Инструментальная диагностика при остром коронарном синдроме

15.07.2020
0
Главная › Синдром › Инструментальная диагностика при остром коронарном синдроме
Инструментальная диагностика при остром коронарном синдроме thumbnail

ЭКГ

Всем больным с подозрением на острый коронарный синдром обязательна регистрация ЭКГ в 12 стандартных отведениях. Необходимо обратить внимание на следующие изменения: 

  • транзиторную депрессию или элевацию сегмента ST (рис. 17-8); 
  • динамические изменения зубца Т в виде инверсии, увеличения амплитуды — острого положительного зубца Т; 
  • предположительно новые блокады ножек пучка Гиса. 

ЭКГ больного с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST

Рис. 1. ЭКГ больного с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST

Каждый из перечисленных ЭКГ-признаков ишемии миокарда имеет самостоятельное значение для стратификации риска: 

  • У половины больных, госпитализированных с ангинозным приступом, сопровождающимся депрессией сегмента ST более 1 мм, в ближайшие часы развивается ИМ. 
  • При изолированной инверсии зубцов Т риск ИМ составляет 5% в течение месяца. 
  • При глубоких симметричных инверсиях зубца Т в грудных отведениях высока вероятность критического поражения передней межжелудочковой артерия (феномен Wellen). 
  • При развитии блокады левой ножки пучка Гиса на фоне ангинозного приступа можно предполагать окклюзию крупной коронарной артерии, и ведение такого больного соответствует острому коронарному синдрому с поди сегмента ST. 
  • Нормальная исходная ЭКГ не исключает острый коронарный синдром, но позволяет отнести пациента к группе низкого риска. 

Внимание! 

Всегда следует интересоваться, существуют ли у больного ранее зарегистрированные ЭКГ, так как наиболее точный диагностический критерий ишемии миокарда — динамика ЭКГ, т.е. разница в положении конечной части желудочкового комплекса (ST-Т) при сравнении с предыдущими ЭКГ. При некоторых состояниях, например при гипертрофии ЛЖ, электролитных нарушениях, внутрижелудочковых блокадах, на ЭКГ могут постоянно присутствовать изменения, имитирующие ишемию. 

ЭКГ не всегда выявляет признаки ишемии, особенно вне ангинозного приступа. В таких случаях полезно постоянное ЭКГ-мониторирование в 12 отведениях, которое позволяет обнаружить эпизоды как болевой, так и безболевой ишемии.

ЭхоКГ

Это исследование входит в обязательную программу обследования больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST. Желательно выполнить ЭхоКГ в первые часы с момента госпитализации. Обнаружение во время ангинозного приступа транзиторного нарушения локальной сократимости ЛЖ — доказательство ишемической природы болей. Сниженная систолическая функция ЛЖ — неблагоприятный прогностический признак. ЭхоКГ может выявить сопутствующую кардиальную патологию и по необходимости провести дифференциальную диагностику с расслаивающей аневризмой аорты, ГКМП, аортальным стенозом и т.д. 

Рентгенография органов грудной клетки позволяет выявить признаки сердечной недостаточности, а также исключить другие возможные причины болей в грудной клетке (аневризма грудного отдела аорты, заболевания лёгких). 

Сцинтиграфия миокарда

Пациентам с малоинформативными результатами ЭКГ и ЭхоКГ возможно проведение сцинтиграфии миокарда с 99mТс-пирофосфатом. У больных с острым повреждением миокарда наблюдают накопление радиофармпрепаратов в зоне повреждения. 

Коронароангиография — «золотой» стандарт в диагностике всех форм ИБС, у больных острым коронарным синдромом без подъёма сегмента SТ позволяет как подтвердить диагноз, так и определить тактику лечения больного. У большинства больных с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента SТ выявляют гемодинамически значимый стеноз/стенозы с признаками пристеночного тромбоза — «осложненные» стенозы (рис. 17-9). На основании результатов планируют инвазивные вмешательства — ТБКА или коронарное шунтирование.

Читайте также:  Синдром 2 корешкового шейного отдела

Данные КАГ: осложненная бляшка в передней межжелудочковой артерии

Рис. 2. Данные КАГ: осложненная бляшка в передней межжелудочковой артерии

На основании данных проведенного обследования определяют вероятность острого коронарного синдрома (табл. 1).

