Интенсивная терапия при судорожных синдромах

Судороги
– непроизвольные мышечные сокращения,
проявляющиеся в виде приступов,
продолжающиеся различное время и
являющиеся клиническими признаками
поражения центральной нервной системы.
Это патология встречается у 3-5% детей.

Этиология
и патогенез. Спектр
заболеваний, при которых возможно
развитие судорожных пароксизмов, крайне
разнообразен и включает как генетически
детерминированные заболевания, так и
последствия воздействий различных
факторов — инфекций, интоксикаций, травм,
радиации и т. д.

Повышенная
судорожная готовность ребенка связанна
с незаконченной миелинизацией проводящих
путей и незрелостью тормозных механизмов
коры головного мозга. Этому способствует
также высокая гидрофильность ткани
мозга и повышенная сосудистая
проницаемость. Под влиянием различных
токсических и инфекционных факторов у
ребенка наблюдается склонность к
быстрому развитию отека мозга, одним
из проявлений которого является
судорожный синдром.

Причина
появления судорог в значительной степени
связана с возрастом ребенка. У
новорожденного чаще всего судороги
обусловлены асфиксией, кровоизлияниями
в мозг, реже – гипогликемией,
гипокальциемией, грубым нарушением
водно-электролитного баланса,
передозировкой медикаментов. В возрасте
старше шести месяцев причиной судорог
могут быть гипертермический синдром,
менингит и энцефалит, отравления,
эксикоз, тяжело протекающие инфекционные
заболевания, опухоли и абсцессы головного
мозга.

Классификация.
Судорожные состояния можно подразделить
на несколько групп:

1. Судороги,
   являющиеся неспецифической реакцией
   головного мозга на раздражающие факторы:
   травмы, инфекции, интоксикации и т. д.
   Это – энцефалитические или эпизодические
   эпилептические реакции.

2. Симптоматические
   судороги или эпилептический синдром
   на фоне активно текущего церебрального
   процесса (опухолевого, воспалительного,
   паразитарного и т. д.)

3. Эпилепсию
   – приступы судорог возникающих на
   почве перенесенных органических
   поражений ЦНС.

Механизм
развития судорожного синдрома зависит
от причины, вызвавшей приступ. Так при
асфиксии новорожденных пусковым моментом
является недостаток кислорода в крови
и тканях, сопровождающийся накоплением
углекислоты, развитием респираторного
и метаболического ацидоза. В результате
нарушается кровообращение, повышается
сосудистая проницаемость, появляются
явления отека мозга.

У
детей с внутричерепной родовой травмой
судороги обусловлены возникающими при
этом внутричерепными кровоизлияниями,
участками глиоза ткани мозга в местах
имевшейся ишемии и последующей атрофии
мозговой ткани.

При
гемолитической болезни новорожденных
судороги возникают в результате реакции
антиген-антитело в клетках и вследствие
развития аноксемии со вторичным
имбицированием мозговой ткани непрямым
билирубином.

Судороги
при инфекционных заболеваниях связаны
с инфекционно-токсическим влиянием на
мозговую ткань и последующим развитием
внутричерепной гипертензии и отека
мозга.

Возникновение
судорог может быть связано с обезвоживанием
организма и нарушением водно-электролитного
баланса.

При
острых нейроинфекциях судорожный
синдром является проявлением общемозговых
нарушений, внутричерепной гипертензии
и отека мозга.

Клиника.
Клинические проявления судорожного
синдрома весьма разнообразны. Судороги
различаются по времени появления, по
длительности, по уровню поражения ЦНС,
состоянию сознания в момент появления
судорог, по частоте, распространенности
и форме проявления. Различают клонические
и тонические судороги.

Клонические
судороги—
это быстрые мышечные сокращения,
следующие друг за другом через короткий,
но не равный, промежуток времени. Они
могут быть ритмичными и неритмичными
и свидетельствуют о возбуждении коры
головного мозга. Клонические судороги
начинаются с подергивания мышц лица,
затем быстро переходят на конечности
и становятся генерализованными. Дыхание
шумное, хрипящее, на губах появляется
пена. Кожные покровы бледные. Тахикардия.
Клонические судороги бывают разной
продолжительности. Иногда они могут
привести к летальному исходу.

