Инсульт при синдроме позвоночных артерий

Согласно современным представлениям, гипоплазия позвоночной артерии (ГПА) – это состояние, при котором регистрируется уменьшение диаметра артерии (позвоночную артерию (ПА) контралатеральную гипоплазированной ПА — принято называть доминантной ПА). На сегодняшний день нет единой договоренности о том, в каких случаях заключение «ГПА» является компетентным. Ряд исследователей рассматривают ГПА как уменьшение внутреннего диаметра артерии менее 2 мм, другие – как уменьшение наружного диаметра сосуда менее 3 мм. По данным литературы, гипоплазия ГПА встречается в популяции в 3 — 10%.

При посмертном рентгеновском ангиографическом исследовании брахио-цефальных артерий у детей разных возрастов удалось установить, что достаточно интенсивный рост ПА происходит в возрасте с 5 до 7 лет и с 7 до 9 лет. ГПА может быть как результатом наследственной формы поражения соединительной ткани (в т.ч. недифференцированной дисплазии соединительной ткани), так и влияния разнообразных неблагоприятных факторов на плод в период его внутриутробного развития, что приводит к дефекту формирования соединительнотканного каркаса сосудистой стенки.

Отсутствие признаков вертебрально-базилярной недостаточности (ВБН) среди пациентов с гипоплазией ПА позволяет рассматривать ее как вариант нормального строения. Однако ГПА может быть фактором, облегчающим (при наличии других предрасполагающих факторов) развитие вертебрально-базилярной недостаточности (ВБН) и инсульта. Например, ГПА у пациентов с церебральным атеросклерозом приводит к декомпенсации церебральной гемодинамики и способствует развитию ишемического инсульта при степенях стеноза сонных артерий более низких, чем у пациентов без ГПА. Также нарушение кровообращения в вертебрально-базилярной системе может быть следствием наличия ГПА в сочетании с патологическими деформациями и/или извитостями внутренней сонной артерии (ряд авторов не исключают возможности развития инсульта на фоне только лишь ГПА).

ГПА, у пациентов с нормальными значениями индекса фотореактивности (см. далее) и общего объемного кровотока в вертебрально-базилярном бассейне (по данным УЗИ с дуплексным сканированием сосудов и транскраниальной допплерографии), следует рассматривать как вариант нормы. Однако пациенты с ГПА, при выявлении низких функциональных возможностей реактивности артерий вертебрально-базилярного бассейна, даже в случае отсутствия гемодинамически значимых стенозов экстракраниальных артерий, составляют группу повышенного риска развития ишемических нарушений мозгового кровообращения.

Но поскольку ГПА — явление врожденное, то к началу развития клинических проявлений ВБН (как правило, на фоне остеохондроза шейного отдела позвоночника) компенсация кровотока в системе вертебрально-базилярных артерий, как правило, достаточная. Поэтому такие яркие клинические проявления, как приступы с потерей сознания, утренние приступы сильного головокружения, выраженные боли в затылочной области с иррадиацией в глаз или половину лица на стороне гипоциркуляции, столь частые при синдроме единственной позвоночной артерии (83%), для больных с ГПА редки (4%).

Уникальной особенностью вертебрально-базилярной системы (ВБС) является слияние внутри черепа двух ПА в одну — основную артерию. С одной стороны, это обеспечивает при закупорке (или критическом стенозе) ПА немедленный переток крови через основную артерию в свободные отделы закрытой позвоночной артерии, благодаря чему жизненно важные центры мозгового ствола становятся надежно защищенными от развития ишемии (при условии адекватно функционирующих коллатеральных путей кровоснабжения). А при гипоплазии одной из ПА, которая встречается весьма часто, кровоток в ВБС компенсируется за счет сохранной (хотя при этом патологические изменения в доминантной ПА чреваты более серьезными последствиями). С другой стороны, такая возможность свободного перетока крови из одной ПА в другую может играть отрицательную роль, например, в случае позвоночно-подключичного синдрома «обкрадывания».