Таблица 1

Вероятность острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST

Высокая вероятностьПромежуточная вероятностьНизкая вероятность
Анамнез
Основная жалоба — боль или дискомфорт в грудной клетке или левой руке. Воспроизведение ранее подтверждённой стенокардии. Анамнестические указания на ИБС, включая перенесённый ИМОсновная жалоба — боль или дискомфорт в грудной клетке или левой руке. Возраст старше 50 летМаловероятные ишемические симптомы
Физикальное исследование
Вновь возникшая преходящая митральная регургитация, артериальная гипотензия, влажные хрипы в лёгкихПризнаки поражения внесердечных сосудовВоспроизведение болевых ощущений при пальпации грудной клетки
ЭКГ
Новые или предположительно новые изменения в виде смещения сегмента ST (более 0,05 мВ) или инверсия зубца Т (глубиной более 0,2 мВ) в сочетании с клиническими проявлениямиСтойкие зубцы Q. Изменения сегмента ST и зубца Т, которые нельзя рассматривать как впервые возникшиеУплощение зубца Т или его инверсия в отведения с доминирующим зубцом R, или нормальная ЭКГ
Сердечные маркёры
Повышение уровня тропонинов или МВ-КФКНормаНорма

После установления диагноза острого коронарного синдрома следует идентифицировать группу риска развития фатального и нефатального ИМ в ближайший период. Стратификация риска основана на клинических особенностях пациента, данных лабораторных и инструментальных исследований (табл. 2).

Таблица 2

Стратификация риска острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST

Высокий рискПромежуточный рискНизкий риск
Анамнез
Учащение ангинозных приступов в предшествующие 48 чИМ в анамнезе, коронарное шунтирование, атеросклероз в других областях.

Прием ацетилсалициловой кислоты		Нет данных
Характеристика болей
Продолжительные (более 20 мин) боли в покоеПродолжительные (более 20 мин) боли в покое, в настоящее время купированные. Стенокардия покоя (менее 20 мин) или приступы, проходящие в покое и после приёма нитроглицеринаВпервые возникшая и прогрессирующая стенокардия III или IV класса в течение 2 нед без продолжительных (более 20 мин) болей
Физикальное исследование
Отек легких, вероятно связанный с ишемией, новый систолический шум, кризы, артериальная гипотензия, брадикардия, тахикардия. Возраст старше 75 летВозраст старше 70 летНорма
ЭКГ
Транзиторное смещение сегмента ST более чем на 0,05 мВ. Продолжительно новая блокада ножки пучка Гиса. Устойчивая ЖТИнверсия зубца Т более чем 0,2 мВ. Патологические зубцы QНормальная ЭКГ, отсутствие динамики во время приступов
Сердечные маркёры
Повышение уровня тропонина Т или тропонина I выше 0,1 нг/млНезначительное повышение тропонина Т от 0,01 до 0,1 нг/млНорма

Шахнович Р.М.

Острый коронарный синдром

Читайте также:  Брадикардия и синдром слабости синусового узла

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Острый коронарный синдром — клинико-кардиографический синдром, характеризующийся обострением стабильно протекающей ИБС. Симптоматика вариабельна, позволяет заподозрить нестабильную стенокардию (НС) или же инфаркт миокарда (ИМ), который протекает с или без элевации сегмента ST. Из-за быстро прогрессирования и отсутствия своевременно предпринятых мер патология может стать причиной внезапной сердечной смерти.

Не откладывайте визит к врачу, если имеются подозрения на нарушение работы сердечно-сосудистой системы. «Клиника АВС» сочетает индивидуальный подход к пациентам, высокий профессионализм врачей, современное лечебно-диагностическое оборудование. Мы готовы оказать медицинскую помощь даже при сложных кардиологических заболеваниях.

Определение и классификация острого коронарного синдрома (ОКС)

ОКС — следствие обструкции коронарной артерии (далее КА). Состояние включает симптоматику, характерную нестабильной стенокардии (бывает: впервые возникшая, спонтанная, прогрессирующая, вариантная, постинфарктная) либо острому ИМ:

  • трансмуральный ИМ (элевация сегмента ST на ЭКГ);

  • субэндокардиальный ИМ (инверсия зубца Т, депрессия сегмента ST либо их сочетание).

Вышеперечисленные состояния этиологически связаны с острой коронарной ишемией. Дифференциация осуществляется по симптоматике, данным ЭКГ, уровням сердечных маркеров. Специалисты «Клиники АВС» помогут различить эти симптомы, поскольку диагностика и лечение ОКС, а также прогноз у данных состояний разные.

Причины острого коронарного синдрома (ОКС)

Самый распространенный причинно-наследственный фотокор — тромб в атеросклеротически измененной КА и последующий разрыв или расщепление атеросклеротической бляшки. В липидном образовании обычно присутствует большое количество лимфоцитов, макрофагов, которые инициируют воспаление в сосудистой стенке.

После надрыва бляшки из-за критической массы, окисления содержимого, высокого АД или серьезных физических нагрузок запускается процесс образования тромбов с активизацией факторов свертывания крови.

Тромб служит препятствием для поставки крови к миокарду. Примерно у 70 % пациентов наблюдается спонтанный тромболизис в течение суток, у остальных тромботическая окклюзия продолжается и становится причиной отмирания тканей сердечной мышцы.

Симптомы и признаки острого коронарного синдрома (ОКС)

Клиника зависит от локализации, особенностей патологических изменений в коронарной артерии, поэтому в каждом случае она разная. Возможна давящая или сжимающая боль в грудной клетке, иррадирующая в плечо, лопатку, шею, челюсть (левая сторона). Часто наблюдается нарушение ритма, проводимости, увеличение ЧСС. На этом фоне нередко развивается одышка, ощущение нехватки воздуха.