Тонические
судороги — это
длительные мышечные сокращения. Они
возникают медленно и длятся продолжительное
время. Тонические судороги могут
возникнуть первично, но бывают и
непосредственно после клонических
(например, при эпилепсии). Судороги
бывают общие и локализованные. Появление
тонических судорог свидетельствует о
возбуждении подкорковых структур мозга.

Клиническая
картина судорожного приступа очень
характерна. Ребенок внезапно теряет
контакт с внешней средой. Взгляд
блуждающий, глазные яблоки сначала
плавают, а затем фиксируются вверх или
в сторону. Голова запрокинута, руки
согнуты в кистях и локтях, ноги вытянуты,
челюсти сомкнуты. Возможно прикусывание
языка. Дыхание и пульс замедляются,
может наступить апноэ. Эта тоническая
фаза клонико-тонических судорог длится
не более минуты, затем ребенок делает
глубокий вдох.

Клиника
судорожного приступа зависит от причины,
которая его вызвала, и характерна для
определенного патологического состояния.

Судороги,
возникающие в результате травмы головного
мозга, носят клонико-тонический характер.
Одновременно может выявиться поражение
черепно-мозговых нервов. Возможно
появление нистагма, анизокории, нарастания
расстройства дыхания, что свидетельствует
о компрессии ствола мозга. Появление
припадков возможно сразу после травмы,
в раннем посттравматическом периоде и
в течение 4-х недель после травмы. Если
после исчезновения острой картины
заболевания сохраняются рецидивирующие
припадки, говорят о посттравматической
эпилепсии. У детей с приступами в раннем
посттравматическом периоде о повышенном
риске развития посттравматической
эпилепсии свидетельствуют следующие
факторы: возраст до 10 лет, открытая
черепно-мозговая травма (ЧМТ), длительное
посттравматическое нарушение сознания,
семейная предрасположенность к эпилепсии
и гиперсинхронизированная активность
на ЭЭГ. Таким пациентам должно проводиться
профилактическое противосудорожное
лечение или, по крайней мере, вестись
тщательное наблюдение.

При
септическом процессе в связи с острым
нарушением мозгового кровообращения
развивается картина инсульта. Отмечается
потеря сознания, клонические или
локальные клонико-тонические судороги.
Гемиплегия наблюдается на противоположной
поражению стороне.

При
острых инфекционных заболеваниях,
протекающих с поражением ЦНС, судороги
возникают на высоте заболевания и носят
тонический или клонико-тонический
характер. В этом случае судороги связаны
с общемозговыми нарушениями и отражают
энцефалитическую реакцию на микробную
инвазию. Обычно судороги исчезают после
снижения температуры.

При
гнойном менингите судороги носят
характер тонического напряжения мышц
конечностей и клонических подергиваний
мышц лица и тела. При энцефалите
наблюдаются тремор, тризм и клонические
судороги в начале заболевания.

Судорожные
припадки в клинической картине опухолей
головного мозга отличаются большим
полиморфизмом. У большинства больных
судороги носят общий, генерализованный
характер с потерей сознания, пеной в
углах рта. В отдельных случаях у одного
больного может наблюдаться чередование
больших и малых эпилептических припадков.
Для детей старшего возраста очаговые
припадки являются более характерным
симптомом, имеющим определенное
топико-диагностическое значение.
Судорожный синдром особенно часто
наблюдается в первые 3 года жизни при
различных локализациях и гистологических
структурах опухоли. В этой возрастной
группе судороги бывают у каждого третьего
ребенка и, как правило, появляются рано,
в 1-й месяц заболевания. Отличительной
особенностью судорог у детей раннего
возраста является преобладание
тонического компонента в период припадка
и их генерализованный характер.