Лечащие врачи часто отмечают определенные личностные особенности больных с ГПА, характеризуя их как тревожных, мнительных, с недоверием относящихся к лечению, склонных к написанию жалоб на плохое лечение и недостаточно внимательное отношение к себе. Поэтому кроме оценки сосудистого, неврологического и мануального статусов, необходимо проведение психологического тестирования по шкале Бека и/или экспресс-опроснику фирмы Лили, которые выявляет критериальные или субкритериальные уровни депрессивных проявлений.

Диагностика ГПА возможна с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) с дуплексным сканированием сосудов, транскраниальной допплерографии (ТКДГ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), мультиспиральной компьютерной ангиографии (МСКТА). Наиболее доступной и в тоже время информативной методикой выявления ГПА является ультразвуковое сканирование (доплерография с дуплексным сканированием) ПА. При гипоплазии позвоночных артерий доплерография выявляет особую форму сосудистой кривой, характеризующуюся наличием острого систолического пика, диастолической инцезурой и вторым пиком с куполоподобной вершиной в начале диастолы с последующим острым подъемом уже в средине диастолы. При этом показатели абсолютных и средних величин линейной скорости кровотока были снижены до 30 — 50%, по сравнению с противоположной стороной. Ротационные пробы не выявляют значимого изменения кровотока на стороне ГПА. Форма спектра, характерная для гипоплазии позвоночной артерии, не меняется с возрастом, что согласуется с морфологическими и физиологическими особенностями гипоплазированной артерии.

ГПА следует дифференцировать от рефлекторного сужения (спазма) ПА, которое предполагает обратимость изменений, что может быть доказано при помощи функциональных проб. Дифференциальная диагностика функционального (спазм) и морфологического (гипоплазия) сужения ПА с диаметром менее 3,0 мм может быть проведена по результатам ультразвукового исследования второго сегмента ПА с оценкой реакции ее диаметра при помощи функциональной пробы — гиперкапнического теста (М.Л. Дическул, В.П. Куликов; 2010):

■ диагностическими критериями гипоплазии ПА являются: высокорезистентная низкоскоростная допплеровская кривая кровотока, усредненная по времени максимальная скорость кровотока ≤14,8 см/с, диаметр ПА ≤2,3 мм с его приростом при гиперкапнической пробе ≤0,1 мм;

■ диагностическими критериями рефлекторного сужения (спазм) ПА являются: пикообразная расщепленная форма допплеровской кривой кровотока с полной или частичной нормализацией формы и приростом диаметра ПА ≤0,2 мм в ответ на гиперкапнию [читать подробнее].

Гиперкапническая проба (ГКП) — пациент находится в сидячем положении с открытыми глазами. В течение 1 — 2 мин записывается исходная скорость кровотока по задней мозговой артерии (ЗМА) или по основной артерии (a. basilaris). По команде пациент задерживает дыхание на максимально возможное время и точно сообщает о моменте, когда дыхание будет возобновлено. ГКП — одна из функциональных проб, позволяющих определить реактивность сосудов головного мозга. Увеличение содержания углекислого газа (за счет временного прекращения поступления кислорода) в плазме крови приводит к раздражению рецепторов синокаротидной зоны и гладкомышечных элементов сосудистой стенки, результатом чего является расширение артериолярного русла. Это сопровождается общим снижением периферического сопротивления и возрастанием скоростных параметров кровотока в крупных интракраниальных артериях. Проба позволяет оценить – каков ауторегуляторный диапазон кровотока у данного больного, то есть, каковы резервные возможности данного пациента для дополнительной вазодилатации в условиях измененной оксигенации. Также для количественной оценки ауторегуляции в ВБС может использоваться поворотная проба и метод определения индекса фотореактивности (ИФР) — степени прироста кровотока по ЗМА при проведении надпороговой фотостимуляции стробоскопической лампой-вспышкой с частотой 5-7 Гц в затемненном помещении.