Примерно у 20 % пациентов острый ИМ протекает латентно либо проявляется неспецифическими симптомами (часто у диабетиков). Возможна потеря сознания, диспепсические расстройства. За исключением случаев, когда ИМ — распространенный, крупноочаговый, судить об объеме ишемизированного ИМ исключительно по симптоматике затруднительно. Поэтому необходима комплексная диагностика.

Диагностика острого коронарного синдрома (ОКС)

Диагностика острого коронарного синдрома включает:

  1. ЭКГ в динамике. Выполняется в течение 10 минут с момента поступления больного. На основе данных исследования врачи «Клиники АВС» разрабатывают индивидуальную схему лечения. При трансмуральном ИМ необходима тромболитическая терапия, при субэндокардиальном ИМ она увеличивает риск осложнений.

  2. Измерение уровня кардиомаркеров в динамике. После некроза миокарда сердечные ферменты и внутриклеточное содержимое (тропонины, миоглобин) высвобождается в кровоток.

  3. Коронарография. Выполняется в экстренном порядке при трансмуральном ИМ. Отсроченная ангиография (спустя 1-2 суток) проводится при субэндокардиальном ИМ или НС без осложнений.

Читайте также:  Суставной синдром по типу артроза

Лабораторная диагностика не являются основополагающей, но демонстрируют изменения, которые характерны для отмирания тканей: ускорение СОЭ, повышение числа лейкоцитов (иногда со сдвигом влево). Также проводится взятие крови на липидный профиль в течение суток с момента госпитализации.

Лечение острого коронарного синдрома (ОКС)

Помощь на догоспитальном этапе при остром коронарном синдроме включает:

  1. Прием аспирина для угнетения агрегации тромбоцитов.

  2. Купирование боли нитратами или опиатами.

  3. Ингаляции кислорода.

Терапия при остром коронарном синдроме направлена на остановку тромбообразования, нормализацию кровообращения, регрессию ишемии, уменьшение размеров ИМ, сокращение нагрузки на сердечную мышцу, профилактику или лечение осложнений, стабилизацию нервно-эмоционального состояния. Т. к. ОКС — неотложное состояние, эффективность терапии во многом зависит от скорости постановки диагноза.

Основное лечение острого коронарного синдрома включает прием следующих препаратов: антиагреганты, антикоагулянты, антиангинальные средства и другие медикаменты в качестве поддерживающей терапии в зависимости от симптоматики.

ОКС лечение также обязательно включает постельный режим. Чтобы купировать беспокойство, панические атаки, смену настроения иногда используются легкие транквилизаторы (бензодиазепины).

Нередко у пациентов наблюдается нарушение пищеварения, задержка мочи (у пожилых людей). В связи с этим лечение ОКС может быть дополнено препаратами для поддержания работы кишечника, холинолитиками.

Прогноз и профилактика острого коронарного синдрома (ОКС)

При своевременной диагностике, адекватной терапии, соблюдении рекомендаций врача прогноз относительно благоприятный. В качестве профилактических мер рекомендуется минимизировать риск ожирения, отказаться от вредных привычек, избегать стрессовых ситуаций. Пойдет на пользу умеренная физическая активность: ходьба, катание на велосипеде, прогулки, плавание. Нужно контролировать АД, правильно питаться, чтобы не допустить развития атеросклероза. При наличии в анамнезе болезней сосудов, сердца нужно наблюдаться у врача и периодически проходить профилактическое обследование.

В отделении кардиологии медицинского центра «Клиника АВС» в Москве работают узкопрофильные специалисты разных кардиологических направлений: ангиологи, терапевты-кардиологи, аритмологи, кардиохирурги. Наша команда — высококвалифицированные профессионалы с внушительным практическим опытом: профессора, доктора, кандидаты медицинских наук. Медицинский центр оснащен диагностическим оборудованием экспертного класса, что дает нам огромное преимущество в скорости постановки диагноза, а значит, пациент быстрее получает индивидуальную схему лечения, снижается риск осложнений.

Цены на лечение острого коронарного синдрома

Стоимость услуг

ОписаниеЦена, руб.
Прием кардиолога с разработкой и составлением плана лечени2100 рублей
Регистрация ЭКГ с дополнительными отведениями500 рублей
Снятие ЭКГ800 рублей
Снятие ЭКГ с расшифровкой1500 рублей

Сравнение цен на лечение в клиниках Москвы

Клиника ABC 2 100 руб.

Улица 1905 года 2 400 руб.

Таганская 2 400 руб.

Парк культуры 2 400 руб.

Цветной бульвар 2 400 руб.

Источник

Предыдущая статья
Синдром эйди в неврологии лечение
Следующая статья
Фото красивых людей с синдромом дауна
© МКБ 10