) большие размеры опухоли (более 14 нед беременности);
2) субмукозной расположения миомы, сопровождается длительными менструациями с обильными выделениями, анемией;
3) быстрый рост опухоли;
4) субсерозная миома (на ножке), при которой существует риск перекрута ножки узла с последующим развитием в нем некроза;
5) некроз миоматозного узла;
6) нарушение функции смежных органов;
7) шеечного миома матки;
8) сочетание миомы матки с другими заболеваниями половых органов, требующие хирургического вмешательства;
9) бесплодие (если убедительно доказано, что причиной бесплодия является миома матки).
Объем хирургического вмешательства зависит от возраста больной, наличия сопутствующих гинекологических заболеваний (состояние эндометрия, шейки матки, яичников, маточных труб), состояния репродуктивной функции. Хирургическое лечение может быть радикальным или консервативным. К консервативным оперативным вмешательствам относят консервативную миомэктомию, дефундацию матки, к радикальным — высокую надвлагалищную (супрацервикальну) ампутацию матки, надвлагалищную ампутацию матки, экстирпацию матки. Женщинам репродуктивного возраста, заинтересованным в сохранении генеративной функции, выполняют органосохраняющие операции, а именно консервативную миомэктомию (энуклеацию (вылущивание) миоматозных узлов). При субсерозными расположении опухоли предпочтение отдают лапароскопии. При подслизистой локализации опухоли производят миомэктомию методом гистерорезектоскопии.
Возможные осложнения
Частым осложнением миомы матки является некроз опухоли, сопровождающийся клинической картиной острого воспалительного процесса вплоть до развития состояния острого живота. Дегенеративные изменения в узлах миомы возникают преимущественно на фоне нарушения системы сложных биохимических процессов в сосудах, питающих опухоль, а также перекрута ножки подбрюшинных миоматозных узлов.
Основные медуслуги по стандартам лечения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Клиники для лечения с лучшими ценами
|