Клинико-пара клинический паттерн, характерный для синдрома ГПА, является показанием для изменения тактики лечения, определяет ряд дополнительных методов обследования и не является противопоказанием для проведения немедикаментозного лечения, включая методики мануальной терапии (А.Ю. Нефёдов, А.Б. Ситель; 2015). У пациентов с выявленной ГПА при выполнении ультразвукового дуплексного и триплексного сканирования экстра- и интракраниальных артерий, рекомендуется уделять особое внимание наличию множественных атеросклеротических стенозов экстракраниальных артерий, оценке индекса фотореактивности и коэффициента реактивности на гиперкапническую нагрузку, а также рекомендуется проведение позиционных нагрузочных проб (Д.С. Дружинин; 2010).

© Автор: Марина Белова, под редакцией врача первой категории З. Нелли Владимировны, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)

Комплекс симптомов, вызванных нарушением кровоснабжения мозга вследствие поражения одной или обеих основных артерий, по которым кровь поступает в мозг, называют синдромом позвоночной артерии. «В народе» к данной проблеме применяют слово «заболевание», но это не совсем правильно. Любой синдром формально не является болезнью, а представляет собой определённый набор симптомов, который может быть вызван разными, но близкими друг другу причинами.

Этот недуг – один из тех, которые стали широко распространены именно в последние десятилетия. Также его можно отнести к списку «молодеющих» проблем. Если прежде им страдали по большей части люди пожилого и даже пенсионного возраста, то теперь синдром позвоночной артерии всё чаще встречается у тех, кому чуть больше 30 или даже 20 лет. В глобальном смысле проблема требует решения на уровне профилактики, поэтому, если к вам она не имеет отношения, но вы находитесь в группе риска, стоит пересмотреть свой образ жизни, а также её условия.

Что такое синдром позвоночной артерии?

Эту проблему также иногда называют «вертебро-базиллярным синдромом». Если объяснять кратко, она возникает по такой схеме:

1. У человека вследствие влияния каких-либо негативных факторов пережимается одна из артерий, снабжающих мозг кровью, а иногда поражается сразу две;
2. В результате нормальная подача питательных веществ и кислорода становится невозможной;
3. Начинают появляться самые разные симптомы, на первый взгляд, никак с позвоночником не связанные – например, потемнение в глазах, головокружение;
4. В дальнейшем при отсутствии лечения возможен ишемический инсульт, а также появление других болезней, поскольку с мозгом и его состоянием неразрывно связаны абсолютно все органы.

Зачастую проблемы с кровоснабжением мозга начинаются не по исключительно “позвоночным” причинам. Факторами риска может стать как знакомый всем атеросклероз, так и, к примеру, врожденная гипоплазия позвоночной артерии.

Научное объяснение синдрома

Если говорить об этом более развёрнуто, ближе к медицинским определениям, то нужно рассмотреть, как устроено кровоснабжение мозга в целом. Он обеспечивается кровью, а с ней и питательными веществами и кислородом, с помощью четырёх крупных артерий.

Две из них – сонные артерии. От них к голове идёт основной кровоток – от 70 до 85 процентов. Если повреждаются одна или обе их них, это ведёт к очень серьёзным нарушениям, очень часто результатом является ишемический инсульт.

Две другие – боковые, правая и левая. С их помощью в мозг поступает от 15 до 30 % крови. Поскольку процент по сравнению с сонными артериями мал, считается, что нарушения в их работе менее опасны для организма. Но это не совсем так. Если происходит защемление левой или правой артерии, инсульта можно не бояться, однако проблемы всё равно будут – сначала с самочувствием, затем могут проявиться болезни зрения, слуха и другие, вплоть до инвалидности.