Отдельные
формы судорожных припадков при эпилепсии
могут объединяться в статус. Это всегда
опасно для жизни из-за возможности
возникновения отека легких иили мозга,
недостаточности кровообращения,
пневмонии и гипертермии. Продромальные
симптомы в виде раздражительности,
головных болей или ауры длятся в течение
часов или дней. При эпилептическом
статусе grand
mal
припадок начинается со вскрика,
побледнения или цианоза вследствие
нарушения дыхания, генерализованных
тонико-клонических судорог, потери
сознания и заканчивается сном, расширением
зрачков, положительным симптомом
Бабинского, оживлением глубоких
рефлексов; затем приступ повторяется
в течение часа. Судороги могут продолжаться
на протяжении всего дня, доводя больного
до полного изнеможения.

К
фебрильным судорогам относят приступы,
возникающие у детей в возрасте от
нескольких месяцев до 5 лет на фоне
лихорадки при отсутствии признаков
нейроинфекции. В большинстве случаев
они возникают в возрасте от 1 года до 3
лет. Фебрильные судороги делятся на
типичные (простые) и атипичные (сложные).
К типичным относятся однократные
генерализованные тонико-клонические
или клонические приступы короткой
продолжительности (3-5 минут), наблюдающиеся
в основном при температуре тела более
39 С.
Атипичные или сложные – это фокальные
или латерализованные судороги, более
длительные (более 15 минут) или повторяющиеся
в течение 1 суток: нередко при температуре
тела ниже 39 С.

Диагностика.
Диагностика самого
судорожного состояния практически не
вызывает трудностей. Однако выяснение
причины возникновения судорожного
приступа может оказаться затруднительным.

При
сборе анамнеза необходимо обратить
внимание на:

• характер
  и длительность припадка;

• наличие
  лихорадки, головной боли, раздражительности,
  ригидности затылочных мышц;

• недавно
  перенесенную ЧМТ;

• предшествующие
  припадки, семейный анамнез (эпиприпадки
  и другие хронические заболевания)

• применение
  лекарственных средств

• возможность
  отравления.

При
физикальном обследовании оценивают:

• степень
  сердечно-сосудистых и дыхательных
  нарушений (ЧСС, АД, частота, глубина и
  ритм дыхания, экскурсия грудной клетки);

• температуру;

• цвет
  кожных покровов (мраморность, цианоз,
  участки гипопигментации);

• признаки
  травмы (кровоподтеки, раны, отечность
  тканей);

• признаки
  сепсиса (геморрагическая сыпь);

• размеры
  и реакция зрачков на свет;

• состояние
  дисков зрительных нервов и сетчатки
  (отек дисков зрительных нервов,
  кровоизлияния в сетчатку);

• состояние
  родничков (у детей младше 18 месяцев
  проводят диафаноскопию);

• мышечный
  тонус и рефлексы;

• характер
  припадка;

При
лабораторном обследовании необходимо
определить:

• уровень
  глюкозы в крови;

• уровень
  электролитов, в том числе Na,
  Ca,
  Mg,
  мочевины;

• pH,
  CO2
  плазмы;

• уровень
  противосудорожных препаратов;

Выполнить:

• общий
  анализ крови, скрининг на токсические
  вещества, в том числе на свинец;

• общий
  анализ мочи, у девушек исключить
  беременность (экспресс метод);

• если
  имеются симптомы инфекции головного
  мозга и исключены повышенное внутричерепное
  давление (ВЧД) и объемное образование,
  необходимо провести люмбальную пункцию
  и исследование спинномозговой жидкости.
  От проведения люмбальной пункции
  следует отказаться у пациентов в
  коматозном состоянии с оценкой по шкале
  Глазго менее 8 баллов.

Повышение
давления спинно-мозговой жидкости выше
130 мм водного столба свидетельствует о
ликворной гипертензии. Лишь при блокаде
ликворных путей можно не выявить
увеличения давления. Наличие блокады
выше места пункции не дает повышения
уровня ликвора при сдавлении яремных
вен. Блокада субарахноидального
пространства в нижнегрудном или
поясничном отделе не даст повышения
уровня ликвора при давлении на область
брюшных вен в течение нескольких секунд.