Симптомы

Распознать симптомы синдрома позвоночной артерии без диагностики сложно. И дело не в том, что недуг не проявляет себя. Просто его признаки схожи с другими заболеваниями, начиная с распространённого остеохондроза и заканчивая болезнями, которые пациенту крайне сложно связать с позвоночником, о чём уже говорилось выше. Поэтому, если вы обнаружите у себя один из перечисленных ниже симптомов, следует обратиться за диагностикой в свою поликлинику или на платное обследование.

Наиболее часто у пациентов с данным синдромом наблюдаются головные боли, которые могут как случаться в виде периодических приступов, так и быть почти постоянными. Эпицентром болевых ощущений является область затылка, но распространяться оттуда они могут на лоб и виски.

Этот симптом зачастую усиливается со временем. Постепенно становится болезненным наклон или поворот головы, а со временем появляются аналогичные ощущения на коже в области роста волос, которые усиливаются во время прикосновений. Это может сопровождаться жжением. Шейные позвонки при поворотах головы начинают «хрустеть».

Другие признаки, встречающиеся чуть реже:

• Повышения артериального давления;
• Звон и шум в ушах;
• Тошнота;
• Боли в сердце;
• Повышенная утомляемость организма;
• Головокружение, вплоть до предобморочного состояния;
• Потери сознания;
• Боль в шее или чувство сильной напряжённости;
• Нарушение зрения, иногда просто боль в ушах, также могут болеть глаза – в обоих случаях часто с одной стороны ощущения сильнее, чем с другой.

В долгосрочной перспективе на фоне данного синдрома может развиться вегето-сосудистая дистония, повышенное внутричерепное давление (гипертензия), онемение конечностей, обычно пальцев рук. Также проявляются различные психические отклонения – раздражительность, злость без причины, страх, перепады настроения. Такие симптомы возникают далеко не сразу. Но, учитывая страсть наших сограждан к самолечению без диагноза, да и просто к тому, чтобы затягивать обращение к врачу, когда всё болит, часто они обращаются уже с этими признаками.

Причины, которые могут вызвать синдром позвоночной артерии. Группа риска

Логичный вопрос, возникающий у каждого, кто столкнулся с данной проблемой или вероятностью её появления – от чего это может возникнуть? Ответов здесь несколько, поскольку у разных людей могут быть различные причины, каждая из которых приводит к одному результату – нарушению кровотока к головному мозгу, а с ним и недостаточной подаче питательных веществ и кислорода.

1. Иногда синдром вызван асимметрией кровотока по позвоночным артериям. Данная патология является врождённой, когда развитие двух артерий происходит неравномерно. Такая асимметрия не лечится современной медициной, но с ней можно прожить всю жизнь, не ощущая никакого дискомфорта. Однако иногда это перетекает в другие заболевания, в том числе и в синдром позвоночной артерии.
2. Причиной может быть так называемая «нестабильность шейного отдела позвоночника», приводящая к постепенному ослабеванию и разрушению позвоночных дисков. Она также часто приводит к другим недугам. Развивается – как постепенно, так и после некой травмы, например, полученной в аварии. Долговременное развитие связано с сидячим образом жизни, который практически никак не разбавляется спортом или просто физической активностью. Проще говоря, если вы – офисный сотрудник, а все ваши активные движения – это путь на работу и домой, со временем нестабильность позвонков проявит себя.
3. Существует взаимосвязь экстравазальной компрессии позвоночной артерии с последующими нарушениями движения кровотока в мозг. Её причинами, в свою очередь, являются травмы и грыжи. Помимо других проблем, компрессия может вызвать и синдром позвоночной артерии.
4. Иногда причиной проблемы становится родовая травма – например, когда ребёнка «вытягивают» щипцами. Она так же, как и врождённая, может десятилетиями не давать о себе знать, а затем проявиться.
5. Иногда к данному недугу приводит остеохондроз.
6. Началом развития синдрома может послужить такая патология, как извитость позвоночных артерий. Она опасна сама по себе, а в некоторых случая приводит к инсультам, поэтому люди с таким диагнозом автоматически попадают в группу риска, и им необходимо тщательно следить за своим здоровьем, вести достаточно активный образ жизни. Среди взрослого населения данная патология встречается примерно у каждого десятого человека. При этом может быть не только врождённой – иногда возникает в результате гипертонии. Если вам ставили диагноз койлинг, кинкинг или удлинение артерии – знайте, что это её разновидности.

В группу риска автоматически попадают те, у кого есть одна из вышеперечисленных патологий, родовая травма, связанная с позвоночником. Туда же относятся жертвы аварий с повреждениями в позвоночной области и люди, работающие на сидячей работе. Если вы нашли себя в этом списке, подружитесь со спортом – обычным, вроде ежедневной зарядки – и проходите обследование раз в несколько лет, а также при проявлении любых симптомов.

Как выявить синдром позвоночной артерии?

При первичном осмотре врач назначает, каким образом выявить наличие или отсутствие данного синдрома. Внимание уделяется таким внешним признакам, как напряжение мышц в области затылка, болезненности кожи головы или шейных позвонков при надавливании.

Сегодня диагностика синдрома позвоночной артерии может быть проведена в клинике при помощи УЗДГ – ультразвуковой допплерографии. С её помощью обследуют артерии и сосуды головного мозга, выявляют их состояние, в том числе и всевозможные нарушения. Также для постановки диагноза может быть использована рентгенография.

Если в процессе обследования выявлены обострения, пациента направляют на МРТ головного мозга. По результатам возможна срочная госпитализация.

В медицине бывают случаи, когда неверная диагностика приводит к неправильному лечению. Особенно это актуально для данного синдрома, поскольку есть множество подобных ему заболеваний. Если вам поставили тот или иной диагноз, но прописанные препараты и процедуры не дают результата, стоит пройти повторное обследование в другом месте.

Как лечить синдром позвоночной артерии?

После точной постановки диагноза задача врача – определение причины, по которой возникло защемление. Затем назначается лечение синдрома позвоночной артерии. Оно проводится строго под наблюдением врача, даже если оно проходит в домашних условиях. Самолечение в данном случае вряд ли будет разумным шагом, поскольку фитотерапия и примочки здесь не помогут.

Лечение осуществляется комплексно. В него входят способы, перечисленные ниже, также по усмотрению врача что-то из этого может быть исключено, а что-то добавлено.

• Сосудистая терапия – проводится курсом.
• ЛФК – лечебная физкультура.
• Назначаются препараты, улучшающие кровоток.
• Стабилизирующие лекарства – помогают избавиться от обмороков, головокружений, тошноты и других проблем, связанных с нарушениями вестибулярного аппарата.
• Иногда прописывается иглоукалывание.
• Профессиональный медицинский массаж.
• Рефлексотерапия.
• Мануальная терапия.
• Аутогравитационная терапия.

Практикуется и множество других немедикаментозных методов. Однако наобум назначать их нельзя – если вы прочитали список, выбрали, «что понравилось», и стали применять, результата может вообще не быть. Лечение назначается доктором индивидуально, в зависимости от стадии заболевания и его причины. Другое дело, что если вам не прописали, например, гирудотерапию или иглоукалывание, а вы считаете, что это очень важные аспекты, можно отдельно пройти и такие курсы лечения.

Если у вас некая врождённая патология вроде асимметрии позвоночных артерий, будьте готовы к тому, что вылечат только от синдрома позвоночной артерии, а первоначальная проблема останется. Впрочем, как и в большинстве случаев, поэтому стоит поменять образ жизни. Это актуально для каждой болезни – как бы ни были сильны медики, если вам самим не удастся устранить причину, недуг может вернуться. А это значит, что после лечения всё в ваших руках.

Видео: специалист о синдроме позвоночной артерии

Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.

На ваш вопрос в форму ниже ответит один из ведущих авторов сайта.

В данный момент на вопросы отвечает: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., преподаватель медицинского вуза

Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.