Появление
ликвора с наличием свежих или выщелоченных
эритроцитов свидетельствует о наличии
субарахноидального кровоизлияния.
Увеличение количества клеток в
спинномозговой жидкости (в норме для
детей раннего возраста от 5 до 20 клеток
в 1 мм3,
0,05–0,45 г/л белка, 1,65–5,00 ммоль/л глюкозы),
лимфоцитарный плеоцитоз свидетельствуют
о серозном менингите. Мутная жидкость,
нейтрофильный или смешанный
нейтрофильно-лимфоцитарный плеоцитоз,
при одновременном увеличении белка,
указывают на гнойный менингит. Нарастание
белка в ликворе на фоне измененного, но
относительно стабильного плеоцитоза
свидетельствует о блокаде ликворных
путей. Белково-клеточная диссоциация,
то есть увеличение белка при нормальном
цитозе, может говорить о наличии объемного
процесса.

Диагностические
исследование включает в себя:

• рентгенографию
  черепа, которая показана при ЧМТ и
  подозрении на метаболические расстройства
  с поражением головного мозга;

• эхоэнцефалоскопию,
  позволяющую установить смещение
  срединных структур;

• электроэнцефалографию
  (ЭЭГ), фиксирующую возникновение
  редуцированного основного ритма,
  гиперсинхронной активности, пикообразных
  колебаний. Пароксизмальность таких
  проявлений на ЭЭГ, в особенности
  возникновение острых волн и комплексов
  пиков с медленной волной, свидетельствует
  об эпилептиформной направленности
  патологического процесса;

• реоэнцефалографию,
  позволяющую судить о величине
  кровенаполнения сосудов, состоянии
  сосудистой стенки, выявить асимметрию
  кровенаполнения в том или ином отделе
  мозга. Эти изменения у детей раннего
  возраста могут быть связаны с врожденными
  пороками развития или перенесенной
  перинатальной патологией и служить
  источниками эпилептиформных припадков;

• компьютерную
  томографию (КТ) головы при ЧМТ, повышении
  ВЧД, подозрении на объемное образование.
  КТ необходимо провести, если пациент
  находится в коматозном состоянии с
  оценкой по шкале Глазго менее 13 баллов.
  КТ позволяет исключить хирургическую
  патологии, оценить количество
  цереброспинальной жидкости, размеры
  полостей, включая базальные цистерны;
  обнаружить гиперемию, отек, внутричерепные
  гематомы, ушибы, переломы.

Судорожный
синдром опасен не только тем отрицательным
воздействием, которое судороги оказывают
во время своего возникновения на
сердечно-сосудистую, дыхательную и
другие системы и органы, но и тем, что
они могут быть дебютом эпилепсии, многих
психических и психосоматических
заболеваний в будущем.

Этиология
судорожного синдрома весьма разнообразна,
и если она известна, то этиотропная
терапия наиболее эффективна: препараты
кальция при гипокальциемии, раствор
глюкозы при гипогликемии, жаропонижающие
средства при фебрильных судорогах,
мощные диуретики при судорогах, связанных
с отеком мозга. При неизвестной этиологии
судорожного синдрома или при неэффективности
этиотропной терапии прибегают к
использованию противосудорожных
средств.

Лечение.Лечение судорожного
синдрома у детей проводится по нескольким
направлениям: коррекция и поддержание
основных жизненно важных функций
организма; противосудорожная и
дегидратационная терапия.

1. Коррекция
   и поддержание основных жизненно важных
   функций организма:

   1. Необходимо
      обеспечить проходимость дыхательных
      путей:

      1. приподнять
         подбородок или выдвинуть вперед нижнюю
         челюсть, при подозрении на травму
         шейного отдела позвоночника иммобилизуют
         шею;

      2. при
         западении языка вводят воздуховод;

      3. назначают
         100% кислорода; ,

      4. если,
         несмотря на принятые меры, нарушения
         дыхания сохраняются, до восстановления
         самостоятельного дыхания проводят
         вентиляцию легких 100% кислородом с
         помощью маски и дыхательного мешка.
         В тех случаях, когда этого недостаточно
         или когда требуется вентиляция,
         показана интубация трахеи.

   2. Поддержание
      кровообращения.

   3. Контроль
      за состоянием водно-электролитного
      обмена, кислотно-основного состояния.

При
наличии нарушений следуют проводить
коррекцию имеющихся сдвигов. Если есть
основания подозревать повышение ВЧД,
то введение жидкости ограничивают до
объема, необходимого для поддержания
нормального АД.

2. Противосудорожная
   терапия.

   1. Бензодиазепины:

      1. диазепам
         – быстродействующий противосудорожный
         препарат. Начальная доза 0,1-0,2 мг/кг
         (максимально 10 мг) вводят за 1-4 мин. При
         неэффективности вторая доза 0,25-0,4
         мг/кг (максимально 15 мг).

      2. лоразепам
         – быстродействующий противосудорожный
         препарат. Начальная доза 0,05-0,1 мг/кг
         (максимально 4 мг) в течение 1-4 мин. При
         неэффективности вводят дозу 0,1 мг/кг.

Побочный
эффект бензодиазепинов – угнетение
дыхания (в ряде случаев он частично
обусловлен быстрым введением препаратов).
Поэтому под рукой должно быть все
необходимое для интубации и ИВЛ.

1. Фенитоин
   — эффективное противосудорожное
   средство с относительно длительным
   действием, его назначают в сочетании
   с бензодиазепинами. Способствует
   активному выведению из нервных клеток
   ионов натрия, что снижает возбудимость
   нейронов и препятствует их активации
   при поступлении к ним импульсов из
   эпилептогенного очага. Не оказывает
   общего угнетающего действия на ЦНС.
   Начинает действовать через 10-30 мин.
   Инфузию (вместе с инфузией NaCl
   0,9 %) начинают сразу после введения
   бензодиазепинов, доза 15-20 мг/кг в/в за
   20 мин. (максимальная скорость введения
   1 мг/кг в мин.). Поддерживающая
   доза 5 мг/кг в сутки. Наиболее тяжелые
   побочные эффекты – нарушения ритма
   сердца и снижение АД, поэтому необходим
   непрерывный мониторинг ЭКГ. Инфузия
   не должна быть слишком быстрой. Перед
   введением фенитоин разводят т. к.
   возможно выпадение осадка.

2. Если
   вышеперечисленное лечение неэффективно
   назначают фенобарбитал. Он относится
   к производным барбитуровой кислоты и
   оказывает выраженное снотворное
   действие. Эффективность фенобарбитала
   связана с его угнетающим влиянием на
   возбудимость нейронов эпилептогенного
   очага. Доза препарата 10 мг/кг в/в в
   течение 15 мин. Если через 20-30 мин. эффект
   отсутствует введение повторяют дважды
   в той же дозе.

1. Дегидратационная
   терапия

Обязательным
условием при лечении судорожного
синдрома является проведение
дегидратационной терапии.

1. Фуросемид
   вводят в/в или в/м из расчета 3-5 мг/кг в
   сутки.

2. Диакарб
   назначают внутрь, в дозе 0,06-0,25 г/сутки.

3. Для
   увеличения осмотического давления
   плазмы вводят в/в альбумин и
   свежезамороженную плазму.

Лечение
фебрильных судорог. Наиболее эффективными
препаратами при лечении острого эпизода
фебрильных судорог являются диазепам
– 0,2-0,3 мг/кг и лоразепам 0,005-0,02 мг/кг.

Комплекс
профилактических мероприятий включает
назначение жаропонижающих препаратов
и антиконвульсантов (диазепам 0,2-0,45
мг/кг ректально или 0,5 мг/кг перорально)
на период лихорадки.

Лечение
судорог при гипогликемии. Выясняют
получает ли больной инсулин. После
взятия крови для определения глюкозы
в плазме вводят 25% глюкозу 0,25-0,5 г/кг
внутривенно болюсно. Затем продолжают
инфузию со скоростью 4-6 мг/кг в мин.

Профилактика
посттравмвтических судорог. Фенитоин-20
мг/кг, должен назначаться только пациентам
с высоким риском развития судорог, но
на короткое время. На практике многие
пациенты получают антиконвульсанты,
хотя назначение бензодиазепинов в
инфузии позволяет достичь необходимого
эффекта.